Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie

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Publiziert am: 09.05.2016

Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

Verfasst von: Wielant Machleidt und Iris Tatjana Graef-Calliess

Transkulturelle Psychiatrie ist definiert als eine Richtung der Psychiatrie, die sich mit den kulturellen Aspekten der Ätiologie, der Epidemiologie und dem Erscheinungsbild sowie der Therapie und Nachbehandlung psychischer Krankheiten befasst. Ihre beiden hauptsächlichen Aufgabenfelder liegen auf dem Gebiet der kulturvergleichenden Analyse psychischer Störungen und in der Entwicklung von Therapieverfahren mit kulturspezifischer oder auch mit kulturübergreifender Wirksamkeit. In dieser Hinsicht ist ihr praktisches Anliegen, eine kulturkompetente psychiatrische-psychotherapeutische Versorgung von ethnischen Minoritäten und Migranten sicherzustellen. Für die Diagnostik psychischer Störungen aus kultureller Sicht sind Leitlinien und Standards entwickelt worden, anhand derer die Betroffenen angemessener beurteilt werden können. Schizophrenie, akute vorübergehende Psychosen und affektive Erkrankungen sind z. T. erheblichen Unterschieden in Prävalenz und Erscheinungsbild in verschiedenen Kulturen der Welt unterworfen und bedürfen kulturell adaptierter Behandlungskonzepte. Gleiches gilt für Angstsyndrome, Anpassungs- und Persönlichkeitsstörungen. Eine Ausnahme bilden die kulturabhängigen Syndrome (CBS), deren Verbreitung sich auf bestimmte Regionen und Kulturkreise beschränkt, die aber vereinzelt auch bei Migranten beobachtet werden können. Migranten entwickeln im Zusammenhang mit dem Migrationsprozess und der „kulturellen Adoleszenz“ als Integrationsleistung in der Aufnahmegesellschaft eine erhöhte Vulnerabilität, in deren Folge es bei erheblichen Stressoren zur Manifestation psychischer Störungen kommen kann. Nur für einzelne diagnostische Bereiche sind bei bestimmten Migrantengruppen erhöhte Prävalenzen wahrscheinlich, wie z. B. für psychotische, affektive, Angst und psychosomatische Störungen. Die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung verfolgt das Konzept der Integration der Patienten mit Migrationshintergrund in die stationäre und ambulante Regelversorgung. In diesem Bemühen sind im zurückliegenden Jahrzehnt unter Berücksichtigung der „Sonnenberger Leitlinien“ bedeutsame Fortschritte erzielt worden.

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Einleitung
Beurteilung von psychischen Störungen aus kultureller Sicht: Anamnese, Diagnostik, Tests
Krankheitsbilder
Migration und psychische Gesundheit

Einleitung

Was ist transkulturelle Psychiatrie?

Menschen erleben ihre eigene Kultur, ihre Werte und Normen als selbstverständlich, universell und identitätsstiftend. Die eigene Kultur wird als die Kultur der Eltern und Vorfahren stets am höchsten bewertet. Kultur beschreibt die Wissensbestände, Fähigkeiten, Verhaltensnormen und Glaubenseinstellungen, die Mitglieder einer sozialen Gemeinschaft, einer Ethnie (Stammesgesellschaft) oder (Industrie-)Gesellschaft miteinander verbindet und von anderen Gemeinschaften unterscheidet. Kultur bedeutet für den Einzelnen und für Gruppen eine Ich-konstituierende Ressource. Kultur ist ein Schlüsselwort der transkulturellen bzw. interkulturellen Psychiatrie und Psychotherapie. Als Teilhaber ihrer Kultur sind Psychiater/Psychotherapeuten die kulturtypischen Repräsentanten ihres Fachs. Als Fachleute auf dem Gebiet der psychologischen Medizin sind sie in den kulturtypischen Wissensbeständen ihres Fachs ausgebildet und in diesem Sinne „ethnozentristisch“ orientiert, d. h. sie sehen die Welt auch aus dem Blickwinkel ihrer fachlichen Kultur an. Unter diesen Bedingungen arbeiten Psychiater und Psychotherapeuten aller Kulturen.

Behandlungsbedingungen

Wie können aber Psychiater und Psychotherapeuten in unserem Kulturkreis Menschen aus anderen Kulturen, dem Mittelmeerraum, dem vorderen Orient, dem Balkan, Osteuropa, Afrika, Asien, Lateinamerika usw. behandeln, wenn sie den Werten und Normen ihrer Ursprungsgesellschaft und deren diagnostischen und therapeutischen Standards universelle Gültigkeit zuschreiben? Die weiterführenden Fragen müssen lauten:

Wie lassen sich geeignete Behandlungsbedingungen für Menschen fremder Kulturen im europäischen, insbesondere im deutschen Kulturraum schaffen?
Wie kann ein Türke, ein Vietnamese oder ein Afrikaner in Deutschland unter annähernd den Bedingungen Diagnostik und Therapie erfahren, die für einen Vertreter unserer Kultur selbstverständlich sind?

Dies zu erreichen, ist das eine Kernanliegen der transkulturellen bzw. interkulturellen Psychiatrie und Psychotherapie.

Soziale Anthropologie und Ethnologie

Die soziale Anthropologie und die Ethnologie als die Wissenschaften der geografischen, kulturellen und sozialpsychologischen Gegebenheiten fremder Gesellschaften haben der kulturvergleichenden transkulturellen Psychiatrie den Horizont eröffnet. Sie haben aufgezeigt, dass ohne die genaue Kenntnis der in einer Kultur üblichen gesellschaftlichen Normen und Werte eine Unterscheidung von gesund und krank auf dem Gebiet der psychologischen Medizin undenkbar ist. Die transkulturelle Psychiatrie als Wissenschaft, die unterschiedliches Verhalten der Individuen verschiedener Kulturen miteinander vergleicht, ist deshalb zugleich soziale Anthropologie und Ethnologie bzw. auf die Wissensbestände und Methoden dieser Nachbardisziplinen angewiesen.

Die transkulturelle Psychiatrie verfolgt zwei Kernanliegen: Zum einen schafft sie geeignete Behandlungsbedingungen für Menschen fremder Kulturen mit dem Ziel, diese mit denselben hohen diagnostischen und therapeutischen Standards zu behandeln wie Einheimische. Zum anderen wird sie durch ihre interdisziplinäre Orientierung in die Lage versetzt, herauszufinden, ob psychische Krankheiten in verschiedenen Kulturen unterschiedliche Erscheinungsbilder aufweisen und ob spezielle Krankheitsbilder überwiegend oder ausschließlich in bestimmten Kulturen vorkommen.

Definition

Wittkower (1972) prägte den Begriff der transkulturellen Psychiatrie. Er definierte diese als einen Zweig der Psychiatrie,

der sich mit den kulturellen Aspekten der Ätiologie, der Häufigkeit und Art geistiger Erkrankungen, sowie mit der Behandlung und Nachbehandlung der Kranken innerhalb einer gegebenen Einheit befasst. Der Begriff ‚Transkulturelle Psychiatrie‛, die eine Erweiterung der kulturellen Psychiatrie ist, bedeutet, dass der wissenschaftliche Beobachter über den Bereich einer kulturellen Einheit hinausblickend andere Kulturbereiche einbezieht.

Fragestellungen und Aufgaben

Die Fragestellungen der transkulturellen Psychiatrie sind bis heute im Wesentlichen unverändert dieselben (Pfeiffer 1994):

Gibt es die Krankheiten, die die Psychiatrie herausgearbeitet hat, überall in der Welt?
Kommen psychische Störungen in gleicher Häufigkeit in verschiedenen Kulturen vor?
Welche psychischen Erscheinungen werden in den verschiedenen Kulturen als pathologisch, welche hingegen als normal eingestuft?
Werden psychische Störungen in verschiedenen Kulturen unterschiedlich behandelt?
Haben psychische Störungen unterschiedliche Verläufe in verschiedenen Kulturen?

Die Migrationspsychiatrie hat ergänzende Fragestellungen hinzugefügt, die ihrem Versorgungsauftrag für Menschen aus anderen Kulturen entsprechen:

Welche psychischen Erkrankungen entwickeln Migranten in Aufnahmekulturen und mit welcher Häufigkeit?
Welche Behandlungsformen des Aufnahmelandes erweisen sich bei Migranten mit psychischen Störungen unterschiedlicher Herkunftsländer als wirksam?

Beurteilung von psychischen Störungen aus kultureller Sicht: Anamnese, Diagnostik, Tests

Diagnostische Prozesse bei Migranten sind – neben dem Einfluss durch die Primärpersönlichkeit, biologische Prädispositionen, individuelle Vulnerabilität, Krankheitsvorgeschichte und Entwicklungsaufgaben – wesentlich durch Kultur und Migration geprägt. Wie die beiden letztgenannten Faktoren im Einzelfall verarbeitet werden, hängt auch von primär migrationsunspezifischen protektiven und pathogenen Faktoren sowie den jeweils aktuellen Entwicklungsaufgaben ab. Bei mangelnder Berücksichtigung dieser Aspekte besteht eine erhebliche Gefahr diagnostischer Fehleinschätzungen, zum einen hinsichtlich der Diagnosesicherheit, zum anderen hinsichtlich der Bewertung des Einflusses kultureller Aspekte im Vergleich zu den anderen o. g. Faktoren.

Kulturspezifische Aspekte der Anamneseerhebung

Trotz des weltweiten Vorkommens der schweren psychischen Erkrankungen kann es zu einer kulturell erheblich differenten Ausprägung hinsichtlich ihrer Epidemiologie und Symptomatik sowie ihres Verlaufs kommen. Kulturfremde Diagnostiker können daher aufgrund einer je nach Ursprungskultur sehr unterschiedlich ausgeprägten Symptomvarianz in erhebliche differenzialdiagnostische Schwierigkeiten geraten.

Die vielfältigen Kenntnisse über die Bedeutung von Kultur, sozialen Bezügen und Migration vor dem Hintergrund der weltweit zunehmenden Bedeutung von Migrationsprozessen finden sich in dem internationalen Klassifikationsschema ICD-10 nur marginal wieder. Es gibt nur wenige Verweise auf transkulturelle Einflussfaktoren und kaum Möglichkeiten, die Besonderheiten im Zusammenhang mit kulturellen Faktoren im ICD-10 zu verschlüsseln. So ermöglicht das ICD-10-GM 2013 lediglich unter der Zusatz-Klassifikation „Z60 – Kontaktanlässe mit Bezug auf die soziale Umgebung“, die „Schwierigkeiten bei der kulturellen Eingewöhnung“ zu verschlüsseln. Über diese Z-Kategorie hinaus enthält das ICD-10 ein Glossar über eine nicht durchgehend nachvollziehbare Auswahl von kulturgebundenen Syndromen. In das internationale Klassifikationsschema ICD-10 haben die kulturgebundenen Syndrome etwa vor zwei Jahrzehnten Eingang gefunden. Das ICD-10 weist sie als lokale Variationen der in den F-Kategorien beschriebenen Symptome und Syndrome aus, so als lokale Varianten von Angst, Depression und somatoformer Störung. Kritisch wird angemerkt, dass es „keine zuverlässigen deskriptiven Studien mit einem epidemiologischen Ansatz (gibt), die die Unterscheidung dieser Störungen von anderen in dieser Klassifikation rechtfertigen“. Als Merkmale werden angeführt, dass sie schlecht in die Kategorien der internationalen psychiatrischen Klassifikation passen und lediglich in einer bestimmten Population oder einem bestimmten kulturellen Bereich beschrieben wurden sowie mit diesen Bedingungen eng verbunden waren (ICD-10 1992).

Die Begriffe Kultur oder kulturgebundene Störungen sind weder in dem 1984 herausgegebenen DSM-III, noch in der revidierten Fassung DSM-III-R in der Ausgabe von 1989 erwähnt. So wird man in diesen älteren Versionen des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen die Ausführungen über Kultur oder kulturbezogene Störungen vergeblich suchen.

Im DSM-IV (APA 1994) wurden die kulturgebundenen Syndrome erstmals im Glossar aufgenommen und das Störungsprofil im Anhang anhand von kurzen Vignetten skizziert.

Darüber hinaus verfügt das DSM-IV über spezielle Abschnitte im Begleittext, die auf kulturspezifische Aspekte bei den jeweiligen Störungsbildern eingehen sowie einen Leitfaden zur kulturspezifischen Anamnese (Mezzich 1995). Die Aufnahme kulturspezifischer Aspekte bei der Diagnostik psychischer Störungsbilder in das DSM-IV bedeutet einen großen Fortschritt für die Möglichkeit einer kulturkompetenten Beurteilung psychischer Erkrankungen (APA 1994). Mezzich hat diesen integrativen Ansatz bei der Entwicklung des ICD-11 zu einem umfassenden Konzept, der „person-centered integrative diagnosis“ (PID) ausgebaut (Mezzich und Salloum 2008).

Der Leitfaden zur Beurteilung kultureller Einflussfaktoren (APA 1994) soll die multiaxiale diagnostische Beurteilung ergänzen und den Schwierigkeiten bei der Anwendung von DSM-IV-Kriterien in einer multikulturellen Umgebung durch eine systematische Betrachtung des kulturellen Hintergrundes eines Patienten Rechnung tragen (Tab. 1).

Tab. 1

Leitlinien zur Bewertung kultureller Einflüsse bei psychischen Störungen (DSM-IV, APA 1994)

Kriterium	Kulturelle Einflüsse
Kulturelle Identität	Ethnologische Bezugsgruppe, (Teil-)Integration, Bi-/Multikulturalität, Sprachkenntnisse, Religiosität
Kulturelle Erklärungsmodelle und Vorstellungen	Ausdrucksform und Bedeutung der Störung, ethnologische Krankheitsbezeichnung, ätiologische Modellvorstellungen, traditionelle Behandlungsformen
Psychosoziale Umgebung und Funktionsfähigkeiten	Kulturtypische Belastungssituation, soziale Unterstützungssysteme (Großfamilie, Religionsgemeinschaft etc.), Funktionsniveau und -fähigkeit
Kulturelle Elemente der Untersucher-Betroffenen-Interaktion	Kultur- und Sozialstatusunterschiede, (Gegen-)Übertragung, sprachliche Kommunikation, Untersucher-Betroffenen-Einflüsse auf die Diagnostik und die therapeutische Beziehung
Kulturelle Einschätzung für Diagnose und Behandlung	Berücksichtigung von kulturellen Aspekten für Diagnose und Behandlung

Eine deutliche Ausweitung und Aufwertung transkultureller Aspekte ist in dem 2013 erschienenen DSM-5 umgesetzt. Gegenüber den früheren Auflagen wird wesentlich stärker der Versuch unternommen, der Bedeutung soziokultureller Einflussfaktoren gerecht zu werden. Auf 3 Ebenen werden die sozialen und kulturbezogenen Aspekte in das Manual eingearbeitet. Der großen Bedeutung von kulturellen Faktoren bei der ambulanten und klinischen Versorgung von Patienten im Alltag wird damit Rechnung getragen.

In der Einleitung werden wichtige Begriffe erklärt, wie die Begriffe Kultur (als generations-übergreifendes System von Wissen, Konzepten, Praktiken, etc.), Rasse (als Gruppeneinteilung aufgrund hypothetischer intrinsischer oder biologischer Charakteristika) und Ethnizität (Konstrukt der Identität von Gruppen). Es werden zudem Hinweise für ein transkulturelles Verständnis gegeben, wobei wichtige Faktoren für gute transkulturelle Arbeit das Verständnis um die kulturelle Identität des Individuums, Normen, Hilfe-Such-Verhalten, Vulnerabilität, Resilienz oder die kulturellen Aspekte in der Beziehung zwischen Betroffenen und Professionellen sind.

Kulturbezogene Hinweise sind bei der Beschreibung der jeweiligen Diagnosen, u. a. bei Depression, Schizophrenie, Angststörungen, Substanzgebrauch und Persönlichkeitsstörungen, in das Manual aufgenommen worden, was eine wesentliche Verbesserung gegenüber den früheren Revisionen darstellt.

Bei der Schizophrenie wird z. B. im Abschnitt „kulturbezogene diagnostische Hinweise“ im DSM-5 auf die Bedeutung des religiösen und kulturellen Hintergrunds verwiesen. Es wird erläutert, dass visuelle und akustische Halluzinationen als religiöse Grenzerfahrungen in bestimmten Kulturen „normal“ sein können und die Beurteilung von desorganisierter Sprache in einer Fremdsprache schwer zu beurteilen ist. Hilfreich ist auch die Anmerkung, dass belastende Situationen zu Pseudohalluzinationen führen können, die diagnostisch nicht selten überbewertet werden.

Bei der Depression wirken sich die kulturellen Faktoren vergleichsweise deutlich aus. Die Prävalenzraten unterscheiden sich bis zum 12fachen zwischen den Kulturen. Besonders körperliche Beschwerden erschweren die richtige Diagnosestellung. Schlafstörungen und Antriebslosigkeit werden kulturübergreifend am häufigsten berichtet.

Unter dem Abschnitt der Angststörungen wird unter den kulturbezogenen Hinweisen auf die „Trennungsangst“ („separation anxiety disorder“) eingegangen, die stark von dem kulturellen Zusammenhang abhängig ist. Bemerkenswert ist, dass Asiaten und Latinos in den USA signifikant weniger spezifische Phobien haben als Amerikaner.

Ein gesonderter Abschnitt unter der Überschrift „Cultural Formulation Interview“ (CFI) dient als Anleitung zur Erfassung von transkulturellen Aspekten. Das CFI soll hilfreich sein bei der Erkennung von kulturellen, religiösen sowie sozioökonomischen Problemen. Es soll zudem dazu dienen, mögliche Schwierigkeiten im Umgang mit diesen Bereichen zu verringern. Unsicherheiten bei der Einordnung von Symptomen im kulturellen Kontext sollen vermindert werden und das CFI als Instrument für die Diagnostik oder Bestimmung des Schweregrads der psychischen Störung genutzt werden. Idealerweise soll damit auch erreicht werden, dass Unstimmigkeiten zwischen Betroffenem und Therapeuten über das Vorgehen bei der Behandlung überwunden werden. Somit dient es dazu, die Adhärenz zu verbessern.

Abschließend gibt es ein Glossar unter der Überschrift „Concepts of Distress“, das im DSM-IV bereits eingeführt worden war. Es umfasst eine Auswahl von verschiedenen kulturgebundenen Syndromen und skizziert diese kurz. Das Glossar geht auf 9 wichtige kulturgebundene Syndrome („culture-bound syndromes – concepts of distress“) ein, darunter „Ataque de nervios“ – in Lateinamerika eine Form der Angststörung, „Kufungisisa“ – in Zimbabwe und Westafrika eine Form der Depression oder Angststörung („zu viel Grübeln“), „Susto“ – (Seelenverlust, „soul loss“) in Mittel- und Südamerika eine Form der Angststörung durch plötzlichen Schrecken, „Khyal cap“ – ein Form von Panikattacken in Kambodscha, u. a.

Zusammenfassend sind für eine fundierte biografische Anamnese ferner die transnationalen Bezüge zur Ursprungskultur mit dem Ausmaß der Bi- oder Multikulturalität sowie die Zugehörigkeit zu einer Glaubensgemeinschaft und das Ausmaß von Religiosität wesentlich. Für den Therapieprozess und den Therapieerfolg ist zudem die kulturelle Bedeutung von Krankheit und Gesundheit entscheidend.

Kulturelle Krankheitskonzepte

Das Krankheitsverständnis von Migranten ist keineswegs statisch, sondern in der ständigen Auseinandersetzung mit der Gastkultur einem häufig nachhaltigen Wandel unterworfen. Ist die Akkulturation an die aufnehmende Kultur bereits fortgeschritten, so findet man bei Migranten in Deutschland und bei deren größter Gruppe, den Türken, Elemente medizinisch-naturwissenschaftlicher Verstehensmodelle neben den traditionellen religiösen und magischen Sichtweisen. Individuell erfolgen ganz unterschiedliche Verknüpfungen traditioneller und moderner Vorstellungen von Krankheit miteinander. Eine Tendenz lässt sich jedoch festhalten: Die Elterngeneration, die noch im Heimatland aufgewachsen ist, fühlt sich mehr den traditionellen Erklärungsmodellen verbunden als die Angehörigen der 2. und 3. Migrantengeneration. Die Generationen, aber auch die Individuen und Angehörige kultureller Minoritäten, vertreten verschieden stark variierende und sich überschneidende Modelle hinsichtlich der Krankheitsursachen. Traditionelle (aber auch alle anderen) Krankheitskonzepte beeinflussen die Erwartungen, die an die Therapie gestellt werden:

Wird der religiöse Verständniszugang gewählt, so wird Krankheit als Strafe von einer höheren Instanz wie Gott oder als Strafe von den Ahnen, Dämonen oder Geistern für menschliches Fehlverhalten verstanden. Therapie hat dann die Funktion der Sühne, Medikamentengabe die Funktion der Linderung von Strafe.
In magischen Sichtweisen werden Krankheiten als Störung der sozialen Interaktion interpretiert und den negativen Einwirkungen von Mitmenschen oder Verstorbenen zugeschrieben. In den Heilungsprozess müssen folgerichtig die Mitglieder der sozialen Gruppe des Betroffenen bzw. die Großfamilie mit einbezogen werden.

Diese Beispiele machen deutlich, dass insbesondere bei psychischen Erkrankungen eine Therapie gewählt werden muss, die von den individuellen Krankheitstheorien und Erwartungen des Betroffenen und seiner Angehörigen ausgeht und eine Methode zur Anwendung kommt, von der der Behandelte und seine Bezugsgruppe sich einen Erfolg versprechen. Dies erfordert von den Behandlern eine kultursensible Sichtweise von Krankheit und Genesung und ein hohes Maß an therapeutischer Flexibilität.

Für Krankheitsvorstellungen von Migranten gilt im Übrigen: Je weniger überzeugend die Therapieerfolge der westlichen naturwissenschaftlichen Medizin sind, z. B. bei chronifizierenden Krankheitsverläufen, umso eher besteht bei Migranten die Neigung, auf traditionelle Erklärungsmodelle aus ihrer Ursprungskultur zurückzugreifen.

Migrationsspezifische Aspekte der Anamneseerhebung

Besonders prägend ist bei Migranten die Zugehörigkeit zu ethnischen Minoritäten in Kindheit und Jugend. Fragen nach den in der Heimat bzw. im Gastland verbrachten Lebensjahren und den entsprechend übernommenen kulturellen Werten, Traditionen und Haltungen sind relevant. Darüber hinaus sind Traumata, Trennungs- und Verlusterlebnisse sowie Erfolge oder Misserfolge im Zusammenhang mit der Migration bedeutsam. Der Untersucher sollte wünschenswerterweise einen Überblick über die Bewältigung der Phasen des Migrationsprozesses gewinnen (Übersicht in Machleidt und Calliess 2008). Erfasst werden müssen im Einzelnen:

Das aktuelle Stadium im Migrationsprozess,
möglicherweise bestehendes Diskriminierungserleben,
Verfolgungsgedanken
sowie etwaige Remigrationsabsichten.

Darüber hinaus sind die Zufriedenheit mit dem Leben in der Gastkultur und die Zukunftserwartungen zu erfragen.

Informationen über migrationsspezifische Belastungen bei psychisch kranken Migranten vor und während der Migration (Belastungen im Heimatland, Migrationsakt), über Belastungen nach der Migration durch die Akkulturationsanforderungen (Integrationsniveau) und über die subjektiven Bewältigungsmechanismen der mit dem Migrationsprozess verbundenen Stressoren (Bilanz der Migration) sind von Interesse. Die diesbezügliche Studienlage ist uneinheitlich, insbesondere da in der Regel nur bestimmte Gruppen von Migranten untersucht werden, nur ungenügend zwischen klinischen und nichtklinischen Stichproben differenziert wird und kaum längsschnittliche Studien zum Migrationsverlauf vorliegen (Glaesmer et al. 2009). Ein zur Exploration dieser Aspekte entwickeltes Erhebungsinstrument ist das Hannover Interview „Migration, Akkulturation und seelische Gesundheit“ (Hanover Migration & Mental Health Interview [HMMH]; Calliess et al. 2009).

Um ein tiefer gehendes Verständnis für die psychische Erkrankung eines Patienten mit Migrationshintergund zu entwickeln und den Stellenwert des Migrationsereignisses in diesem Zusammenhang adäquat zu beurteilen, sollten darüber hinaus Informationen über die Primärpersönlichkeit, eine möglicherweise bereits im Vorfeld der Migration bestehende Krankheitsgeschichte sowie weitere pathogene bzw. protektive Faktoren gewonnen werden.

Akkulturationsspezifische Aspekte bei der Anamneseerhebung

In der akkulturativen Stresstheorie von Berry (1998) und Hovey (2000a, b) wird von der Annahme ausgegangen, dass der Migrationsprozess ein gewisses Stresserleben darstellt. Dem zufolge entwickeln Individuen in Auseinandersetzung mit dem Stress der Akkulturation – und je nach Reaktion der Aufnahmegesellschaft bzw. des konkreten sozialen Umfeldes (Berry 1997; Bourhis et al. 1997) – langfristige Strategien der Bewältigung. Diese sog. Akkulturationsstile können anhand von 2 Dimensionen beschrieben werden:

Das Interesse an der Aufrechterhaltung der Herkunftskultur und die Wertschätzung der eigenen kulturellen Identität und

der Grad der erwünschten Kontakte und Interaktionen mit den Mitgliedern der Aufnahmegesellschaft und die Wertschätzung positiver Beziehungen zu anderen Kulturen.

Hieraus ergeben sich 4 unterschiedliche Strategien der Akkulturation:

Integration,

Assimilation,

Segregation und

Marginalisierung,

wobei letztere in besonders starkem Zusammenhang mit psychischer Dekompensation steht (Berry 1990; Schmitz 1994).

Für die konkrete klinische Praxis ist entscheidend, dass neben migrations- und kulturspezifischen Aspekten in der Anamnese die Frage der Akkulturation berücksichtigt wird. Wichtig ist dabei, dass es sich bei der Akkulturation um ein langfristiges, prozesshaftes Geschehen handelt, welches im Laufe der weiteren Entwicklung Veränderungen unterliegen und in unterschiedlichen Lebensbereichen unterschiedliche Formen annehmen kann.

Ein Instrument zur Erfassung grundlegender Akkulturationsstrategien ist die Frankfurter Akkulturationsskala (FRAKK; Bongard et al. 2007). In diesem Verfahren werden mithilfe von 20 Items auf der Verhaltens- und Erlebensebene 2 Faktoren abgebildet:

Orientierung an der Herkunftskultur und
Orientierung an der Aufnahmekultur.

Auch wenn in der Praxis nicht immer eine systematische Diagnose der Akkulturationsstrategien möglich ist, so ist doch wesentlich, die genannten Dimensionen im klinischen Interview soweit wie möglich zu thematisieren.

Dolmetscher und Kulturmediatoren

Die Gespräche mit dem Patienten sollten nach Möglichkeit in der Muttersprache des Patienten geführt werden. Sollte das nicht realisierbar sein, wäre der Einsatz medizinisch und psychologisch professionell geschulter Dolmetscher, die als soziokulturelle und sprachliche Mittler fungieren, wünschenswert.

Das Gelingen eines guten, verständlichen und effektiven Gesprächs zwischen Patient, Dolmetscher und Therapeut folgt gewissen Regeln (Kluge 2011):

Ein Vor- und Nachgespräch mit dem Dolmetscher erleichtert diesem die Abgrenzung und Wahrung der Neutralität.
Neutralität gehört neben der Fachkompetenz, wörtlich und inhaltlich genau, kommentarlos und unparteiisch zu übersetzen, zu den wichtigsten Fähigkeiten eines Dolmetschers. Der Einsatz von Verwandten oder Freunden des Patienten ist gerade aus Gründen der Neutralität eher als problematisch anzusehen.
Der Einsatz möglichst gleichgeschlechtlicher Dolmetscher hat sich bewährt.
Altersunterschiede zwischen Dolmetscher und Patient sollten nicht zu groß ausfallen.
Kontinuität in den Gesprächsbeziehungen durch das Heranziehen von Dolmetschern, mit denen bereits positive Erfahrungen erzielt wurden, ist sinnvoll.
Gezielte kultur-und migrationsspezifische Anamneseerhebung ist die Voraussetzung für eine gelungene Diagnostik bei Migranten und mindert das Risiko einer Fehldiagnose sowie Unter- bzw. Überbewertung von Kultur.
Dazu ist es nicht nötig, über alle Kulturen der Welt ausführliche Informationen zu besitzen, Informationen über wichtige Unterschiede z. B. in Werthaltungen sind jedoch hilfreich.
Eine Haltung von Neugier und Offenheit sowie die Reflektion der eigenen kulturellen Bedingtheit bieten die Chance, kulturelle Stereotypisierungen und kulturelle Bias weitgehend zu vermeiden.
Der „Leitfaden zur kulturspezifischen Anamnese“ im DSM-IV oder das Cultural Formulation Interview (CFI) im DSM-5 können als Anhaltspunkte für die Exploration kulturspezifischer Aspekte dienen.
Das Hannover Interview „Migration, Akkulturation und seelische Gesundheit“ (Hanover Migration & Mental Health Interview, HMMH) bietet sich als Leitfaden zur Exploration migrationsspezifischer Aspekte an.
Im klinischen Interview ist es hilfreich, das Ausmaß der Orientierung an der Heimatkultur resp. der Aufnahmekultur sowie die damit verbundenen positiven und negativen Erfahrungen im Rahmen des Akkulturationsprozesses zu erfassen.
Ein Instrument zur Erfassung grundlegender Akkulturationsstrategien ist die Frankfurter Akkulturationsskala (FRAKK).
Bei Sprachbarrieren ist der Einsatz professionell geschulter Dolmetscher sinnvoll; Dolmetschen durch Familienangehörige sollte nach Möglichkeit vermieden werden.

Krankheitsbilder

Schizophrenie

Schizophrene Psychosen kommen weltweit in allen Kulturen vor. Die transkulturell ubiquitäre Kernsymptomatik fundiert klassifikatorisch die Aussage weltweiter Universalität der Schizophrenie. Die Kulturvarianz dieses Krankheitsbildes zeigt sich im Hinblick auf transkulturelle und migrationsspezifische Unterschiede in der Prävalenz, der Symptomatik und dem Verlauf der Schizophrenie. Diese Unterschiede sind so bedeutsam, dass sie für die klinische Diagnostik und Behandlung von Menschen aus anderen Kulturen mit psychotischen Störungen unmittelbar relevant sind.

Epidemiologie

Prävalenz im Kulturvergleich

Die Prävalenz manifester schizophrener Krankheitsbilder schwankt weltweit um einen Wert von etwa 1,0 auf 1000 Einwohner. So ist die Prävalenz der Schizophrenie in den Industrieländern höher und der Verlauf eher ungünstig und chronifizierend im Vergleich zu den Entwicklungsländern (WHO 1973; Sartorius et al. 1996). Eine große Metaanalyse bestätigte die Ergebnisse der WHO-Studien (Saha et al. 2005) und zeigte die interkulturellen Schwankungen noch differenzierter. Die geschätzte Prävalenz der am „wenigsten entwickelten“ Länder (Median = 2,62 auf 1000 Einwohner) ist signifikant niedriger (p = .02) als diejenige der „sich entwickelnden“ (Median = 4,69 auf 1000 Einwohner) und „entwickelten“ Länder (Median = 3,30 auf 1000 Einwohner). Ungewöhnlich niedrige Prävalenzraten fanden sich beispielsweise bei den Hutteriten, bei indigenen Gruppen auf Taiwan und bei den Bewohnern von Tonga (Pfeiffer 1994). Im transkulturellen Vergleich lassen sich die folgenden Schlussfolgerungen ziehen:

Abgeschieden lebende Ethnien haben die niedrigsten Prävalenzen,
aufgrund endogamer Heiratssysteme kann durch Heredität eine hohe Prävalenz resultieren (9,7 Insel Yap und 0,8 Marshall-Inseln im Pazifik).
„sich entwickelnde“ und „entwickelte“ Länder haben höhere Prävalenzen als „wenig entwickelte“ Länder.

Prävalenz bei Migranten

Durch Studien an Migrantenpopulationen afrikanischer Karibikeinwohner, die nach England einwanderten (Murray und Hutchinson 1999; Sharpley et al. 2001), von Surinamesen, Einwohnern von den Niederländischen Antillen und aus Marokko, die in die Niederlande einwanderten, und bei allen Migranten, die aus Australien, Afrika und Grönland nach Dänemark einwanderten, verdichteten sich die Befunde einer erhöhten Schizophreniehäufigkeit bei Migrantengruppen und ethnischen Minderheiten. Die erhöhten Häufigkeiten beziehen sich auf die Erkrankungsinzidenzen im Aufnahme- und/oder im Heimatland (Cantor-Graae et al. 2003; Bhugra und Mastrogianni 2004; Cantor-Graae und Selten 2005; Selten et al. 2007). Der Risikofaktor, der in seiner Effektstärke an den der Migration (durchschnittlich 2,9fach erhöhtes Schizophrenieerkrankungsrisiko 1. und 2. Generation) heranreichte, war der durch Urbanisation mit 2,4–2,75. Eine differenziertere Aufschlüsselung der Daten nach ökonomischen Gesichtspunkten und Hautfarbe zeigte, dass Migranten aus sich entwickelnden Ländern mit mittelhohem oder hohem Einkommen (z. B. Jamaika und Trinidad), einschließlich Osteuropas, ein höheres Erkrankungsrisiko (3,6) als Migranten aus sich entwickelnden Ländern mit niedrigem Einkommen (z. B. Indien; 2,8) oder aus Ländern mit gut entwickelten Ökonomien (z. B. Westeuropa; 2,0) hatten. Der höchste Risikofaktor war allerdings die Hautfarbe. Migranten mit schwarzer Hautfarbe hatten ein etwa doppelt so hohes Erkrankungsrisiko (4,5) als Weiße oder Migranten, die weder der weißen noch der schwarzen Hautfarbe zugerechnet werden, wie z. B. Inder (2,2). Als Faktoren für das höhere Erkrankungsrisiko schwarzer Migranten wurde eine Trias sozialer Faktoren identifiziert, nämlich Diskriminierung, eingeschränkte Lebensgestaltung und soziale Gratifikationsdefizite („social defeat“) (Cantor-Craae und Selten 2005).

In einer Metananlyse zum Psychoseerkrankungsrisiko von Migranten der 1. und 2. Generation zeigten Bourque et al. (2011), dass sich das erhöhte Risiko der 1. Generation in die 2. Generation fortschreibt, aber keine intergenerationalen Unterschiede (1. zu 2. Generation: 2,3 zu 2,1) zu finden sind. Diese Ergebnisse fanden ihre Entsprechung auch in der folgenden sehr differenzierten dänischen Studie:

Anhand der Daten des nationalen dänischen Gesundheitsregisters untersuchten Cantor-Graae und Pedersen (2013) in einer großen landesweiten Kohortenstudie die psychiatrische Krankheitsinzidenz von Patienten mit verschiedenen Migrationskonstellationen durch Analyse der stationären und ambulanten Behandlungsdaten vom 10.–40. Lebensjahr. Die 7 Migrationskonstellationen (im Ausland geborene Adoptierte, Migranten der 1. Generation, Migranten der 2. Generation differenziert nach Vater, Mutter bzw. beide migriert, im Ausland geborene Kinder von dänischen Eltern und Dänen mit Migrationserfahrungen vor dem 10. Lebensjahr) wurden in Beziehung zu den 8 wichtigsten psychiatrischen Krankheitskategorien (Schizophrenie, Schizophrenie Spektrum Erkrankungen, schizoaffektive, bipolare und affektive Störungen, Angst und somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Abhängigkeitserkrankungen) gesetzt. Am häufigsten waren Abhängigkeitserkrankungen gefolgt von Angst- und somatoformen Erkrankungen. Die Herkunftsländer der Migranten lagen ganz überwiegend im Vorderen Orient (Türkei, Irak, Libanon), Südosteuropa (Bosnien-Herzegovina) und Afrika (Somalia). Es wurden keine Ergebnisse nach Herkunft erhoben, sondern unabhängig von der Herkunft bezogen auf die Migrationsbiographie der Eltern der Betroffenen. Die Ergebnisse zeigten generell, dass die Inzidenzrate für Schizophrenie und Schizophrenie Spektrum Erkrankungen bei jeder der Migrationskonstellationen erhöht war, außer bei im Ausland geborenen Dänen. Die Migranten der 1. und 2. Generation haben ein fast 2faches Risiko eine Schizophrenie und Schizophrenie Spektrum Erkrankungen zu entwickeln, mit einem höheren Risiko für Männer. Diese Ergebnisse stehen in Übereinstimmung mit früheren Arbeiten aus dem Vereinigten Königreich und den Niederlanden. Aber das Risiko für diese Erkrankungen ist niedriger als dort, da weniger Afrikaner, Migranten aus der Karibik und Marokko mit hohen Erkrankungsrisiken nach Dänemark einwandern. Interessant ist, dass Migranten der 2. Generation, deren beider Eltern im Ausland geboren waren, wie die Migranten der 1. Generation eine erhöhtes Risiko für die Entwicklung von affektiven und Persönlichkeitsstörungen sowie von Abhängigkeitserkankungen hatten. Dies wird versucht dadurch zu erklären, dass beide Migrantengruppen leichter aufgrund körperlicher und Verhaltensmerkmale als „Fremde“ zu identifizieren sind und daher mehr psychosoziale Ablehnung erlebt haben – ein sozialer Faktor, der mit zu einem erhöhten Psychoserisiko beitragen kann. Migranten der 2. Generation mit gemischten elterlichen Migrationsbiographien haben neben dem erhöhten Psychoserisiko zusätzlich auch ein erhöhtes Risiko für andere psychische Störungen. Das höchste Risiko für psychotische und andere psychische Störungen haben Adoptierte. Bei dieser Gruppe liegt eine komplexe Belastungssituation vor mit elterlicher Belastung, schlechter perinataler Versorgung, unerwünschter Schwangerschaft und sozialer Ablehnung. Die Wahrscheinlichkeit für Adoptierte bis zum 40. Lebensjahr eine Schizophrenie zu entwickeln, liegt bei 3.77 für Männer und 1.95 für Frauen (durchschnittliches Risiko ca. 2).

Vor dem Hintergrund möglicher geringerer intergenerationaler Unterschiede bei Immigranten, erscheint es wichtig festzuhalten, dass die größeren Unterschiede bei den psychischen Erkrankungsrisiken innerhalb der 2. Generation mit gemischten elterlichen Migrationsbiographien auftreten. Migration, so lässt sich schlussfolgern, ist mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung psychotischer und weiterer psychischer Störungen verbunden. Von einem „healthy migrant effect“, der früher in amerikanischen und kanadischen Studien Erwähnung fand, kann hier keine Rede sein.

Das Risiko für einen Migranten an einer Psychose zu erkranken, ist auch davon abhängig, ob er an seinem Wohnort im Aufnahmeland auf eine ethnische Community seiner eigenen Herkunft trifft, oder in einer ethnischen Diaspora leben muss, mit einer nur geringen Dichte von Landsleuten. Bei einem Leben in der ethnischen Diaspora mit einer Verdünnung von Kontakten und Hilfen von Landsleuten mit Erfahrungen im Aufnahmeland ist das Psychoseerkrankungsrisiko erhöht (Veling et al. 2008).

Diese konsistenten Ergebnisse zur erhöhten Psychoseinzidenz bei Migranten unterschiedlicher Herkunft stehen in Einklang mit dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell der Psychoseentstehung. Demnach haben Menschen, die längerfristig erhöhtem Stress ausgesetzt sind, wie Migranten im Rahmen des Migrationsprozesses (Cochrane und Bal 1987) insbesondere mit dunkler Hautfarbe, ein erhöhtes Risiko an einer Psychose zu erkranken.

Symptomatologie

Erwiesen ist eine transkulturell ubiquitäre Kernsymptomatik schizophrener Störungen: Verminderte Einsichtsfähigkeit, Affektabflachung, akustische Halluzinationen, wahnhaftes Erleben und das Gefühl, kontrolliert zu werden (The International Pilot Study of Schizophrenia, WHO 1973) sowie sozioemotionaler Rückzug, Veränderung der Psychomotorik und Gleichgültigkeit hinsichtlich der Spielregeln des sozialen Zusammenlebens (Pfeiffer 1994).

Subtypen der Schizophrenie

Die Subtypen der Schizophrenie allerdings sind in unterschiedlichen Kulturen mit einer sehr verschiedenen Häufigkeit vertreten. In den entwickelten Ländern und Industriegesellschaften ist die katatone Schizophrenie immer seltener geworden, während sie in den sich entwickelnden Ländern sehr viel häufiger auftritt. Der paranoide Subtypus ist weltweit am häufigsten verbreitet. Die Schizophrenia simplex und die Hebephrenie liegen in einem Bereich zwischen der Katatonie als seltenster Form und der paranoiden Schizophrenie (Übersicht Pfeiffer 1994).

Kulturelle Aspekte der Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Negativer Affekt und Rückzug ist in kollektivistischen Kulturen mit traditionellen Großfamilien weniger ausgeprägt als in individualistischen Kulturen im euroamerikanischen Raum. In asiatischen Kulturen wird eher ein neutraler oder heiter-freundlicher Affekt beschrieben (Vietnam: Wulff 1967; Java: Pfeiffer 1994). Halluzinatorisches Erleben akustischer Art gehört weltweit zu dem häufigsten Symptom der Schizophrenie. Jedoch wurden bei Feldforschungen optische Halluzinationen, meist mit akustischen einhergehend, häufiger in Afrika, Indien und Süd-Ostasien beobachtet (Pfeiffer 1994; Machleidt und Pelzer 1994; Suhail und Cochrane 2002), was auch durch die International Pilot Study of Schizophrenia (WHO 1973) gezeigt wurde. Auch in der International Study of Psychotic Symptoms (Stompe und Friedmann 2007) waren optische Halluzinationen deutlich häufiger in Nigeria und in Ghana als in den europäischen Ländern beobachtbar. Allerdings muss Plussymptomatik mit psychopathologischer Wertigkeit sehr sorgfältig vom Sehen und Hören von traditionellen Göttern und Ahnengeistern als normalpsychologische Phänomene unterschieden werden. Insbesondere Denkstörungen (Haasen et al. 2000) sind, wie generell in fremden Sprachen, bei türkischen Migranten von deutschen Untersuchern nur schwer zu diagnostizieren und mit einer diagnostischen Unsicherheit in der Schizophreniediagnose verbunden. Bei der Beurteilung wahnhafter Denkmuster muss berücksichtigt werden, dass die Grenze zwischen Realität und Vorstellung in traditionellen Kulturen nicht so scharf gezogen ist wie in westlichen. Die Unterscheidung zwischen wahnartigen kulturbedingten Überzeugungen und Glaubensinhalten, bestimmten Formen wahnhafter dissoziativer Zustände und manifestem Wahn ist für den kulturfremden Diagnostiker meist unmöglich. Systematisierte Wahnphänomene stehen in Zusammenhang mit kognitiver Differenzierung und höherem Lebensalter und sind in sich entwickelnden Ländern, wie z. B. in Afrika, sehr viel seltener als in Europa. Bei den Wahnthemen und Wahninhalten kommen im Sinne einer „epochalen Bedingtheit“ Leitbilder und Ängste einer Kultur zum Ausdruck. Zu berücksichtigen sind der kulturelle und religiöse Hintergrund der Betroffenen sowie die Überzeugungen, die als kulturell akzeptiert gelten (Pfeiffer 1994). Religiöse Wahnideen und Schuldwahn sind vorwiegend in Gesellschaften mit christlicher Tradition zu finden, in islamischen, hinduistischen und buddhistischen Kulturen kommen diese Inhalte eher selten vor (Kala und Wig 1982; Kim et al. 2001; Murphy 1967; Tateyama et al. 1998). Die Ergebnisse der International Study of Psychotic Symptoms (Stompe und Friedmann 2007) zur 1-Jahres-Prävalenz schizophrener Wahnthemen zeigten, dass der Verfolgungswahn kulturunabhängig das gängigste Thema ist, gefolgt vom Größenwahn. Die Wahninhalte sind jeweils von der Kultur der Betroffenen geprägt.

Verlauf und Prognose

Die richtungweisende Follow-up-Studie der International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) der WHO (1979) und die Katamnesestudie (Übersicht Tseng 2001; Sartorius et al. 1996; Pfeiffer 1994) zeigten, dass schizophrene Patienten in Entwicklungsländern trotz (aus westlicher Sicht) nachteiliger Therapiebedingungen bessere Prognosen haben als in entwickelten Ländern. Die Hypothese ist, dass – neben biologischen und individuellen Gründen – familiäre und soziokulturelle Faktoren im Sinne psychopathoreaktiver Effekte für diese Situation verantwortlich seien:

Schutz und soziale Absicherung durch eine Großfamilie,
größere Akzeptanz der Umwelt gegenüber psychotisch Kranken und folglich Aufrechterhaltung der sozialen und emotionalen Kontakte,
Integrationsvermögen traditioneller agrarischer Gesellschaften (sog. Subsistenzwirtschaften).

Zusammenfassend ist die Hypothese plausibel, dass die Lebensumstände agrarischer und traditioneller Gesellschaften hinsichtlich Stabilisierung und Integration schizophren erkrankter Patienten günstiger sind als die in entwickelten Ländern.

Die ökonomische und kulturelle Varianz schizophrener Psychosen zeigt sich im Hinblick auf transkulturelle und migrationsspezifische Unterschiede in der Prävalenz, der Symptomatik und dem Verlauf der Schizophrenie. Der migrationsspezifische Effekt liegt bei der ca. 2fachen Inzidenz, die in Abhängigkeit von Körpermerkmalen, wie z. B. der Hautfarbe, auf das Doppelte ansteigen kann. Eine größere Bedeutung für die Inzidenz auch für andere psychische Störungsbilder hat die Zugehörigkeit zur 1. bzw. 2. Migrantengeneration und die Herkunft der Eltern. Einen protektiven Effekt hat eine hohe ethnische Dichte am Wohnort der Immigranten.

Vorübergehende akute psychotische Störungen

Definition und Epidemiologie

Die psychotischen Episoden, die unter „vorübergehende akute psychotische Störungen“ (ICD-10 F23.xx; DSM-5 298.8 „kurze psychotische Störung“) klassifiziert werden, zeigen im Kulturvergleich eine große phänomenologische Vielfalt. Es bestehen Teilkongruenzen dieser nosologischen Gruppe zur Schizophrenie, zu den affektiven Psychosen, insbesondere den manischen und den organischen psychotischen Störungen. Die Abgrenzung zur Schizophrenie, die in Entwicklungsländern einen akuteren Beginn und günstigeren Verlauf hat, ist nicht leicht. Die große Häufigkeit dieses Krankheitsbildes wird nicht nur aus Afrika (Jilek und Jilek-Aall 1970), sondern aus vielen Kulturen und Ländern Asiens (Vietnam, Indonesien, China, Indien), aus Neuguinea, von den Indianern Nordamerikas und aus Sibirien berichtet.

Ätiopathogenese

Murphy (1982) hob bei dem Versuch, die transkulturell psychologischen Zusammenhänge für die Manifestation dieser psychotischen Episoden zu erklären, die ausgeprägte Abhängigkeit der Menschen aus diesen Kulturen von sozialer Stützung hervor. Der plötzliche Verlust sozialer Unterstützung führe durch die kulturimmanente geringe formale bzw. individuelle Eigenständigkeit leicht zu einem Verlust der Ich-Kontrolle und zur Übergabe der Verantwortlichkeit an die Gruppe. In einem raschen Abtauchen in einen psychotischen Zustand ließe sich auch eine Schutzfunktion für das Individuum sehen, die bei wiedergewonnener Ich-Stärke entfallen kann und zur alsbaldigen Restitution führt (Pfeiffer 1994).

Symptomatologie

Zu den transkulturell universellen Kernsymptomen der kurzzeitigen akuten psychotischen Störungen zählen:

Akuter Beginn innerhalb von Stunden oder Tagen;
nichtorganische, manchmal traumartige Verworrenheit oder Versunkenheit;
heftige, wechselnde psychotische Affektivität, insbesondere Angst, aber auch Glücksgefühle und Aggression;
affektgesteuerte psychomotorische Erregung („action by emotion“), wie katatone Erregung oder Stupor, Fugue, Amok, Selbstschädigung, Entkleidungsszenen, Tanzen, Beten etc.;
flüchtige Wahnphänomene: ängstlich (Verhexung, Besessenheit, Vergiftung) oder euphorisch (Berufung, Erleuchtung, Herausgehobensein);
Teilamnesie, Verleugnung;
Abklingen nach Stunden oder Tagen (seltener Wochen) ohne Folgen.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Afrikanische und europäische Psychiater (Collomb, Lambo, Jilek u. a.) haben sich mit diesem Typ psychotischer Episoden wegen ihrer großen Verbreitung in Afrika besonders beschäftigt und Abgrenzungen zu den verwandten Krankheitsbildern herausgearbeitet. Trotz Überschneidungen bleibt unter Zuhilfenahme des Zeitfaktors, des akuten Beginns, des günstigen Verlaufs und der das Bild beherrschenden Affektivität eine Kerngruppe übrig, die als die Gruppe episodischer periodischer Psychosen (Synonym: „vorübergehende akute psychotische Störung“ nach ICD-10, „kurze psychotische Störung“ nach DSM-5) und als eigenständiges, wenn auch vielgestaltiges Krankheitsbild aufgefasst werden kann. Von Psychiatern aus unterschiedlichen Kulturräumen sind die kurzen akuten periodischen Psychosen mit unterschiedlichen Begriffen bezeichnet worden: „acute (convient) confusional states“, „bouffée (aigue) délirante (confusionelle) confuse et anxieuse“, „paroxysmes ideaux affectives“, „l’onirisme terrifiant – l’onirisme euphorique“, „acute Verwardheid“, „emotionele Psychose“ u. a.. Eine Ähnlichkeit in den Kernsymptomen besteht zu den „reaktiven Psychosen“ in Europa, die insbesondere von der skandinavischen Psychiatrie erforscht wurden (Strömgren 1987), den zykloiden Psychosen (Angst-Glücks-Psychosen; Leonhard 1957) und den Emotionspsychosen (Peters 1984). Die gemeinsame Grundstruktur dieser Psychosen bilden kulturübergreifend die heftigen regressiven basalen Affekte.

Verlauf, Prognose und Therapie

Am häufigsten und klinisch auffälligsten ist die Beherrschung des akuten Bildes durch heftige Affekte unterschiedlicher Qualität und Intensität – überwiegend durch existenzielle Ängste. Angst kann dabei in amokartiges aggressives Verhalten umschlagen mit der Folge der Fremd- und/oder Selbstbeschädigung/-tötung. Die Gesamtsymptomatik einschließlich der flüchtigen Wahnphänomene kann als eine kognitive, sensorische und motorische Ausgestaltung des heftigen (primären) Angst-/Glücksaffektes verstanden werden. Gelingt es, diesen Affekt z. B. durch Beseitigung der auslösenden abnormen Belastung aufzulösen oder durch therapeutische Interventionen zu normalisieren, dann schwindet die Symptomatik. Ein Abklingen nach Stunden oder Tagen (seltener Wochen) ohne Folgen ist die Regel. Die Prognose ist günstig. Es kommen jedoch Rezidive vor.

Angststörungen

Angststörungen sind im Zusammenhang mit den Belastungen des Migrationsprozesses ein häufiges und nicht zu unterschätzendes Krankheitsbild.

Epidemiologie

In Studien aus verschiedenen Teilen der Welt wird ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für Angststörungen bei Migranten berichtet. Nur wenige Studien untersuchten bisher Angststörungen bei Migranten in Europa. Demnach haben türkische Migranten in Schweden ein erhöhtes Risiko für Angststörungen, Schlafstörungen und Schmerzsyndrome (Steiner et al. 2007). Häufigere Angstsymptome wurden bei polnischen und vietnamesischen Migranten in Deutschland gefunden (Wittig et al. 2008). In der landesweiten dänischen Kohortenstudie von Cantor-Graae und Pedersen (2013) konnte gezeigt werden, dass Migranten der 2. Generation mit einem im Ausland geborenen Elternteil für alle untersuchten Krankheitskategorien erhöhte Inzidenzen aufwiesen, darunter auch Angst- und somatoforme Störungen. Dieses Ergebnis steht im Gegensatz zu Migranten der 1. Generation, die „keine Angst“ hatten. Das höchste Risiko für psychische Erkrankungen von allen Migrantionskonstellationen haben Adoptierte entsprechend ihrer hohen Vulnerabilität (s. a. Abschn. 3.1). Die Ergebnisse legen die Hypothese nahe, dass Migrationsprozesse Angststörungen auslösen oder latent vorhandene bzw. bereits bestehende Ängste vermehren und dadurch zur Manifestation von Angststörungen und somatoformen Störungen beitragen können.

Ätiopathogenese

In der Biografie von Migranten lassen sich viele belastende Lebensereignisse und Stressoren finden, die mit der Migration und Integration im Zusammenhang stehen (Abschn. 4.2). Man kann diese als kultur- (Normen, Werte, Glauben etc.) und migrationsspezifische resp. -assoziierte Belastungen (Akkulturation, ungünstige Lebensbedingungen, Trennung und Verluste, Sprachprobleme etc.) sowie traumatische Erlebnisse einteilen. Migration ist ein besonderes Lebensereignis, es „macht nicht krank“ per se, sondern kann positive Bewältigungsstrategien fördern. Wenn vermehrte Ängste aber unter extremen Belastungen nicht mehr bewältigt werden können, wie z. B. bei Diskriminierung und Rassismus, Überforderungen im Rahmen des Migrationsverlaufs, fehlender sozialer Unterstützung, bei disponierenden psychodynamischen Konstellationen und bei der Reaktivierung traumatischer Erfahrungen bei ungesichertem Aufenthaltsstatus, kann die Manifestation einer Angststörung die Folge sein. Einer der wichtigsten Prädiktoren für Angst unter Persisch-sprechenden Migranten war z. B. das Fehlen eines gesicherten Aufenthaltsstatus (Momartin et al. 2006).

Symptomatologie

Die Angst manifestiert sich kognitiv, affektiv, somatisch und auf der Verhaltensebene. Dementsprechend können in unterschiedlichen Kulturen sehr unterschiedliche Hauptsymptome der Angst auftreten und zu Schwierigkeiten in der Erkennung und Behandlung der Angststörungen führen. Somatisierung von Angst im Sinne einer Körpermetaphorik mit multiplen Organ- und Körperbeschwerden (somatoformes Erscheinungsbild) ist sehr verbreitet und muss erkannt und richtig gedeutet werden. In Nigeria z. B. wird die somatische Komponente der Angst als ein Insekt oder Parasit erlebt (Ode Ori), das durch das Hirn oder andere Körperpartien kriecht. In anderen Regionen Afrikas nahe dem Äquator manifestieren sich Angstsymptome auch als ein Hitzegefühl im Kopf, während sie in Indien oft als die Überzeugung und Befürchtung eines Samenverlustes im Urin (Dhat-Syndrom) geäußert werden. Der Begriff der „Nervios“ ist in lateinamerikanischen Kulturen als Ausdruck eines breiten Spektrums unspezifischer Angstsymptomatik verbreitet (s. Agorastos und Ströhle 2011).

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die Fehldiagnose einer paranoiden Psychose kann dadurch entstehen, dass in einem Angstzustand Kognitionen auftreten, die einen realitätsfernen, „wahnhaften“ Charakter annehmen. In vielen Kulturen ist aber die Beschäftigung mit und die Furcht vor böser Magie oder Geistern sehr ausgeprägt und ein akzeptierter Ausdruck für Ängste. Diese dürfen nicht als inhaltliche Denkstörung verkannt werden. In vielen Kulturen und ethnischen Gruppen gelten strenge Vorschriften für die Reglementierung des sozialen Lebens insbesondere für Frauen. Diese Reglementierungen können die Diagnose einer Agoraphobie erschweren. Es muss überprüft werden, ob es um Ängste vor Sanktionen und Übertretungen sozialer Normen geht, oder ob originär agoraphobische Befürchtungen vorliegen. Inhalt, Ausprägungsgrad und Häufigkeit der unterschiedlichen Phobien müssen aus der Sicht des Kulturkreises des Betroffenen betrachtet werden. Realitätsgerechte Ängste können bei den spezifischen Phobien von typisch pathologischen und Ängsten im Rahmen von Zwangsstörungen, Psychosen oder PTBS abgegrenzt werden.

In vielen Kulturen wird Angst symbolisch mit einem Organ in Verbindung gebracht, wie z. B. in Deutschland, arabischen Ländern und China mit dem Herzen, in Frankreich mit der Leber („avoir les foies“ [foie = Leber] – „Angst haben“), in England mit dem Darm, in USA mit dem Virus, in Lateinamerika mit den „Nervios“ und dem Kopf etc.. Diese Körperorganmetaphorik darf nicht zu Fehldiagnosen wie Herzphobie, Somatisierungsstörung u. a. führen (s. Übersicht Agorastos und Ströhle 2011).

Therapie

Bei den Angststörungen ist die kultursensible Anpassung einer Behandlungskombination von Verhaltenstherapie-orientierten Psychotherapieansätzen, Entspannungsverfahren und Psychopharmakotherapie anzustreben.

Soziale Phobie: Taijin Kyofu

Von dem japanischen Psychiater und Psychotherapeuten Morita wurde Taijin Kyofu 1920 beschrieben, ein Syndrom, das der sozialen Phobie weitgehend ähnelt (ICD-10 F40.1) und heute in das offizielle japanische Diagnosesystem psychischer Störungen aufgenommen worden ist. Während in westlichen Ländern bei den sozialen Phobien die „egozentrische“ Variante dominiert, nämlich das Gefühl, selbst den sozialen Erwartungen nicht zu genügen, sich zu blamieren oder beschämt zu werden, beherrscht in Ostasien, insbesondere in Japan, die „altruistische“ Variante das Bild. Die Störung besteht in dem ängstlichen Gedanken, anderen zur Last zu fallen, ihren Ärger zu erregen oder ihnen zu schaden. Sie ist darüber hinaus charakterisiert durch intensive Ängste, der eigene Körper oder Teile von ihm oder bestimmte eigene Verhaltensweisen könnten eine andere Person beeinträchtigen. Insbesondere könnte das eigene Erscheinungsbild, der Gesichtsausdruck oder die natürlichen Bewegungsabläufe oder etwa auch der Körpergeruch, der Augenkontakt oder das Erröten eine andere Person unangenehm berühren.

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die Agoraphobie (ICD-10 F40.0) mit ihren spezifischen Auslösern und die Panikstörung (episodische paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0), die sich unvorhersehbar und nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände bezogen einstellt.

Zwangsstörung und Zwangssyndrome

Zwangssyndrome (ICD-10 F42) sind in Afrika und Indonesien, aber auch in anderen Entwicklungsländern wesentlich seltener als in Europa und Nordamerika. Ihre Prognose ist besser sowohl im Hinblick auf die Spontanheilungsquote als auch unter Therapie als in Europa.

Symptomatologie

Ein enger Zusammenhang von Zwangssymptomen besteht z. B. zu den rituellen religiösen Reinheitsgeboten bei Islamiten. Beispielsweise ist bei der strenggläubigen muslimischen Bevölkerung auf Java ein umschriebenes Zwangssyndrom unter der Benennung „Waswas“ bekannt (Pfeiffer 1994). Dieses Syndrom tritt bei Gläubigen in allen islamischen Ländern auf und ist auch bei Migranten in Europa zu finden. Die Betroffenen haben nach dem vorgeschriebenen 3-maligen „Nehmen des Wassers“ noch nicht das Gefühl, rein zu sein für das Gebet und wiederholen die Waschung immer wieder. Auch kann sich der Wiederholungszwang auf die richtige Anrufung Gottes mit der rituellen Gebetsformel beziehen. Der Zweifel richtet sich dann auf das korrekte, vollständige, den Regeln entsprechende Hersagen der Anrufungsformel, verknüpft mit den rituellen Verhaltensweisen.

Aus der Verknüpfung verwandter anthropologischer Phänomene wie Regel, Ritual und Zwang lässt sich verstehen, dass diese Verhaltensauffälligkeit im islamischen Kulturkreis als religiöses und nicht etwa psychologisches Problem gewertet wird. Indessen erleben Waswas-Betroffene den Reinigungszwang als Ich-dyston und hatten einen Leidensdruck, den sie zu mindern suchten.

Analoge Phänomene und Bewertungen sind aus dem christlichen Kulturkreis (Rosenkranz beten, Skrupulantentum bei der Beichte etc.) und aus dem Hinduismus (Hersagen von Mantras) bekannt.

Diagnostik und Therapie

Zwangssymptome im Zusammenhang mit religiösen Riten erfreuen sich in allen Kulturen einer guten sozialen und kulturellen Einbettung und erhöhen in strenggläubigen Kreisen das Ansehen des Betroffenen. Die Übergänge zu individuellem Leiden und Beeinträchtigungen der sozialen Funktionsfähigkeit sind für kulturfremde Betrachter schwer zu ziehen. Ein wichtiges Kriterium ist das der kulturellen Norm. Angemessenheit bzw. Unangemessenheit kann am ehesten von Vertretern derselben Kultur beurteilt werden.

Aus psychodynamischer Sicht wird ätiologisch transkulturell ein Ambivalenzkonflikt gegenüber Autoritätspersonen angenommen.

Diagnostisch sind sowohl Zwangsgedanken (ICD-10 F42.0) als auch Zwangshandlungen (Zwangsrituale; ICD-10 F42.1) sowie gemischte Bilder relevant. Soziokulturell eingebundene Zwangsphänomene werden häufig nicht als pathologisch gewertet bzw. erkannt, obwohl subjektives Leiden vorhanden ist. Einzelfälle erfolgreicher Therapien wurden berichtet.

Trance- und Besessenheitszustände und dissoziative Trancestörung

Trance und Besessenheit sind zwei voneinander verschiedene, in fast allen Kulturen der Welt anzutreffende veränderte Bewusstseinszustände, die bei kulturellen und religiösen Ritualen von ethnischen Gruppen praktiziert werden und ganz beträchtliche transkulturelle Variationen zeigen.

Trance

Trance ist ein hypnoid veränderter Bewusstseinszustand (VBZ), bei dem der Verlust der gewohnten Identität nicht mit der Annahme oder dem Auftauchen einer anderen Identität verbunden ist. Ein VBZ ist in Anlehnung an Passie (2011) ein Zustand, in welchem eine Person in klarer Weise die Empfindung einer qualitativen und quantitativen Veränderung des mentalen Funktionierens verspürt. Dabei bemerkt sie nicht nur eine Verschiebung zu mehr oder weniger „wach“ („luzide“ oder „somnambule“ Trance), mehr oder weniger visuell, imaginativ etc. als auch eine Veränderung der Inhalte ihrer mentalen Prozesse. VBZ sind gewöhnlich relativ kurzzeitig anhaltende, reversible Verfassungen. Neben den Veränderungen der subjektiven Erfahrung sind veränderte Bewusstseinszustände auch durch Veränderungen kognitiver Funktionen (Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis usw.) Verhaltensmodifikationen (konvulsive Zuckungen, Laufen, Fallen etc.) und physiologische Veränderungen gekennzeichnet (Passie 2007). Hypnose, psychogene Dämmerzustände und Ekstase fallen unter den Trancebegriff.

Besessenheit ohne Krankheitswert

Besessenheitstrance – verbreitet in fast allen Kulturen mit Ausnahme der Pygmäen, den Buschmännern und den meisten Indianerkulturen – wird als Inbesitznahme durch Geister verstanden. Besessenheitstrance ist charakterisiert durch eine episodische Veränderung des Bewusstseinszustandes, währenddessen eine oder nacheinander mehrere Identitäten durch „Geister“ an die Stelle der gewohnten Identität treten. Nach der zugrunde liegenden „kulturellen Theorie“ werden alle stereotypisierten und kulturell festgelegten Erlebens- und Verhaltensweisen des Mediums, also des Menschen, von dem der Geist Besitz ergriffen hat, durch das „Eintreten“ und das Agieren des Besessenheitsagens, des Geistes, erklärt.

Die Geister bedienen sich, um sprechen und handeln zu können, eines menschlichen Mediums. Für das Medium besteht eine vollständige oder partielle Amnesie für alles während der Besessenheitstrance Vorgefallene und Erlebte. Nach traditioneller Auffassung ist die Gegenwart der Geister, ihr Wissen, Rat, Kraft und Zuspruch besonders erwünscht in sozialen Krisen und in Zeiten des Umbruchs und des kulturellen Wandels („Krisenkulte“). Die Kulthandlungen dienen zur emotionalen Einstellung auf Veränderungen, die sich dem rationalen Verstehen noch entziehen. Darüber hinaus werden Besessenheits- und Trancerituale wirkungsvoll zur Heilung psychisch Kranker eingesetzt (Machleidt und Peltzer 1991, 1994, 1997; Machleidt und Passie 2011).

Trance- und Besessenheitstrancezustände mit Krankheitswert: „Dissoziative Trancestörung“

Die pathologischen Trance- und Besessenheitszustände (ICD-10 F44.3) sind dadurch definiert, dass sie nicht Akzeptanz als normaler Bestandteil der allgemeinen kulturellen oder religiösen Riten finden. In den neuen Kategorien des DSM-5 ist „possession trance disorder“ (PTD) unter der dissoziativen Identitätsstörung subsummiert und die „dissociative trance disorder“ (DTD) unter den nicht anderweitig klassifizierbaren dissoziativen Störungen. Diese Unterscheidung und Kategorisierung ist nicht unumstritten (Van Duijl et al. 2013).

Die pathologischen Trance- und Besessenheitszustände sind nicht durch die ritualisierten Praktiken des betreffenden Kulturkreises ausgelöst bzw. in diese integriert, sondern treten unwillkürlich auf. Die Betroffenen leiden subjektiv erheblich darunter und sind in ihren beruflichen und sozialen Funktionen beeinträchtigt.

Die pathologischen Trance- und Besessenheitstrancezustände können durch Außenstehende provoziert oder auch unterdrückt werden. Die in den kulturell üblichen Trance- und Besessenheitstrancezuständen positiv erlebten Geister werden in den pathologischen Zuständen als feindlich und fordernd erlebt. Bis zu 5 verschiedene „geistige Mächte“ können nacheinander während einer Episode erlebt werden. Im Zusammenhang mit pathologischen Trance- oder Besessenheitstrancezuständen sind Suizidversuche und Unfälle bekannt geworden. Die Dauer der Episoden reicht von wenigen Minuten bis Stunden. Sie stellen je nach Ausprägung eine schwere subjektive und soziale Behinderung dar und zeigen häufig einen chronischen Verlauf.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch sind die kulturell und rituell eingebundenen Zustände zu unterscheiden von deren unerwünschten Folgen und Auswirkungen auf die Betroffenen und von unwillkürlich auftretenden, dann pathologischen Zuständen. Die „hysteriforme Besessenheit“ kann episodisch auftreten und über Tage oder Wochen dauern. Die Person kann in bizarrer Weise agieren gemäß den Eingaben des Geistes, der von ihr Besitz ergriffen hat. Gewöhnlich bleibt sich die Person jedoch der Umgebung bewusst und behält auch ein Bewusstsein von der eigenen Identität.

Psychotische Störungen mit Halluzinationen und Wahn wie Schizophrenie, affektive Störung und kurze psychotische Störung können durch die fehlende kulturelle Einbindung, die längere Dauer und die charakteristischen Symptome abgegrenzt werden.

Die Depersonalisationsstörungen werden definiert als andauernde oder wiederkehrende Erfahrungen, sich von den eigenen geistigen Prozessen oder vom eigenen Körper losgelöst oder sich wie ein außenstehender Beobachter der eigenen geistigen Prozesse oder des eigenen Körpers zu fühlen. Willkürlich herbeigeführte Erfahrungen von Depersonalisation oder Derealisation sind Teil von meditativen und Trance-Praktiken. Diese kommen in vielen Religionen und Kulturen vor und dürfen nicht mit einer Depersonalisationsstörung verwechselt werden.

Von Besessenheitstrancesymptomen kann die dissoziative Identitätsstörung im Sinne der multiplen Persönlichkeitsstörung u. a. dadurch unterschieden werden, dass bei der ersteren typischerweise äußere Geister oder Wesen beschrieben werden, die in den Körper des Mediums hineinfahren und sich seiner bemächtigen.

Therapie

Bei unfreiwillig erlebten, über den rituellen Zeitraum hinausreichenden pathologischen Trance- oder Besessenheitszuständen sollte durch Eigen- und Fremdanamnese in Erfahrung gebracht werden, in welchem Kontext und mit welchen Methoden die Zustände erzeugt wurden. Daran muss sich die weitere Behandlung orientieren. Dabei werden die jeweiligen kulturellen Umfelder sowie deren Glaubensmodelle zu berücksichtigen und angemessen in die Behandlung einzubeziehen sein. Es kann sich als sinnvoll erweisen, mit einheimischen Medizinmännern oder Schamanen eng zusammenzuarbeiten, um eine Leidensverminderung zu erreichen. In vielen Fällen unerwünschter Nachwirkungen von Trance- und Besessenheitszuständen dürfte es ausreichend sein, mit supportiven psychotherapeutischen Interventionen eine Stabilisierung zu erreichen, um das Abklingen der Symptome mit zunehmendem Abstand zum auslösenden Ereignis zu unterstützen (Scharfetter 1999; s. Übersicht Passie 2011).

Affektive Störungen

Bis Mitte des 20. Jahrhunderts herrschte die Auffassung vor, Depressionen seien in Afrika und Asien und generell in Entwicklungsländern ein im Vergleich zu westlichen Ländern selten auftretendes Krankheitsbild. Diese Sicht stand noch in der Tradition von Kraepelin, dem Begründer der „vergleichenden Psychiatrie“. Bei seinen Studien auf Java im Jahre 1904 fiel ihm das „fast vollständig(e)“ Fehlen „ausgeprägtere(r) Depressionszustände“ auf. Heute wird ein transkulturell ubiquitäres Vorkommen von affektiven Störungen mit einer kulturvarianten Symptomatologie und Häufigkeit angenommen.

Epidemiologie

Depressive Erkrankungen zählen weltweit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und werden bis zum Jahr 2020 weltweit die zweithäufigste Ursache des Global Burden darstellen (WHO 2006). Für die Entwicklungsländer wird prognostiziert, dass Depressionen sogar die erste Stelle des Global Burden einnehmen werden (Murray und Lopez 1997). Weltweit wird von einer Lebenszeitprävalenz der Depression zwischen 8 und 20 % ausgegangen (Weltbank 1993). Bezüglich der Prävalenzraten wurden in verschiedenen Populationen relevante Unterschiede beschrieben (Hasin et al. 2005). So zeigte eine Studie der WHO, in welcher u. a. die Häufigkeit und der Verlauf psychosozialer Probleme an 15 Zentren der Primärversorgung in 14 Ländern untersucht wurden (Sartorius et al. 1993), große Schwankungen bei den Prävalenzraten der Depression: diese variierten von 4,2 % in Ibadan (Nigeria) bis zu 29,5 % in Santiago de Chile.

Depressive Syndrome sind bei Menschen, die ihren Wohnsitz in andere Länder verlegen, in Europa und den USA anzutreffen. In einer Studie über die Lebenszeithäufigkeit von Major Depressionen in verschiedenen Ethnien der USA (Oquendo et al. 2004) wurden in 2 Gruppen weiße, schwarze und spanische Einwanderer untersucht. Es zeigte sich, dass in der Gruppe der weißen Einwanderer und der aus Puerto Rico die höchsten Depressionsraten gefunden wurden.

In einer niederländischen Studie (van der Wurff et al. 2004) zur Häufigkeit und den Risikofaktoren für depressive Erkrankungen bei türkischen und marokkanischen Migranten lag die Prävalenz depressiver Symptome bei Migranten aus Marokko bei 33,6 % und bei türkischen Migranten bei 61,5 % und damit erheblich höher als bei einheimischen Niederländern (14,5 %). Der Faktor ethnische Herkunft war allein für sich mit dem Vorliegen bedeutsamer klinischer depressiver Symptome assoziiert. In einer kürzlich publizierten Untersuchung aus Deutschland hatten polnische und vietnamesische Migrantinnen höhere Angst- und Depressionswerte als die deutsche Vergleichsstichprobe (Merbach et al. 2008). Diese Studie deckte v. a. Zusammenhänge von psychischer Gesundheit mit empfundener Diskriminierung oder sozialer Assimilation auf. Andere Studien sprechen allerdings dafür, dass Migranten möglicherweise nur geringfügig erhöhte oder nicht erhöhte Inzidenzen für depressive Störungen aufweisen. In der Meta-Analyse über bipolare, unipolare depressive und dysthyme Störungen waren nur die letzteren leicht erhöht und damit das Schizophrenierisiko vergleichsweise deutlich höher als das Risiko an einer affektiven Störung zu erkranken (Swinnen und Selten 2007). Glaesmer et al. (2009) fanden nicht nur keine Prävalenzunterschiede für depressive Erkrankungen, sondern auch keine für somatoforme Beschwerden, generalisierte Angst- oder posttraumatische Belastungsstörungen. Dieser Erhebung lag eine Allgemeinbevölkerungsstichprobe mit weitgehend integrierten Migranten mit guten Deutschkenntnissen zugrunde. Damit wird die Erwartung auf eine niedrigere psychische Erkrankungsrate verknüpft wegen geringerer psychosozialer Stressoren.

In der landesweiten dänischen Kohortenstudie von Cantor-Graae und Pedersen (2013) konnte gezeigt werden, dass Migranten der 1. Generation und Migranten der 2. Generation, von denen beide Elternteile im Ausland geboren wurden, im Vergleich zu Dänen erniedrigte Inzidenzen für affektive Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen und Abhängigkeitserkrankungen aufwiesen (Major Depression und anhaltende affektive Störungen, ICD-10 F32-34, F38-39). Ganz im Gegenteil dazu zeigten Adoptierte und Migranten der 2. Generation mit nur einem im Ausland geborenen Elternteil eine erweiterte Inzidenz für alle untersuchten Krankheitskategorien, darunter auch erhöhte Inzidenzen für affektive sowie Persönlichkeitsstörungen und Abhängigkeitserkrankungen. Erklärt werden die erhöhten Inzidenzen damit, dass Familien mit gemischter interkultureller Elternschaft, zu mehr innerfamiliären Konflikten neigen und dadurch die psychische Gesundheit der Nachkommen negativ beeinflusst wird. Eine hohe ethnische Dichte am Wohnort im Aufnahmeland hat einen protektiven Effekt auf die Inzidenz von affektiven Erkrankungen bei Angehörigen auffälliger ethnischer Minoritäten (Stafford et al. 2011).

Ätiopathogenese

Die Ursachen depressiver Störungen können ubiquitär auf dem Hintergrund einer multiaxialen Ätiologie gesehen werden, wobei neben psychobiosozialen auch anthropologische oder religiös-spirituelle Aspekte eine Rolle spielen können.

Zudem sind bei Migranten neben kulturellen Einflussfaktoren solche zu berücksichtigen, die mit dem Prozess der Migration zusammenhängen. Bhugra (2003) schreibt dem Prozess der Akkulturation und den resultierenden unterschiedlichen Akkulturationsstilen eine mögliche Schlüsselrolle bei der Entwicklung depressiver Symptome bei Migranten zu. Sekundäre sozioökonomische Einflussfaktoren müssen bei der Frage, ob Migranten eine schlechtere psychische Gesundheit haben, ebenfalls berücksichtigt werden. Die sozioökonomischen, primär nicht migrationsspezifischen Bedingungen haben für die Inzidenz der Depression bei Migranten möglicherweise eine größere Bedeutung als kulturelle Faktoren oder migrationsbedingte Aspekte.

Symptomatologie

Eine WHO-Studie in 4 Ländern (Schweiz, Kanada, Iran, Japan), die Collaborative Study of Depressive Disorders, zeigte sowohl Ähnlichkeiten als auch Unterschiede im Hinblick auf die Symptomatologie der Depression im Kulturvergleich (Jablensky et al. 1981): Traurigkeit, Freudlosigkeit, Angst, Energielosigkeit, Interesselosigkeit, Konzentrationsstörungen und Insuffizienzgefühle fanden sich bei drei Viertel aller Patienten. Weniger als ein Viertel der Befragten berichtete über Schuld-, Verarmungs- und hypochondrische Wahnideen, Symptome, die vor allem in Zentraleuropa als typisch für schwere Depressionen angesehen wurden. Psychomotorische Unruhe war häufiger in Teheran anzutreffen, Selbstanklagen dagegen häufiger in Europa. In weiterführenden internationalen kulturvergleichenden Untersuchungen zeigte sich, dass somatische Symptome trotz der Häufigkeitsunterschiede kulturübergreifend ein zentraler Bestandteil der depressiven Symptomatik sind (Simon et al. 1999).

Stimmungslage

Sie ist charakterisiert durch ein transkulturell verbindliches Kernsymptom, die intensive „vitale“ Traurigkeit. Bei der Beschreibung ihres subjektiven Erlebens bedienen sich die Betroffenen aus Entwicklungsländern eher einer „Organsprache“ als einer emotionspsychologischen Begrifflichkeit.

Psychotische Symptome

Halluzinationen und/oder depressive Wahngedanken sind generell im euroamerikanischen Raum häufiger als in Entwicklungsländern. Ursächlich wird dafür die in westlichen Gesellschaften verbreitete Neigung zur Introspektion verbunden mit einer eher körperfernen Selbstwahrnehmung angeführt. Wahninhalte sind bei Europäern und Amerikanern auf die Themen Schuld, Armut und Krankheit bezogen, während in Entwicklungsländern Körperstörungen und Verfolgung als Wahnthemen vorherrschen. Verfolgungsgedanken können Ausdruck der Auffassung sein, dass die psychische Erkrankung von außen durch „aggressive Geister“ hervorgerufen wurde (z. B. durch vernachlässigte Ahnengeister, Hexerei, Fluch, „bösen Blick“ oder andere magische Einwirkungen).

Selbstvorwürfe und Schuldgefühle

Selbstvorwürfe und Schuldgefühle als führende Symptome im euroamerikanischen Bereich können auch in vielen anderen Kulturen beobachtet werden, allerdings in sehr viel geringerer Häufigkeit.

Versündigungsgefühle fehlen in Ost- und Südostasien, solange kein christlicher Einfluss wirksam ist. Je mehr allerdings infolge eines soziokulturellen Wandels ein Bewusstsein kollektiver Verantwortung durch ein persönliches Verantwortungsgefühl abgelöst wird, desto mehr scheinen Schuldgefühle erlebnisrelevant zu werden. Kommen bei Patienten in Entwicklungsländern Selbstvorwürfe und Schuldgefühle vor, so richten sich diese auf die zwischenmenschlichen Beziehungen in der Ehe und in der Familie unter Einbeziehung der Ahnengeister sowie auf die gesellschaftliche Stellung des Betroffenen und nur ausnahmsweise auf abstrakte Instanzen wie Gott.

Leistungsversagen

Dieses wird im Gegensatz zu Mitgliedern des euroamerikanischen Kulturkreises und ostasiatischer Länder wie Japan und China in den meisten tropischen Ländern nicht als Konflikt erlebt. In industrialisierten Ländern hat die Arbeitsleistung für die Beurteilung eines Menschen große Bedeutung. In tropischen Kulturen wird dagegen die Stellung des einzelnen in der Familie und der Gesellschaft durch die Geburt festgelegt. In der Depression spielen insofern andere Themen eine Rolle, die familienorientiert sind, persönliche Eigenschaften betreffen, wie z. B. körperliche Schönheit, oder sich auf wichtige Bereiche wie Sexualität und Fruchtbarkeit beziehen.

Suizidalität

Die entscheidenden Determinanten suizidalen Verhaltens (Alter, Geschlecht, Schichtzugehörigkeit, Beruf, Familienstand, Religion, wirtschaftliche Situation, politische Lage, Methoden, Motive, soziale Unterstützung etc.) sind entscheidend von der jeweiligen Kultur geprägt und müssen daher kulturspezifisch betrachtet werden (Stubbe 1995). In nahezu jeder menschlichen Gemeinschaft kommt Suizid vor; lediglich bei einigen kleinen, isolierten Ethnien – wie beispielsweise bei den Zuni-Indianern in den südlichen USA, bei der indigenen Bevölkerung der Andamanen und bei australischen Stämmen – ist Suizid unbekannt (Pfeiffer 1994).

Wie man den Angaben des Suizidpräventionsprogramms der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 2009 entnehmen kann, schwanken die Suizidraten (Jahresinzidenz/100.000 Einwohner) weltweit erheblich: Die Zuverlässigkeit und Aussagekraft dieser Zahlenangaben muss kritisch betrachtet werden. Von einem Großteil der Staaten fehlen offizielle Suizidstatistiken völlig, was insbesondere für bevölkerungsreiche Gebiete wie Indonesien und weite Teile Afrikas gilt (Pfeiffer 1994). Länder mit sehr niedrigen Inzidenzraten an Suiziden sind meist muslimische oder katholische Gemeinschaften, in denen aus religiösen Gründen Sanktionen gegenüber Selbsttötung bestehen.

Suizidale Impulse können weltweit auch in andersartigen Verhaltensweisen, bspw. risikoreichen Unternehmungen, zum Ausdruck kommen. Andererseits gibt es vital ungefährliche Handlungen als Äquivalent für einen Suizid, wie die Teilnahme an Tranceritualen oder das planlose Fortlaufen in den Urwald. Eine weitere Form suizidaler Handlungen stellen Selbstverstümmelungen dar, bspw. das Abschneiden des Penis, der als Sitz des Lebens empfunden wird, oder das Abschneiden eines Fingerglieds, wie es auf Neuguinea als Ausdruck der Trauer über den Tod eines Angehörigen erfolgt.

Suizidales Verhalten wird im Hinblick auf Form, Bedeutung und Häufigkeit sehr stark von der jeweiligen Kultur beeinflusst, in der es vorkommt. Um suizidales Verhalten zu verstehen, ist es daher notwendig, die kulturelle Matrix, vor der es erscheint, zu kennen. Der Einfluss der Suizidtraditionen in den verschiedenen Kulturen und Ländern wirkt unterschwellig bis heute weiter, auch wenn in unserer Zeit Suizid nirgendwo mehr als kulturell verpflichtende Verhaltensweise besteht. Auch rituell vollzogene Suizide sind nur noch in Einzelfällen anzutreffen. Für Inder und Japaner jedoch stellt Suizid in schwierigen Lebenssituationen auch heute noch eine nahe liegende Alternative dar.

Diagnostik

Arthur Kleinman (1986) wies mit seinen Studien über affektive Erkrankungen in Taiwan auf den Stellenwert der kulturspezifischen Wahrnehmung und Attribuierung von Symptomen bei der psychiatrischen Diagnosestellung und Therapie hin. Als die 3 wesentlichen Symptomkategorien der Depression werden Affekt- und Verhaltensstörungen und somatische Beschwerden beschrieben. In westlichen Kulturen gilt eine Störung des Affektes als eines der Hauptzeichen der Depression, wogegen in anderen Kulturen andere Symptome im Vordergrund stehen. Während im europäisch-amerikanischen Kontext schwere Verläufe mit ausgeprägten psychischen Symptomen und Suizidalität vorherrschen, wurden im außereuropäischen Kontext v. a. vegetativ-körperliche Symptome beschrieben.

Daher wird immer wieder die Frage nach der Validität der kulturübergreifenden Einteilung und Klassifikation psychischer Störungen thematisiert. In den beiden großen internationalen Klassifikationssystemen, der ICD-10 und dem DSM-5, stehen das Vorhandensein depressiver Stimmungslage und der Interessensverlust resp. die Freudlosigkeit im Zentrum. Hier kann es folglich zu erheblichen Interpretationsfehlern im transkulturellen diagnostischen Prozess kommen. Auch die meisten der zum Einsatz kommenden psychometrischen Instrumente wurden in Ländern Europas und den Vereinigten Staaten entwickelt, ein vergleichsweise kleiner Teil wurde für nicht-westliche Populationen konstruiert. Doch Instrumente, die nicht speziell adaptiert wurden, können mitunter kulturübergreifenden Einsatz finden, sofern zuvor die Anwendbarkeit eingehend getestet wurde (Bolton 2001).

Therapie

Ergebnisse von Kirmayer et al. (2007) zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten aufgrund von somatischen und psychischen Problemen in Montreal weisen auf eine bevorzugte Nutzung von allgemeinmedizinischen Einrichtungen bei psychischen Problemen in den nicht-westlichen Migrantenpopulationen hin. Die kulturell geprägte Wahrnehmung von Krankheit beeinflusst das Befolgen von präventiven Maßnahmen und die Inanspruchnahme von Versorgungseinrichtungen erheblich.

Ein wesentliches Element in der Behandlung von Migranten ist die kontinuierliche Reflektion des eigenen kulturellen Hintergrundes, um mit dem Patienten in einen Dialog über kulturelle Aspekte von Krankheitsverständnis, der therapeutischen Strategien und der Arzt-Patienten-Beziehung treten zu können (Fox 2005). Unter Berücksichtigung der Gegebenheiten von Patienten mit Migrationshintergrund, nämlich von ihrer biologischen Disposition bis zu ihrem soziokulturellen Hintergrund, können Angehörige ethnischer Minoritäten mit den hierzulande verfügbaren Methoden mit ähnlichem Erfolg behandelt werden wie Einheimische (Behrens und Calliess 2008a; Schraufnagel et al. 2006). Grundvoraussetzend für eine effektive Behandlung ist jedoch ein gemeinsames Verständnis der Erkrankung und ihrer Ursachen.

In der psychiatrisch-psychotherapeutischen Arbeit mit Migranten kommen kulturspezifische Unterschiede zwischen westlichen Psychotherapiemethoden und traditionalen Heilvorstellungen zum Tragen. Die Förderung von Individuation und von Einsicht ist ein zentrales Merkmal westlicher Therapien. Merkmale traditionaler Heilriten wie soziale Integration, Einbeziehung des Körpers und rituelle Handlungen werden in westlichen Therapien hingegen wenig berücksichtigt. Als Therapeut sollte man die therapeutischen Ziele daher in Einklang mit dem kulturellen Hintergrund des Patienten definieren (Sato 2001). Für das kulturspezifisch orientierte Herangehen kann es dabei notwendig sein, gerade die Werte der anderen Kultur, die in der Familie oder in dem Individuum vorhanden sind, in der Behandlung zu berücksichtigen und gezielt als Ressourcen zu nutzen (Behrens und Calliess 2008b).

Heute wird ein transkulturell ubiquitäres Vorkommen von affektiven Störungen mit einer kulturvarianten Symptomatologie und Häufigkeit angenommen. Zwischen Migranten der 1. und 2. Generation treten auch in Abhängigkeit von der Herkunft der Eltern unterschiedliche Erkrankungsinzidenzen auf. Eine Verlagerung depressiver Stimmungslagen ins Körperliche ist häufig kennzeichnend für die Symptomatik. Einige der Hauptanliegen in der supportiven Psychotherapie sind die Beachtung sozialer Unterstützungssysteme, individueller Ressourcen, der Trauerarbeit und der sich eröffnenden Zukunftsperspektiven in der Aufnahmegesellschaft.

Anpassungsstörungen

Definition und Epidemiologie

Unter Anpassungsstörungen (AS) werden Zustände bedeutsamen psychischen Leidens verstanden, die als Reaktion auf eine einschneidende Lebensveränderung oder nach einem belastenden Lebensereignis auftreten. Bei Migrationsprozessen trifft häufig das eine wie das andere zu, nämlich das Migrations-, Exilierungs- oder Fluchtereignis selber, bei dem Trennungs- und Verlusterlebnisse zu verkraften sind, soziale Unterstützungssysteme aufgegeben werden (müssen), Normen und Werte infrage stehen etc. und psychische Belastung durch soziale Benachteiligung, Diskriminierung und Rassismus im Aufnahmeland auftritt. In seiner Bedeutung verwandt ist die Bezeichnung „idioms of distress“, die ebenfalls als ein Ausdruck auf belastende Lebensereignisse verstanden werden kann, allerdings in einer sozialen Form, in der die zugehörige Bevölkerungsgruppe Leiden auszudrücken pflegt (Kleinmann 1986; Bhugra 2005). In der Allgemeinbevölkerung liegt die Prävalenz von AS bei etwa 1 % (ODIN-Studie), in psychiatrisch-psychotherapeutischen Kollektiven bei 12–23 %, bei Migranten wurde sie noch nicht untersucht (Übersicht Lindert et al. 2011).

Ätiopathogenese

Migration wird als ein kritisches Lebensereignis verstanden, bei dem sowohl äußere als auch innere Belastungen bzw. Stressoren relevant sind (Abschn. 4.2). Die Umstände, die eine Migration begleiten, haben wesentlichen Einfluss auf die Bewältigungsmöglichkeiten der Betroffenen. Schwere Belastungen stellen Krieg, Folter, Vertreibung, Verfolgung, Exil, Flucht sowie ökologische und ökonomische Katastrophen dar, die zur Emigration zwingen. Während des Migrationsprozesses sind es wesentlich die sozialen Umgebungsfaktoren und die familiären und persönlichen Netzwerke, die als Stressoren erlebt oder auch als unterstützend gestaltet werden können. Dabei spielen die subjektiven Bedeutungen und Bewertungen der Lebensereignisse, die Ich-Stärke, Widerstandsfähigkeit (Resilienz) und Bewältigungskompetenz der Betroffenen eine Rolle. Je geringer die Vulnerabilität aufgrund konflikthafter lebensgeschichtlicher Dispositionen, je besser die Selbsteinschätzung der Person und Handlungskompetenz und je mehr Stressoren als Herausforderung statt als Bedrohung erlebt werden können, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit, auf signifikante Lebensereignisse mit einer Anpassungsstörung zu erkranken.

Symptomatologie

Die Psychopathologie umfasst ein ganzes Spektrum von mittelschweren emotionalen Symptomen und Störungen im Sozialverhalten. Sie wird im ICD-10 und DSM-5 nicht prinzipiell, sondern graduell in verschiedene Subtypen eingeteilt, von denen im Folgenden 4 vorgestellt werden:

Anpassungsstörung mit depressiver Stimmung

Bei der AS mit depressiver Stimmung werden ganz vorwiegend Symptome gefunden, die Ausdruck einer gedrückten Stimmung sind, wie Traurigkeit, Affektlabilität, Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Selbstwertzweifel, Pessimismus, Gereiztheit, ein Gefühl von Ausweglosigkeit und Suizidalität.

Anpassungsstörung mit Angst

Bei der AS mit Angst stehen Besorgnis, Zukunftsängste, Unsicherheit, Beunruhigung etc. im Vordergrund. Bei Migranten, deren Asylanträge abgelehnt wurden, sind diese Subtypen häufig zu finden bzw. ein Mischtyp aus Angst und depressiver Reaktion. Regelmäßig werden aber initial somatische Symptome präsentiert wie z. B. Schmerzen in mehreren Körperregionen oder gastrointestinale Beschwerden und in zweiter Hinsicht erst psychische Befindlichkeitsstörungen angegeben.

Anpassungsstörung mit Störungen des Sozialverhaltens

Bei der AS mit Störungen des Sozialverhaltens werden bedeutsame Beeinträchtigungen in den sozialen und beruflichen Funktionsbereichen gefunden, wie die Vernachlässigung altersentsprechender beruflicher, familiärer oder sozialer Rollenerwartungen. Für die Bewertung, ob eine erhebliche, über ein „normales“ Maß hinausgehende Beeinträchtigung vorliegt, muss das kulturelle Umfeld des Betroffenen Berücksichtigung finden. Entsprechend der Art der Belastung und deren kulturspezifischer Bedeutung und Bewertung wird die Reaktion darauf unterschiedlich ausfallen. Kulturtypische Reaktionsmuster stellen z. B. die sozial positiv sanktionierten „idioms of distress“ dar und die kulturgebundenen Syndrome (CBS; Abschn. 3.10). Bei deren Auftreten wird der Betroffene von der Sozialgemeinschaft von seinen sozialen Rollenerwartungen entpflichtet.

„Kombinierte“ Anpassungsstörung

Als weiterer Subtypus wird eine Kombination aus den oben genannten Anpassungsstörungen sowie anderen Gefühlen und Störungen des Sozialverhaltens unterschieden. Insbesondere bei Jugendlichen in der beginnenden Pubertät führt das Migrationsereignis häufig zu einem Verlust der Peergroup in einer vulnerablen Entwicklungsphase, in der sie dieser zur Ausbildung einer eigenen Identität besonders bedürfen. Die Folgen sind u. a. aggressives und dissoziales Verhalten und Missbrauch von Alkohol und Drogen.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Kernkriterium für die Diagnose der AS ist ein eindeutig nachweisbares belastendes Lebensereignis, in dessen Folge sich reaktiv die typischen bedeutsamen emotionalen und verhaltensmäßigen Symptome innerhalb von 3 Monaten ausbilden. Ein Lebensereignis, wie z. B. Migration, stellt keine extreme Belastung im Sinne eines Traumas dar und führt nicht zu den typischen Symptomkonstellationen einer akuten oder posttraumatischen Belastungsstörung, die häufig bei Exilanten, politisch Verfolgten und Kriegsflüchtlingen nach Extremtraumatisierungen gefunden werden. Die Dauer wird auf 6 Monate (DSM-5) begrenzt, bei der „längeren depressiven Reaktion“ auf maximal 2 Jahre (ICD-10), wie z. B. bei einer überstarken und langen Trauerreaktion. Das eigene Konzept des Kulturschocks, das inzwischen aufgegeben wurde, wird unter die AS subsummiert.

Verlauf, Prognose und Komorbidität

Die AS beginnt unmittelbar oder wenige Tage nach dem belastenden Ereignis, spätestens innerhalb von 3 Monaten und dauert im Allgemeinen nicht länger als 6 Monate bzw. klingt mit dem Wegfallen des belastenden Ereignisses ab. Insofern ist die Prognose bei Migranten in Abhängigkeit von der Bewältigungskompetenz und den sozialen Unterstützungssystemen unterschiedlich günstig. Bei einem Andauern des Ereignisses kann die AS fortbestehen bzw. in ein anderes schwerwiegenderes Krankheitsbild übergehen.

Therapie

Die Therapieprinzipien der Psychotherapie bei Kriseninterventionen und Notfällen sind in kultursensibler und kulturkompetenter Weise ggf. unter Einbeziehung von Sprachmediatoren bei Patienten aus anderen Kulturen anwendbar. Bei Patienten aus kollektivistischen Kulturen muss dies unter Einbeziehung der begleitenden Mitglieder der Großfamilie, Sippe oder Mitgliedern der ethnischen Community erfolgen, und bei weiblichen Patienten nie ohne die Einbeziehung des Familienoberhauptes oder eines männlichen Stellvertreters. Es erfordert viel kultursensibles Gespür, Vorsicht und Geschick, die ethnischen Höflichkeitsformen und Schamschwellen nicht zu verletzen und damit eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung zu etablieren. Dabei sollte der Therapeut offen und neugierig auf einen sich entwickelnden interkulturellen Diskurs sein, bei dem er der Lernende ist. Eine solche Haltung ist therapeutisch hilfreich, um eine Klärung der interkulturellen Belastungssituation zu erreichen, das ethnische soziale Umfeld kennenzulernen und die sozial, familiär und individuell verfügbaren Ressourcen einzuschätzen und effektiv in den Therapieplan einzubeziehen. Da z. B. in orientalischen Kulturen der Arzt als eine positiv konnotierte familiäre Autoritätsfigur angesehen wird, ist eine wohlwollend autoritäre, wissende, verständnisvolle und supportive therapeutische Grundhaltung am ehesten zielführend.

Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörungen sind für die meisten Kulturen und Gesellschaften der Welt beschrieben und nicht nur durch biologische Dispositionen, genetische Determinanten, lern- und psychodynamische Vorgänge sowie biografisch gewachsene Haltungen bedingt, sondern auch durch den Einfluss soziokultureller Faktoren gekennzeichnet.

Die diagnostische Einschätzung von Persönlichkeitsstörungen hängt u. a. in entscheidendem Maße davon ab, wie eine Gesellschaft ein bestimmtes Verhalten bewertet.

Epidemiologie

Es gibt kaum epidemiologische Daten über Persönlichkeitsstörungen im interkulturellen Vergleich. In der bisher größten Studie zur Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen im Kulturvergleich, der WHO-Pilotstudie von Loranger et al. (1994), wurden die unterschiedlichen Subtypen der Persönlichkeitsstörungen (gem. DSM-III-R) in praktisch allen teilnehmenden Ländern diagnostiziert. Die fast durchgängig höchsten Prävalenzraten wiesen in den meisten Ländern die Borderline-Störung (14,5 %) und die selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörung (11,0 %) auf; lediglich in Indien wurde keine vermeidende Persönlichkeitsstörung diagnostiziert und in Kenia keine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die sadistische (0,3 %) und die narzisstische Persönlichkeitsstörung (1,3 %) wiesen mit die geringsten Prävalenzraten in den untersuchten Stichproben auf. Allerdings erlauben diese Ergebnisse keine direkten Rückschlüsse auf die tatsächlichen Prävalenzraten der jeweiligen Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung, da die Erhebungen größtenteils auf klinischen Populationen basierten. Es gibt Hinweise, dass in den USA die Prävalenz der Borderline-Persönlichkeitsstörung angestiegen ist (Millon 1993), während in vielen anderen Gesellschaften, v. a. in Asien, die Prävalenz nicht entsprechend zunahm (Tseng 2001).

Die Inzidenz von Persönlichkeitsstörungen unter Migranten aus verschiedenen Ländern ist wenig untersucht worden. Eine US-amerikanische Längsschnittstudie kam zu dem Ergebnis, dass die Gruppe der „Hispanics“ eine höhere Prävalenz für Borderline-Persönlichkeitsstörungen aufwies als die weißen oder afroamerikanischen Studienteilnehmer (Chavira et al. 2003). Andererseits beschreiben einzelne Autoren für Migranten geringere Prävalenzen für Persönlichkeitsstörungen: In einer Untersuchung aus Spanien zeigten Pascual et al. (2008), dass Migranten im Vergleich zu einheimischen Patienten bei Konsultationen in einer psychiatrischen Notaufnahme seltener die Diagnose einer Borderline-Störung erhielten. In der landesweiten dänischen Kohortenstudie von Cantor-Graae und Pedersen (2013) konnte gezeigt werden, dass Migranten der 1. Generation und Migranten der 2. Generation, von denen beide Elternteile im Ausland geboren wurden, im Vergleich zu Dänen erniedrigte Inzidenzen für Persönlichkeitsstörungen und andere Erkrankungen aufwiesen. Ganz im Gegenteil dazu zeigten Adoptierte aus dem Ausland und Migranten der 2. Generation mit nur einem im Ausland geborenen Elternteil eine erweiterte Inzidenz für alle untersuchten Krankheitskategorien, darunter auch erhöhte Inzidenzen für Persönlichkeitsstörungen.

Eine neuere Kohortenstudie mit einem kulturvergleichenden Ansatz zur Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung und der Migrationsbevölkerung liegen für Dänemark vor und zeigen eine erniedrigte bzw. erhöhte Inzidenz für Migranten der 1. und 2. Generation.

Ätiopathogenese

Die Annahme einer multifaktoriellen Kausalität in der Ätiopathogenese von Persönlichkeitsstörungen ist unstrittig. Insbesondere biologische, historische und kulturelle Faktoren sind bei der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen bedeutsam. Kulturelle Faktoren können dabei direkt pathogen wirken oder pathoplastisch die Symptombildung beeinflussen.

Auch interkulturelle Erfahrungen, wie beispielsweise durch eine Migration, können zur Entwicklung und zum Ausdruck von Symptomen bei Persönlichkeitsstörungen beitragen (Calliess et al. 2008). Als mögliche Stressoren sind in diesem Zusammenhang u. a. das Phänomen des Rassismus und der vielschichtige Prozess der Akkulturation (Berry 1997) zu nennen. Der Migrationsprozess kann seinerseits wegen einer damit einhergehenden Vulnerabilität die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen begünstigen (Alarcon et al.1998). Paris (1996, 1998) hat für die emotional-instabilen Persönlichkeitsstörungen gezeigt, dass die Lebensbedingungen in traditionellen Gesellschaften soziale und kulturelle protektive Faktoren aufweisen, die trotz biologisch determinierter Prädisposition die Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung verhindern können. In modernen Gesellschaften hingegen hat der Wegfall stabiler sozialer Strukturen zu einem rapiden gesellschaftlichen Wandel mit einem Verlust sicherer sozialer Rollenmodelle geführt, was u. U. die in den letzten Jahrzehnten vermutlich steigende Prävalenz von Borderline-Persönlichkeitsstörungen in westlichen Kulturen erklären könnte (Millon 2000).

Internationale Untersuchungen aus den Niederlanden, Belgien und Australien weisen darauf hin, dass die Variabilität phänotypischer Merkmalsausprägungen der Borderline-Störung zu einem nennenswerten Anteil (>40 %) auch auf additive genetische Einflüsse zurückgeführt werden kann (Distel et al. 2008, 2009).

Aus der Perspektive der interkulturellen Psychiatrie sind wesentliche Stressoren, die zu der Entwicklung oder der Exazerbation einer Persönlichkeitsstörung beitragen und deren Behandlung erschweren können, der Prozess der Migration und der Akkulturation.

Symptomatologie

Eine Einordnung einzelner Persönlichkeitsmerkmale und überdauernder Verhaltensmuster in den jeweiligen soziokulturellen Bezugsrahmen ist unabdingbar, um normalpsychologisches Erleben und Handeln von psychopathologischen Merkmalen einer Persönlichkeitsstörung abgrenzen zu können (Calliess und Machleidt 2003).

Paranoide Symptomatik

Verhaltensweisen, die auf einem bestimmten soziokulturellen Hintergrund oder auf traumatisierenden Lebensereignissen beruhen, können fälschlicherweise als paranoid eingestuft und durch die Umstände der psychiatrischen Exploration sogar zusätzlich akzentuiert werden. Ethnische Minderheiten, Migranten oder Flüchtlinge können im Aufnahmeland mit extremer Vorsicht, hoher Anspannung oder Misstrauen reagieren, ebenso wie Einheimischen Immigranten misstrauisch und ängstigend erscheinen können.

Schizoide Symptomatik

Zuwanderer aus fremden Kulturen können von Mitgliedern der Aufnahmegesellschaft als zurückgezogen, feindselig, kalt oder gleichgültig erlebt werden.

Dissoziale Symptomatik

In Gesellschaften mit einer hohen sozialen Kohäsion kommt sie bemerkenswerterweise seltener vor (Paris 1996; Cooke und Michie 1999). In den meisten Kulturen der Welt existiert allerdings in irgendeiner Form ein Begriff für die dissoziale Persönlichkeit (Cooke 1996). Selbst die Inuit in Alaska und die Yoruba in Nigeria haben in einer frühen kulturvergleichenden Untersuchung eigene Konzepte für sozial abweichendes Verhalten gezeigt (Murphy 1976).

Emotional-instabile Symptomatik

Einer Studie in Asien zufolge litten japanische Borderline-Patienten häufiger unter Derealisations- und Depersonalisationserleben und betrieben seltener einen komorbiden Substanzmissbrauch, unterschieden sich sonst aber nicht wesentlich von den amerikanischen Borderline-Patienten (Moriya et al. 1993; Ikuta et al. 1994). Depersonalisationserleben, tranceähnliche Zustände und psychosenahe Episoden sind gleichzeitig bekannte, kulturell determinierte Phänomene in vielen nicht-westlichen Gesellschaften, die sich unter dem Anpassungsdruck an eine neue kulturelle Umgebung vorübergehend verstärken können (Kirmayer 1989; Lewis-Fernandez 1993). Parasuizidale Handlungen wie Schnittverletzungen am Handgelenk sind in Kulturen des Mittleren Ostens sowie bei indianischen Kulturen Teil kulturell determinierter Bindungsrituale (Paris 1991). Andererseits kommen die charakteristischsten Symptome der Borderline-Störung, i. e. wiederholte Suizidversuche und selbstverletzendes Verhalten, in traditionellen Kulturen so nicht vor (Paris 1992).

Histrionische Symptomatik

In einigen Kulturen sind Hyperemotionalität, Selbstzentriertheit, Charme, Verführbarkeit, Unterwürfigkeit, Somatisierung und die Tendenz zu Dramatisierung als normalpsychologische Verhaltensvarianten zu beobachten (Standage et al. 1984). Wahrscheinlich deshalb werden Menschen aus dem Mittelmeerraum oder aus Lateinamerika am häufigsten mit einer histrionischen Persönlichkeitsstörung fehldiagnostiziert.

Anankastische Symptomatik

Angehörige bestimmter, gesellschaftlich hervorgehobener Gruppen (beispielsweise religiöse Autoritäten, ranghohe Politiker und Beamte, Wissenschaftler) zeigen zuweilen einen eingeschränkten Affektausdruck, wirken rigide und haben ein erhöhtes Kontrollbedürfnis (Alarcon et al. 1998; Witztum et al. 1990). Die Gefahr der Fehldiagnose einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung besteht somit bei religiösem Konservativismus oder bei Anpassung an enge soziale Regeln. Exemplarisch seien die religiösen Vorschriften und Praktiken orthodoxer Juden oder die Arbeitshaltung japanischer Arbeitnehmer genannt.

Ängstlich-vermeidende Symptomatik

Durch Probleme im Akkulturationsprozess kann bei Migranten ein vermeidendes, selbstunsicheres Verhalten auftreten. Angehörige ethnischer Minderheiten sind in bestimmten sozialen Situationen häufig zurückhaltend. Kulturell tief verwurzelte Sitten, Werte und Gebräuche können ein Individuum scheu und isoliert erscheinen lassen. Solches Verhalten kann bei Asiaten und Filipinos beobachtet werden, was häufig als Inferioritätskomplex fehlinterpretiert wird. Strenge religiöse Praktiken, familienzentrierte Werteorientierung und identitätswahrende Prozesse vermitteln so irrtümlicherweise den Eindruck einer vermeidenden Persönlichkeitsstörung (Roland 1988).

Abhängige Symptomatik

In asiatischen Gesellschaften sind Passivität, Höflichkeit und Abhängigkeit erwünschte Persönlichkeitszüge (Johnson 1993). Gehorsam und Gefolgschaft gegenüber Älteren, Professionellen, religiösen Autoritäten oder Politikern spiegeln die strengen Hierarchien und paternalistischen Strukturen in diesen Ethnien wider. In dem chinesischen Klassifikationssystem psychischer Störungen wird die abhängige Persönlichkeitsstörung gar nicht aufgeführt (Lee 1996).

Narzisstische Symptomatik

Narzisstische Persönlichkeitsstörungen werden bei ethnischen Minderheiten häufig fehldiagnostiziert, insbesondere bei denen, die der Aufnahmekultur sehr fremd sind. Flamboyance im Sinne einer übertriebenen Bewertung der eigenen Wichtigkeit wird beispielsweise häufig bei jungen Männern in südeuropäischen oder lateinamerikanischen Kulturen beobachtet und als narzisstisch fehlinterpretiert (Martinez 1993). Ein gesteigertes Bedürfnis nach Anerkennung gepaart mit Neidgefühlen ist als vorübergehendes reaktives Verhalten bei Menschen aus bestimmten sozialen und kulturellen Gruppen zu beobachten, die durch Schicksalsschläge an den Rand der Gesellschaft geraten sind (Clemens 1982).

Diagnostik

Bei der Diagnostik von Persönlichkeitsauffälligkeiten und Verhaltensstörungen ist der entsprechende soziokulturelle Kontext von entscheidender Bedeutung. Bei Menschen aus fremden Kulturkreisen muss bedacht werden, inwieweit Sitten und Gebräuche, religiöse Vorstellungen und politische Überzeugungen aus der Ursprungskultur zum Ausdruck kommen. Differenzialdiagnostisch dürfen Persönlichkeitsauffälligkeiten nicht mit Problemen, die im Zusammenhang mit der Akkulturation bei Migration entstehen, verwechselt werden. Bei traumatisierten Migranten und Flüchtlingen können zusätzliche differenzialdiagnostische Probleme bei der Beurteilung einzelner Persönlichkeitsaspekte auftreten, da Komorbiditäten mit bzw. Abgrenzungen von etwaigen posttraumatischen Belastungsstörungen eine Rolle spielen.

Studien zeigen eine kulturübergreifende Anwendbarkeit der Konstrukte der Achse-II des DSM-5. Andererseits hat auch das dimensionale 5-Faktoren-Modell zur Beschreibung von Persönlichkeitsstörungen in unterschiedlichen kulturellen Settings eine hohe Korrelation gezeigt (Rossier et al. 2008).

Therapie

Die Verzahnung kultureller und migrationsbedingter Einflussfaktoren mit davon unabhängigen Größen in der Entwicklung seelischer Probleme (bspw. Entwicklungsaufgaben, persönliche Faktoren) stellt eine enorme Herausforderung in der Behandlung von Migranten mit Persönlichkeitsstörungen dar. Interkulturelle Psychotherapie muss das jeweilige kulturell determinierte Konzept von der Person im therapeutischen Prozess berücksichtigen und mit den Wertevorstellungen und dem kulturell begründeten Lebensstil des Patienten abgleichen (Kirmayer 2007). Schwierig ist im Einzelfall insbesondere die Differenzierung zwischen psychodynamischen Abwehrmechanismen und kulturell geprägten Haltungen.

Bei der psychotherapeutischen Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im interkulturellen Kontext sind die impliziten Modelle des Selbst und von der Person auf ihre kulturelle Übertragbarkeit hin, kritisch zu hinterfragen und mit den kulturtypischen Auffassungen und Wertevorstellungen des Patienten abzugleichen.

Kulturabhängige Syndrome

Kulturabhängige Syndrome sind Abweichungen im Erleben und Verhalten, die in bestimmten sozialen Gemeinschaften und kulturellen Regionen vorkommen (s. a Jilek und Jilek-Aall 1970). Die Namensgebung und Kategorisierung entsteht aus traditionellen Krankheitskonzepten und Verstehensansätzen meist in Verknüpfung mit einem kulturellen Bedeutungssystem. Aus diesem Bedeutungssystem wird dann häufig das therapeutische Vorgehen entwickelt, wie die Austreibung eines bösen Geistes, das Zurückbringen der verloren gegangenen Seele in den Körper etc.. Mit zunehmender Häufigkeit werden kulturabhängige Syndrome auch bei Migranten und ethnischen Minoritäten in westlichen Industrieländern gesehen. Auch in den industrialisierten Kulturkreisen gibt es typische kulturabhängige Syndrome wie z. B. Anorexia nervosa und die dissoziative Identitätsstörung. Von den ca. 30 weltweit bekannten kulturabhängigen Syndromen, deren Zugehörigkeit zu dieser Kategorie z. T. umstritten ist, seien im Folgenden 2 der bekanntesten dargestellt:

Susto

In vielen Kulturen ist die Vorstellung zu finden, dass Schreck zu akuter oder chronischer Erkrankung führen kann. In lateinamerikanischen Ländern ist Susto („Schreck“) eine Volkskrankheit, die auch unter den Bezeichnungen Espanto, Pasmo, Tripa Ida, Perdida del almo (Verlust der Seele) und Chibih bekannt ist. Das Syndrom wird von den Betroffenen auf ein akutes, erschreckendes, gegenwärtiges oder in der Vergangenheit liegendes Erlebnis zurückgeführt.

Symptomatik

Eine ganze Anzahl von Symptomen werden auch retrospektiv, offenbar zur Befriedigung eines Kausalbedürfnisses, Susto zugeordnet. Relativ typisch scheinen Schwächegefühl, Appetitverlust, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, schlechte Träume, gedrückte Stimmung, mangelnde Motivation, geringes Selbstwertgefühl sowie Anfallserscheinungen zu sein. Somatische Begleitsymptome sind Schmerzen in den Muskeln, in Kopf und Magen sowie Diarrhöen.

Ätiologie

Das ätiologische Laienmodell besagt, dass die Seele aufgrund des Schreckerlebnisses den Körper verlässt. Dieser Seelenverlust führt zu psychischer Beeinträchtigung und zu Krankheit. Ganz ähnliche ätiologische Überzeugungen und Symptomkonstellationen finden sich in den verschiedensten Kulturräumen.

Auftreten

Bei der indianischen Bevölkerung in den Südstaaten der USA, in Südamerika und bei Latinos in Mexiko wurde Susto überwiegend im Zusammenhang mit psychogen überlagerten körperlichen Erkrankungen und bei sehr ungünstigen sozialen Umständen gefunden. In ihren Sozialfunktionen erlebten an Susto Erkrankte häufig erhebliche Spannungen, indem sie sich zentralen Lebensaufgaben nicht gewachsen fühlten. Diesen Menschen eröffnete das Leiden an einer sozial akzeptierten Volkskrankheit wie Susto einen kulturellen Freiraum zu Rückzug und Unterstützung im Sinne eines sekundären Krankheitsgewinnes.

Therapie

Mit dem traditionellen indianischen Heilungsritual wird das Ziel verfolgt, die Seele, die nach indianischer Auffassung von den Geistern des Wassers, der Luft und der Erde in Besitz genommen wurde, wiederzufinden und in den Körper des Betroffenen zurückzubringen. Dazu werden die Geister durch die Opfer des Heilkundigen freundlich gestimmt. Darüber hinaus geht es um die Reinigung des Betroffenen und die Wiederherstellung des „geistigen und körperlichen Gleichgewichts“.

Klassifikation

Diagnostisch stimmt das Syndrom weitgehend mit der posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) oder auch mit der Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) überein. Es bestehen aber auch Bezüge zur somatoformen Störung (ICD-10 F45), zu depressiven Episoden (ICD-10 F32) und zur generalisierten Angststörung (ICD-10 F41.1).

Brain-fag-Syndrom

Der Begriff dient als Bezeichnung für eine Störung, die als „Überforderung oder Übermüdung des Gehirns“ bekannt ist und von Prince (1989) bei High-school- und Universitätsstudenten in Nigeria erstmals beschrieben wurde. Bei den Betroffenen findet man eine körperbetonte Symptomatik, bei der der Kopf der vorrangige Ausdrucksort ist.

Symptomatik

Die Betroffenen berichten über Kopfdruck, -schmerz, Hitzegefühl, Brennen und Missempfindungen mit „Krabbeln und Bohren wie von Würmern“, darüber hinaus über Augenschmerzen und verschwommenes Sehen. Hinzu kommen psychische Beeinträchtigungen kognitiver Art wie Schwierigkeiten beim Erinnern, Denken und der Konzentration. Die Betroffenen befinden sich in einem Spannungszustand ängstlich-depressiver Tönung.

Ätiologie

Ätiologisch wird eine „Gehirnermüdung“ und Erschöpfung von „zuviel Denken“ angenommen. Nach traditioneller Auffassung der Yoruba in Nigeria ist der Kopf der wichtigste Teil des Körpers und „Essenz der Persönlichkeit“.

Auftreten

Das Syndrom wird überwiegend bei hoch motivierten Studierenden mit guter Begabung aus den weniger akkulturierten Bevölkerungsschichten gefunden. Der zugrunde liegende Konflikt besteht in der Erwartung und Verpflichtung zu besten Leistungen und Schuldgefühlen, die mit dem Überflügeln des elterlichen und traditionellen dörflichen Milieus und Niveaus auf intellektuellem und sozialem Gebiet verknüpft ist.

Das Syndrom kommt im Zusammenhang mit gehobenen Ausbildungsansprüchen bei jungen Menschen im ganzen afrikanischen Kulturraum südlich der Sahara unter leichten Variationen der Symptomatik vor und wahrscheinlich auch in anderen Entwicklungsländern.

Therapie

Behandlungen mit westlich orientierten psychotherapeutischen Verfahren waren bei Studenten in Nigeria erfolgreich (Peltzer 1995).

Klassifikation

Die diagnostische Zuordnung als „Erschöpfungssyndrom“ entspricht den Leitlinien der Neurasthenie (ICD-10 F48.0). Das Syndrom kann auch als Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) in Erscheinung treten. Differenzialdiagnostisch wäre eine Angststörung, eine depressive Störung oder eine somatoforme Störung abzugrenzen.

Migration und psychische Gesundheit

Gesundheitsrisiken bei Migranten

Migranten sind alle Personen, die ihren Wohnsitz in ein anderes Land verlegen: Auswanderer, Arbeitsmigranten, (Spät-)Aussiedler, Exilanten, Vertriebene, Kriegsflüchtlinge, Asylsuchende, politisch Verfolgte, illegale Zuwanderer, unbegleitete minderjährige Flüchtlinge und Remigranten.

Psychosoziale Belastung von Migranten

In der Tat ist davon auszugehen, dass nicht nur das kritische Lebensereignis der Migration per se (Abschn. 4.2), sondern spezifische Risikokonstellationen (u. a. derzeitige Lebensbedingungen, Vorgeschichte, körperlicher Gesundheitszustand), die mit der Migration verbunden sein können, die Entstehung einer psychischen Erkrankung begünstigen (Bhugra und Jones 2001; Bhugra 2005). Eine erhöhte Inzidenz psychischer oder somatischer Symptome ist also möglicherweise zu einem nicht unbeträchtlichen Teil auf stressreiche aktuelle Lebensbedingungen von Migranten (z. B. soziale Schicht, Arbeit bzw. Arbeitslosigkeit, Wohnverhältnisse, Benachteiligung, unsicherer Aufenthaltsstatus etc.) zurückzuführen. Suchtprobleme sind häufige Begleiterscheinungen der Migration, u. a. deswegen, weil sozialer Ausschluss und instabile soziale Gefüge wichtige Faktoren bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Abhängigkeitserkrankungen bei Menschen mit Migrationshintergrund sind. Die vielschichtigen Einflüsse in unterschiedlichen Phasen der Migration sind in Abb. 1 dargestellt.

Zusammenfassend ergibt sich, dass eine differenzierte Betrachtung des komplexen Zusammenhangs zwischen Migration und psychosozialer Gesundheit eine Berücksichtigung folgender Faktoren erfordert:

Die Berücksichtigung der objektiven gegenwärtigen Lebensbedingungen (z. B. sozialer und rechtlicher Status, Armut);
eine Unterscheidung der heterogenen Gruppen, die unter der Bezeichnung „Migranten“ zusammengefasst sind;
die Untersuchung der Vorgeschichte, der prämigratorischen Persönlichkeit und der Bedingungen, unter denen es zur Migration kam (z. B. Krieg, Folter) (Sieberer und Machleidt 2015);
ein Verständnis von Migration als einem langfristigen Prozess einschließlich der durch diesen Prozess veränderten Familiendynamik;
die Beachtung wichtiger psychologischer Variablen, wie z. B. die wahrgenommene Kontrolle über die Entscheidung zur Migration (internal vs. external), die vorherrschenden Akkulturationsstrategien in der Gastkultur und die subjektive Bewertung der Migrationserfahrung.

Der Migrationsprozess

Emotionslogik des Migrationsprozesses

Bei der Analyse der Dynamiken des Migrationsprozesses lässt sich bei einer großen Vielfalt der verschiedenen Kulturen, der Migrationsmotive, der sozialen und individuellen Lebensentwürfe etc. eine überraschende Gemeinsamkeit, nämlich eine Wiederkehr einer immer gleichen Verlaufsdynamik finden. Auf diese hat Sluzki zum ersten Mal hingewiesen (2001), als er die Phasen der Migration beschrieb. Diese werden im Folgenden unter dem Blickpunkt der „Emotionslogik des Migrationsprozesses“ dargestellt (Abb. 2; Machleidt und Heinz 2011; Machleidt 2013). Es lassen sich 3 große Phasen unterscheiden:

Die Ablösung von der Heimatkultur,
die Integration in die Aufnahmekultur und
die generationsübergreifenden Anpassungsprozesse.

Ablösung von der Heimatkultur: Migrationsakt

Die Motivstruktur von Migration hat häufig das „utopische Moment“ der Hoffnung auf ein besseres Leben, in dem Dinge verwirklicht werden können, auf die bisher verzichtet werden musste, insofern spielen Sehnsüchte, Neugier, unerfüllte Bedürfnisse, handfeste Interessen etc. eine wesentliche Rolle. Bei der emotionalen Dynamik werden über die „Hunger-Interesse-Gefühle“ der Initialphase hinaus Angstgefühle durchlebt. Diese müssen in der Vorbereitung auf den Migrationsakt hin bewältigt werden, wenn dieser unter psychischen und häufig auch somatischen Schmerzen (verstehbar als „Wachstumsschmerzen“) schließlich getan wird. Die Trauer um den Abschied vom Heimatland wird abgelöst vom „Honeymoon“ mit dem Aufnahmeland, in dem sich Erfolgsgefühle über den gelungenen Migrationsschritt mit den großen Erwartungen an das Aufnahmeland zu einem Hochgefühl steigern.

Integration in die Aufnahmekultur: Die kritische Integration

Auf den „Honeymoon“ verbunden mit einer großen Übernahmebereitschaft von als positiv erlebten Objekten schließt sich die Phase der kritischen Integration an mit den Sorgen, Nöten und Ängsten der Existenzsicherung, dem Ringen und Kampf um Selbstbehauptung, der Durchsetzung eigener Interessen und Ziele und der Bewältigung der Trauer um den Verlust all dessen, was in der Heimat zurückgelassen werden musste. In der Auseinandersetzung mit der Aufnahmekultur vollzieht sich an der Schnittstelle zwischen dem Eigenen und dem Fremden eine Identitätsentwicklung substantiellen Ausmaßes, die die Formierung einer neuen, ggf. bikulturellen Identität beinhaltet (Calliess et al. 2012).

Generationsübergreifende Anpassungsprozesse

Eine bi- bzw. mehrkulturelle Identität lässt sich als erfolgreiche Integration in das Aufnahmeland ansehen. In der Auseinandersetzung zwischen den Generationen in Familie und Gesellschaft bilden die Kinder und Enkel der Migrationsgeneration andere Werte und Lebensstile für sich aus, als die von ihren Eltern und Großeltern tradierten und verändern damit die familiären Mythen und Narrative nachhaltig.

Kulturelle Adoleszenz

Akkulturation wird in ihren Anforderungen an die Persönlichkeit von Einheimischen häufig unterschätzt und auf eine Anpassungs- und Lernleistung reduziert. Dabei wird übersehen, dass der Migrationsprozess eine Vielzahl die Individuation stimulierender Impulse setzt. Die Migration verändert die Identität der betroffenen Individuen und initiiert eine Entwicklungsphase, die sich als die dritte Individuation, als „Kulturelle Adoleszenz“ im Leben eines Menschen bezeichnen lässt (Machleidt und Heinz 2008; Grinberg und Grinberg 1990):

Die Metapher von der ‚kulturellen Adoleszenz‛ geht von der Hypothese aus, dass die Krisen der Adoleszenz in vielfacher Hinsicht den Krisen gleichen, die die Migrationsprozesse auslösen. Es besteht eine Analogie zwischen den Entwicklungsleistungen der Migranten bei der Integration in die Aufnahmekultur und denen, die Adoleszenten bei der Integration in die Gesellschaft erbringen müssen.

Ein Unterschied und Vorteil besteht darin, dass Migration häufig im Erwachsenenalter vollzogen wird und damit auf einem höheren psychischen Strukturniveau als dem der Adoleszenten. Die kulturelle Adoleszenz charakterisiert die individuelle und gesellschaftliche Integrationsleistung von Migranten und eröffnet ihnen damit einen kulturellen und zivilisatorischen Vorteil gegenüber Einheimischen in globalisierten Welten. Individuationsprozesse gehen generell mit einer passageren höheren Vulnerabilität für seelische Befindlichkeitsstörungen einher, sodass in dieser Migrationsphase ein höheres Risiko für die Erstmanifestation psychischer Erkrankungen angenommen werden kann. Ungünstige innere Dispositionen und soziale Umfeldbedingungen wie Diskriminierung, Rassismus, Chancenlosigkeit etc. können dieses noch steigern. Hierin können wesentliche psychosoziale Ursachen für die erhöhte Prävalenz bei einzelnen psychischen Störungen gesehen werden (Abschn. 3, Machleidt und Heinz 2011; Machleidt 2013).

Die Ablösung von der Heimatkultur, die Integration in die Aufnahmekultur und die generationsübergreifenden Anpassungsprozesse charakterisieren die Integrationsleistungen, die im Rahmen der kulturellen Adoleszenz erbracht werden. Migration ist ein starker Impuls für Individuation!

Psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung

Interkulturelle Arzt-Patient-Interaktion

Eine Interkulturalisierung der Beziehung zwischen Arzt und Patient wird gefördert durch die Bereitschaft zur Reflexion eigener Sozialisation, Handlungsroutinen, politischer und religiöser Überzeugungen und kultureller Eingebundenheit und Ressourcen. Bewusstheit über den eigenen Hintergrund kann die Offenheit gegenüber kultureller „Diversität“ wie anderen, „fremden“ Werthaltungen, Rollenvorstellungen und Verhaltensweisen erleichtern. Neugier und Interesse als intentionale Grundposition, sowie eine Bereitschaft zur gemeinsamen diskursiven Erkundung solcher Einstellungen und Prägungen ist eher als Kultursensitivität und -kompetenz zu verstehen als etwa, wie häufig angenommen, ein „umfassendes Wissen“ über unterschiedliche Kulturen. Dieses Wissen kann nützlich sein, aber es kann im Kontext des Behandlungsauftrags in einem transkulturellen explikativen Diskurs, auf den interkulturelle Behandlungssettings immer angewiesen sind, mit einer offenen und lernbereiten Disposition vom Therapeuten im erforderlichen Umfang vom Patienten mitgeteilt werden.

Der Arzt wird einen kulturangemessenen therapeutischen Interaktionsstil zwischen „paternalistisch und demokratisch“ finden müssen und das Setting entsprechend der Herkunft des Patienten seinen kollektivistischen bzw. individualistischen Prägungen anpassen. Eine sorgfältige Wahrnehmung und Entaktualisierung der eigenen kollektiven gesellschaftlichen Übertragungen (Idealisierung, Abwertung, Vorurteile, Dominanzansprüche, Wertungen etc.) sowie der Gegenübertragungen (Diskriminierung, Rassismus, Religiosität, ethnische Herkunft, kulturelle Werte, Gender) und ein reflektierter Umgang mit Widerständen bietet die Chance, eine Behandlung zu einer gelungenen vertieften interkulturellen Begegnung werden zu lassen. Bei der Interpretation von Verhaltensmustern und Übertragungskonstellationen als Widerstände und der Identifikation psychischer Konflikte empfiehlt sich eine Differenzierung in Probleme, die in der Kultur liegen (traditionelle Werte, Glaubensgewissheiten, Rituale etc.) und migrationsspezifische, d. h. solche, die durch die Migration (Identitätsprobleme, Akkulturationsstress, Trauerbewältigung) (mit-)verursacht wurden.

Die Erfahrung zeigt allerdings, dass die Differenzierung solcher Konflikte von den intimeren innerpsychischen Konflikten, die häufig noch „darunter“ verborgen sind, eine lohnende psychotherapeutische Anstrengung ist. Eine Kulturgrenzen überschreitende Perspektiveninduktion und -übernahme im Sinne einer transkulturellen Empathie ist dabei hilfreich und eine große Kunst, die niemals ausgelernt wird, sondern immer wieder neu kreativ hervorgebracht werden muss.

Behandlungsteam – unterschiedliche ethnokulturelle Herkunft

Ein Behandlungsteam mit Personen unterschiedlicher ethnokultureller Herkunft bietet die Möglichkeit, sich in einer gemeinsamen therapeutischen Situation mit verschiedenen Identitäten und damit verbundenen Konflikten auseinanderzusetzen und erleichtert die ständige Neutralisierung auch unbewusster Rassismen in der Alltagsarbeit. Der Einbezug mehrkultureller Therapeuten z. B. in Gruppensettings kann so gewissermaßen als Rollenmodell für eine bikulturelle Identität mit Anteilen der Heimat- und der Aufnahmekultur dienen.

Supervision

Supervision einzeln oder für Behandlergruppen ist in der interkulturellen Therapie besonders notwendig, um bei den vielfältigen Beanspruchungen und Perspektiven Reflektionsspielräume zu erschließen (Machleidt et al. 2007; Machleidt und Heinz 2008; Machleidt und Gün 2011; Machleidt 2013).

Inanspruchnahmebarrieren für Migranten in Institutionen der psychosozialen Versorgung

Hindernisse für die Integration von Migranten in die Versorgungseinrichtungen lassen sich auf unterschiedlichen Ebenen identifizieren. Für den Umgang mit Versorgungsangeboten im Gesundheitssystem generell, insbesondere aber für die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung, lässt sich die Differenz in der Inanspruchnahme zwischen Migranten und Deutschen durch die folgenden Faktoren erklären (Machleidt et al. 2007):

Niedriger sozioökonomischer Status, weniger kommunikative Fähigkeiten und weniger Information und Kenntnisse über Einrichtungen der Gesundheitsversorgung;
unzureichende Kenntnisse der Mehrheitssprache mit Auswirkungen auf das Aufsuchen von Gesundheitseinrichtungen und für den diagnostischen und therapeutischen Prozess;
Misstrauen gegenüber kommunalen Institutionen im Gesundheitssystem und Angst vor aufenthaltsrechtlichen Konsequenzen (Handhabung von Datenschutz);
unterschiedliche Konzepte von Soma und Psyche sowie von Gesundheit, Krankheit und Heilung;
Eigenverantwortlichkeit der Großfamilie und des Hilfsnetzwerks der Migrantencommunity im Krankheitsfall;
Scham und Angst vor Stigmatisierung innerhalb der ethnischen Gemeinschaft; Behandlung durch traditionelle Heiler oder Rückkehr zur Behandlung in die Herkunftsländer;
Zusammenhang von verspätetem Aufsuchen von Behandlung, schwererer Symptomatik, sozialer Isolierung und Zwangseinweisung;
mangelndes und/oder anderes Problembewusstsein über die Erkrankung;
„mangelnde Krankheitseinsicht“, die der Behandler aus seiner Sicht eines westlichen Erklärungsmodells von psychischer Belastung als solche fälschlicherweise interpretieren kann;
zu wenig medizinisches Fachpersonal, das mit der Sprache und Kultur der jeweiligen Migrantengruppe vertraut ist; jedoch sind die Empathie des Therapeuten, seine Expertise und Kultursensibilität im Sinne von Offenheit für andere Kulturen und Denkweisen wichtiger als seine ethnische Herkunft (ein empathischer deutschsprachiger Therapeut kann somit durchaus gut für Migranten geeignet sein);
latente oder offene rassistische oder zumindest stereotypisierende Haltungen bei den in der psychiatrischen Versorgung Tätigen;
Unsicherheit, Hilflosigkeit und Unzufriedenheit mit der eigenen professionellen Qualität und Unmut über die Konfrontation mit den eigenen Grenzen äußern sich in stereotypisierenden Zuschreibungen („türkischer Ganzkörperschmerz“), rascher Resignation oder non-verbal vermittelter Ablehnung.

Insgesamt sollte der Zugang von Migranten zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung als mehrdimensionaler sozialer Prozess mit sich gegenseitig beeinflussenden Faktoren auf der Ebene des Individuums, der sozialen Gemeinschaft, der Kultur und der verfügbaren Institutionen des Gesundheitssystems und deren Akteuren konzipiert werden. Die Anwendung allgemeiner gesundheitspsychologischer Modelle von Krankheits- bzw. Gesundheitsverhalten und die Analyse von einzelnen Komponenten auf migrations- und kulturspezifische Besonderheiten und Einflüsse scheinen erkenntnisleitend. Auf der Ebene der intrapsychischen Regulation kann man annehmen, dass z. B. die Selbstwirksamkeitserwartung bezüglich der Effizienz eigener gesundheitsbezogener Handlungen durch eine Migrationsbiografie beeinträchtigt ist und die grundsätzliche Aussicht auf Kontrollierbarkeit von Ereignissen durch die eigene Person vs. durch andere Personen oder „das Schicksal“ vermutlich zugunsten von letzteren antizipiert wird. Moderne Konzepte von „migrant friendly hospitals“ und Beispiele von „good practice“ wirken solchen Negativerwartungen mit kulturangepassten Modellen erfolgreich entgegen (Koch et al. 2011; Kluge und Penka 2011).

Die Inanspruchnahme psychotherapeutischer Angebote durch Migranten ist aus unterschiedlichen Gründen unverändert unzureichend. Das Feld der interkulturellen Psychotherapie nimmt an Bedeutung und Versorgungsrelevanz zu und sollte dementsprechend einen höheren Stellenwert in der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Ärzten und Psychologen erhalten.

Die Sonnenberger Leitlinien

Konkrete Handlungsansätze zur Qualitätsüberprüfung und -verbesserung der Integration von Migranten in die psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungsstrukturen wurden in den Sonnenberger Leitlinien (SL) formuliert, die in der nachfolgenden Übersicht dargestellt sind (Machleidt 2002, 2005; Machleidt et al. 2006, 2011; Machleidt und Sieberer 2013).

Sonnenberger Leitlinien (Machleidt 2002)

Erleichterung des Zugangs zur psychiatrisch-psychotherapeutischen und allgemeinmedizinischen Regelversorgung durch Niederschwelligkeit, Kultursensitivität und Kulturkompetenz

Bildung multikultureller Behandlerteams aus allen in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie tätigen Berufsgruppen unter bevorzugter Einstellung von MitarbeiterInnen mit Migrationshintergrund und zusätzlicher Sprachkompetenz

Organisation und Einsatz psychologisch geschulter Fachdolmetscher und Fachdolmetscherinnen als zertifizierte Übersetzer und Kulturmediatoren „Face-to-Face“ oder als Telefondolmetscher

Kooperation der Dienste der Regelversorgung im gemeindepsychiatrischen Verbund und der Allgemeinmediziner mit den Migrations-, Sozial- und sonstigen Fachdiensten sowie mit Schlüsselpersonen der unterschiedlichen Migrantengruppen, -organisationen und -verbänden. Spezielle Behandlungserfordernisse können Spezialeinrichtungen notwendig machen.

Beteiligung der Betroffenen und ihrer Angehörigen an der Planung und Ausgestaltung der versorgenden Institutionen

Verbesserung der Informationen durch muttersprachliche Medien und Multiplikatoren über das regionale gemeindepsychiatrische klinische und ambulante Versorgungsangebot und über die niedergelassenen Psychiater und Psychotherapeuten sowie Allgemeinärzte

Aus-, Fort- und Weiterbildung für in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie und in der Allgemeinmedizin tätige Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen in transkultureller Psychiatrie und Psychotherapie unter Einschluss von Sprachfortbildungen

Entwicklung und Umsetzung familienbasierter primär und sekundär präventiver Strategien für die seelische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen aus Migrantenfamilien

Unterstützung der Bildung von Selbsthilfegruppen mit oder ohne professionelle Begleitung

10.

Sicherung der Qualitätsstandards für die Begutachtung von Migranten im Straf-, Zivil-, (Asyl-) und Sozialrecht

11.

Aufnahme der transkulturellen Psychiatrie und Psychotherapie in die Curricula des Unterrichts für Studierende an Hochschulen

12.

Initiierung von Forschungsprojekten zur seelischen Gesundheit von Migranten und Migrantinnen und deren Behandlung

Interkulturelle Versorgungsstrategien für Migranten

Im Nationalen Integrationsplan (Die Bundesregierung 2007, S. 100) heißt es zu den Versorgungsstrategien: „Zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung von Migranten bedarf es

bedarfsorientierter Angebote,
einer interkulturellen Regelversorgung,
einer interdisziplinären Vernetzung,
der Erschließung adäquater Zugangswege,
der Sicherung der Datenbasis.“

Die Psychiatrie verfolgt in diesem Sinne, die Integration von Migranten in das psychiatrische Versorgungssystem als einen Beitrag zur Integration von Migranten in die Gesellschaft und ist bestrebt, diese Option langfristig und nachhaltig umzusetzen. Das Hilfesuchverhalten von Migranten entwickelt sich zunehmend in diese Richtung wie neuere Inanspruchnahmedaten zeigen (Koch et al. 2011). Spezielle Institutionen für die ambulante und stationäre psychiatrische Versorgung von Migranten zu schaffen, scheint – mit Ausnahme z. B. für Sinti und Roma in ihren Niederlassungen – weniger sinnvoll, als die breite Verbesserung kultursensitiver Kompetenzen bei allen in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie tätigen Berufsgruppen.

Der Begriff „Migranten“ verführt zu einer Komplexitätsreduktion. Tatsächlich impliziert er eine immer größer werdende kulturelle Diversität von Menschen mit ganz unterschiedlichen Versorgungserfordernissen, -bedürfnissen und Problemlagen, sodass dem angemessener auf der individuellen als auf der institutionellen Ebene entsprochen werden kann.

Spezielle Klinikbeauftragte

Das Ziel aller Bemühungen muss darin bestehen, eine Interkulturalisierung der Institutionen, Dienste und Praxen zu erreichen. Verschiedene Arbeitskreise (AK Migration und öffentliche Gesundheit der Beauftragten der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration; Arbeitsgruppe „Psychiatrie und Migration“ der Bundesdirektorenkonferenz) befürworten dafür spezielle Beauftragte in Kliniken, um den besonderen Bedürfnissen von Migranten angemessener gerecht zu werden (Machleidt et al. 2011). Dabei sollten u. a. folgende Grundsätze beachtet werden:

Interkulturelle Öffnung ist als Leitungsaufgabe eine Top-down-Maßnahme,
gezielte Einstellung von Mitarbeitern mit Migrationshintergrund („Quotenregelung“ nach Migrantenanteil der Patienten),
laufende Fort- und Weiterbildungen zu interkulturellen Themen.

Dies in den Institutionen sicherzustellen und gehört zu den Aufgaben der regionalen Psychiatriekoordinatoren bzw. der Integrations- oder Migrationsbeauftragten. Ihnen obliegt die Verbesserung von Kommunikation und Information, das Einwirken auf die Betriebsorganisation im Sinne des Konzepts „migrant friendly hospital“, die Erstellung einer klinikinternen Statistik über Patienten mit Migrationshintergrund und die Öffentlichkeitsarbeit. Weitere Aufgaben sind der Aufbau eines Dolmetschernetzes, die Mehrsprachigkeit relevanter Formulare und Informationsmaterialien, spezielle Sprechstunden und Informationsveranstaltungen. Auch sollten Internetauftritt und Intranet die Belange der Patienten mit Migrationshintergrund berücksichtigen. Interne Fort- und Weiterbildungen sollten alle Berufsgruppen einbeziehen und kultursensible Pflege schon in den Krankenpflegeschulen vermittelt werden. Die Aufgaben eines Integrationsbeauftragten umfassen also verschiedene der in den Sonnenberger Leitlinien (s. 4. SL) formulierten Forderungen.

Schlüsselpersonen

Darüber hinaus hat sich das Konzept der Ansprache von Schlüsselpersonen (Key-Persons) in den regionalen Migrantengruppen bewährt, die eine Mediatorfunktion zwischen den Psychiatriekoordinatoren und den Regeldiensten sowie den Migrantengruppen und den Betroffenen übernehmen können. Das Konzept sieht vor, einflussreiche Meinungsträger in den Migrantengruppen für eine Schulung über die Strukturen und die Zugänge zum deutschen Gesundheitssystem und insbesondere die psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungseinrichtungen zu gewinnen und dies durch Informationsveranstaltungen in den Migrantencommunities bekannt zu machen (s. a. EMZ-Projekt MIMI – Mit Migranten für Migranten; Machleidt et al. 2011).

Sozialpsychiatrischer Verbund

Die regionalen, psychosozialen Arbeitsgemeinschaften (PSAG) können sich durch eine jährliche Gesundheitsberichtserstattung einen Überblick über den Bedarf und die aktuelle Versorgungssituation von Migranten im Sozialpsychiatrischen Verbund als Grundlage für zukünftige Planungen verschaffen. In einer deutschlandweit einzigartigen Studie des Sozialpsychiatrischen Verbundes der Region Hannover (ca. 1 Mio. Einwohner) zur psychiatrischen Versorgung von den ca. 260.000 Migranten (23 % der Einwohner; Region Hannover 2012; Sueße 2009) wurden die folgenden Ergebnisse erhoben:

Die Inanspruchnahme von allgemeinpsychiatrischen stationären Behandlungen in Fachkrankenhäusern entsprach dem Migrantenanteil an der Wohnbevölkerung (s. a. Koch et al. 2008; Schouler-Ocak et al. 2008). Im stationären Maßregelvollzug waren Migranten um ca. das Doppelte überrepräsentiert. Nach Koch et al. (2011) waren nach einer deutschlandweiten stationären Erhebung Patienten mit Migrationshintergrund in der Sucht überrepräsentiert, während sie in der Rehabilitation und der Psychosomatik/Psychotherapie weit unterrepräsentiert waren.
Ambulante Einrichtungen wie Sozialpsychiatrische Dienste (SPDi), Anbieter betreuten Wohnens, psychiatrische Pflegedienste sowie Tagesstätten, Kontaktstellen und Rehabilitationseinrichtungen wurden weit unterdurchschnittlich von Migranten genutzt.
In fast allen Einrichtungen war der Migrantenanteil unter den Patienten doppelt bis 3-mal so hoch wie unter den Mitarbeitern und bei letzteren besonders niedrig in den Diensten, in denen ein hoher Patientenanteil mit Migrationshintergrund zu finden bzw. zu erwarten war, wie in den SPDi, den Institutsambulanzen, den Notfallambulanzen, Tageskliniken und den Stationen.
In den Migrationsfachdiensten wurden „Migranten von Migranten“ behandelt.
In allen Diensten waren Patienten aus der ehemaligen Sowjetunion und der Türkei gefolgt von Patienten aus dem ehemaligen Jugoslawien, Polen und den mediterranen Ländern die stärksten Gruppen. Dementsprechende Sprachkompetenzen wurden im Behandlerteam gewünscht.
Zur Verbesserung der Qualität der Arbeit wurden in allen Einrichtungen Mitarbeiter mit Migrationshintergrund und therapeutische Kompetenzen in interkultureller Beratung, Psycho- und Familientherapie sowie Konzepte für die Migrantenbehandlung und Fortbildungen etc. gefordert.

Fazit

Das wünschenswerte Ziel für das Gesundheitssystem wäre ist die Integration von Migranten in die Regeldienste. Die Behandlung von Migranten ausschließlich in spezialisierten Einrichtungen hingegen würde einer Spaltung des Versorgungssystems gleichkommen. Vorrangig gewünscht werden zudem die Einstellung von Mitarbeitern mit Migrationshintergrund und die Reduzierung der Zugangsbarrieren zu den Angeboten des Versorgungssystems. Die in der 4. Sonnenberger Leitlinie beschriebenen Ziele der Integration in die Regelversorgung müssen mit den in der 5. (Beteiligung der Betroffenen) und 6. (mehrsprachige Informationen) Leitlinie erhobenen Forderungen einhergehen. Eine nachhaltige interkulturelle Kompetenzverbesserung bei der Integration von Migranten in das psychiatrisch-psychotherapeutische Regelversorgungssystem bedarf noch erheblicher Anstrengungen auch von Seiten der Betroffenen selbst, kann aber als ein nicht zu unterschätzender Beitrag zur Integration von Migranten in die Aufnahmegesellschaft generell verstanden werden.

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Springer Medizin

Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

Einleitung

Was ist transkulturelle Psychiatrie?

Definition

Fragestellungen und Aufgaben

Beurteilung von psychischen Störungen aus kultureller Sicht: Anamnese, Diagnostik, Tests

Kulturspezifische Aspekte der Anamneseerhebung

Kulturelle Krankheitskonzepte

Migrationsspezifische Aspekte der Anamneseerhebung

Akkulturationsspezifische Aspekte bei der Anamneseerhebung

Dolmetscher und Kulturmediatoren

Krankheitsbilder

Schizophrenie

Epidemiologie

Symptomatologie

Kulturelle Aspekte der Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Verlauf und Prognose

Vorübergehende akute psychotische Störungen

Definition und Epidemiologie

Ätiopathogenese

Symptomatologie

Diagnose und Differenzialdiagnose

Verlauf, Prognose und Therapie

Angststörungen

Epidemiologie

Ätiopathogenese

Symptomatologie

Diagnose und Differenzialdiagnose

Therapie

Soziale Phobie: Taijin Kyofu

Zwangsstörung und Zwangssyndrome

Symptomatologie

Diagnostik und Therapie

Trance- und Besessenheitszustände und dissoziative Trancestörung

Trance

Besessenheit ohne Krankheitswert

Trance- und Besessenheitstrancezustände mit Krankheitswert: „Dissoziative Trancestörung“

Differenzialdiagnose

Therapie

Affektive Störungen

Epidemiologie

Ätiopathogenese

Symptomatologie

Suizidalität

Diagnostik

Therapie

Anpassungsstörungen

Definition und Epidemiologie

Ätiopathogenese

Symptomatologie

Diagnose und Differenzialdiagnose

Verlauf, Prognose und Komorbidität

Therapie

Persönlichkeitsstörungen

Epidemiologie

Ätiopathogenese

Symptomatologie

Diagnostik

Therapie

Kulturabhängige Syndrome

Susto

Brain-fag-Syndrom

Migration und psychische Gesundheit

Gesundheitsrisiken bei Migranten

Psychosoziale Belastung von Migranten

Der Migrationsprozess

Emotionslogik des Migrationsprozesses

Kulturelle Adoleszenz

Psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung

Interkulturelle Arzt-Patient-Interaktion

Inanspruchnahmebarrieren für Migranten in Institutionen der psychosozialen Versorgung

Die Sonnenberger Leitlinien

Interkulturelle Versorgungsstrategien für Migranten