Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen

Über Jahrhunderte hinweg sind die Grundmotive, die Menschen zur Migration veranlasst haben, unverändert geblieben. So gelten Vertreibung, Verfolgung, Flucht vor gewaltsamen Konflikten, wie auch Naturkatastrophen, schleichende Klimaveränderung, Armut und Arbeitslosigkeit als wesentliche wanderungsbestimmende „Push-Faktoren“. Zu allen Zeiten sind beträchtliche „Pull-Effekte“ vom Bedarf an Arbeitskräften, dem relativen wirtschaftlichen Wohlstand und politischer Stabilität ausgegangen. Was sich verändert über die Zeit sind hingegen der Stellenwert und die Gewichtung der die Migration bestimmenden Faktoren. Umfang und Richtung von Migrationsströmen wurden immer auch durch die jeweiligen Migrationsregime der Aufnahmeländer (wie etwa durch Aufnahmestrategien, Einbürgerungsbestimmungen, arbeitsrechtliche Regelungen) maßgeblich gesteuert (Lay und Rössler 2010).

Es ist offensichtlich, dass Europa sich in den letzten 100 Jahren von einem Auswanderungs- zu einem Einwanderungskontinent gewandelt hat. Insgesamt stieg die Zahl internationaler Migranten in Europa zwischen 1970 und 2000 von 18,7 auf 32,8 Mio., was einem Anstieg des Anteils an der Gesamtbevölkerung von 4,1 % auf 6,4 % entspricht (International Organization for Migration [IOM] 2005). Deutschland, Frankreich und Großbritannien zählen zu den wichtigsten Aufnahmeländern innerhalb Europas. Zusammen haben diese Länder ca. 10 % aller internationalen Migranten aufgenommen und stehen damit im weltweiten Vergleich gemäß einer Statistik der UN für das Jahr 2000 an 3., 5. und 11. Stelle. Der Anteil der Frauen am Migrationsgeschehen ist in Europa zwischen 1970 und 2000 von 48,0 % auf 51,0 % gestiegen. Dies entspricht dem internationalen Trend, der in vielen Regionen der Welt beobachtet wird. In der internationalen Migration unterrepräsentiert sind Frauen (IOM 2005).

Migration ist in vielen Fällen mit einem erhöhten Risiko für psychische Störungen verbunden. Der Einfluss der Umwelt auf das Erkrankungsrisiko im Besonderen auf schizophrene Erkrankungen wird durch verschiedene Migrationsstudien gestützt. So weisen eine Reihe von Studien eine im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung gut dokumentierte erhöhte Inzidenzrate für schizophrene Erkrankungen von Immigranten auf, z. B. von Surinamesen in Holland (Selten et al. 1997), afrikanischen Flüchtlingen in Schweden (Johansson et al. 1998), griechischen Migranten in Belgien (Charalabaki et al. 1995), skandinavischen Migranten in Dänemark (Mortensen et al. 1997) und v. a. von Immigranten aus Trinidad und Jamaika in Großbritannien (z. B. Davies et al. 1995). Wenngleich der Einfluss solcher ungünstiger Umweltbedingungen auf das Erkrankungsrisiko plausibel erscheint, müssen andere konfundierende Faktoren in Betracht gezogen werden.

Der gewichtigste und seit vielen Jahren erhobene Einwand gegen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko in einer fremden und potenziell „feindlichen“ Umgebung ist, dass Selektionsprozesse in der Ursprungsbevölkerung die Migration steuern, d. h. dass z. B. prämorbid belastete oder psychisch auffällige Menschen eher bereit sind auszuwandern (wiederum mit einem erheblichen Krankheitsrisiko für ihre Nachfahren). Ødegaard (1932) z. B. konnte in einer klassischen Studie ein 2fach erhöhtes Erkrankungsrisiko norwegischer Emigranten belegen. Die Studien von Häfner (1980) belegen hingegen das Gegenteil, nämlich dass die Inzidenzrate von an Schizophrenie erkrankten Türken in Deutschland im Vergleich zur deutschen Bevölkerung erniedrigt ist. Dies erklärt sich vermutlich damit, dass bei der Auswahl von Gastarbeitern für Deutschland besonders strenge Kriterien an deren (auch psychische) Gesundheit angelegt wurden.

In zahlreichen neueren englischen epidemiologischen Untersuchungen (Übersicht bei Fearon und Morgan 2006) findet sich trotz erhöhtem Krankheitsrisko für Immigranten aus Trinidad und Jamaika der 2. Generation jedoch kein erhöhtes Erkrankungsrisiko in der Ursprungsbevölkerung. Die Ergebnisse sind inzwischen so robust, dass für diese Bevölkerungsgruppe in Großbritannien die Umwelt einen gesicherten Risikofaktor darstellt. Auch für andere Migrantengruppen gibt es gute Belege, dass die Umwelt ein Risikofaktor für das Erkrankungsrisiko ist. Die vorgenannte holländische Untersuchung fand für Zuwanderer nach Holland aus den ehemaligen Kolonien Surinam und den Holländischen Antillen ein 4fach erhöhtes Erkrankungsrisiko im Vergleich zur holländischen Allgemeinbevölkerung (Selten et al. 1997). Selektionsprozesse in der Ursprungsbevölkerung spielen für dieses Untersuchungsergebnis keine wesentliche Rolle, da große Teile der Ursprungsbevölkerung von der Wanderungsbewegung nach Holland erfasst worden waren.

Wenn wir uns fragen, welche ungünstigen Lebensbedingungen genau denn das Erkrankungsrisiko von Migranten erhöhen, ist die Datenlage noch nicht überwältigend. Doch gibt es vereinzelte Studien (vgl. Fearon und Morgan 2006), die darauf hinweisen, dass v. a. soziale Exklusion, Isolation, Arbeitslosigkeit sowie Stigmatisierung und Diskriminierung als Umweltfaktoren zu dem Erkrankungsrisiko beitragen können. Migranten sind diesen Risiken in erhöhtem Maße ausgesetzt.

Neben dem erhöhten Risiko, psychische Störungen zu entwickeln, sind Migranten auch erheblichen Benachteiligungen in der psychiatrischen Versorgung ausgesetzt. Im Vergleich zur einheimischen Bevölkerung werden Migranten (insbesondere Frauen) weniger in psychiatrische Krankenhausbehandlung überwiesen, erfahren jedoch gesamthaft zwangsweise mehr Krankenhausaufenthalte selbst bei geringerer Krankheitsschwere. Letzteres gilt vor allem wiederum für Migrantinnen mit psychotischen Störungen. Während einer psychiatrischen Krankenhausbehandlung erhalten Migranten dann allerdings vergleichsweise weniger Psycho-, Ergo- und Physiotherapie, wie wir in verschiedenen Schweizer Untersuchungen aufzeigen konnten (Lay et al. 2005, 2006, 2007). Migranten, die häufig in besonderem Ausmaß seelischen und körperlichen Risiken am Arbeitsplatz ausgesetzt sind, sind auch häufig benachteiligt bei der Inanspruchnahme ambulanter Institutionen, insbesondere ambulanter psychiatrischer Institutionen. In einem „sprechenden“ Fach wie der Psychiatrie hat die Sprachbarriere besonders ungünstige Auswirkungen (Assion 2007). Nicht zuletzt ist das Hilfesuchverhalten durch kulturelle Einflüsse, durch Informationsdefizite und die häufig prekäre soziale Situation der Migranten wesentlich mitgeprägt (Lindert et al. 2008). Illegal anwesende Migranten finden sich häufig in einer besonders schwierigen Situation im Hinblick auf ihre Gesundheitsversorgung. Illegale Migranten fallen in der Krankenversorgung durch nahezu alle Maschen der Gesundheitsversorgung je nach Ausgestaltung der nationalen Gesetzgebung.

Verschiedene Studien der Weltgesundheitsorganisation (Sartorius et al. 1972; WHO 1974, 1975) belegen zunächst einmal, dass der Verlauf der schizophrenen Erkrankung in Entwicklungsländern im Vergleich zu Industrieländern deutlich unterschiedlich ist. Schizophreniekranke in Entwicklungsländern, die bei Erkrankungsbeginn eine ähnliche Symptomatologie wie Patienten in Industrieländern aufwiesen, zeigten einen weniger chronischen Verlauf der Erkrankung, weniger Rückfälle und eine bessere soziale Anpassung (Sartorius et al. 1987; Jablensky et al. 1992). Neben dem Einflussfaktor Entwicklungs-versus Industrieländer konnten noch weitere signifikante psychosoziale Einflussfaktoren – namentlich Familienstand und soziales Netzwerk – identifiziert werden (Sartorius et al. 1996), die Einfluss auf den Krankheitsverlauf nehmen. Die Erklärung für diese Verlaufsunterschiede in Industrie- und Entwicklungsländern wird dabei in den überschaubareren sozialen Interaktionsmustern in weniger komplexen Gesellschaften im Vergleich zu den komplexen, konfliktträchtigen und schwer überschaubaren Anforderungen moderner Industriegesellschaften gesucht. Alternativ muss auch diskutiert werden, ob in Entwicklungsländern weniger Anforderungen an Autonomie und Konkurrenzverhalten vulnerabler Individuen gestellt werden und gleichzeitig ein Leben in kleineren, stabileren und längerfristig angelegten sozialen Netzwerken ermöglicht wird.

Die Zusammenhänge zwischen (städtischer) Lebenswelt und Erkrankungsrisiko üben bis heute eine große Faszination aus. So analysierten Torrey et al. (1997) archivierte Zensusdaten des Jahres 1980 aus den USA. Sie fanden ein 1,6fach erhöhtes Psychoserisiko in städtischen Regionen. Marcelis et al. (1998) untersuchten mittels des nationalen psychiatrischen Fallregisters in Holland die Zusammenhänge von (städtischer) Geburt und Erkrankungsrisiko. Sie berichteten mäßige aber signifikante Zusammenhänge zwischen städtischem Geburtsort und erhöhter Inzidenzrate. Auch Mortensen et al. (1999) fanden bei der Analyse des zentralen psychiatrischen Fallregisters in Dänemark ein 2,4fach erhöhtes Risiko für in der Hauptstadt geborene Schizophreniekranke. Gleichzeitig identifizierten sie ein mehr als 9fach erhöhtes relatives Risiko für Betroffene mit familiärer Belastung.

In der sozialwissenschaftlichen Theorienbildung der 1960er- und 1970er-Jahre spielte der mutmaßliche Einfluss der frühkindlichen Umgebung auf das Erkrankungsrisiko eine besondere Rolle. Gemäß Bateson (1972; Bateson et al. 1956) sind schizophrene Denk- und Affektstörungen das Resultat einer gestörten Eltern-Kind-Beziehung. Besondere Bekanntheit in diesem Zusammenhang erzielte die sog. Double-Bind-Theorie. Danach führen sich widersprechende Botschaften in der Kommunikation von Eltern mit ihren Kindern zwangsläufig zu schizophrenen Reaktionen der betroffenen Individuen. Nach Wynne und Singer (1966) oder Lidz (1975) führen hingegen besonders geartete Konflikte der Eltern die betroffenen Kinder in die Schizophrenie. Die Hauptschwäche dieser früheren Erklärungsansätze liegt darin, dass sie – neben einer überschießenden Theorienbildung ohne hinreichende empirische Belege – beobachtete Phänomene in den betroffenen Familien nicht nach Ursache und Folge der Erkrankung zu differenzieren vermögen.

Dies erlauben hingegen prospektive Studien. Tatsächlich hat es in den vergangenen Jahren einige Arbeiten zu dem Thema einer frühkindlichen Belastung und einem erhöhten Psychoserisiko gegeben. So identifizierten von 5 Langzeitstudien mit Risikopersonen 2 dieser Untersuchungen ungünstige Familienverhältnisse als zusätzlichen Risikofaktor, an einer Schizophrenie zu erkranken (Cornblatt und Obuchowski 1997). In der Kopenhagener Risikostudie erwiesen sich neben Geburtskomplikationen instabile frühkindliche Familienverhältnisse als besonderes Risikomerkmal (Cannon und Mednick 1993; Cannon et al. 1994). In der finnischen Adoptionsstudie erkrankten fast ausschließlich genetisch belastete Individuen, aber wiederum vorwiegend diejenigen, die in schwierigen Familienverhältnissen aufgewachsen waren (Tienari et al. 1989, 1994).

In den letzten Jahren gibt es auch eine wachsende Literatur, die Missbrauch in Kindheit und Jugend als Risikofaktor für den Ausbruch einer schizophrenen Erkrankung gefunden haben (Janssen et al. 2004). Wenn es auch insgesamt relativ gut gesicherte Zusammenhänge zwischen Missbrauch in Kindheit und Jugend und psychischen Erkrankungen im Erwachsenenalter gibt, wird dieser Zusammenhang mit schizophrenen Erkrankungen noch kontrovers diskutiert (Spataro et al. 2004).

Diese Forschungsfrage hat allerdings neue Aktualität erlangt, wenn man das ganze schizophrene Spektrum betrachtet, insbesondere unter Berücksichtigung sog. subklinischer Psychosen, die unterhalb der diagnostischen Schwelle einer schizophrenen Erkrankung liegen. Hier erwiesen sich umgebungsbedingte Einflussfaktoren auf die Entstehung psychotischer Symptome als besonders relevant so auch im Hinblick auf den Zusammenhang von Missbrauch und subklinischen Psychosen (Rössler et al. 2014)

Nahezu parallel zur vorgenannten sozialwissenschaftlichen Theorienbildung im Hinblick auf ungünstige frühkindliche Familieneinflüsse für das Erkrankungsrisiko entwickelte sich ein empirischer Forschungszweig, der sich mit den familiären Einflüssen v. a. auf den Verlauf der schizophrenen Erkrankung beschäftigte. Ausgangspunkt dieses Forschungsschwerpunktes, der unter dem Begriff „expressed emotion“ bekannt wurde, war die Beobachtung, dass aus stationärer Behandlung in die Familie entlassene Schizophreniekranke ein erhöhtes Rückfallrisiko aufwiesen (Brown 1959). In der danach von Brown et al. (1962) initiierten Studie erlitten 76 % der Betroffenen, die in einer von Kritik und Feindseligkeit geprägten Familienatmosphäre lebten, einen Rückfall. Im Vergleich dazu hatten nur 26 %, die wenig Kritik und Feindseligkeit in der Familie erlebten, einen Rückfall.

In den nachfolgenden Jahren wurden zahlreiche empirische Untersuchungen zu einer einen Rückfall begünstigenden Familienatmosphäre durchgeführt, die überwiegend die Ergebnisse der Ausgangsstudie bestätigten. Bebbington (1995) konnte in einer Metaanalyse belegen, dass eine günstige Familienatmosphäre eine stärkere rückfallpräventive Wirkung als Medikamente besitzt.

Wenngleich die Forschungsergebnisse bezüglich des Einflusses der Familienatmosphäre auf den Verlauf der schizophrenen Erkrankung relativ robust sind, darf nicht übersehen werden, dass die Familienatmosphäre auch Ausdruck des Verlaufs der Erkrankung ist. Kritik und Feindseligkeit äußern sich vorzugsweise in Familien, die mit einem ungünstigen Verlauf der Erkrankung konfrontiert sind. Wie viele der vorgenannten Forschungsergebnisse stehen damit auch diese Resultate unter dem Vorbehalt, Ursachen und Konsequenzen nicht immer eindeutig auseinanderhalten zu können.

Die vielleicht einfachste Fragestellung richtet sich auf den öffentlichen Bekanntheitsgrad psychischer Erkrankung. Die Ergebnisse hierzu sind nicht ganz konsistent über verschiedene Länder hinweg. So scheint in England die Schizophrenie mit 74 % die bekannteste Erkrankung zu sein (Wolff et al. 1996), während in den USA bei insgesamt niedrigem Kenntnisstand gleichermaßen affektive Störungen genannt werden (Phelan et al. 2000). In Australien erkannten 84 % eine Schizophrenie und 72 % eine Depression aufgrund einer Fallbeschreibung (Jorm et al. 1997). Für diese divergierenden Ergebnisse mögen teilweise kulturelle Unterschiede verantwortlich sein.

Gleichermaßen wichtig sind allerdings die Unterschiede im gewählten Untersuchungsansatz. Es macht einen Unterschied, ob die Befragten aktiv Krankheitsbilder benennen sollen, oder ob ihnen Listen oder Beschreibungen vorgelegt werden. In einer Schweizer Untersuchung wurden den Befragten jeweils ein Depressions- oder ein Schizophreniefallbeispiel vorgelegt. Nahezu 40 % erkannten die Depression und 74 % die Schizophrenie. Allerdings wurden auch von rund 60 % die Depressions-Vignette und von rund 26 % die Schizophrenie-Vignette nicht als Krankheit, sondern als Krise bezeichnet. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch, dass diejenigen, die eine positive Haltung gegenüber Psychopharmaka haben, die Vignetten korrekter identifizierten, während diejenigen, die eine positive Haltung gegenüber der Gemeindepsychiatrie haben, die Fallbeschreibung eher als Krise bezeichneten. Letztgenannte Gruppe zeichnet sich auch durch ein größeres Interesse an Psychiatriethemen in den Medien aus (Lauber et al. 2003b).

Laienkonzepte zu den Ursachen psychischer Erkrankung lassen sich in der Regel dichotomisieren in einerseits biologische und andererseits psychosoziale Ursachen. Insbesondere im Hinblick auf Depressionen ist sich die Öffentlichkeit international mehrheitlich darüber einig, dass die Ursachen hierfür überwiegend im psychosozialen Bereich zu suchen sind (Priest et al. 1996; Angermeyer und Matschinger 1999). Auch in der Schweiz sucht die Mehrheit die Ursachen einer Depression im psychosozialen Bereich, insbesondere werden für eine Depression Beziehungsschwierigkeiten, berufsbedingter Stress oder auch traumatische Erlebnisse verantwortlich gemacht. Nicht so eindeutig sind die Ergebnisse im Hinblick auf die Schizophrenie. Thompson et al. (2002) und Gaebel und Müller-Spahn (2002) berichten, dass im Fall von Schizophrenie am häufigsten biologische Ursachen genannt werden. Werden hingegen Fallbeschreibungen vorgegeben, dominieren psychosoziale Erklärungsversuche (Matschinger und Angermeyer 1996). Auch in der Schweizer Bevölkerungsstichprobe nannte ein gewichtiger Teil der Befragten psychosoziale Ursachen als Gründe für die Schizophrenie.

Die Krankheitsvorstellungen wirken sich zwangsläufig auf die von der Allgemeinbevölkerung vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen aus. In der Schweizer Untersuchung ist die am häufigsten genannte Empfehlung die Inanspruchnahme eines Psychologen (68 %) gefolgt vom Hausarzt (57 %) und dem Psychiater (51 %). Je nachdem, ob das Störungsbild als Krankheit oder als Krise wahrgenommen wird, ändern sich die Präferenzen: Psychologen werden vorzugsweise im Krisenfall, Hausärzte und Psychiater vorzugsweise im Krankheitsfall zur Inanspruchnahme empfohlen (Nordt et al. 2002). Wichtig im Zusammenhang mit Behandlungsempfehlungen ist, dass persönliche Hilfen z. B. durch Ärzte, Psychologen oder andere Berufsgruppen eine ganz überragende Bedeutung für die Allgemeinbevölkerung zu haben scheinen. Deutlich weniger werden in diesem Zusammenhang Psychopharmaka empfohlen, und zwar zwischen 10 % und 20 % je nach Medikamentengruppe. Psychopharmaka gehören auch zu den Hilfeansätzen, die auf die meiste Ablehnung stoßen. Tendenziell ähnliche Ergebnisse wurden in einer Reihe internationaler Untersuchungen gefunden (z. B. Althaus et al. 2002; Angermeyer und Matschinger 1994).

Es gibt eine Reihe von Erhebungsinstrumenten, die auf ganz unterschiedlichen Wegen und Ansätzen die öffentliche Meinung zu psychisch Kranken und in Institutionen, in denen psychisch Kranke betreut werden, erheben. Natürlich werden damit auch jeweils unterschiedliche Aspekte der Stigmatisierung erfasst. Eines der beliebtesten Maße ist die sog. „soziale Distanz“. Damit wird die Bereitschaft erfasst, mit einer bestimmten Person in eine Beziehung einzutreten. Vorgegeben werden verschiedene Beziehungssituationen, die im Grad der sozialen Nähe variieren, so z. B. die Akzeptanz einer psychisch kranken Person als Arbeitskollegen, als Untermieter, als befreundete Person, als Mitglied der eigenen Familie oder als Babysitter für die eigenen Kinder. Naturgemäß steigt die Ablehnung mit dem Ausmaß der sozialen Intimität.

Generell ein hohes Maß an Ablehnung findet sich insbesondere bei Suchterkrankungen und bei der Schizophrenie, weniger ausgeprägt ist die Ablehnung von Personen mit Depressionen oder Angsterkrankungen (Angermeyer und Matschinger 1997). Folgende Einflussfaktoren vergrößern die soziale Distanz gegenüber psychisch Kranken:

Eine geringere soziale Distanz oder – positiver formuliert – eine größere Bereitschaft zur sozialen Nähe findet sich generell, wenn die Befragten eine positive Einstellung gegenüber der Gemeindepsychiatrie oder gegenüber der Laienhilfe haben, bei Interesse an psychiatrischen Themen in den Medien und bei vorbestehendem Kontakt mit psychisch Kranken.