Schizophrene Psychosen

Durch eine Vielzahl von Studien konnte bei schizophrenen Patienten eine Veränderung der Hirnsubstanz etabliert werden. Erste Befunde wurden bereits mittels CCT in den 1970er-Jahren erhoben und seitdem ist das Wissen über strukturelle Auffälligkeiten bei Schizophrenien ungemein angewachsen. Eine aktuelle Metaanalyse mit über 300 Studien und einer Stichprobe von mehr als 9000 Patienten mit Schizophrenie zeigte eine globale Verminderung grauer und weißer Substanz sowie Volumenreduktionen im Bereich temporaler Strukturen und des limbischen Systems (Haijma et al. 2013). Andere typische Veränderungen sind eine Erweiterung der Hirnventrikel und Volumenreduktionen des Thalamus (Haijma et al. 2013; van Erp et al. 2016; Vita et al. 2006).

Diese Hirnveränderungen bei Patienten mit Schizophrenie konnten zwar in zahlreichen Studien repliziert worden, sind aber mit Reduktionen in der Größenordnung von z. B. 6 % im Bereich des Hippokampus (Haijma et al. 2013) im Vergleich zur Atrophie bei Demenz eher gering und lassen sich daher für einzelne Patienten nicht mit bloßem Auge entdecken. Anhand von DTI lassen sich die Verläufe der weißen Substanz im Gehirn spezifisch darstellen. Bei Patienten mit Schizophrenie zeigen sich hierbei Veränderungen der Faserbündel in frontalen und temporalen Arealen (Pettersson-Yeo et al. 2011; Wheeler und Voineskos 2014).

Insgesamt lässt sich sagen, dass Volumenveränderungen bei Patienten mit Schizophrenie nicht in eng umschriebenen Gehirnregionen auftreten und daher nicht von einer lokalisierten Störung ausgegangen werden kann. Vielmehr zeigen sich Veränderungen in einer Vielzahl unterschiedlicher Regionen in kortikalen wie subkortikalen Arealen, sodass Schizophrenie häufig auch als Netzwerkstörung beschrieben wird.

Es gibt Hinweise, dass die Volumenminderungen bei betroffenen Patienten einen kontinuierlichen progredienten Verlauf nehmen. So konnte in Metaanalysen von longitudinalen Studien eine progressive Erweiterung der Ventrikel (Kempton et al. 2010; Fusar-Poli et al. 2013) und eine progressive Reduktion des Gesamthirnvolumens gezeigt werden (Fusar-Poli et al. 2013).

Moderne Analysen deuten darüber hinaus daraufhin, dass die Muster der strukturellen Veränderungen als Folge eines pathologischen, sog. beschleunigten neuronalen Alterns bei Patienten mit einer Schizophrenie verstanden werden können (Koutsouleris et al. 2014; Schnack et al. 2016).

Inwiefern der Volumen- und Strukturverlust die klinische Symptomatik erklären kann, ist aktuell nicht klar etabliert – frühere Korrelationsanalysen konnten häufig nicht bestätigt werden. Natürlich sind neuroanatomische und neurofunktionelle Substrate bestimmter Symptomdomänen in der Diskussion etabliert (siehe z. B. Galderisi et al. 2015; Koutsouleris et al. 2008) und weitere Forschung wird zeigen, ob strukturelle Veränderungen generell mit psychopathologischen Symptomdomänen in Verbindung gebracht werden können.

Aktuell erfolgt die Diskussion, ob mittels struktureller Bildgebung die Diagnostik der Schizophrenie verbessert werden kann und ob die in der klinischen Routine erhobenen Bildgebungsdaten zur Verlaufsprädiktion eingesetzt werden können (Kambeitz und Koutsouleris 2014). Dieses neue wissenschaftliche Feld wächst schnell und es ist zu erwarten, dass in Zukunft die strukturelle Bildgebung in der klinischen Praxis nicht mehr nur der somatischen Ausschlussdiagnostik dienen wird (Abb. 4).

Im Zentrum der biochemischen Hypothesenbildung stand lange Zeit das dopaminerge System. Die Annahme der zentralen Rolle des Dopaminsystems basierte auf der Beobachtung, dass die in der Behandlung schizophrener Störungen wirksamen Antipsychotika Dopaminantagonisten sind und dass man durch Dopaminagonisten schizophrenieähnliche Psychosen auslösen kann. Die Dopaminhypothese in ihrer ursprünglichen Form postulierte eine allgemeine Überfunktion der dopaminergen Transmission im ZNS (Davis et al. 1991; Carlsson und Lindqvist 1963). Dabei wurde zunächst von einem Überangebot an Dopamin ausgegangen, später von einer Übersensitivität dopaminerger Rezeptoren. Mit wachsender Kenntnis der Subtypologie der Dopaminrezeptoren rückte insbesondere der Dopamin-D₂-Rezeptor in den Mittelpunkt, da die antipsychotische Wirkung der Antipsychotika im Wesentlichen über diesen Rezeptor vermittelt wird. Von den 3 dopaminergen Systemen des Gehirns werden nur die dopaminergen Bahnen des limbischen Systems als relevant für die Erkrankung angesehen (Abb. 5). Dabei wird nach neueren Vorstellungen von einem mesolimbisch-mesokortikalen Ungleichgewicht ausgegangen, bei dem es zu einer frontalen dopaminergen Hypoaktivität und einer mesolimbischen dopaminergen Hyperaktivität kommt (Theorie der regionalen Spezifität; Davis et al. 1991). Durch die dopaminerge Hypoaktivität im frontalen Bereich wird die Entstehung negativer Symptomatik erklärt, während die mesolimbische dopaminerge Hyperaktivität mit schizophrener Positivsymptomatik in Zusammenhang gebracht wird (Howes und Kapur 2009).

Die Dopaminhypothese der Schizophrenie konnte lange nur unzureichend durch empirische Befunde, z. B. Veränderung der Konzentration von Hauptmetaboliten des Dopamins im Liquor, Veränderungen der Dichte von Dopamin-D₂-Rezeptoren bestätigt werden. Neueste Metaanalysen von Bildgebungsstudien in Patienten mit Schizophrenie deuten v. a. auf eine gesteigerte Synthese im präsynaptischen Bereich des Striatums hin, während die präsynaptische Dichte des Dopamintransporters unverändert scheint (Howes et al. 2012). Weiterhin zeigte sich in aktuellen GWAS (s. oben) erstmals ein Gen für den Dopamin- D₂-Rezeptor (DRD₂), die Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium bestätigte dadurch in Teilen die dopaminerge Theorie.

Die Dopaminhypothese konnte zwar nicht alle, jedoch wichtige Aspekte der Pathophysiologie der Schizophrenie erklären. Insbesondere die Negativsymptome und die kognitiven Defizite (s. unten) können nur unzureichend durch diese Theorie erklärt werden. Heute gehen wir davon aus, dass viele Neurotransmitter und das Neuromodulatorsystem an der Pathophysiologie beteiligt sind und das pathologisch veränderte Wechselspiel untereinander sowie die dadurch gestörte Regulation des Erregungs-/Hemmungsgleichgewichts die unterschiedlichen Symptomdomänen erklären können. Eine weitere neurochemische Theorie ist dabei die Glutamathypothese, welche im nächsten Absatz beschrieben wird. Wichtig ist zu beachten, dass es keine monokausale neurochemische Erklärungshypothese solch phänotypisch komplexer Erkrankungen wie den Schizophrenien geben kann.

Die psychomotorische Verarbeitungsgeschwindigkeit ist bei Personen mit Schizophrenie deutlich reduziert. Das zeigt sich an reduzierten Testleistungen in Standardtests, die relativ automatisierte Kodierungs- und Reaktionsanforderungen stellen. Am deutlichsten zeigt sich die reduzierte Leistung im Zahlen-Symbol-Test aus dem Wechsler-Intelligenztest (WIE; Aster et al. 2006), der die schnelle Koordination von einem Set basaler Operationen (Arbeitsgedächtnis, psychomotorische Geschwindigkeit, Scanning) erfordert. Möglicherweise macht genau dieser komplexe Koordinationseffekt den Test zu einem „Marker“ kognitiver Vulnerabilität für Schizophrenie (Exner und Lincoln 2012).

Untersuchungen zum prämorbiden intellektuellen Leistungsniveau zeigen, dass Individuen, die später eine schizophrene Erkrankung entwickeln, bereits vor Erkrankungsbeginn einen niedrigeren IQ als die Durchschnittsbevölkerung aufweisen. Dabei beträgt die Abweichung der Testleistung in einem standardisierten Intelligenztest vor der Erkrankung durchschnittlich eine 1/2 Standardabweichung (Woodberry et al. 2008). Dieser etwas geringere Durchschnitts-IQ findet sich bereits im Kindesalter, wobei eine weitere Verschlechterung zum Zeitpunkt der Erstmanifestation einer schizophrenen Psychose feststellbar ist. Die Abweichung vom mittleren Niveau vergleichbarer gesunder Kontrollpersonen beträgt zu diesem Zeitpunkt bereits etwa 1 Standardabweichung (Mesholam-Gately et al. 2009), eine Abweichung, die dann im weiteren Erkrankungsverlauf bestehen bleibt (Dickinson et al. 2007).

Trotz des stabilen Befundes von ca. 1 Standardabweichung unter dem Populationsmittelwert liegender Intelligenztestleistungen bei Personen mit schizophrenen Störungen ist unklar, ob diese Ausdruck früh einsetzender erkrankungsspezifischer Prozesse sind oder einen unspezifischen Risikofaktor darstellen. Als Risikofaktor wäre eine geringe Intelligenz nicht spezifisch für die Schizophrenie, sondern findet sich auch für affektive Störungen, Angststörungen und substanzassoziierte Störungen (Exner und Lincoln 2012; Koenen et al. 2009).

Angesichts der oft schwer nachvollziehbaren Erklärungen schizophrener Patienten für alltägliche Phänomene wurde früh angenommen, dass Dysfunktionen des rationalen Denkens oder der Fähigkeit, korrekte Schlussfolgerungen über die Absichten anderer Personen zu ziehen, an der Wahnentstehung beteiligt sind. In diesem Zusammenhang sind eine Reihe kognitiver Verzerrungen („cognitive biases“) bei Schizophrenie identifiziert worden, für die spezifischere Assoziationen zu Wahn nachgewiesen wurden als für die globalen neuropsychologischen Funktionseinschränkungen. Hierzu zählen unter anderem die Tendenz zu voreiligem Schlussfolgern sowie Schwierigkeiten in den mentalen Prozessen, die sozialen Interaktionen zu Grunde liegen. Diese werden unter dem Oberbegriff „soziale Kognition“ subsummiert.

Voreiliges Schlussfolgern: Studien zum Entscheidungsverhalten zeigen, dass Patienten mit Schizophrenie im Vergleich zu Gesunden zu schnelleren (voreiligen) Schlussfolgerungen bei uneindeutiger Datenlage kommen. Die Pionierarbeit in diesem Bereich stammt von Huq et al. (1988). Sie präsentierten schizophrenen Patienten und einer nichtklinischen Stichprobe zwei Gläser mit Perlen. Ein Glas hatte zu einem Anteil von 85 % schwarze und zu einem Anteil von 15 % weiße Perlen, während das Verhältnis im anderen Glas andersrum war. Die Gläser wurden dann aus dem Sichtfeld des Patienten genommen und der Versuchsleiter präsentierte den Probanden nach und nach Perlen aus einem der Gläser und forderte sie auf, zu entscheiden, aus welchem der Gläser die Perlen gezogen wurden. Die Probanden mit Wahn entschieden sich im Vergleich zu der Kontrollgruppe schneller, warteten also weniger Perlen ab als die gesunde Vergleichsgruppe. Auch in weiteren Studien mit dieser Aufgabe findet sich übereinstimmend, dass Patienten mit Wahn voreiliger schlussfolgern als Gesunde und Personen mit anderen psychischen Störungen, die vergleichsweise mehr Züge für ihre Entscheidung abwarten und bei Zugrundelegung des Bayes-Theorems sogar überzögerlich reagieren (Ziegler et al. 2009). Personen mit Schizophrenie ziehen zudem oft schon bereits nach ein bis zwei Kugeln eine Entscheidung, ein Effekt, der in der Literatur als „Jumping-to-Conclusions“-Bias bezeichnet wird (Exner und Lincoln 2012). In Studien, die konkretes oder emotional bedeutsames Material einsetzten, waren die Effekte in der Tendenz sogar etwas deutlicher (Ziegler et al. 2009). Bisherige Untersuchungen, die fast alle zumindest das prämorbide Intelligenzniveau kontrolliert haben, legen nahe, dass Jumping-to-Conclusions ein von neuropsychologischen Funktionseinschränkungen überwiegend unabhängiges Phänomen ist (Exner und Lincoln 2012).

Soziale Kognition bezieht sich auf die mentalen Operationen, die sozialen Interaktionen unterliegen und schließt Prozesse der Wahrnehmung, Interpretation, Generierung von Antworten auf die Intentionen, Dispositionen und das Verhalten anderer Personen ein. In der Schizophrenieforschung werden unter sozialer Kognition v. a. die folgenden Bereiche als relevant definiert: Theory of Mind (ToM), soziale Wahrnehmung und soziales Wissen, Attributionsstile und emotionale Verarbeitung (Green et al. 2008). Besondere Aufmerksamkeit hat dabei die ToM erfahren. Unter ToM, häufig auch als „Mentalising“ bezeichnet, wird die Fähigkeit subsummiert, sich in andere Personen hineinzuversetzen, bzw. ihre Überzeugungen, Einstellungen, Absichten oder Gefühle zu verstehen. Während einige Autoren ToM lediglich als die kognitive Fähigkeit definieren, die Perspektive anderer Personen abzuleiten, unterscheiden andere zwischen affektiver und kognitiver Perspektivübernahme (Koelkebeck et al. 2008). Mehrere Überblicksarbeiten und Metaanalysen belegen, dass es sich bei den Unterschieden zwischen schizophrenen Patienten und Kontrollprobanden in diesen ToM-Aufgaben um einen zuverlässig replizierbaren Effekt handelt, der auch bestehen bleibt, wenn generelle kognitive Defizite und exekutive Funktionen kontrolliert werden (Brüne 2005). Der Unterschied in der Bewältigung von ToM-Aufgaben zwischen Patienten mit Schizophrenie und gesunden Kontrollgruppen erweist sich in Metaanalysen als groß (Bora et al. 2009) und als vergleichbar zu Patienten mit Autismus-Spektrums Störungen (Chung et al. 2013). Bei remittierten Patienten war das Ausmaß der Beeinträchtigung in den ToM-Aufgaben jedoch geringer als bei den akuten Patienten (Bora et al. 2009). Obwohl die Vermutung nahe liegt, dass ToM-Schwierigkeiten durch neurokognitive Fähigkeiten oder Intelligenz erklärbar sein könnten, ließ sich diese Annahme empirisch nicht klar bestätigen (Bora et al. 2009).

Im Hinblick auf Attributionsstile griff die Gruppe um Richard Bentall Anfang der 1990er-Jahre eine bereits bei Alfred Adler anklingende Theorie auf, wonach Wahn mit einer übersteigerten Selbstdienlichkeitstendenz einhergehe, die dem Ziel diene, ein primär vermindertes Selbstbewusstsein zu steigern (Moritz und Lincoln 2008). Mit Selbstdienlichkeit ist die Neigung gemeint, sich Erfolg selbst zuzuschreiben, während Misserfolg anderen zugeschrieben wird. Diese Forscher argumentierten, dass paranoide Überzeugungen möglicherweise das Ergebnis solcher external-personaler Attributionen sein könnte. Demnach geht Wahn mit einem übersteigerten Selbstdienlichkeitsbias einher, der dem Ziel diene, vermindertes Selbstbewusstsein zu steigern. Zwar konnte in der Tat immer wieder gezeigt werden, dass Personen mit Wahnsymptomatik Abweichungen der Attribution zeigen, klare Hinweise für eine Selbstdienlichkeit ließen sich jedoch in neueren Studien nicht bestätigen und die Befunde sind insgesamt eher uneinheitlich (Mehl et al. 2014; Lincoln 2014). Zudem ist die Annahme, dass Wahn überhaupt eine Funktion erfüllt durch die rein querschnittlichen Designs schwer zu belegen.

Verschiedene Metaanalysen haben eine Assoziation zwischen Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen und der Entwicklung einer Schizophrenie gezeigt (Schmitt et al. 2014). In einer Metaanalyse von Cannon et al. (2002) wurden die Ergebnisse von 8 qualitativ hochwertigen prospektiven Studien zum Zusammenhang zwischen Geburtskomplikationen und Schizophrenie ausgewertet. Dabei wurden über 30 bekannte Geburtskomplikationen berücksichtigt. Es zeigten sich signifikante Effekte für 1/3 der ausgewerteten Risikofaktoren, diese sind in Tab. 2 zusammengefasst. Ein gemeinsamer Faktor vieler der beschriebenen Komplikationen ist dabei die Hypoxie, die eine subtile neuronale Schädigung mit neuronalem Verlust, Störung der Integrität der weißen Substanz oder reduzierter Myelinisierung bedingen kann (Schmitt et al. 2014). Nur ganz selten können beim Auftreten der Schizophrenie im MRT die Folgen einer dokumentierten prä- oder perinatalen Hypoxie als morphologische Auffälligkeiten gezeigt werden. Dies verdeutlicht, dass es sich häufig um strukturell minimale Ereignisse handelt, die eine große funktionelle Wirkung entfalten. Hier muss erwähnt werden, dass eines der am besten etablierten Tiermodelle der Schizophrenie ein sogenanntes Hypoxie-Modell ist, was die Bedeutung dieses Umweltfaktors zusätzlich unterstreicht (Schaeffer et al. 2013; Schmitt et al. 2014).

Neben diesen Komplikationen wurde zudem in epidemiologischen Studien eine Vielzahl von Infektionen zu verschiedenen Zeitpunkten der Schwangerschaft und auch danach mit der späteren Entstehung einer Schizophrenie in Verbindung gebracht. Hier können prinzipiell alle bekannten Virusinfektionen, aber auch bestimmte Bakterien und Protozoon (besonders diskutiert: Toxoplasma gondii) genannt werden (Hagberg et al. 2012). Eine jüngere Metaanalyse befasste sich speziell mit der Rolle pränataler Infektionen (Khandaker et al. 2013) und wertete hierzu 21 Studien aus, die eine objektive Erfassung pränataler mütterlicher Infektionen sowie eine standardisierte Diagnostik ihrer Kindern enthielten. Insgesamt fand sich ein 2- bis 5-mal höheres Schizophrenierisiko der Kinder von Müttern mit einer Infektion der Genital- und Geschlechtsorgane während der Schwangerschaft, wobei die Ergebnisse der Studien stark schwankten. Eine Metaanalyse von 7 Studien zum Zusammenhang zwischen Infektionskrankheiten, welche das ZNS betreffen, und dem Risiko einer psychotischen Erkrankungen kam auf der Basis von 2 Kohortenstudien (2424 Fällen und 1,2 Mio. Kontrollpersonen) zu dem Schluss, dass virale Erkrankungen des ZNS mit einem fast 2fach erhöhten Risiko im Erwachsenenalter an einer psychotischen Störung zu erkranken, assoziiert war (Khandaker et al. 2012). Dies steht im Einklang mit der bereits dargestellten Neuroentwicklungshypothese der Schizophrenie, bei welcher Veränderungen in der frühen Hirnentwicklung zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko beitragen.

Der Gebrauch oder die Abhängigkeit von Cannabis wird mit der Entstehung einer persistierenden psychotischen Erkrankung in Verbindung gebracht, die von den kurzfristigen psychotischen Störungen (substanzinduziert) unterschieden werden müssen. Auch wenn das Thema kontrovers diskutiert wird und einige Autoren einen Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und der Entstehung einer Schizophrenie als nicht gegeben ansehen, bestätigen aktuelle Daten aus Fallkontrollstudien, Querschnittserhebungen und Kohortenstudien einen statistischen Zusammenhang (s. Übersicht bei Gage et al. 2016). Eine aktuelle Metanalyse konnte in diesem Zusammenhang eine Assoziation zwischen der Menge des konsumierten Cannabis und dem Risiko der Entwicklung einer anhaltenden psychotischen Erkrankung zeigen (Marconi et al. 2016). Eine weitere Metanalyse berichtete, dass Patienten mit einer Schizophrenie, die den Cannabiskonsum fortgesetzt hatten, ein höheres Risiko für ein Rezidiv der Erkrankung zeigten als diejenigen, die den Konsum beenden konnten (Schoeler et al. 2016). Diese Zusammenhänge legen nahe, dass Cannabis ein unabhängiger Umweltfaktor für die Entwicklung einer Schizophrenie ist, auch wenn man davon ausgehen kann, dass die Interaktion mit anderen Umwelt- und genetischen Faktoren entscheidend ist. Kritiker der Cannabis-Hypothese führen an, dass trotz massiver Zunahme der Gebrauchs von Cannabis scheinbar keine Zunahme der Inzidenz der Schizophrenie zu verzeichnen ist (Murray und Di Forti 2016). Als Gegenargument werden in der Literatur 2 Faktoren diskutiert (Hill 2015, S. 1) Die Inzidenz für die Entwicklung einer Schizophrenie ist in Ländern mit hochpotentem Cannabis (z. B. England, Holland) höher als in Ländern, in welchen diese Art von Cannabis nicht verfügbar ist (z. B. Italien; Murray und Di Forti 2016), S. 2) Die Zunahme eines Risikofaktors muss bei multifaktoriellen Erkrankungen im Vergleich zur Reduktion anderer Risikofaktoren diskutiert werden. Ein illustres Beispiel ist, dass in Industrienationen der Anteil an Fettleibigkeit kontinuierlich zunimmt, während die Anzahl der Toten durch kardiovaskuläre Erkrankung abnimmt; hieraus kann auch nicht geschlossen werden, dass Fettleibigkeit keinen Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität hat (Murray und Di Forti 2016). Natürlich wiegt der Gebrauch von Cannabis bei Menschen mit weiteren Risikofaktoren (v. a. genetische) für eine Schizophrenie schwerer als bei Menschen, die kein erkennbares weiteres Risiko haben – jedoch darf hieraus nicht eine fehlende Kausalität geschlossen werden. Viele Faktoren müssen bei dieser Diskussion berücksichtigt werden, u. a. auch die Veränderung der Zusammensetzung des auf dem Markt verfügbaren Cannabis. Die Menge an Tetrahydrocannabinol scheint kontinuierlich zuzunehmen, wodurch kurzfristige akute psychotische Episoden häufiger als früher zu beobachten sind und wie bereits beschrieben, scheinen Länder, in welchen diese Art des Cannabis sehr verbreitet ist, höhere Inzidenzraten für eine Schizophrenie zu haben (Murray und Di Forti 2016). Daneben scheint es besondere prädisponierende genetische Faktoren zu geben. Bestimmte SNPs im AKT1- und im DRD2-Gen wurden dabei mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Cannabis-induzierten psychotischen Störung in Verbindung gebracht (Colizzi et al. 2015; Morgan et al. 2016). Natürlich ist weitere Forschung notwendig, um diese Kausalitäten weiter zu begründen und die biologischen Faktoren besser verstehen zu können. Eine Verharmlosung des Gebrauchs von Cannabis, insbesondere in Zeiten in denen immer mehr junge Menschen bereits in der Adoleszenz die Substanzen (v. a. synthetische Produkte mit hohem THC-Anteil) konsumieren, darf daher nicht geschehen.

Eine große Anzahl von Publikationen mit Erhebungen in vielen Ländern der nördlichen und südlichen Hemisphäre zeigen zum Thema Assoziation zwischen Geburtssaison und dem Risiko von schweren psychischen Störung – trotz einiger methodischer Probleme – erstaunlich konsistent einen 5–8 %igen Winter-Frühjahr-Geburtenüberschuss von Personen, die später eine Schizophrenie oder schizoaffektive Störung entwickeln (Torrey et al. 1997). Eine Metaanalyse aus 8 Studien mit mehr als 85.000 Datensätzen von Schizophrenie-Patienten und mehr als 12.5000 Kontrollen aus der nördlichen Hemisphäre konnte diese Effekte bestätigen (Davies et al. 2003). Dieser saisonale Effekt scheint auch für die affektiven Psychosen wie bipolare Störungen und Depression zu gelten. Bislang ließ sich der Saisoneffekt mit anderen Risikofaktoren wie Geschlecht, sozioökonomischer Status, ethnische Angehörigkeit, Geburtskomplikationen, neurologischen, neuropsychologischen und bildgebenden Befunden jedoch nicht eindeutig in Zusammenhang bringen. Eher werden daher genetische Einflüsse, schwerer nachweisbare Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen oder jahreszeitbedingte Infektionen als mögliche Ursachen für den Effekt vermutet (Exner und Lincoln 2012).

Zahlreiche Befunde deuten auf Veränderungen in immunologischen Systemen der Betroffenen hin (Müller und Schwarz 2006; Sommer et al. 2014; Sekar et al. 2016). So fanden sich z. B. Veränderungen mehrerer Interleukinsubtypen. In einigen Untersuchungen standen diese in Zusammenhang mit bestimmten symptomatischen Aspekten oder Verlaufscharakteristika, wie z. B. Negativsymptomatik bzw. ungünstiger Verlauf. Zudem konnte vielfach gezeigt werden, dass Patienten mit einer Autoimmunerkrankung ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Schizophrenie aufweisen, was auf entzündliche Prozesse sowie auf reaktive Antikörper zurückgeführt wird (Benros et al. 2014). Gleichzeitig weisen auch Patienten mit einer Schizophrenie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Autoimmunerkrankungen auf (Benros et al. 2014). Aktuelle genetische Daten konnten zuletzt eine Assoziation zwischen der Schizophrenie und dem Haupthistokompatibilitätskomplex („major histocompatibility complex“, MHC) und den Komplement-4-Komponenten, welche wesentlich für immunologische Reaktionen und Immunerkennen sind, zeigen (Ripke et al. 2013; Sekar et al. 2016). Schließlich gibt es zumindest erste Evidenzen aus kleineren klinischen Studien sowie Metaanalysen, dass immunmodulatorische Medikamenten wie nichtsteroidiale Antiphlogistika, N-Acetyl-Cystein oder Kortikoide einen positiven Einfluss auf die Reduktion der Symptomatik bei der Schizophrenie haben (Laan et al. 2009; Sommer et al. 2014).

Als kritische Lebensereignisse („life events“) werden wesentliche, aber nicht außergewöhnliche Veränderungen im Leben gewertet, die sich der Kontrolle des Individuums entziehen und maßgebliche Veränderungen mit sich bringen (z. B. Arbeitsplatzverlust, Scheidung, Wohnortwechsel, Elternschaft). Solche Ereignisse gehen in der Regel mit erhöhtem Stresserleben und notwendiger Anpassung einher. In Studien zum Einfluss von Life-events auf psychotische Symptomatik wird die Anzahl Psychose-unabhängiger Life-events in der Zeit vor dem Ausbruch oder Wiederausbruch der Psychose mit der Anzahl von Life-events während gesunder Episoden verglichen. Eine der meist zitierten frühen retrospektiven Studien (Brown und Birley 1968) fand, dass Personen mit einer psychotischen Störung fast doppelt so viele Life-events in den 3 Monaten vor Ausbruch der letzten psychotischen Episode berichteten wie eine altersparallelisierte Kontrollgruppe. Weitere retrospektive Studien bestätigten überwiegend den Befund einer Häufung von Life-events vor Ausbruch einer psychotischen Episode (für einen Überblick s. Thompson et al. 2007). Aus solchen Befunden wurde gefolgert, dass kritische Lebensereignisse wahrscheinlich einen Beitrag zum Ausbruch der Episoden leisten. Allerdings kann diese Schlussfolgerung aufgrund der retrospektiven Studiendesigns nicht mit Sicherheit getroffen werden kann, da Betroffene in ihrem Bemühen, den Ausbruch der Erkrankung zu verstehen, möglicherweise dazu neigen, belastende Ereignisse in ihrer Erinnerung näher an die Psychose zu rücken. Zudem stellt sich die Frage der Kausalität, d. h. ob mehr belastende Ereignisse zu einem Anstieg der Symptomatik führen oder Symptome, z. B. über psychosozialen Stress, eine Zunahme an Belastungen (z. B. Trennung, Arbeitsplatzverlust) begünstigen.

Nachdem Arbeiten zum Zusammenhang von Kindheitsbelastungen und Traumata und Schizophrenie aufgrund von methodischen Schwächen (v. a. der retrospektiven Designs) fast schon in Verruf gekommen waren, zeichnen neuere Untersuchungen und Auswertungen ein recht eindeutiges Bild. Zum einen deutet die metaanalytische Auswertung der Studien, die ein retrospektives Design verwendeten, recht eindeutig auf einen Zusammenhang zwischen Kindheitstraumata und Schizophrenie hin (Exner und Lincoln 2012). Zum anderen haben weitere Forschergruppen Untersuchungen zum korrelativen Zusammenhang zwischen Trauma und psychotischer Symptomatik in der Bevölkerung durchgeführt, welche somit etwas weniger anfällig für die methodischen Schwächen retrospektiver Befragung von Patienten sind. In einer großen bevölkerungsrepräsentativen Umfrage zu dem Thema an über 10,000 Personen zeigte sich, dass Traumata ohne die nachfolgende Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung mit einem erhöhten allgemeinem Risiko für die Entwicklung von Wahnsymptomen einhergingen (relatives Risiko = 2,7; KI 2,2–3,3). Die klinische Relevanz dieser Phänomene ist dabei noch nicht verstanden. Die zusätzliche Diagnose von PTBS erhöhte das Risiko für Wahnsymptome noch weiter (relatives Risiko = 9,2; KI 7,0–12,3). Des Weiteren zeigte sich ein signifikanter „Dose-response-Effekt“: Mehr traumatische Erfahrungen gingen mit stärker ausgeprägter Symptomatik einher (Scott et al. 2007). In der jüngsten Metaanalyse zu dieser Frage (Varese et al. 2012) wurden 18 Fallkontrollstudien, 10 prospektive und 8 populationsbasierte querschnittlich angelegte Studien ausgewertet. Es fanden sich in allen 3 Studiendesigns signifikante und ausgeprägte Zusammenhänge zwischen belastenden Kindheitserfahrungen (sexueller, physischer, psychologisch-emotionaler Missbrauch, Vernachlässigung, Tod der Eltern, Mobbing) und dem späteren Auftreten einer psychotischen Störung. Dabei waren Personen mit einer psychotischen Störung etwa 2,7-mal so häufig Kindheitstraumata ausgesetzt als Kontrollpersonen.

Verschiedene Befunde legen die Vermutung nahe, dass chronische und Alltagsstressoren zu Ausbruch oder Exazerbation psychotischer Symptome beitragen könnten. Besonders eindeutige Nachweise liegen für die Stressoren Migration und städtische Ballung vor. Migranten der 1. und 2. Generation zeigen ein 2- bis 4-mal so hohes Risiko an Schizophrenie zu erkranken als Kontrollprobanden (Cantor-Graae und Selten 2005). Prospektive Studien liefern zudem Hinweise darauf, dass reale Diskriminierungserfahrung einen Einfluss auf die Entwicklung paranoider Ideen haben könnte (Janssen et al. 2003). Ähnlich scheinen auch weitere soziale Faktoren einen Zusammenhang mit dem Erkrankungsrisiko zu zeigen. Dazu gehören unter anderem Arbeitslosigkeit (Boydell et al. 2013), geringe soziale Einbettung und Unterstützung (Gayer-Anderson und Morgan 2013), einer sexuellen Minorität anzugehören (Gevonden et al. 2014) und Mobbingerfahrungen in der Kindheit (Wolke et al. 2014). Eine Gemeinsamkeit dieser Faktoren, die letztlich eine soziale Benachteiligung und Ausgrenzung zum Ausdruck bringen, wird von manchen Forschern als „Social Defeat“ bezeichnet und als übergeordneter Risikofaktor gewertet (Selten et al. 2013).

Metaanalytische Auswertungen von Studien zum Risikofaktor Urbanizität, weisen darauf hin, dass das Risiko für Schizophrenie mit der Bevölkerungsdichte ansteigt und in Ballungsgebieten etwa doppelt so hoch ist wie in wenig bevölkerten ländlichen Gebieten (Vassos et al. 2012). Diese Befunde scheinen unabhängig von möglichen konfundierenden Variablen, wie Alter, Geschlecht, Ethnizität, Drogenkonsum, sozioökonomischer Status und Geburtssaison zu sein (Falkai 2016; Tab. 3).

Die Bedeutung alltäglicher und insbesondere sozialer Stressoren für die Entwicklung psychotischer Symptome kommt auch in der Expressed-Emotion(EE)-Forschung zum Ausdruck. Expressed Emotion bezeichnet einen von Kritik, Feindseligkeit oder Überfürsorglichkeit geprägten Kommunikationsstil, der mit einem erhöhten Stressgefühl bei Personen mit Schizophrenie einhergeht und recht konsistent mit einer ungünstigeren Rückfallprognose bei Schizophrenie assoziiert ist (Cechnicki et al. 2013).

Bei der Untersuchung des Zusammenhanges zwischen Stressoren und psychotischen Symptomen ist es allerdings aufschlussreich, auch die Interaktion zwischen Vulnerabilität und Stressor zu untersuchen. Personen mit einer höheren Vulnerabilität reagieren gegebenenfalls anders auf Stressoren als nichtvulnerable Personen. Sowohl Untersuchungen der Reaktionen auf natürlich auftretende Stressoren, wie Erdbeben, als auch auf natürliche Stressoren im Alltag der Patienten oder Stressinduktionen im Labor haben ergeben, dass Personen mit Schizophrenie dasselbe Ereignis als belastender und unkontrollierbarer wahrnehmen und emotional stärker reagieren als Gesunde (Horan et al. 2007; Lincoln et al. 2015; Myin-Germeys und van Os 2007). Ursachen für die höhere Stresssensitivität bei Personen mit Schizophrenie sind noch nicht in Gänze verstanden. Erforscht wird dabei v. a. die Rolle neuropsychologischer Defizite (z. B. Exekutivfunktionen), Verzerrungen in der Informationsverarbeitung und Probleme in der Affektregulation (Abschn. 3.4).

Obwohl die Interaktion zwischen Vulnerabilität und Stressoren weiterer Erforschung bedarf, und die Frage der Kausalität immer wieder Anlass für divergierende Theorien bietet, kann festgehalten werden, dass psychosoziale Faktoren vermutlich eine deutlich größere Rolle für die Entstehung von Schizophrenie spielen als in den vergangenen Jahrzehnten angenommen wurde. Zur Abschätzung dieser Größenordnung sei exemplarisch auf eine Berechnung von Kirkbride et al. (2010) hingewiesen, die basierend auf großen Datenmengen zu dem Schluss kamen, dass bis zu 22 % der Ersterkrankungen in England verhindert werden könnten, würden alle Faktoren, die mit Migration und Urbanizität verbunden sind, identifiziert und aufgelöst.

Basierend auf den Befunden, die auf einen Zusammenhang zwischen belastenden Kindheitserfahrungen (sexueller, physischer, psychologisch-emotionaler Missbrauch, Vernachlässigung, Tod der Eltern, Mobbing) und Schizophrenie hinweisen (Varese et al. 2012) sind in jüngerer Zeit eine Reihe von Vulnerabilitätsindikatoren diskutiert und erforscht worden, von denen angenommen wird, dass sie aus solchen belastenden Erfahrungen resultieren. Hierzu zählen v. a. dysfunktionale Bindungsstile und negative Selbstkonzepte (geringer Selbstwert), aber auch Schwierigkeiten in der Emotionsregulation.

Nach Bowlbys (1969) Bindungstheorie besitzen Kinder ein angeborenes Motiv zur Herstellung von Nähe zu primären Bezugspersonen sowie dem damit einhergehenden Bedürfnis nach Zuverlässigkeit und Sicherheit. Es wird angenommen, dass die Verfügbarkeit und Sensitivität dieser Bezugspersonen hinsichtlich der kindlichen Bedürfnisse dessen internale Arbeitsmodelle („internal working models“) prägen, welche durch die Faktoren Angst vor Nähe („attachment avoidance“) und Angst vor Trennung („attachment anxiety“) sowie die Kategorien positives vs. negatives Selbst- und Fremdbild kategorisiert werden können (Bartholomew und Horowitz 1991). Daraus ableitbare Bindungsstile sind: sicher (positives Selbst- und Fremdbild, geringe Angst vor Trennung und vor Nähe), abweisend (positives Selbst- und negatives Fremdbild, geringe Angst vor Trennung, hohe Angst vor Nähe), anklammernd (negatives Selbst- und positives Fremdbild, hohe Angst vor Trennung, geringe Angst vor Nähe) und ängstlich-vermeidend (negatives Selbst- und Fremdbild, hohe Angst vor Trennung und vor Nähe). Es wird angenommen, dass diese Bindungsstile zeitlich relativ stabil sind und das individualtypische Bindungsverhalten prägen. Hinsichtlich psychotischer Störungen zeigt sich ein erhöhtes Auftreten unsicherer Bindungsstile im Vergleich zu gesunden Kontrollpopulationen (z. B. 83 % vs. 27 %; Ponizovsky et al. 2007). In klinischen sowie subklinischen Populationen zeigen sich allgemein kleine bis mittlere Korrelationen zwischen unsicherer Bindung mit einer schlechteren therapeutischen Zusammenarbeit, vermeidenden Copingstrategien, vermehrten interpersonellen Problemen, negativeren Evaluationen des Elternverhaltens, erhöhter Depressivität sowie (kindlichen) Traumata. Zudem ergaben sich kleine bis mittlere Korrelationen mit der Positiv- und Negativsymptomatik (Gumley et al. 2014). Kritisch anzumerken ist, dass es an längsschnittlich-prospektiven Studien mangelt, die sowohl belastende Kindheitserfahrungen, wie sie in der Metaanalyse von Varese et al. aufgezeigt wurden, als auch die daraus resultierenden Bindungsstile und spätere psychotische Symptome erfassen. Zudem kann die Spezifität von Bindungsstilen hinsichtlich bestimmter Symptome bislang noch nicht eindeutig beantwortet werden. Ebenso bedürfen die theoretisch postulierten kausalen Mechanismen (z. B. kognitive Schemata; maladaptive Emotionsregulation; Read und Gumley 2008) zur Erklärung des Zusammenhangs von Bindung und psychotischer Symptomatik weiterer Erforschung.

Das Selbstwertgefühl hat die Forschung bislang v. a. im Zusammenhang mit dem Verfolgungswahn beschäftigt. Dabei wurde eine Reihe unterschiedlicher Theorien vorgelegt, die sich mit der Bedeutung eines reduzierten Selbstwertgefühls für den Wahn befassen. Einige gehen davon aus, dass der Wahn die Funktion erfülle, vor einem niedrigen oder instabilen Selbstwert zu schützen, indem Misserfolge externalisiert werden (im Sinne von „die Nachbarn, die mir das Leben schwer machen, haben schuld daran, dass ich meiner Arbeit nicht nachgehen kann“). Andere vermuten, dass paranoiden Annahmen bestehende negative Selbstschemata direkt wiederspiegeln (im Sinne von „ich bin schwach und hilflos und daher anderen ausgeliefert“). In Weiterführung dieser Annahme haben andere Forscher postuliert, dass weniger das globale Selbstwertgefühl als vielmehr spezifische Aspekte des Selbstwertgefühls im Hinblick auf den Verfolgungswahn relevant sein könnten. Diese beinhalten Schemata, die die eigene Schwäche, die eigene Schlechtigkeit oder das eigene Versagen in den Vordergrund rücken und somit eine direktere Passung zu den Wahninhalten aufweisen. Die verschiedenen Theorien haben eine Fülle von Studien nach sich gezogen. In einer systematischen Überblicksarbeit über 52 solcher Studien zum Zusammenhang von Verfolgungswahn und Selbstwert (Kesting und Lincoln 2013) zeigte sich konsistent ein im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen deutlich verringertes Selbstwertgefühl sowie negativere und instabilere Selbstkonzepte bei Personen mit Verfolgungswahn. Dabei fiel das Selbstwertgefühl umso geringer aus, je stärker die Wahnsymptomatik war.

Wie bereits dargelegt, geht eine Zunahme von Stress mit einer Zunahme negativer und psychotischer Symptomatik einher (z. B. Delespaul et al. 2002; Myin-Germeys und van Os 2007). Analysen der Verläufe über längere Zeiträume sowie experimentelle Studien deuten zudem daraufhin, dass die Zunahme negativer Affekte der Zunahme der Symptomatik vorausgeht (Kramer et al. 2014; Lincoln et al. 2009). Es ist daher naheliegend, bei Patienten mit Schizophrenie spezifische Schwierigkeiten in der Emotionsregulation zu vermuten. Unter Emotionsregulation wird die Fähigkeit verstanden, Emotionen mittels bestimmter Strategien in die gewünschte Richtung zu verändern (Koole 2009). Zu den am häufigsten untersuchten Strategien zählen die Unterdrückung der Emotion oder ihres mimischen Ausdrucks, Ablenkung, Neubewertung, Akzeptanz oder die Verschiebung des Aufmerksamkeitsfokus (Koole 2009), aber auch die Wahrnehmung und Benennung von Emotionen werden dazu gerechnet. Verschiedene Studien haben Schwierigkeiten der Emotionsregulation bei Patienten mit Schizophrenie identifiziert. In diesen zeigten Patienten mit Schizophrenie einen höheren Gebrauch von Emotionsunterdrückung und Vermeidung und weniger Neubewertungsstrategien als gesunde Kontrollen (Überblick: O’Driscoll et al. 2014). Ferner haben sie mehr Probleme damit, Gefühle wahrzunehmen, zu verstehen und zu akzeptieren (Lincoln et al. 2014b). Weiter konnte verschiedentlich nachgewiesen werden, dass dysfunktionale Emotionsregulation mit einer Zunahme von akustischen Halluzinationen (Badcock et al. 2011), paranoiden Gedanken und ungewöhnlichen perzeptiven Erlebnissen (Henry et al. 2009; Lincoln et al. 2014a; Westermann und Lincoln 2011) assoziiert war. Bisherige Befunde lassen damit den Schluss zu, dass Personen mit psychotischen Störungen Schwierigkeiten in der Regulation von Emotionen aufweisen, die möglicherweise einen Teil der symptomatischen Stressreaktion erklären. Aus psychotherapeutischer Perspektive haben die Ergebnisse eine Relevanz für die Therapie, nämlich dahingehend, dass die Erhöhung und Stabilisierung sicherer Bindung und Selbstwertgefühl sowie eine Verbesserung der Emotionsregulation wichtige Therapieziele darstellen können (Lincoln 2014).

Ein schizophrener Wahn kann grundsätzlich jedes Thema aufnehmen. Im Gegensatz zu den häufig umschriebenen Wahnphänomenen im Rahmen organischer Psychosen ist die Wahnthematik schizophrener Patienten oft sehr eigenartig, abgehoben und schwer nachvollziehbar. Metaphysische Themen oder komplexe philosophische Themen sind charakteristisch. Die Wahnthematik steht oft in Bezug zu allgemeinen soziokulturellen Strömungen. Dabei stehen Beeinträchtigungs- bzw. Verfolgungswahn sowie Beziehungswahn ganz im Vordergrund.

Die übrigen Wahnthemen wie Größenwahn, hypochondrischer Wahn, Schuldwahn, Verarmungswahn oder auch Eifersuchtswahn finden sich sehr viel seltener; sie entsprechen eher einem kongruenten Wahnerleben und sind häufiger bei affektiven Psychosen anzutreffen.

Von Eugen Bleuler stammen die Unterscheidung zwischen Grundsymptomen und akzessorischen Symptomen sowie die Unterteilung in primäre und sekundäre schizophrene Symptomatik. Grundsymptome kommen danach bei einer bestimmten Krankheit immer vor, wenn die Krankheit eine bestimmte Ausprägung erreicht hat. Akzessorische Symptome treten dagegen nur gelegentlich und auch bei anderen Erkrankungen auf. Zu den Grundsymptomen zählt Bleuler die Assoziationsstörungen, Affektstörungen, Autismus und die Ambivalenz („die 4 großen A’s“).

Als primäre Symptome werden Symptome bezeichnet, die eine direkte Folge des (hypothetischen) Krankheitsprozesses darstellen. Dazu gehören u. a. die Lockerung der Assoziation und die Disposition zu Halluzinationen.

Sekundärsymptome sind psychische Veränderungen, die eine Folge der Primärsymptome darstellen, also z. B. Verschiebung, Verdichtung, Störungen des Gedächtnisses oder Wahnsymptome

Dem Konzept einer Differenzierung der bei Psychosen auftretenden Symptomatik in Positivsymptomatik und Negativsymptomatik wurde in den letzten Jahren u. a. in Bezug auf ätiologische und pathogenetische Aspekte eine besondere Bedeutung beigemessen.

Diese Unterteilung basiert auf einem allgemeinen Konzept von J. H. Jackson. Dem Konzept von Jackson (1835–1911) lag die Vorstellung einer funktionellen Hierarchie des Nervensystems zugrunde. Strukturelle Schädigungen im Bereich entwicklungsgeschichtlich jüngerer Hirnstrukturen sollten zu als negativ bezeichneten Symptomen führen. Die aus dieser Schädigung resultierende verminderte Inhibition entwicklungsgeschichtlich älterer Hirnstrukturen wurde als notwendige Bedingung für das Sichtbarwerden positiver Symptome angesehen. Daraus ergab sich, dass positive Symptome nur gemeinsam mit negativer Symptomatik auftreten können (Jackson 1889).

Nach einer allgemeinen Definition (Zubin 1985) werden als positiv diejenigen Symptome bezeichnet, die bei schizophrenen Patienten vorkommen, bei Gesunden aber nicht. Als bedeutendste positive Symptome werden halluzinatorische Erlebnisse, Wahnsymptomatik, Zerfahrenheit und ausgeprägt desorganisiertes Verhalten angesehen. Bei der Negativsymptomatik handelt es sich um Eigenschaften, die bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu gesunden nicht oder in verminderter Ausprägung vorkommen (Minussymptomatik). Negative Symptome sind insbesondere Sprachverarmung (Alogie), Affektverflachung, Interessen- und Initiativverlust (Apathie), Anhedonie (Verlust der Lebensfreude), sozialer Rückzug und Aufmerksamkeitsstörungen (Andreasen 1982). Wichtig, auch unter dem Gesichtspunkt der Behandlung, ist die Einteilung in primäre und sekundäre Negativsymptome (Carpenter et al. 1985). Dabei sind die primären negativen Symptome als Kernsymptome (s. oben) der Schizophrenie zu verstehen, während die sekundären negativen Symptome durch andere Faktoren bedingt werden: Hier seien als Beispiele Negativsymptome als Folge positiver Symptome (z. B. sozialer Rückzug als Folge paranoiden Erlebens), als Ausdruck einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (z. B. Apathie als Folge motorischer oder sedierender Nebenwirkungen) oder als Folge reduzierter sozialer Stimulation bei Isolierung oder langandauernder Hospitalisierung genannt.

Das 2-Faktoren-Modell der Positiv- und Negativsymptomatik wurde durch Faktorenanalysen gängiger Psychopathologie-Ratingskalen wie der Positiv- und Negativsyndromskala um die Faktoren Desorganisation sowie Erregung und emotionaler Stress erweitert (Wallwork et al. 2012). Auch eine Einteilung mit dem zusätzlich sechsten Faktor des emotionalen Rückzugs wird diskutiert (van den Oord et al. 2006). Insgesamt hat sich bisher jedoch keiner der Versuche, der Komplexität der Symptomatik durch vereinfachende Klassifizierungen gerecht zu werden, gänzlich bewähren können.

In den letzten 30 Jahren wurden operationale Diagnosesysteme eingeführt. Die operationale psychiatrische Diagnostik stellt ein formalisiertes, in Kriterien und Regeln gefasstes klassifikatorisches System dar, das eine Kombination aus klinischer Tradition, gesichertem Lehrbuchwissen und gegenwärtiger Forschungsdiskussion darstellt (Saß 1990). Derzeit sind noch die Kriterien der ICD-10 in Deutschland wie in fast allen Ländern der Welt verbindlich. Die Forschungskriterien des ICD-10 sind besser operationalisiert als die im klinischen Alltag vorwiegend eingesetzten, für die Routineversorgung entwickelten Kriterien. Seit längerem wird bereits an einer Überarbeitung der aktuellen Klassifikationskriterien und an der Erstellung der ICD-11 gearbeitet, die voraussichtlich 2017 erscheint. In den USA wird das Diagnostic und Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) eingesetzt, das seit Mai 2013 in einer aktualisierten 5. Auflage. vorliegt. In Deutschland kommt das DSM-5 überwiegend zu Forschungszwecken und im Rahmen von klinischen Studien zum Einsatz. Da aber voraussichtlich einige der Veränderungen der Diagnosekriterien für das Vorliegen einer schizophrenen Störung des DSM-5 auch in der ICD-11 Einzug halten werden, werden absehbare Neuerungen unter Abschn. Veränderungen und Weiterentwicklung in DSM-5 und ICD-11 dargestellt.

In der ICD-10 werden die bei Patienten mit einer Schizophrenie zu beobachtenden Symptome entsprechend ihrer diagnostischen Bedeutung in verschiedene Gruppen eingeteilt. Es genügt, aus der Gruppe der diagnostisch bedeutsameren Symptome – im Wesentlichen die von K. Schneider beschriebenen Symptome ersten Ranges sowie Wahnphänomene – 1 Symptom für die Schizophreniediagnose, während aus der 2. Gruppe – im Wesentlichen halluzinatorische Erlebnisse, formale Denkstörungen und negative Symptome – mindestens 2 Symptome gleichzeitig vorhanden sein müssen.

Die folgenden Unterformen schizophrener Psychosen werden in der ICD-10 definiert:

Hier ist zu beachten, dass das DSM-5 diese Subkategorien aufgrund der fehlenden diagnostischen Stabilität aufgehoben hat und die ICD-11 dieser Entwicklung folgen wird (Gaebel et al. 2012; s. unten).

Für die Diagnose einer dieser Unterformen müssen stets die allgemeinen Schizophreniekriterien erfüllt sein. Für die Diagnose der „residualen Form“ werden die Schizophreniekriterien zwar für die Vergangenheit, aber nicht für den Zeitpunkt der Diagnosestellung verlangt. Die Klassifikation in eine bestimmte Unterform erfolgt aufgrund der querschnittsmäßig zu beobachtenden Symptomatik. Eine Stabilität der Symptomatik über einen längeren Zeitraum ist für die Diagnosestellung nicht gefordert und wird häufig auch nicht beobachtet. Insofern können bei unterschiedlichen Episoden im Krankheitsverlauf eines Patienten auch unterschiedliche Unterformen diagnostiziert werden.

Aktuell wird davon ausgegangen, dass die Veränderungen in der kürzlich überarbeiteten Fassung des amerikanischen Diagnosekatalogs DSM-5 einen Modellcharakter für das ICD-11 der Weltgesundheitsorganisation haben und sich die Diagnosekriterien für schizophrene Störungen wesentlich an das DSM-5 anlehnen werden. Daher soll im Folgenden kurz auf die wesentlichen Veränderungen in der Neuauflage des DSM eingegangen werden.

Auch die Einführung von Diagnosekriterien für das Vorliegen einer Prodromalphase (sog. attentuiertes psychotisches Syndrom, APS) wurde vielfach diskutiert. Verschiedene Experten haben insbesondere wegen Bedenken hinsichtlich einer verlässlichen Anwendbarkeit dieser Kriterien durch wenig erfahrene Behandler in der klinischen Routine dazu geraten, Kriterien für das Vorliegen einer Prodromalphase nicht in den Haupttext mitaufzunehmen, sondern als Appendix beizufügen (Tsuang et al. 2013). Es wird diskutiert das APS in den Anhang der ICD-11 (Z- oder R-Codes) aufzunehmen, in welchem klinisch relevante Themen, die jedoch nicht als Erkrankungen oder Diagnosen definiert werden, aufgenommen werden (Gaebel et al. 2012).

Eine schizotype Störung äußert sich in exzentrischem Verhalten und Anomalien des Denkens und der Stimmung, die schizophren wirken, obwohl nie eindeutige und charakteristische Symptome einer Schizophrenie aufgetreten sind. Es gibt kein beherrschendes oder typisches Merkmal, jedes der folgenden kann vorhanden sein:

Von den schizophrenen Psychosen im engeren Sinne sollten die schizoaffektiven Psychosen abgegrenzt werden, da sie unter prognostischen und therapeutischen Aspekten Besonderheiten aufweisen. Charakteristisch bei schizoaffektiven Störungen ist das gleichzeitige bzw. sequenzielle Vorkommen eines voll ausgeprägten manischen oder depressiven Syndroms zusätzlich zur schizophrenen Symptomatik. Auch die wahnhafte Störung, die vorübergehende psychotische Störung und die schizotype Störung sind gemäß den Diagnosekriterien der ICD-10 zu differenzieren.

Alle Symptome, die bei schizophrenen Psychosen beobachtet werden, können auch bei anderen psychischen und sogar bei körperlichen Störungen beobachtet werden. Das gilt sowohl für Erkrankungen, die das Gehirn direkt betreffen, als auch für Störungen, die nur indirekt die Hirnfunktionen beeinflussen. Insbesondere ein sehr früher oder später Beginn, therapierefraktäre Verläufe oder atypische Verläufe mit prädominant kognitiven Symptomen sollten den differentialdiagnostischen Blick auf mögliche organische Ursachen der Symptomatik lenken.

Wenn die Diagnose schizophrener Psychosen eine psychopathologische Diagnose ist, so ist die Abgrenzung zu körperlichen Störungen meist nur mit somatischen oder apparativen Untersuchungsverfahren zu treffen. Die Auswahl der einzelnen Untersuchungsmethoden (Tab. 7) erfolgt für jeden einzelnen Patienten nach den klinischen Erfordernissen. Eine allgemein anerkannte Regel, welche somatischen und apparativen Verfahren einzusetzen sind, existiert nicht. Zu beachten ist weiterhin, dass selbstverständlich neben einer schizophrenen Psychose die im Folgenden beschriebenen Erkrankungen auch parallel zu einer Psychose vorkommen können. Es muss deshalb auch auf den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten bzw. der Verschlechterung der psychischen Symptomatik einerseits und den somatischen Befunden andererseits geachtet werden.

Es gibt kaum eine zentralwirksame Substanz, bei der es nicht im Rahmen einer zu hohen Dosierung, einer Intoxikation oder bei abruptem Entzug zu gravierenden psychischen Folgen kommen kann. Im Folgenden werden beispielhaft einige Substanzen aufgeführt, bei denen dies in besonderer Weise der Fall ist (s. Übersicht). Bei der Beurteilung der Drogenwirkung ist zu unterscheiden, ob es sich um eine direkte Folge der eingenommenen Substanz („Drogenpsychose“) oder um die Auslösung einer dann prozesshaft ablaufenden schizophrenen Psychose durch die Drogeneinnahme handelt („drogeninduzierte Psychose“).

Der eigentliche Wirkmechanismus der Antipsychotika konnte bis heute nicht eindeutig nachgewiesen werden. Verschiedene Wirkungsebenen sind zwar bekannt, die Bedeutung für die Ursache der antipsychotischen Wirksamkeit ist aber noch nicht gesichert (Benkert und Hippius 2015). Es ist davon auszugehen, dass Antipsychotika verschiedene Neurotransmitter- und Neuromodulatorsysteme beeinflussen und die klinische Wirksamkeit aus diesem Zusammenspiel resultiert.

Grundsätzlich sollte die antipsychotische Behandlung sobald die Diagnose einer psychotischen Störung gesichert worden ist, möglichst frühzeitig beginnen. Verschiedentlich konnte gezeigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf das Antipsychotikum abnimmt, wenn eine akute psychotische Episode längere Zeit unbehandelt bleibt, was längerfristig zu einer ungünstigeren Prognose führt. Hinsichtlich des zeitlichen Verlaufs der Behandlung wird zwischen der Akuttherapie, der Erhaltungstherapie und der Rezidivprophylaxe/Langzeittherapie unterschieden. In der Akuttherapie liegt der Schwerpunkt auf der konsequenten Symptomkontrolle, der Reduktion der Belastung durch die akute Episode und in bestimmten Fällen in der Reduktion von Eigen- oder Fremdgefährdung. In der sich anschließenden Erhaltungstherapie (ca. 1 Jahr) liegt der Fokus auf einer Stabilisierung und dem Erreichen von vollständiger Remission. Die Langzeittherapie, deren Dauer abhängig vom Stadium der Erkrankung ist, soll Rückfälle verhindern und die langfristige Mortalität und Morbidität der Patienten verringern.

Das Ziel der Behandlung schizophrener Patienten im Langzeitverlauf ist die Verhinderung von Rückfällen. Auch wenn bis heute keine standardisierte Definition für einen Rückfall existiert und Studien daher uneinheitliche Definitionen diesbezüglich verwenden (Gleeson et al. 2011), wird ein Rückfall meist als psychopathologische Verschlechterung sowie als Notwendigkeit einer erneuten stationären Behandlungsbedürftigkeit verstanden. Auch unter modernen Behandlungsmöglichkeiten werden erschreckend hohe Rückfallraten berichtet. Die naturalistische Multizenterstudie des Kompetenznetzwerks Schizophrenie konnte zeigen, dass 52 % der Patienten innerhalb des 1. Jahres nach Entlassung aus der stationären Behandlung einen Rückfall erleiden (Schennach et al. 2012). Rückfälle werden prinzipiell mit einem negativen Erkrankungsverlauf und einer ungünstigen Erkrankungsprognose assoziiert (Barnes et al. 2011). Jedes Rezidiv reißt den Patienten für eine längere Zeit aus seinem jeweiligen Lebenskontext heraus und er braucht danach eine längere Zeit, um sich wieder zu readaptieren. Es ist auch bekannt, dass mit jedem Rezidiv das therapeutische Ansprechen schlechter wird (Lieberman 2006; Jäger et al. 2007). Möglicherweise kommt es nicht nur durch eine lange Dauer der unbehandelten Psychose vor der Ersterkrankung, sondern auch durch weitere Rezidive zu einer vermehrten Ausprägung der Negativsymptomatik und ggf. fortschreitenden Hirnveränderungen (Bottlender et al. 2000; Möller 2004b). Unbestritten ist dabei die Effektivität aller Antipsychotika in der Rezidivprophylaxe.

Die Relevanz einer kontinuierlichen antipsychotischen Behandlung wurde erst kürzlich in einer Metaanalyse aller plazebokontrollierten Rückfallstudien (65 Studien mit 6.493 Patienten) dargestellt und unter Plazebo eine 1-Jahres-Rückfallrate von 64 % und eine Rehospitalisierungsrate von 26 % im Vergleich zu 27 % Rückfällen und 10 % Rehospitalisierungen unter Antipsychotika berichtet (Leucht et al. 2012).

Bei der antipsychotischen Langzeitbehandlung schizophrener Psychosen muss man grundsätzlich zwischen der prophylaktischen Langzeitmedikation zur Verhinderung von psychotischen Rezidiven und der symptomsuppressiven Langzeitmedikation zur Kupierung chronisch psychotischer Symptomatik unterscheiden. Die Frage, ob eine nach der antipsychotischen Akutbehandlung durchgeführte Langzeitbehandlung mit Antipsychotika rezidivprophylaktisch oder symptomsuppressiv ist, lässt sich prinzipiell nur entscheiden, wenn nach dem Abklingen der psychotischen Symptomatik unter der Akutbehandlung das Antipsychotikum abgesetzt wird und eine mehrwöchige antipsychotikafreie Phase eingeschoben wird. In dieser kann geprüft werden, ob es zu einem Wiederaufflackern der psychotischen Symptomatik kommt oder ob der Patient symptomfrei bleibt. Dieses Vorgehen, das aus erkenntnistheoretischen Gründen eine Exazerbation der Symptomatik in Kauf nimmt, wird selten im Rahmen von Forschungsprojekten realisiert, im klinischen Alltag hingegen wird die antipsychotische Akutbehandlung in der Regel ohne antipsychotikafreies Intervall direkt in die Langzeitbehandlung übergeführt.

Die Therapieresistenz auf Antipsychotika wird sehr unterschiedlich definiert, v. a. hinsichtlich der Zeitdimension, des betrachteten klinischen Endpunkts und der Dosierung.

In den aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien gilt als therapieresistent, wer mit mindestens zwei verschiedenen Antipsychotika, darunter mindestens ein Atypikum, in der jeweils empfohlenen Dosierung über einen Zeitraum von mindestens 2–8 Wochen (Hasan et al. 2012) behandelt wurde und keine ausreichende psychopathologische Besserung erzielen konnte. Zwar ist im Sinne des frühen Ansprechens auf eine antipsychotische Behandlung bereits ab der 2. Behandlungswoche der längerfristige Verlauf absehbar (Abschn. Ansprechen auf die Behandlung (Response) und Vorgehen bei Nonresponse), trotzdem sollte insbesondere vor dem Einsatz von Clozapin ein ausreichender Behandlungszeitraum erfolgt sein. Verschiedene Leitlinien (APA, DGPPN) beschreiben Therapieresistenzraten von 10–30 % für Positivsymptome, die bis zu 60 % ansteigen, falls andere Maße wie Negativsymptome, Funktion und Lebensqualität mitbetrachtet werden. In der klinischen Praxis müssen bei bestehender Therapieresistenz andere Ursachen zunächst ausgeschlossen werden, bevor die Behandlung eskaliert wird. Wesentliche Faktoren sind dabei die differentialdiagnostische Reevaluation (psychiatrische und somatische Überlegungen), die Prüfung der Compliance (ggf. mit Spiegelkontrollen), die Kontrolle von Nebenwirkungen, welche den Behandlungserfolg verschleiern können (z. B. Akathisie), sowie die Prüfung darüber, ob die Dosierung (Dosiserhöhung im Zulassungsbereich, Interaktionen, Metabolisierung) und die Therapiedauer (2–4 Wochen, ggf. länger) ausreichend sind.

Weiterhin sollte unter den mindestens zwei verschiedenen Antipsychotika im Vorfeld mindestens ein atypisches Antipsychotikum gewesen sein (Hasan et al. 2013b). Für eine in älteren Studien propagierte Dosiseskalation findet sich aktuell keine ausreichende Evidenz mehr (Hasan et al. 2013a). Besonders bei Patienten mit Therapieresistenz kommt neben Clozapin auch den nichtpharmakologischen somatischen Therapieverfahren, wie der Elektrokrampftherapie, spezifischen psychotherapeutischen Verfahren oder anderen Stimulationsverfahren und additiven Therapieverfahren eine ganz wesentliche Rolle zu.

Die bisherigen Ausführungen bezogen sich v. a. auf die Behandlung der Positivsymptomatik schizophrener Psychosen (Wahn, Halluzinationen, psychotische Erregung u. ä.). Die moderne medikamentöse Schizophreniebehandlung versucht verstärkt, auch die anderen Dimensionen schizophrener Symptomatik zum Therapieziel zu machen. Deshalb spielen Negativsymptomatik, kognitive Störungen und depressive Symptomatik heute eine viel größere Rolle in der Therapieplanung. Allerdings muss einschränkend festgestellt werden, dass die Studien- und somit Evidenzlage für diese Zieldomänen häufig nur gering ist.

Antipsychotika sind ausgesprochen wirksame Medikamente mit einer Number-needed-to-Treat zur Verbesserung von Positivsymptomen von 3–7 (Leucht et al. 2009b, 2012). Medikamente mit einer solch hohen Effektivität sind in allen medizinischen Disziplinen mit spezifischen Nebenwirkungen vergesellschaftet, welche stets in der Therapieplanung engmaschig berücksichtigt werden müssen. Nebenwirkungen sind ein wesentlicher Prädiktor für unzureichende Compliance und somit für Behandlungsabbrüche und Rezidive, sie haben einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Personen. Aus diesem Grund muss das Erkennen und Behandeln der Nebenwirkungen der Antipsychotikatherapie ein wesentliches Element in der Behandlung schizophrener Psychosen darstellen.

Die unerwünschten Begleitwirkungen lassen sich mit der Wirkung der Antipsychotika auf verschiedene zentralnervöse Rezeptoren erklären (Tab. 14). Die folgende Darstellung fokussiert auf die Störungen, die typischerweise das Nebenwirkungsprofil der Antipsychotika prägen.

Der multifaktoriellen Pathogenese schizophrener Psychosen steht korrespondierend ein mehrdimensionaler und multiprofessioneller therapeutischer Ansatz gegenüber, bei dem medikamentöse Behandlungsmaßnahmen durch psychotherapeutische und psychosoziale Therapieangebote ergänzt werden. Mit dem Begriff psychosoziale Therapiemaßnahmen ist ein Spektrum von therapeutischen Aktivitäten gemeint, das in die Bereiche Psychotherapie und Soziotherapie unterteilt werden kann. Die Psychotherapie umfasst dabei das gesamte Spektrum von supportiver Therapie bis hin zu speziellen Psychotherapieformen, wie der kognitiven Verhaltenstherapie. Die Soziotherapie umfasst Milieugestaltung, Tagesstrukturierung, Beschäftigungstherapie, Arbeitstherapie, sowie spezielle Formen beruflicher und sozialer Rehabilitation.

Der jeweilige Stellenwert der einzelnen Elemente der mehrdimensionalen Therapie hängt vom klinischen Bild und auch vom Verlaufsstadium der Erkrankung ab. Welche Intervention bei welchem Patienten zum Einsatz kommt, sollte daher Ergebnis einer detaillierten modifikationsorientierten Diagnostik sein. Bei einigen Patienten kann zudem eine Kombination verschiedener Interventionen indiziert sein.

Bei der ambulanten Soziotherapie handelt es sich um eine Leistung nach § 37a SGB V. Gemäß der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (Falkai 2013) stellt die Soziotherapie „ein Bindeglied zwischen psychiatrischer Behandlung und sozialem Umfeld, bzw. gemeindepsychiatrischen Einrichtungen dar“. Daraus leitet sich die Koordinationsfunktion für verschiedene Leistung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (Leistungsempfänger) ab. Die Leistungserbringer sind häufig Sozialarbeiter/Sozialpädagogen oder Fachkrankenpfleger für Psychiatrie. Wichtige Elemente der Soziotherapie sind die Behandlungskontinuität und der teambasierte Ansatz. Ziele sind die Verkürzung oder Vermeidung von Krankenhausaufenthalten. Die Verordnung der Soziotherapie erfolgt fachärztlich und es besteht ein Anspruch für höchstens 120 h innerhalb von 3 Jahren je Krankheitsfall (nur) für Patienten ab dem 18. Lebensjahr. Folgende Fertigkeiten sollen dabei vermittelt werden: