Standardisierte Befunddiagnostik in der Psychiatrie

Während die Angabe von Normwerten für psychologische Testverfahren im engeren Sinne nahezu eine Selbstverständlichkeit geworden ist, wird bei den standardisierten Beurteilungsverfahren großzügiger verfahren. So ist z. B. die Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS; Lorr 1974) die einzige Fremdbeurteilungsskala zur Psychopathologie, die Normwerte aus einer repräsentativen Stichprobe der Durchschnittsbevölkerung angibt (Hiller et al. 1986). Die meisten klinischen Beurteilungsskalen geben nur Referenzwerte für bestimmte Diagnosegruppen an. Durch die Bezugnahme auf Normwerte bzw. Referenzwerte wird die Interpretation von Ergebnissen erheblich verbessert, z. B. haben mäßiggradige Scorewerte im Bereich des paranoiden Syndroms eine ganz andere Bedeutung als mäßiggradige Werte im depressiven Syndrom, da in der Allgemeinbevölkerung Depressivität weit verbreitet ist, hingegen paranoide Symptomatik nicht.

Die standardisierten Beurteilungsskalen stehen hinsichtlich Standardisierung in der Mitte zwischen freier klinischer Beurteilung und objektiven Tests. Die Standardisierung beschränkt sich bei einigen dieser Instrumente auf die Vorgabe der Items und der zugehörigen Beurteilungskategorien sowie auf den Auswertungsmodus (man errechnet gewöhnlich einen oder mehrere Summenscores). Bei anderen schließt sie den zu beurteilenden Zeitraum, bei weiteren auch die Beobachtungssituation selber ein. Wenn dem Untersucher keine Möglichkeit zu freier Exploration verbleibt, sondern er lediglich vorgegebene Fragen eines Interviewleitfadens in der vorgegebene Reihenfolge vorliest und die Antworten codiert, spricht man von einem vollstrukturierten oder standardisierten Interview. Je weiter die Standardisierung fortgeführt wird, desto größer wird i. Allg. die Reliabilität eines Schätzverfahrens. Zugleich büßt ein stärker standardisiertes Verfahren aber an Praktikabilität ein. Deshalb werden gerade im klinischen Alltag – wie auch bei mit geringerem Aufwand durchgeführten Forschungsvorhaben – die einfachen Schätzskalen den voll strukturierten, z. B. dem Present State Examination (PSE; Wing et al. 1978), vorgezogen. Letztere setzen ein voll strukturiertes Interview voraus, während die einfachen Schätzskalen nach einer üblichen psychiatrischen Exploration ausgefüllt werden können. Auch dabei sollten allerdings gewisse Standardisierungsregeln beachtet werden (s. Übersicht).

Die Interbeobachterübereinstimmung insbesondere der einfachen Schätzskalen kann bei Fremdbeurteilungsverfahren durch systematisches gemeinsames Training der Untersucher verbessert werden. Die bei mit großem personellem Aufwand durchgeführten Untersuchungen einsetzbaren vollstrukturierten Interviewmethoden garantieren prinzipiell eine bessere Interbeobachterübereinstimmung und sind deswegen insbesondere bei multizentrischen multinationalen Studien, in denen mit großen Diskrepanzen nicht nur hinsichtlich der Befundbeurteilung, sondern auch hinsichtlich der psychiatrischen Untersuchungstechnik zu rechnen ist, von Vorteil.

Die standardisierten Beurteilungsskalen lassen sich nach dem Beurteiler in Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen unterteilen (Möller 2009). Bei Fremdbeurteilungsverfahren wird die Beurteilung psychopathologischer Normabweichungen durch geschulte Beurteiler (Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal, ad hoc geschulte Laien u. ä.) oder durch Bezugspersonen (Partner, Angehörige, Freunde u. a.) durchgeführt. Die Beurteilung bezieht sich auf Verhalten und/oder Erleben des Patienten und stützt sich auf eigene Beobachtungen des Untersuchers und/oder die Angaben des Patienten. Fremdbeurteilungsskalen müssen so konstruiert sein, dass sie dem speziellen Ausbildungsniveau des jeweiligen Untersuchers angemessen sind. Dementsprechend gibt es Skalen für psychiatrisch geschulte Ärzte z. B. das AMDP-System (Baumann und Stieglitz 1983), für klinische Psychologen z. B. das Structured Clinical Interview (SCI; Burdock und Hardesty 1969), für psychiatrisch geschultes Pflegepersonal z. B. die Nurses’ Observation Scale for Inpatient Evaluation (NOSIE; Honigfeld und Klett 1965) und Skalen für Angehörige des Patienten z. B. die Symptoms and Social Behavior Rating Scale for Relatives (Katz und Lyerly 1963).

Insbesondere bei psychischen Störungen, bei denen ein Syndromwechsel zu erwarten ist, wie z. B. bei bipolaren Erkrankungen, sollte immer zumindest eine weitere syndromspezifische Skala zur Erfassung des anderen Syndrombereiches eingesetzt werden.

Diese Fehler können durch gleichzeitige Anwendung von Selbstbeurteilungsskalen z. T. kompensiert werden (von Zerssen 1979, 1982; von Zerssen und Möller 1980). Bei den Selbstbeurteilungsverfahren kann der Patient selbst vergangenes oder gegenwärtiges Verhalten bzw. Erleben auf vorgegebenen Schätzskalen einstufen. Die Selbstbeurteilung hat zwar den Vorteil, dass sie für den Untersucher sehr ökonomisch ist und der Untersucherbias ausgeschaltet wird, gleichzeitig aber bringt sie den Nachteil mit sich, dass bewusste oder unbewusste Verfälschungstendenzen (Aggravierungstendenz, Dissimulationstendenz, Antworttendenz im Sinne des Ja-Sagens oder der sozialen Erwünschtheit u. a.) des Patienten stärker ins Gewicht fallen, die nur z. T. durch Kontrollskalen (sog. Lügenskalen u. a.) aufgedeckt werden können.

Die Übereinstimmung von Selbst- und Fremdbeurteilung ist unterschiedlich und hängt u. a. von der Art der Störung und der Schwere der Symptomatik ab (Heimann und Schmocker 1974; Prusoff et al. 1972a, b; White et al. 1984; Alexopoulos et al. 2014). So ist z. B. die Übereinstimmung bei schwer ausgeprägter depressiver Symptomatik, z. B. bei Klinikaufnahme, wesentlich geringer als nach teilweiser Remission der Symptomatik bei Entlassung (Abb. 3). Das hängt wahrscheinlich mit einer stärkeren Einschränkung der Selbstbeobachtungsfähigkeit des schwer Depressiven zusammen und wohl auch damit, dass die schwer ausgeprägte depressive Symptomatik stärker auf der nichtverbalen Ebene für den Untersucher erkennbar ist, die schwächere depressive Symptomatik hingegen vorwiegend auf der verbalen Ebene. Patienten mit „neurotischen Depressionen“ im Sinne traditioneller klinischer Diagnostik zeigen im Vergleich zu Patienten mit „endogenen Depressionen“ eine Aggravationstendenz. Die Entsprechungen zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung depressiver Symptomatik sind hinsichtlich der Veränderungswerte bei Verlaufsuntersuchungen, z. B. im Rahmen von Therapiestudien (Abb. 4a, b), höher als bei Erfassung des Ausmaßes psychopathologischer Phänomene im zeitlichen Querschnitt (von Zerssen 1986; Möller und von Zerssen 1995). Sebstbeurteilungsskalen zur Erfassung der Depressivität/Befindlichkeit korrelieren im Zeitverlauf besser untereinander als mit Depressions-Fremdbeurteilungsskalen, wobei die Diskrepanz bei stark ausgeprägter Symptomatik am höchsten ist und mit Abklingen der depressiven Symptomatik abnimmt (Abb. 3).

Die kombinierte Anwendung von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen (Abb. 4a, b) im Sinne einer multimethodalen Diagnostik (Möller et al. 1983; Seidenstücker und Baumann 1978) bietet die beste Gewähr, dass subjektiver und objektiver psychopathologischer Befund ausreichend abgebildet werden, ein Aspekt, der in der Lebensqualitätsforschung, die sich vorwiegend auf Selbstbeurteilungsinstrumente stützt, derzeit kaum berücksichtigt wird. Bei einigen Untersuchungsinstrumenten ist eine solche Kombination fest vorgegeben, so z. B. beim Münchner Alkoholismus-Test (MALT; Feuerlein et al. 1979). Auch das Nürnberger Altersinventar sieht eine feste Kombination von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen vor, die noch durch Leistungstests ergänzt werden (Oswald 1979).

Die meisten standardisierten Beurteilungsskalen dienen der Zustandsbeschreibung (Statusdiagnostik). Ohne speziell für Messwiederholung konstruiert zu sein, werden sie bei Messwiederholung auch zur Verlaufsbeschreibung (Veränderungsdiagnostik) eingesetzt (Möller et al. 1998, 2002, 2011; Jäger et al. 2007), so z. B. in Therapie- und Katamnesestudien (Abb. 5a–c).

Durch Anwendung von Befindlichkeitsskalen bzw. Barometerskalen, die aktuelle Befindlichkeitsstörungen messen und sich besonders gut zur seriellen Messwiederholung anbieten, kann man ohne großen Untersucheraufwand das Ansprechen auf bestimmte therapeutische Interventionen auf der Selbstbeurteilungsebene abbilden (Abb. 6a-d). Moderne statistische Analysemethoden, wie z. B. bestimmte Verfahren der Zeitreihenanalyse, machen eine adäquate Auswertung interventionsbezogener Veränderungen solcher serieller Daten möglich (Möller et al. 1987, 1989).

Grundsätzlich kann bei jedem mehrdimensionalen Instrument zur psychopathologischen Befunderhebung versucht werden, über bestimmte Algorithmen, z. B. über Charakteristika der Syndromprofile, eine nosologische Zuordnung zu treffen. Allerdings sind die Ergebnisse, wenn allein auf der Basis reiner Psychopathologieskalen nosologische Zuordnungen getroffen werden, erwartungsgemäß meist nicht sehr befriedigend (Möller und von Zerssen 1980), da in eine nosologische Diagnose auch anamnestische Informationen und hypothetische Annahmen über die Ursache der Erkrankung eingehen.

Das von Wing et al. entwickelte „CATEGO-System“ zur computerisierten Diagnoseerstellung basiert auf dem Present State Examination, einem komplexen Fremdbeurteilungsinstrument zur Erfassung psychopathologischer Symptome und einer zusätzlichen anamnestischen Skala. Mit diesem System sind sehr befriedigende diagnostische Ergebnisse im Bereich der funktionellen Psychosen möglich. Das Verfahren wurde in mehreren großen nationalen und internationalen Forschungsprojekten eingesetzt (Wing et al. 1974) und machte eine befriedigende nosologische Zuordnung möglich.

Im Zusammenhang mit der Entwicklung operationalisierter Diagnosesysteme, wie z. B. den Research Diagnostic Criteria (RDC), dem Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III-R, DSM-IV) und der ICD-10 wurden vollstandardisierte Erhebungsinstrumente geschaffen, mit denen der anamnestische und psychopathologische Merkmalsbestand, der in die operationalisierten Diagnosekriterien eingeht, exploriert werden und eine computerisierte Diagnosezuordnung durchgeführt werden kann. Diagnoseinstrumente, die sich auf ICD-10- und DSM-III-R- bzw. DSM-IV-Diagnosen beziehen, sind das CIDI, das SKID und das SCAN (Wittchen und Semler 1991; WHO 1991, 1997, 1999; Wittchen et al. 1991, 1997; Tab. 3 und 4).

Im Rahmen von Routine-Dokumentationsmaßnahmen wird in der deutschsprachigen Psychiatrie das AMDP-System (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie 2000, 2007) am meisten eingesetzt. Es umfasst neben dem Bogen für den psychopathologischen Befund auch Bögen für Anamnese und körperlichen Befund. Der Befundbogen zur Psychopathologie enthält in seinen ca. 100 Items die wichtigsten Symptome endogener und körperlich begründbarer Psychosen sowie schwerer Neurosen. Er wird ergänzt durch einen Bogen mit 40 Merkmalen aus dem körperlich-vegetativen Bereich.

Die Items sind in psychiatrischer Terminologie formuliert, die in einem Glossar erläutert wird. „Subjektive“ und „objektive“ Angaben werden gemeinsam verwertet. Dabei ergeben sich, wie auch von anderen Skalen bekannt, Probleme insbesondere bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Patienten in verschiedenen Bereichen (z. B. Gedächtnis, Konzentration), da die Aussagen über diese Bereiche durch die bei depressiven Syndromen auftretenden Insuffizienzgefühle geprägt sein können (Busch et al. 1975). Durch entsprechende Codierungsregeln wurde versucht, diese Probleme zu lösen.

In Reliabilitätsstudien zeigten sich befriedigende Resultate, insbesondere nach entsprechendem Beurteilertraining (Busch et al. 1975, 1980; Gebhardt und Helmchen 1973; Kuny et al. 1983; Renfordt et al. 1983; Woggon et al. 1978). Probleme bei der Interbeobachterübereinstimmung treten nicht so sehr bezüglich des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Symptomen auf, sondern v. a. bezüglich der Graduierung. Dies ist auch aus den Erfahrungen mit anderen Beurteilungssystemen bekannt und ist u. a. dadurch bedingt, dass bei der Beurteilung die Intensität der Ausprägung eines Merkmals und dessen zeitliche Dauer zusammengefasst beurteilt werden müssen.

Die Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall und Gorham 1962, 1976) ist durch Reduktion aus 2 Skalen (u. a. der Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale, IMPS) entstanden. Aufgenommen wurden im Wesentlichen solche Symptome, die unter psychopharmakologischer Therapie eine deutliche Änderung zeigten. Die ursprüngliche Form enthält 16, eine modifizierte Form 18 Items (Overall und Gorham 1976), die Symptomkomplexe insbesondere aus dem Bereich endogener Psychosen erfassen. Aufgrund faktorenanalytischer Studien an Schizophrenen wurden 5 Faktoren ermittelt, denen die einzelnen Items in der Auswertung zugeordnet werden können. Die Interbeobachterreliabilität erreicht eine befriedigende Größenordnung (Cicchetti und Aivano 1976; Overall und Gorham 1962).

Anhand der BPRS konnten bei Validitätsstudien Patienten unterschiedlicher Diagnosegruppen differenziert werden, und die Scores korrelierten größtenteils relativ eng mit analogen Scores anderer Skalen (Freudenthal et al. 1977; Mombour et al. 1975; Woggon et al. 1979). Die Brauchbarkeit dieser international sehr häufig eingesetzten Skala zur diagnostischen Erfassung psychopharmakologischer Therapieresultate wurde, auch im deutschsprachigen Raum, wiederholt belegt (Overall und Klett 1972).

Die Skala bietet trotz ihrer Kürze und einiger Mängel in der Itemformulierung relativ gute diagnostische Möglichkeiten. Für eine detailliertere Diagnostik ist sie allerdings nicht geeignet. Da recht globale Kategorien beurteilt werden müssen, ist allerdings stärker als bei umfangreicheren Skalen die Gefahr eines Untersucherbias gegeben. Gerade wegen ihrer Kürze und Praktikabilität ist sie in der amerikanischen Psychiatrie die am häufigsten eingesetzte Skala bei Patienten mit schizophrenen Psychosen. Auch in der deutschsprachigen Psychiatrie wird sie sehr häufig, oft auch in Ergänzung zum AMDP-System oder zur IMPS, eingesetzt, u. a. um Vergleichbarkeit mit amerikanischen Studien zu gewährleisten. Die deutsche Version ist bisher nicht so gut unter methodischen Aspekten untersucht wie z. B. die deutsche Version der IMPS (Cairns et al. 1983a, b; Hiller et al. 1986).

Obwohl die BPRS, insbesondere in der psychopharmakologischen Forschung, zur Beurteilung schizophrener Forschung weiterhin als Goldstandard gilt, wird sie zunehmend ersetzt durch die Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay et al. 1987), die neben der Produktivsymptomatik besser die Negativsymptomatik erfasst. In der PANSS ist allerdings die BPRS integriert, sodass bei vorliegenden PANSS-Daten auch der BPRS-Score berechnet werden kann.

Die Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) besteht aus 30 Items (Symptomen) mit jeweils 7 Schweregradstufen. Symptomumfang und Bewertungsgrundlage (Informationsquelle) eines jeden Items sind in Begleittexten beschrieben, die Skalenstufen sind durch detaillierte symptomspezifische Angaben operationalisiert. Jeweils 7 Items sind in den Subskalen für Positiv- oder Negativsymptome zugeordnet (P, N; Wertebereich jeweils 7–49 Punkte), 16 Items bilden die Subskala zur Erfassung allgemeiner psychopathologischer Symptome (G; Wertebereich 16–112 Punkte; Tab. 5). Die 3 Skalenwerte (Positiv-, Negativ- und Allgemeine Psychopathologieskala) errechnen sich aus der Summe der Ratings über die zugehörigen Items. Die Skalenwerte geben den Schweregrad der Störungen in dem entsprechenden Symptombereich an. Obgleich in der Originalveröffentlichung nicht vorgesehen, wird gelegentlich ein über alle 30 Items summierter Gesamtscore gebildet. Weiterhin sind Auswertungen auf der Grundlage von mehrdimensionalen Symptommodellen möglich. Die Rohwerte können in Perzentil- und T-Werte, die auf einer amerikanischen Stichprobe von 240 stationär behandelten schizophrenen Patienten beruhen, überführt werden. Veröffentlichte Studienergebnisse können als Referenzdaten für verschiedene Patientengruppen dienen. In einer Reihe von Studien wird über eine hohe Übereinstimmung in der Beurteilung verschiedener Rater berichtet (Müller und Wetzel 1998). Faktorenanalysen der PANSS in verschiedenen Sprachversionen, inklusive der deutschen, legen mehrheitlich ein 5-dimensionales Symptommodell nahe. Am häufigsten werden separate Komponenten für positive, negative und kognitive Symptome sowie für Erregung/Feindseligkeit und Angst/Depression identifiziert, wobei stichproben- und methodenbedingte Variationen der Item-Faktor-Zuordnung vorkommen (Emsley et al. 2003; Lindenmayer et al. 1994; Marder et al. 1997; Mass et al. 2000; von Knorring und Lindstrom 1995; White et al. 1997; Wolthaus et al. 2000). Die PANSS hat sich in einer Vielzahl von Studien mit antipsychotischen Psychopharmaka als behandlungssensitiv erwiesen. Unterschiede in den Behandlungseffekten konnten im Vergleich, sowohl von klassischen zu atypischen als auch von beiden zu Plazebo dargestellt werden. Abhängig von der Patientenpopulation und der Prüfsubstanz stützt sich die Bewertung schwerpunktmäßig auf die Positivskala (McEvoy 1994), die Negativskala (Lapierre et al. 1999) oder den Gesamtscore (Sanger et al. 1999; Möller et al. 1997, 2008). Neuere Regelungen zur Gesamtscoreberechnung sollten beachtet werden (Obermeier et al. 2011). Von Leucht et al. (2005) wurden PANSS-Referenzwerte zu verschiedenen Clinical Global Impression (CGI)-Werten berechnet.

Die Hamilton-Depressionsskala (HAMD; Hamilton 1960, 1967) bezieht sich nur auf depressive Symptomatik (Abb. 7). Als eine der ersten Fremdbeurteilungsskalen für Depressivität hat sie sich weltweit durchgesetzt, obwohl sie zunehmend wegen ihrer Mängel (s. unten) kritisiert wird. Die ursprüngliche Version dieser auch in einer deutschen Version vorliegenden Skala enthält 17 Items, spätere Versionen 21 oder gar 24. Die Formulierung der Items ist z. T. nicht präzise genug, wesentlich schlechter z. B. als in der Montgomery-Asberg Depression Scale (MADRS; Schmidtke et al. 1988). Bei der Beurteilung können zusätzliche Informationen von Verwandten und Freunden etc. berücksichtigt werden.

Neben der Möglichkeit einen Gesamtscore zu bilden, besteht bei der Auswertung die Möglichkeit, Faktorenscores zu berechnen (Hamilton 1960). Diesbezüglich gibt es aber noch keine einheitliche Lösung, da die Ergebnisse faktorenanalytischer Untersuchungen Lösungen von 2–6 Faktoren (Baumann 1976; Hamilton 1960, 1967) ergaben. Die Interraterreliabilität ist zumindest auf der Ebene des Gesamtscores als sehr hoch anzusehen (Hamilton 1960; Waldron und Bates 1965). Sie kann noch erhöht werden durch Einbeziehung eines strukturierten Interview-Leitfadens, der in den USA entwickelt wurde (Williams 1988) und dort eine gewisse Verbreitung fand, bisher aber nicht in Deutschland.

Für die Validität der Skala spricht die Korrelation zur globalen klinischen Beurteilung der Depressivität (Welner 1972) und die in zahlreichen Antidepressivastudien gezeigte Sensibilität zur Erfassung antidepressivabedingter Änderungen. Es sollte versucht werden, eine für den deutschsprachigen Raum verbindliche Faktorenlösung mit entsprechenden Referenzwerten zu finden.

Allerdings blieben damit einige weitere, u. a. inhaltliche Probleme der Skala bestehen. So erfasst sie bestimmte, diagnostisch spezifische Bereiche nicht, die sich z. T. in anderen Depressionsskalen abbilden. Problematisch ist, dass Schlafstörungen mit 3 Items eine zu große Bedeutung für die Summenscorebildung bekommen. Dies wird insbesondere ein Problem, wenn z. B. ein sedierendes mit einem nichtsedierenden Antidepressivum verglichen wird. Das sedierende Antidepressivum erscheint dann ggf. allein dadurch als „stärker antidepressiv“ (Möller et al. 1998, 2000, 2001)!

Gerade hieran wird die Problematik deutlich, dass Verlaufsdiagnostik meist mit Skalen gemacht wird, die an sich für die Statusdiagnostik konzipiert wurden. Unter dem Gesichtspunkt der Homogenität der Skala und der Stabilität der Faktorenstruktur bei Messwiederholungen unter einer Therapie wurde die Skala einer Reihe kritischer testtheoretischer Analysen unterworfen (Bech 1981; Maier et al. 1985; Steinmeyer und Möller 1992; Möller 2001). Auf dieser Basis wurde eine testtheoretisch besser validierte Skala zur Schweregradeinschätzung der Depression entwickelt, die nur noch 6 der originären Items enthält (Bech 2012).

Aus pragmatischen Gründen wurden Selbstbeurteilungs-Versionen der HAMD entwickelt (z. B. Carroll et al. 1981), z. T. mit zusätzlichen Items, sowie eine „interactive voice response“ (IVR)-Version (Kobak et al. 1999). Sie fanden in den USA Beachtung, nicht aber in Deutschland.

Obwohl die HAMD nach wie vor weitgehend akzeptiert wird, gewinnt die Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery und Asberg 1979) dank ihrer Prägnanz und v. a. ihrer besseren Definition der Merkmale zunehmend an Bedeutung. Die Tatsache, dass diese Skala gemäß dem Prinzip der Veränderungssensivität entwickelt wurde, ist von Vorteil bei behandlungsbezogenen Studien (Montgomery et al. 1978; Montgomery und Montgomery 1980).

Die Skala schließt die folgenden 10 Items ein: beobachtbare Traurigkeit, berichtete Traurigkeit, innerliche Anspannung, reduzierter Schlaf, verminderter Appetit, Konzentrationsschwierigkeiten, Niedergeschlagenheit, Unfähigkeit zu Fühlen, pessimistische Gedanken, suizidale Gedanken. Die Skala soll die Hauptsymptome von depressiven Krankheiten beinhalten, auch wenn verschiedene wichtige Bereiche (z. B. psychomotorische Retardierung, Tendenz zur Somatisierung) als Folge der Item-Selektion ausgelassen wurden (Kearns et al. 1982). Insgesamt zeigen die Faktorenanalysen und -korrelationen mit der Hamilton-Skala (besonders mit den verschiedenen Subskalen), dass die MADRS im Vergleich zur HAMD v. a. auf die psychologischen Symptome fokussiert (Montgomery und Asberg 1979; Kearns et al. 1982).

Die Validität ist aus klinischer Sicht gegeben und zeigt sich in hohen Korrelationen mit anderen Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen. Die Veränderungssensitivität geht u. a. aus den vielen Antidepressiva-Studien hervor, in denen die Skala erfolgreich eingesetzt wurde. Ob die Skala wirklich, wie behauptet, schneller die therapeutisch induzierte Veränderung erfasst, ist umstritten (Seemüller et al. 2010; Khan et al. 2002).

Faktorenanalysen zeigen, dass die MADRS keine eindimensionale Skala ist. Vier-Faktor-Lösungen die 51–54 % der Gesamtvarianz in allen Analysen berücksichtigen, erweisen sich als relativ stabil. In diesen Analysen wurden die durch die MADRS-Items abgedeckten Aspekte unter den Dimensionen Traurigkeit/pessimistische Gedanken, innerliche Anspannung, Unfähigkeit zu Fühlen und verminderter Appetit zusammengefasst.

Die Bech-Rafaelsen-Manie-Skala (BRMAS; Bech et al. 1978) ist eine häufig benutzte Skala mit 11 Items, analog aufgebaut wie die Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala. Verschiedene psychometrische Analysen, u. a. Skalenanalysen nach dem probabilisten Rasch-Modell, sowie weitere Analysen zur Reliabilität und Validität bestätigen der Skala zufriedenstellende psychometrische Eigenschaften.

Die Paranoid-Depressivitäts-Skala (PD-S; von Zerssen 1976), die in 2 Parallelformen vorliegt, besteht aus 43 Items. Sie erfasst das Ausmaß subjektiver Beeinträchtigung durch emotionelle Reduktion vom Typ ängstlich-depressiver Gestimmtheit – diese Items liegen auch auf einer separaten Depressivitätsskala (Abb. 8) vor – sowie eine davon zu unterscheidende kognitive Dimension zur Feststellung von Misstrauenshaltung und Realitätsfremdheit. Außerdem enthält sie 8 Kontrollitems zur Messung der Krankheitsverleugnung sowie 3 Items zur Feststellung der Motivation.

Mit der PD-S werden in differenzierter Weise psychisch erlebte Störungen erfasst, wie sie insbesondere bei psychiatrisch Kranken einschließlich der Psychotiker vorkommen. Das Ausfüllen der Skala dauert bei psychisch Kranken 2–15 min. Bei der Auswertung werden die Werte der Einzelitems zu Faktorenwerten zusammengefasst. Für die Validität sprechen u. a. Korrelationen der Paranoidskala mit dem Kriterium der Zugehörigkeit zu einer Gruppe schizophrener Patienten, Korrelationen der Depressivitätsskala mit dem Kriterium der Zugehörigkeit zu einer Gruppe depressiv verstimmter Patienten, Korrelationen mit entsprechenden Faktoren anderer Skalen sowie Sensibilität bei der Erfassung therapeutisch induzierter Veränderungen. Es liegen Normwerte für eine repräsentative Stichprobe aus der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD vor sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen (körperlich Kranke, gemischtes psychiatrisches Krankengut, einzelne psychiatrische Diagnosegruppen).

Die 24 Items umfassende Beschwerdenliste (BL; von Zerssen 1976) liegt in 2 Parallelformen vor, die inhaltlich ergänzt werden können durch einen Ergänzungsbogen mit 17 Items (Abb. 9).

Die BL erfasst das Ausmaß subjektiver Beeinträchtigung durch körperliche und allgemeine Beschwerden. Sie ist indiziert zur Erfassung von Störungen des körperlichen oder allgemeinen Befindens im Zusammenhang mit körperlichen, psychosomatischen und psychischen Erkrankungen.

Die Ausfülldauer beträgt 1–7 min. Bei der Auswertung werden die Werte der Einzelitems zu einem Gesamtscore addiert. Gute Korrelationen mit dem Kriterium der Zugehörigkeit zu einer entsprechenden klinischen Gruppe, Korrelationen mit analogen Testskalen sowie die Sensibilität zur Erfassung von therapiebedingten Änderungen sprechen für ihre Validität. Es liegen Normwerte aus einer repräsentativen Stichprobe der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD vor sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen (körperlich Kranke, gemischtes psychiatrisches Krankengut, einzelne psychiatrische Krankheitsformen).

Die 28 Items umfassende Befindlichkeitsskala (Bf-S; von Zerssen 1976) liegt in 2 Parallelformen vor. Sie erfasst das Ausmaß momentaner Beeinträchtigung subjektiven Befindens. Die Skala ist speziell für Verlaufsbeschreibungen bei häufig zu wiederholenden Testungen indiziert. Sie eignet sich für Gesunde, körperlich Kranke und psychisch Kranke, insbesondere für psychisch Kranke mit affektiven Störungen. Die Zeit zum Ausfüllen beträgt bei psychisch Kranken 1–4, selten bis zu 10 min.

Die Werte der Einzelitems werden zu einem Gesamtscore addiert, der die Beeinträchtigung des subjektiven Befindens angibt. Hohe inter- und intraindividuelle Korrelationen mit globalen Einschätzungen der depressiven Verstimmung sowie die Sensibilität für die Erfassung von therapiebedingten Veränderungen belegen die Validität. Es existieren Normwerte einer repräsentativen Stichprobe aus der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen.

Eine weitere, häufig genutzte Selbstbeurteilungsskala ist die Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al. 1961; Beck und Beamsderfer 1974), die ursprünglich als Fremdbeurteilungsskala entwickelt wurde. Sie hat 21 Items und wird nach wie vor häufig angewandt. Sie hat einen speziellen Fokus auf kognitive Aspekte der Depression. Möglicherweise erklärt dies die Tatsache, dass diese Skala im Rahmen psychologischer Behandlungen präferenziell angewendet wird, wohingegen sie in psychopharmakologischen Studien selten benutzt wird. Die psychometrischen Kriterien bezüglich Reliabilität und Validität sind zufriedenstellend (Steer et al. 1986; Seemüller et al. 2010).

Die Self-Report Symptom Inventory 90 Items (SLC-90; Derogatis et al. 1973, 1974; Derogatis 1977) ist die revidierte Version der Hopkins Symptom Check List. Diese Skala wird zur Selbstbeurteilung der Patienten in Hinsicht auf verschiedene belastende Symptome genutzt. Sie erlaubt die Erfassung von 9 Syndrombereichen und wurde speziell erstellt, um Effekte der medikamentösen Behandlung zu erfassen (Abb. 10). Diese Skala hat sich diesbezüglich in verschiedenen klinischen Studien mit Neuroleptika, Sedativa und Antidepressiva bewiesen (Möller et al. 2001; Volz et al. 2000). Zu beachten ist allerdings, dass die verschiedenen Syndrome sehr stark interkorrelieren und deshalb nicht zu weitgehenden Schlußfolgerungen hinsichtlich spezifischer Wirkeffekte gezogen werden sollten. Auch ist die mit der SCL-90 selbstbeurteilte Depressivität keinesfalls hoch korreliert mit fremdbeurteilter Depressivität und die mit der SCL-90 beurteilte psychotische/wahnhafte Symptomatik korreliert nur sehr schwach mit fremdbeurteilter psychotischer/wahnhafter Symptomatik (Seemüller et al. 2012).