Anpassungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Kennzeichnend für die Anpassungsstörung ist der zeitliche Zusammenhang zwischen einem kritischen Lebensereignis oder einer Lebensveränderung und einem breiten Spektrum von internalisierenden und externalisierenden Symptomen.

Die Symptome gehen mit einem subjektiven Leiden und Beeinträchtigung einher, die soziale Funktionen und Leistungen behindern.

ICD-10 beschreibt einen Stressor wie folgt: eine identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht außergewöhnlichen oder katastrophalen Ausmaß. Es können also viele verschiedene kritische Lebensereignisse oder Lebensveränderungen zur Entstehung einer Anpassungsstörung führen. Die Stressoren können akut oder chronisch über einen längeren Zeitraum verlaufen. Sie können kontinuierlich oder wiederkehrend sein. Häufig sind dies:

Grundsätzlich ist jedoch festzuhalten, dass die meisten Menschen stressreiche Lebensereignisse erleben (Abschn. 3). Die Reaktionen auf solche Ereignisse können in sehr unterschiedlichem Ausmaß erfolgen. Dabei wird ein Kontinuum von PTBS über die Anpassungsstörung zu keinen Reaktionen angenommen. Die Diagnose Anpassungsstörung versucht diejenigen zu erfassen, die stärker unter den Reaktionen und dem Erlebten leiden, dadurch in ihrem Alltag klinisch relevant eingeschränkt werden, wobei die meisten davon dann aber doch zu ihrem vorherigen Wohlbefinden zurückfinden.

Eingeordnet ist die Anpassungsstörung im DSM-5 (APA 2013) und dem Zero-to-Three für das Vorschulalter (DC:0-5, 2016) bei den Trauma- und belastungsbezogenen Störungen, in der ICD-10 bei den neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F43.2). Die Diagnose Anpassungsstörung stellt häufig eine Restkategorie dar, wenn die Kriterien für eine andere Diagnose, z. B. PTBS nicht erfüllt sind.

Die Schwierigkeiten mit der Diagnose Anpassungsstörung können wie folgt zusammengefasst werden als: Schwierigkeiten in der Differenzierung einer normalen adaptiven Stressreaktion (falsch-positiv) von einer psychischen Störung (siehe Fallbeispiel 2), Schwierigkeiten in der Differenzierung von anderen psychischen Störungen, z. B. einer depressiven Störung (siehe Fallbeispiel 3), die Abwesenheit von spezifischen Symptomkriterien und die schlecht validierten Subtypen. Andererseits ermöglicht die Diagnose einigen Patienten eine Entlastung. Die Akzeptanz der Diagnose ist auf Patientenseite relativ hoch, da sie dem Kausalerklärungsbedürfnis entgegenkommt und prognostisch eher optimistisch ist (Simmen-Janevska und Maercker 2011; siehe Fallbeispiel 4).

In der folgenden Übersicht sind die diagnostischen Kriterien für Anpassungsstörungen (F43.2) nach DSM-5 aufgeführt.

Nach ICD-10 treten die Symptome innerhalb eines Monats auf. Zudem dauern die Symptome nach Ende des Ereignisses oder ihrer Folgen nicht länger als 6 Monate an, außer bei der längeren depressiven Reaktion.

Das breite Spektrum an Symptomen widerspiegelt sich in den Subtypen der Anpassungsstörung. Die Subtypen umfassen depressive Reaktionen, Angst, Angst und depressive Reaktion gemischt, vorwiegend Störung von anderen Gefühlen wie z. B. Sorgen, Anspannung, Ärger, vorwiegend Störung des Sozialverhaltens oder mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten.

Als wichtige Neuerungen für die ICD-11 sind die beiden Aspekte Beschäftigung mit dem Stressor oder dessen Konsequenzen, was exzessive Sorgengedanken, wiederkehrende, betrübliche Gedanken an den Stressor und konstantes Nachsinnen/Ruminieren über dessen Auswirkungen einschließt sowie die Unfähigkeit sich an den Stressor anzupassen. Nach aktuellem Stand wird die Anpassungsstörung in der ICD-11 wie folgt beschrieben: „Eine Anpassungsstörung ist eine unpassende Reaktion auf einen identifizierbaren psycho-sozialen Stressor oder mehrerer Stressoren (z. B. Scheidung, Krankheit oder Behinderung, sozio-ökonomische Probleme, Konflikte zu Hause oder im Beruf), die innerhalb eines Monats auftreten. Die Störung ist durch die Beschäftigung mit dem Stressor oder dessen Konsequenzen charakterisiert. Dies schließt exzessive Sorgengedanken, wiederkehrende, betrübliche Gedanken an den Stressor oder konstantes Nachsinnen über dessen Auswirkungen, sowie die Unfähigkeit sich an den Stressor anzupassen ein, welche signifikante Beeinträchtigung im persönlichen, familiären, sozialen, Ausbildungs-, beruflichen Kontext und anderen wichtigen Bereichen nach sich zieht. Die Symptome sind nicht spezifisch oder schwer genug, um die Diagnose einer anderen psychischen Störung oder Verhaltensstörung zu rechtfertigen und remittieren üblicherweise nach 6 Monaten, außer der Stressor besteht für eine längere Zeit.“ (https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f264310751, abgerufen 04.06.2020).

Die Zero-to-Three-Klassifikation für Kinder im Vorschulalter (DC:0-5, 2016) erfordert wiederum einen zeitlichen Zusammenhang von einem (oder mehreren) Stressor(en) und dem Auftreten verschiedener Symptome, die mindestens zwei Wochen und maximal drei Monate anhalten. Die Diagnose kann nicht gestellt werden, wenn eine andere Diagnose die Symptome besser erklären kann oder die Symptome eine Steigerung einer präexistierenden Störung darstellen. Als wichtige Differenzialdiagnose beschreibt die DC:0-5 die komplizierte Trauerstörung. Der Verlust der Hauptbezugsperson ist ein besonders schwerwiegender Stressor. Jüngere Kinder haben in der Folge noch nicht die Ressourcen mit so einem Verlust umzugehen und zusätzlich sind die anderen Bezugspersonen möglicherweise auch nicht in der Lage das Kind angemessen zu unterstützen.

Maercker et al. (2007) haben in Anlehnung an das Konzept eines Stress-Response-Syndroms (Abschn. 7) einen Vorschlag für Diagnosekriterien erstellt (Tab. 1). Zentrale Symptome dafür sind Intrusionen, Vermeidung und eine Fehlanpassung. In Bezug auf Kinder ist bei Kriterium B in Anlehnung an die Ergänzung im DSM-5 bei der PTBS, wahrscheinlich auch bei der Anpassungsstörung, zu berücksichtigen, dass anstelle von Intrusionen das Ereignis im Spielverhalten zum Ausdruck kommen kann.

Aufgrund fehlender reliabler Verfahren sind auch epidemiologische Daten zur Anpassungsstörung im Kindes- und Jugendalter mangelhaft.

Gemäß der Klassifikation der Zero-to-Three (DC:0-3) wurde bei 8 % von 1083 Kindern eine Anpassungsstörung diagnostiziert (Emde und Wise 2003). In einer Studie einer Spezialambulanz für Klein- und Vorschulkinder wiesen 6 % bzw. 5,4 % der Kinder eine Anpassungsstörung nach ICD-10 bzw. DC:0-5 auf (Equit et al. 2011).

Geschlechtsspezifische Merkmale wurden im Hinblick auf Stressoren und Symptomen berichtet. Pelkonen et al. (2005) berichten bei männlichen Jugendlichen mit einer Anpassungsstörung häufiger von schulassoziierten und rechtlichen Schwierigkeiten als Stressoren sowie von psychomotorischer Unruhe, während bei weiblichen Jugendlichen elterliche Erkrankungen häufiger als Stressoren fungierten und sich die Symptomatik häufiger in internalisierenden Symptomen zeigte.

Bekannt ist jedoch, dass Kinder in jedem Alter häufig belastende Lebensereignisse erleiden. Bei Kindern im Vorschulalter (5–6, 9 Jahre) zeigte sich in einer Schuleingangsuntersuchung, dass mehr als 80 % der Kinder mindestens ein belastendes Lebensereignis in ihrem bisherigen Leben erlitten haben (Furniss et al. 2009). Dabei zeigte sich ein eindeutiger Zusammenhang von Lebensereignissen und klinisch auffälligem Verhalten. Relevant für die Entwicklung von kindlichen Verhaltensauffälligkeiten scheinen zu sein Trennung/Scheidung, kindliche Gesundheit, Umzug, Arbeit der Eltern (Verlust der Arbeit, Wiederaufnahme der Arbeit), Gesundheit der Eltern und Familienangehörige (Geburt eines Geschwisters, Auszug eines Geschwisters).

In der Bremer Jugendstudie berichteten 22,5 % der 12- bis 17-Jährigen irgendwann in ihrem bisherigen Leben ein traumatisches Ereignis erlebt zu haben (Essau et al. 1999). Am häufigsten wurden körperliche Angriffe, Verletzungen und Unfälle genannt.

Es kann festgehalten werden, dass viele Kinder ein stressreiches Lebensereignis erleben, aber dass die Mehrheit der Kinder in der Folge keine psychischen Störungen entwickelt.

Gemäß der Definition der Störung treten die Symptome nach einem belastenden Lebensereignis oder einer Lebensveränderung auf und bilden sich in der Folge meist zurück. In den meisten Fällen kann daher von einer guten Prognose ausgegangen werden. In einer klinischen Inanspruchnahme-Population von 30 Kindern mit einer Anpassungsstörung betrug der Median der Dauer einer Episode einer Anpassungsstörung 7 Monate und die Erholungsrate („recovery-rate“) lag bei 97 % (Kovacs et al. 1994). Zum Langzeitverlauf der Anpassungsstörung im Kindes- und Jugendalter liegen jedoch bislang wenige Studien vor. In der Studie von Kovacs et al. (1994) zeigte sich im Katamnesezeitraum von 8 Jahren nach Kontrolle komorbider Diagnosen die Anpassungsstörung nicht als Prädiktor für weitere Dysfunktionen. Allerdings ist die Stichprobe von 30 Kindern sehr gering. Hingegen beschrieben Andreasen und Hoenk (1982) einen ungünstigeren Verlauf als bei Erwachsenen, häufigeres suizidales Verhalten (Pelkonen et al. 2005) und auch häufigere Suizide (Marttunen et al. 1994). Es sind somit weitere Studien notwendig, ob sich andere psychische Störungen aus einer Anpassungsstörung heraus entwickeln können, wie es nach klinischer Einschätzung bei vielen Kindern zu sein scheint.

Mit dem Strukturierten Interview für das Vorschulalter (SIVA:0-6, Bolten et al. 2021) liegt ein Elterninterview vor, welches die Anpassungsstörung nach ICD-10 und DC:0-5 für Kinder zwischen einem und 6 Jahren als auch die komplizierte Trauerstörung nach DC:0-5 erfasst. Erste Gütekriterien liegen vor (In-Albon et al. 2020).

Im Kinder-DIPS-OA (Schneider et al. 2017) ist die Anpassungsstörung nicht explizit als Störungsbild beinhaltet. Im Überblick des Interviews wird zu Beginn nach Veränderungen oder Schwierigkeiten im letzten halben Jahr in den Bereichen Familie, Freunde, Klassenkameraden, Schule, Ausbildung, Beruf, Gesundheit und gesetzliche Angelegenheiten gefragt. Des Weiteren beinhaltet das Kinder-DIPS ein Traumascreening, welches jedoch Trauma im Sinne einer PTBS beinhaltet.

In der Exploration mit Kind und Eltern sollte zusätzlich zur Erfassung des belastenden Ereignisses, der Symptome sowie des zeitlichen Zusammenhangs zwischen Stressor/Ereignis und Symptomatik auch die subjektive Bedeutung des Stressors für das Kind, die subjektiven elterlichen Einstellungen, Ressourcen, Problemlösefähigkeiten und Bewältigungsmechanismen erhoben werden. Des Weiteren ist es sinnvoll soziale Kompetenzen zu beobachten und zu erfassen.

Wenn die Kriterien einer Angststörung, depressiven Störung oder einer PTBS erfüllt sind, kann die Diagnose einer Anpassungsstörung nicht vergeben werden. Auszuschließen ist nach DSM-5 auch eine gewöhnliche Trauerreaktion. Für die Erfassung der Differenzialdiagnostik und möglicher komorbider Diagnosen ist ein klinisch strukturiertes Interview mit dem Kind und den Eltern durchzuführen, z. B. das Kinder-DIPS-OA (Schneider et al. 2017). Für die dimensionale Diagnostik empfiehlt sich zusätzlich zur Erfassung der Psychopathologie des Kindes (z. B. SDQ, YSR/11-18R, CBCL/6-18R) auch die Lebensqualität (z. B. ILK), Emotionsregulationsstrategien (z. B. FEEL-KJ) sowie Stress- und Stressbewältigung (z. B. SSKJ 3-8R) zu berücksichtigen.

Ist die Tatsache, dass die Anpassungsstörung zwischen Normalität und Pathologie eine Art Übergangsbereich signalisiert, wirklich das Einzige, das wir an theoretischer Konzeptualisierung anführen können? Maercker et al. (2007) konzipierten die Anpassungsstörung als eine Form eines Stress-Response-Syndroms. Sie sollte die nicht mehr adaptive normale Antwort des Menschen auf Stressbelastungen signalisieren. Darauf wurde ja schon in den Überlegungen zur Klassifikation eingegangen. Als Stress-Response-Syndrom rückt die Anpassungsstörung nahe an die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) oder die akute Belastungsstörung. Als wichtigsten Unterschied zwischen Anpassungsstörung und PTBS erkennt man das Ausmaß der Stressbelastungen. Stressoren, die mit der Anpassungsstörung verbunden sind, haben nicht den plötzlichen und unerwarteten Katastrophencharakter der Auslöser von PTBS und sind als Trauma nicht so heftig zu bewerten (Zelviene und Kazlauskas 2018). Beispiele für Stressoren im Rahmen einer Anpassungsstörung können sein Scheidungen, körperliche Krankheit, Geldprobleme oder Konflikte mit Gleichaltrigen (Abschn. 2). Anpassungsstörungen wären somit nichtadaptive Reaktionen auf definierbare Stressoren. Die Störungskriterien dieses Konzepts sind in Tab. 1 beschrieben. Kernsymptome sind Intrusionen, Vermeidung und Fehlanpassung. Intrusionen bezeichnen ständig wiederkehrende Erinnerungen an das Ereignis und die wiederholte Auseinandersetzung durch Grübeln oder sich sorgen. Dieses gedankliche Verhaftetsein kann spontan oder nach Auftreten von Schlüsselreizen erfolgen. Vermeidung zeigt sich sowohl beim Nicht-darüber-Sprechen als auch der Vermeidung von Schlüsselreizen, Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern. Fehlanpassung beschreibt persönlichkeits- und verhaltensbezogene Symptome wie sozialer Rückzug, Vernachlässigung bisher als angenehm empfundener Aktivitäten und Tätigkeiten sowie eine Verminderung des Selbstwerts. Emotionale Reaktionen können als depressive Symptome, Angst und Impulsivität auftreten. Dies könnte einen ersten theoretischen Anhaltspunkt für die diagnostische Entität der Anpassungsstörung darstellen (Übersicht bei Zelviene und Kazlauskas 2018). Das Störungskonzept konnte bei Erwachsenen in Klinikpopulationen (Dannemann et al. 2010) und Bevölkerungsstudien (Maercker et al. 2008) belegt werden.

Das Stress-Response-Modell baut auf dem Erklärungsmodell von Horowitz (1986) für die Anpassungsstörung auf. Demzufolge erzeugt ein belastendes Ereignis intensive Gefühle und ein Gefühl der Überwältigung. Darauf wird mit Zurückdrängen dieser intensiven Gefühle reagiert, z. B. durch Vermeidung oder dysfunktionalem Verhalten. In der Folge bilden sich Teufelskreise von sich aufdrängenden Gedanken und Vermeidungsversuchen. Als normale Folge kommt es dann zu einem Elaborieren und Durcharbeiten des Ereignisses, sodass ein Abschluss erfolgen kann. In pathologischer Form, wenn diese Verarbeitung nicht stattfindet, kann es zu anderen Störungen, wie depressiven Störungen oder Angststörungen kommen und ein Gefühl des Bruchs der subjektiven Lebenslinie kann bestehen bleiben (Simmen-Janevska und Maercker 2011).

Eigene Pathomechanismen des Auftretens von Symptomen im Sinne der Anpassungsstörung wie auch Besonderheiten für das Kindes- und Jugendalter sind bisher nicht beschrieben.

Eine Schwierigkeit in der Indikationsstellung besteht darin, dass definitionsgemäß davon ausgegangen wird, dass die Störung von selbst remittiert und es daher unklar ist, wann eine Psychotherapie notwendig ist. Explizite Behandlungsleitlinien für die Anpassungsstörung liegen keine vor, wie auch bislang keine Therapiestudien mit Kindern mit Anpassungsstörung durchgeführt wurden.

In den Leitlinien für psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter (AWMF 028/041, 2015) wird darauf hingewiesen, dass bei einer Anpassungsstörung mit leichtem Schweregrad eine Beratung mit den Inhalten Psychoedukation und Aktivierung von Ressourcen ausreichend sein kann (Abschn. 2, Fallbeispiel 3). Eine Psychotherapie wird bei schwerer und chronisch verlaufender Anpassungsstörung als indiziert erachtet.

Diese verschiedenen Methoden, die bei einer Anpassungsstörung zur Anwendung kommen können, gehen einher mit Empfehlungen, die Therapie modular anzusetzen (Bengel und Hubert 2010; Hoffmann und Hofmann 2008). Je nach Schwerpunkt der Symptomatik werden bewährte Elemente der störungsspezifischen Therapien verwendet (Abschn. 2, siehe Fallbeispiel 1, Fallbeispiel 4).

In Anbetracht der Einschätzung der Anpassungsstörung auf einem Traumakontinuum kann der Einsatz von traumatherapeutischen Elementen hilfreich sein, wie beispielsweise die biografische Einordnung des Lebensereignisses oder Expositionstechniken (Cohen et al. 2009). In der Psychoedukation kann als Störungsmodell auf die mangelnde Passung von aktuell zur Verfügung stehenden Ressourcen und anstehenden Entwicklungsaufgaben verwiesen werden.

Bei Indikation einer Psychotherapie sollte aufgrund des fluktuierenden Verlaufs eine Kurzzeittherapie anvisiert werden. Je jünger die Kinder sind, desto stärker sollten die Eltern in die Psychotherapie einbezogen werden. Dabei ist zu beachten, inwiefern auch die Eltern von dem Ereignis/Stressor betroffen sind, und ob diese selbst auch Symptome einer psychischen Störung aufweisen. Falls dies der Fall wäre, sollte den Eltern gegebenenfalls eine eigene Psychotherapie empfohlen werden.

Wie im Kapitel ersichtlich wurde, ist die empirische Literatur zu allen Bereichen der Anpassungsstörung, insbesondere für das Kindes- und Jugendalter, sehr spärlich, sodass dringender Handlungsbedarf besteht. Die hohen Remissionsraten, aber trotzdem die Gewährung des Zugangs zur Psychotherapie, könnten ein Grund sein, weshalb die Diagnose häufig vergeben wird. Damit zusammenhängend ist immer noch auch die Stigmatisierung (tatsächliche und vermutete) psychischer Störungen aufzuführen, die Therapeut:innen möglicherweise eine Diagnose einer Anpassungsstörung bevorzugt vergeben lässt als eine andere Diagnose (Abschn. 2, siehe Fallbeispiel 4).