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Kategoriale versus dimensionale Klassifikation psychischer Störungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Verfasst von: Manfred Döpfner
Kategoriale und dimensionale Klassifikationsansätze für psychische Störungen unterscheiden sich in wesentlichen Punkten. In der kategorialen Klassifikation werden psychische Störungen als diskrete, klar voneinander und von psychischer Normalität abgrenzbare und unterscheidbare Störungseinheiten beschrieben. Bei der dimensionalen Klassifikation werden psychische Störungen dagegen nicht durch die Zuweisung zu Kategorien, sondern anhand kontinuierlich verteilter Merkmalsdimensionen beschrieben. Vieles weist darauf hin, dass sich die meisten psychischen Störungen vermutlich besser als kontinuierlich verteilte Merkmale und nicht als diskrete Störungskategorien beschreiben lassen. Verschiedene Systeme zur dimensionalen Klassifikation auf der Basis klinischer Beurteilungen oder auf der Basis von Selbst- und Fremdbeurteilungen wurden bislang entwickelt. In jüngster Zeit werden Hybrid-Systeme zur dimensionalen Klassifikation psychischer Störungen als Alternativen zu den kategorialen Klassifikationen von ICD-10 und DSM-5 vorgeschlagen.

Merkmale kategorialer und dimensionaler Klassifikationsansätze

In der Klassifikation psychischer Störungen lassen sich die kategoriale und die dimensionale Klassifikation als zwei unterschiedliche Ansätze zur Beschreibung und Einordnung psychischer Störungen unterscheiden, die mit unterschiedlichen wissenschaftlichen Traditionen verknüpft sind (Clark et al. 2017; Döpfner und Lehmkuhl 1997; Döpfner und Görtz-Dorten 2010). In der kategorialen Klassifikation werden psychische Störungen als diskrete, klar voneinander und von psychischer Normalität abgrenzbare und unterscheidbare Störungseinheiten beschrieben. Diesem kategorialen Ansatz sind die beiden wichtigsten klinischen Klassifikationssysteme, die Internationale Klassifikation Psychischer Störungen (ICD) der Weltgesundheitsorganisation, in ihrer 10. und ihrer 11. Version (ICD-10; ICD-11; WHO 2015, 2016, 2018) und das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM) der American Psychiatric Association in seiner 5. Version (DSM-5; APA et al. 2018) verpflichtet (Kap. „DSM-5 & ICD-11 – Verwendung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie“). Diese Systeme gelten als Substrat klinischer Erfahrungen und empirischer Untersuchungen und bilden den kleinsten gemeinsamen Nenner in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Klinischen Kinderpsychologie ab. In der kategorialen Klassifikation beziehen sich die Klassifikationskriterien bei allen Störungen auf das Erscheinungsbild der Störungen (Symptome), wobei häufig aus einer Liste von mehreren Symptomen eine bestimmte Mindestzahl von Symptomen vorhanden sein muss. Häufig wird zusätzlich gefordert, dass die Störung ein deutliches Leiden oder eine klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit verursacht. Gelegentlich wird auch der Beginn oder der Verlauf der Symptomatik als Kriterium einer Störung benannt. Ätiologische Konzepte, die in früheren Klassifikationen häufig angewandt wurden, entfallen bei den meisten Störungen, weil sie für die meisten Störungen nicht als gesichert gelten können. Ätiologische Gesichtspunkte fließen nur in die Definition der Störung ein, wenn weitgehende Sicherheit hinsichtlich der Störungsgenese besteht. Das ist beispielsweise bei organisch bedingten Störungen, bei Anpassungsstörungen und posttraumatischen Belastungsstörungen sowie bei Bindungsstörungen der Fall. Schließlich benennen die Klassifikationssysteme häufig auch Ausschlusskriterien, die nicht zutreffen dürfen, weil dann eine andere Störung diagnostiziert wird. Diese Kriterien dienen also der differenzialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber anderen Störungen. Obwohl beide Klassifikationssysteme voneinander möglichst klar abgegrenzte diagnostische Einheiten beschreiben, werden multiple Diagnosen ausdrücklich zugelassen, wobei in der ICD-10 Mehrfachdiagnosen stärker vermieden werden als im DSM-5, indem Kombinationsdiagnosen bei jenen Störungsbildern gebildet werden, die häufig gemeinsam auftreten. Dieser Weg wird im ICD-11 verlassen.
Bei der dimensionalen Klassifikation werden psychische Störungen dagegen nicht durch die Zuweisung zu Kategorien, sondern anhand kontinuierlich verteilter Merkmalsdimensionen beschrieben. Die evidenzbasierte dimensionale Klassifikation beruht auf der methodischen Grundlage der Psychometrie und multivariater statistischer Verfahren zur Identifikation grundlegender Merkmalsdimensionen und beschreibt psychische Störungen anhand der Ausprägung auf empirisch gewonnenen Dimensionen psychischer Störungen (Döpfner und Petermann 2012).
Beide Konzepte unterscheiden sich bereits im Ansatz voneinander. Der kategorialen Klassifikation liegt eine Diskontinuitätsannahme zugrunde, die eine klare Grenze, mitunter auch einen qualitativen Sprung, zwischen normalen und abnormen psychischen Phänomenen postuliert. Sie beinhaltet sich gegenseitig weitgehend ausschließende Störungskategorien und steht in der Tradition der Klassifikation organischer Erkrankungen, die auf die Identifikation nosologischer Einheiten ausgerichtet ist, welche über Gemeinsamkeiten in den Ursachen, der Symptomatik und im Verlauf definiert sind. Bei den psychischen Störungen sind solche nosologischen Einheiten allerdings bislang die Ausnahme, beispielsweise könnte man den substanzinduzierten Störungen den Charakter einer nosologischen Einheit zusprechen.
Demgegenüber liegt der dimensionalen Klassifikation eine Kontinuitätsannahme zugrunde, nach der es nahtlose Übergänge zwischen normalen und abnormen psychischen Phänomenen gibt. Zusätzlich wird angenommen, dass die Vielzahl verschiedener psychischer Symptome auf eine geringere Anzahl voneinander abgrenzbarer Dimensionen reduziert werden kann und die Gemeinsamkeiten nicht nur in der Phänomenologie der Symptomatik, sondern auch hinsichtlich Risikofaktoren, Therapieindikationen und Verläufen zu sehen sind. Diese Dimensionen können entweder völlig unabhängig voneinander sein oder miteinander korrelieren.
Abb. 1 stellt die Unterschiede zwischen kategorialer und dimensionaler Klassifikation beispielhaft grafisch dar. In einem Raum, der beispielsweise durch die Dimensionen Hyperaktivität, Aggressivität und Depressivität definiert wird, lassen sich einzelne Individuen entsprechend ihrer Ausprägung auf diesen Dimensionen lokalisieren und beschreiben. Die kategoriale Klassifikation verlangt dagegen, wie Abb. 1 zeigt, die Bestimmung von Grenzwerten, die eine Zuordnung der Individuen zu den diskreten Diagnoseklassen ermöglichen (Döpfner und Lehmkuhl 1997).
Ein kategorialer Ansatz scheint dann besonders angemessen, wenn alle Mitglieder einer diagnostischen Klasse weitgehend homogen sind, wenn klare Grenzen zwischen den einzelnen Störungskategorien und zur Normalität hin identifizierbar sind und wenn die Klassen sich gegenseitig ausschließen. Allerdings weist selbst das der kategorialen Klassifikation verpflichtete DSM-5 (APA et al. 2018) darauf hin, dass bedeutsame Erkenntnisse aus verschiedenen Quellen erhebliche Bedenken zum Gebrauch rein kategorialer Strukturen im DSM-System haben aufkommen lassen. Dazu gehören sehr hohe Komorbiditätsraten und der häufige Gebrauch diagnostischer Restkategorien. Aber auch Studien zu genetischen und umweltbezogenen Risikofaktoren, und zwar sowohl Zwillingsstudien und familiäre Transmissionsstudien als auch molekulare Analysen, weisen darauf hin, dass eine dimensionale Klassifikation mit kontinuierlich verteilten Störungsmerkmalen angemessener ist (Sonuga-Barke 1998; Angold und Costello 2009). Das DSM-5 weist weiter darauf hin, dass die weitreichende Überlappung von Symptomen, wie sie in Komorbiditätsstudien konsistent nachgewiesen wurde, sowie von Risikofaktoren für verschiedene Diagnosegruppen in der kategorialen Klassifikation nicht hinreichend abgebildet wird. Trotz des grundlegenden Problems kategorialer Diagnosen kam jedoch die DSM-5-Task-Force zu der Einschätzung, dass es wissenschaftlich verfrüht sei, alternative dimensionale Definitionen für psychische Störungen einzuführen. Allerdings weisen sowohl die kategorial-polythetische Definition mancher Störungen, beispielsweise der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, bei der eine bestimmte Anzahl von Symptomen aus einer Symptomliste für eine kategoriale Diagnose erfüllt sein muss, sowie das alternative Modell der Persönlichkeitsstörungen bereits deutliche dimensionale Komponenten innerhalb des DSM-5 auf.
Ein dimensionaler Ansatz ist dagegen vor allem dann angezeigt, wenn das zu beschreibende Phänomen kontinuierlich verteilt ist und keine eindeutig bestimmbaren Grenzen hat. Vieles weist darauf hin, dass sich die meisten psychischen Störungen, wie Aggression, Angst, Depression, Hyperaktivität, Impulsivität oder Unaufmerksamkeit vermutlich besser als kontinuierlich verteilte Merkmale und nicht als diskrete Störungskategorien beschreiben lassen (vgl. Helzer et al. 2006; Sonuga-Barke 1998; Angold und Costello 2009; Lahey et al. 2017). Selbst bei psychischen Störungen, die lange Zeit als qualitativ unterschiedlich von Normalität und Normvariationen eingestuft wurden, beispielsweise bei autistischen Phänomenen, liegen mittlerweile Befunde vor, die darauf hinweisen, dass Verdünnungsformen oder sog. Spektrum-Störungen relativ häufig vorkommen und ein Kontinuum zwischen milden und schwereren Formen der autistischen Symptomatik besteht (Constantino und Todd 2003; Kamp-Becker et al. 2010), wobei auch Befunde vorliegen, die dafür sprechen, dass eine kategoriale Betrachtung angemessener ist (Constantino und Todd 2003; Frazier et al. 2010).
Auch wenn die Frage, ob eine psychische Störung eher den Endpunkt eines Kontinuums darstellt als eine diskrete von Normalität und von anderen psychischen Störungen abgrenzbare Kategorie, so bleibt dennoch die Frage offen, unter welchen Bedingungen Psychopathologie sinnvollerweise als Kategorie oder als Dimension zu betrachten ist (vgl. Pickles und Angold 2003; Kamphuis und Noordhof 2009). So mag die kategoriale Betrachtung beispielsweise bei der Bestimmung von Prävalenzraten oder bei Behandlungsentscheidungen in denen kategoriale Entscheidungen getroffen werden müssen sinnvoll sein, selbst dann, wenn die zugrunde liegende Psychopathologie kontinuierlich verteilt ist. Andererseits mag eine dimensionale Betrachtung beispielsweise bei der Identifikation von Risikofaktoren oder der Bestimmung von Therapieeffekten angemessen sein. Diagnostische Kategorien sind auch wesentliche Grundlage einer eindeutigen Kommunikation zwischen Experten. Numerische dimensionale Beschreibungen sind jedoch weniger geläufig und weniger plastisch als kategoriale Betrachtungen. Durch eine Kombination dimensionaler und kategorialer Systeme ließe sich dieser Nachteil dimensionaler Systeme allerdings vermindern. Ein Beispiel hierfür stellt die Klassifikation von Intelligenz und Intelligenzminderungen dar. Zur Erleichterung der Kommunikation werden Kategorien wie Lernbehinderung, geistige Behinderung oder Hochbegabung benutzt, obwohl die dimensionale Eigenschaft von Intelligenz (vermutlich mit Ausnahme schwerer Formen der geistigen Behinderung) unbestritten ist. Durch diese Kombination beider Ansätze werden auch einige Nachteile der kategorialen Diagnostik relativiert. So ist bei der kategorialen Klassifikation der Intelligenz ganz offensichtlich, dass die Grenzen der einzelnen Kategorien unscharf sind und sich in einem gewissen Maße als beliebig darstellen. In diesem Sinne kann die kategoriale Diagnostik lediglich als eine Vereinfachung des dimensionalen Systems interpretiert werden.

Vor- und Nachteile kategorialer und dimensionaler Störungskonzepte

Mit dem kategorialen und dem dimensionalen Ansatz sind jeweils spezifische Vor- und Nachteile verbunden, die im Folgenden diskutiert werden sollen.

Bestimmung von Grenzwerten bei der kategorialen Klassifikation

Kategorien verlangen Grenzwerte, wenn das zugrunde liegende Merkmal kontinuierlich verteilt ist. Die kategorialen Klassifikationssysteme legen bei den polythetisch definierten Kategorien (z. B. Störungen des Sozialverhaltens, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) eine bestimmte Anzahl von Symptomen fest, die für eine kategoriale Diagnose erfüllt sein müssen. Diese Anzahl wurde letztlich durch einen Expertenkonsens auf der Basis von Symptomprävalenzraten in der Bevölkerung definiert. Eine rein statistische Definition ergibt sich über die Verteilung in der Bevölkerung, wie dies beispielsweise mitunter bei der Klassifikation von Intelligenzminderung vorgenommen wird. Allerdings wäre für die Bestimmung von Grenzwerten ein Außenkriterium, etwa der Grad der Funktionseinschränkung, des subjektiven Leidensdrucks oder die optimale Trennung von Inanspruchnahmepopulationen und der Allgemeinpopulation hilfreich. Vor allem wird das Problem der Grenzwerte bei der Definition diskreter Kategorien zur Erfassung kontinuierlich verteilter Merkmale prinzipiell unlösbar sein. Wenn jedoch diskrete Kategorien als Vereinfachungen zugrunde liegender Dimensionen konzipiert sind, dann relativiert sich diese Problematik.

Definition von Komorbidität

In der kategorialen Klassifikation psychischer Störungen hat man sich mittlerweile daran gewöhnt, dass die Komorbidität, d. h. das gleichzeitige Auftreten von mehreren Störungen die Regel ist. Mitunter werden Komorbiditätsraten von 80 % und mehr gefunden. Dies ist zwar nicht ausschließlich, zumindest jedoch teilweise auf überlappende diagnostische Kriterien und auf artifizielle Unterteilungen von Störungen in der kategorialen Klassifikation zurückzuführen. Die dimensionale Herangehensweise hingegen lässt Ausprägungen auf mehreren Dimensionen zu. Allerdings stellt sich bei dimensionalen Systemen korrespondierend hierzu die Frage, wie hoch Dimensionen psychischer Störungen miteinander korrelieren dürfen, bevor man die relative Eigenständigkeit oder Unabhängigkeit zweier Dimensionen in Frage stellen sollte. Mittels explorativer oder konfirmatorischer Faktorenanalysen lassen sich in dimensionalen Systemen Faktoren identifizieren, die mehr oder weniger miteinander korrelieren. Da die Items typischerweise auf mehreren der extrahierten Faktoren laden, korrelieren die auf der Basis von Faktorenanalysen gebildeten Skalen selbst bei Skalen miteinander, die auf orthogonalen Faktoren beruhen. Korrelierende Dimensionen sind jedoch nicht grundsätzlich ein Problem. Es hat sich allerdings zu Recht eingebürgert, dass nicht mehr als 50 % der Varianz zweier Dimensionen durch gemeinsame Varianz erklärt werden sollten, d. h. dass die Korrelation zweier Skalen nicht über r = 70 liegen sollte. So lagen beispielsweise bei der deutschen Fassung der Schulalterformen der Child Behavior Checklist nahezu alle Skalen im Eltern-, Lehrer- und Selbsturteil jeweils unter diesem Grenzwert (Döpfner et al. 2014).

Mangelnde Reliabilität von Diagnosen

Mit den Grenzwerten in der kategorialen Diagnostik ist das Problem der mangelnden Reliabilität von Diagnosen eng verknüpft. Während die Beurteilerübereinstimmungen hinsichtlich der Diagnosekategorien zumindest für einige Störungen sehr gering ausfallen, werden bei dimensionaler Betrachtungsweise in der Regel höhere Werte erzielt (Markon et al. 2011). Dies ist vermutlich auf Reliabilitätsminderungen bei kategorialen Diagnosen zurückzuführen, die durch Unschärfen im Bereich der Grenzwerte bedingt sind. Durch die Kombination kategorialer und dimensionaler Betrachtung können jedoch diese Nachteile zumindest teilweise kompensiert werden. So bieten beispielsweise die Diagnose-Checklisten (DCL) und die Interview-Leitfäden (ILF) aus dem Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-5 (DISYPS-III; Döpfner und Görtz-Dorten 2017; Görtz-Dorten und Döpfner 2020) die Möglichkeit, sowohl kategoriale Diagnosen als auch Symptom-Scores für die erfassten psychischen Störungen zu bilden.

Informationsgehalt kategorialer und dimensionaler Systeme

Ein weiterer Vorteil dimensionaler Systeme liegt in ihrem höheren klinischen Informationsgehalt, weil sie nicht nur das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Störung feststellen, sondern auch Informationen über die Intensität von Störungen und über subklinische Ausprägungen liefern. So lässt sich auf dimensionaler Ebene ein psychopathologisches Profil erstellen, das die individuellen Ausprägungen auf mehreren Störungsdimensionen abbildet.

Anzahl und Art von Dimensionen

Kategoriale Klassifikationssysteme definieren die Art und die Anzahl der psychischen Störungen. In der dimensionalen Klassifikation gibt es bisher keinen Konsens über die Art und die Anzahl der für eine Beschreibung psychischer Störungen notwendigen Dimensionen. Ein solch festes System wird jedoch auch nicht möglich sein, weil sich psychische Störungen auf unterschiedlichen Auflösungsniveaus betrachten, d. h. mit unterschiedlich vielen Symptomen erfassen lassen. Die Anzahl der Dimensionen ist nicht in der Wirklichkeit vorgegeben, sondern hängt von dem Auflösungsniveau des Instrumentes ab, mit dem die Psychopathologie betrachtet wird. Fragebogen, die ein relativ breites Spektrum an psychischen Auffälligkeiten mit einer begrenzten Zahl von Items zu erfassen suchen, bieten zwangsläufig nur ein relativ grobes dimensionales Raster (z. B. aggressive Symptomatik, Angstsymptomatik, depressive Symptomatik). Dieses Raster kann durch Instrumente verfeinert werden, die eine spezifische Psychopathologie ausführlicher erfassen. So lassen sich beispielsweise mit einem Fragebogen, der eine ADHS-Symptomatik differenziert erfasst, verschiedene Dimensionen, wie motorische Unruhe, Unaufmerksamkeit und Impulsivität identifizieren (Döpfner et al. 2006).

Berücksichtigung ätiologischer Faktoren

Bei der dimensionalen Klassifikation werden in der Regel ausschließlich Symptome berücksichtigt, während die kategoriale Klassifikation auch andere Kriterien einbezieht, beispielsweise den Beginn, die Dauer oder den Verlauf der Störung, zusätzlich die psychosozialen Beeinträchtigungen sowie ätiologische Faktoren. So ist es zweifelsohne von Bedeutung, ob der aktuellen manischen Phase eine depressive Episode oder eine andere manische Phase vorausgegangen ist oder ob dieser Zustand durch eine Alkoholintoxikation ausgelöst wurde. Dieser Vorteil der kategorialen Diagnostik ist vor allem dann gravierend, wenn sich die kategoriale Klassifikation nicht ausschließlich über die Symptomatik definiert, sondern beispielsweise Verlaufsmerkmale oder auslösende Faktoren einbezieht und sich damit nosologischen Einheiten nähert. Allerdings lassen sich auch auf dimensionaler Ebene nicht nur Symptommerkmale, sondern beispielsweise auch Funktionseinschränkungen oder psychosoziale Risikofaktoren erheben. Je stärker kategoriale Systeme auf einer ausschließlich symptombezogenen Beschreibung basieren, umso stärker fallen die Vorteile dimensionaler Systeme ins Gewicht.

Kombination beider Systeme

Insgesamt sind die kategoriale und die dimensionale Klassifikation mit jeweils spezifischen Vor- und Nachteilen verbunden. Deshalb kann eine Kombination beider Systeme helfen, die Nachteile des einen Ansatzes durch den jeweils anderen Ansatz zu kompensieren. Bei einer solchen Kombination beider Ansätze bildet die kategoriale Klassifikation die höchste Aggregationsstufe in der Einordnung und Beschreibung psychischer Störungen. Ergänzende dimensionale Beschreibungen in einem psychopathologischen Profil können dann differenziertere Auskunft über die einzelnen Ausprägungen psychopathologischer Merkmale geben. Hierzu wurden bereits verschiedene dimensionale Klassifikationssysteme entwickelt.

Dimensionale Klassifikation auf der Basis klinischer Beurteilungen

Die meisten dimensionalen Klassifikationssysteme basieren auf den per Fragebogen erhobenen Einschätzungen von Eltern, Lehrern oder den Jugendlichen selbst. Eine der wenigen Ausnahmen bildet das Psychopathologische Befund-System für Kinder und Jugendliche, das eine klinische Beurteilung abbildet (Döpfner et al. 2020). Mit dem System lässt sich ein Kind oder ein Jugendlicher anhand von 98 Symptomen beurteilen (z. B. Hyperaktivität, soziale Angst). Dabei werden die Merkmale sowohl hinsichtlich ihrer Ausprägung in der Untersuchungssituation (aktuelle Befindlichkeit, aktuelles Verhalten des Patienten) eingeschätzt als auch hinsichtlich der Ausprägung außerhalb der Untersuchungssituation (z. B. in der Familie oder in der Schule), die durch eine halbstrukturierte Exploration des Patienten und seiner Bezugspersonen erfasst wird. Die 98 Symptome sind zu 13 Merkmalsbereichen zusammengefasst und die Ausprägungen der einzelnen Symptome werden anhand einer 4-stufigen Skala (3= stark, 2= deutlich, 1= leicht, 0= nicht vorhanden) beurteilt. Die Beurteilung der Merkmalsausprägung außerhalb der Untersuchungssituation bezieht sich üblicherweise auf den Zeitraum der letzten 6 Monate. Eine dimensionale Klassifikation wurde auf der Basis von Faktoren- und Konsistenzanalysen unter Berücksichtigung inhaltlich-konzeptioneller Aspekte durchgeführt. Folgende Dimensionen wurden gebildet (vgl. Döpfner und Lehmkuhl 1997; Döpfner et al. 2020).
Evidenzbasierte Dimensionen des Psychopathologischen Befund-Systems (Döpfner et al. 2020)
  • Aggressive Symptome
  • Dissoziale Symptome
  • ADHS-Symptome
  • Sozial-emotionale Impulsivität
  • Soziale und Leistungsangst
  • Depressive Symptome
  • Sprachauffälligkeiten
  • Essstörungs-Symptome
In diese faktoriellen Analysen gingen aus statistischen Gründen allerdings nur die häufigsten Merkmale ein. Relativ seltene Merkmale (z. B. psychotische Symptome) konnten dabei nicht analysiert werden. Döpfner et al. (2020) entwickelten umschriebene klinische Cluster 1. und 2. Ordnung, die sich in konfirmatorischen Faktorenanalysen und in Konsistenzanalysen absichern ließen, u. a. oppositionell-aggressives Verhalten, dissoziales Verhalten, Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit, affektive Dysregulation, anorektisch-bulimische Symptomatik, autistische Symptomatik.
Eine weiteres vom Psychopathologischen Befund-System teilweise abgeleitetes dimensionales Klassifikationssystem auf der Basis des klinischen Urteils sind die Diagnose-Checklisten (DCL) und die Interview-Leitfäden (ILF) aus dem Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-5 (DISYPS-III; Döpfner und Görtz-Dorten 2017; Görtz-Dorten und Döpfner 2020), die sowohl kategoriale Diagnosen als auch dimensionale Symptom-Scores generieren. Diagnose-Checklisten erlauben eine klinische Beurteilung auf der Basis einer klinischen Exploration, während die Interview-Leitfäden höher strukturierte klinische Interviews darstellen. Mit dem DCL-SCREEN und dem ILF-SCREEN werden 49 Symptome auf 4-stufigen Antwortskalen erfasst, die aufgrund empirischer Untersuchungen (vor allem Konsistenzanalysen) zu Symptomskalen zusammengefasst werden, die jeweils in wenigen Items ADHS-Symptome, Symptome einer Störung des Sozialverhaltens, Angstsymptome, Depressionssymptome, Zwangs- und Tic-Symptome, Symptome von Entwicklungs- und Ausscheidungsstörungen und Autismus-Spektrum-Symptome erfassen. Diese Symptomskalen werden teilweise auch zu übergeordneten Skalen (externale Symptomatik, internale Symptomatik, auffälliges Kontaktverhalten) aggregiert. Zusätzlich werden in jedem Verfahren die Funktionsbeeinträchtigung und der Leidensdruck erfasst.
In den insgesamt 9 Diagnose-Checklisten für spezifische psychische Störungen (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens, depressive Störungen, Angststörungen, Trauma- und belastungsbezogene Störungen, Zwangs-Spektrum-Störungen, Tic-Störungen, Autismus-Spektrum- und soziale Kommunikations-Störungen, Bindungs- und Beziehungsstörungen) können die einzelnen Symptome der jeweiligen Störungen nach ICD-10 und DSM-5 auf 4-stufigen Antwortskalen klinisch beurteilt und zu verschiedenen Symptom-Scores zusammengefasst werden. Für mehrere dieser Checklisten liegen Informationen zu den internen Konsistenzen der Symptom-Scores und zu ihrer Validität vor. Die höher strukturierten Interview-Leitfäden für die einzelnen Störungsbilder erfassen die gleichen Symptome. Mit dem DISYPS-System lassen sich somit über klinische Beurteilungen auf der Basis klinischer Explorationen oder klinischer Interviews sowohl kategoriale Diagnosen als auch dimensionale Symptomprofile erstellen.

Dimensionale Klassifikation auf der Basis von Selbst- und Fremdbeurteilungen

Auf der Grundlage von Selbstbeurteilungen der Patienten und Fremdbeurteilungen durch Bezugspersonen (Eltern, Lehrer) anhand von Fragebogenverfahren wurden mehrere umfassende dimensionale Klassifikationssysteme entwickelt, von denen zwei beispielhaft herausgegriffen werden sollen:
  • das von Achenbach und Rescorla entwickelte ASEBA-System, das weltweit die stärkste Verbreitung gefunden hat (Achenbach und Rescorla 2000, 2001; Achenbach et al. 2008);
  • das DISYPS-System (Döpfner und Görtz-Dorten 2017), das im deutschen Sprachraum weit verbreitet ist.

ASEBA-System

Das umfassendste und international am weitesten verbreitete System auf dem eine evidenzbasierte dimensionale Klassifikation psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter aufgebaut worden ist, stellt das von Thomas Achenbach und Leslie Rescorla entwickelte Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) dar, das von der Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist für den deutschen Sprachraum adaptiert und überprüft worden ist (Döpfner et al. 2014; Plück et al. 2020). Die Klassifikation beruht auf Fragebogen, die emotionale und Verhaltensauffälligkeiten sowie Verhaltenskompetenzen von Kindern und Jugendlichen ab dem Alter von 1,5–18 Jahren im Urteil von Eltern und Erziehern bzw. Lehrern und ab dem Alter von 11 Jahren auch im Selbsturteil der Kinder und Jugendlichen erfassen. Die Klassifikation beruht auf dem jeweils 2. Teil der Verfahren, in dem Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Auffälligkeiten und somatische Beschwerden erfasst werden. Den Kern des Fragebogensystems bilden die Schulalter-Formen der Child Behavior Checklist (Döpfner et al. 2014), die den Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (CBCL/6-18R), den Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF/6-18R) und den Fragebogen für Jugendliche (YSR/11-18R) umfassen. Der 2. Teil dieser Fragebogen besteht je nach Beurteilerperspektive aus 105 bzw. 120 Problemitems, aus denen anhand von Faktorenanalysen 8 inhaltlich vergleichbare Problemskalen gebildet worden sind (ängstlich/depressiv, rückzüglich/depressiv, körperliche Beschwerden, soziale Probleme, Denk-, (Schlaf-) und repetitive Probleme, Aufmerksamkeitsprobleme, regelverletzendes Verhalten und aggressives Verhalten). 5 der 8 Skalen werden aufgrund von Faktorenanalysen 2. Ordnung in 2 weitere Gruppen zusammengefasst: den internalen Problemen und den externalen Problemen. Die 3 übrigen Skalen erfassen gemischte Verhaltensweisen, die faktorenanalytisch weder dem internalen noch dem externalen Bereich zugeordnet werden können. Alle Problemitems fließen jedoch in einen umfassenden Wert für die Gesamtauffälligkeit ein.
Für die Klassifikation der psychischen Störungen von Kindern im Alter von 1,5–5 Jahren wurden der Elternfragebogen für Klein- und Vorschulkinder (CBCL 1½–5) und der Fragebogen für ErzieherInnen von Klein- und Vorschulkindern (CRF 1½–5) entwickelt (Plück et al. 2020). Die Items dieser beiden Instrumente werden jeweils zu den Skalen emotionale Reaktivität; ängstlich/depressiv; körperliche Beschwerden; sozialer Rückzug; Schlafprobleme (nur Elternfragebogen); Aufmerksamkeitsprobleme und aggressives Verhalten, sowie zu 3 übergeordneten Skalen zusammengefasst, die externale Probleme, internale Probleme und Gesamtauffälligkeit abbilden.
Die Skalierung sowohl der Schulalter-Formen als auch der Vorschulalter-Formen konnte in nationalen und internationalen Studien an repräsentativen Feldstichproben kulturübergreifend weitgehend bestätigt werden (Abb. 2; Döpfner et al. 2014; Plück et al. 2020; Ivanova et al. 2007a, b, 2018).

DISYPS-System

Parallel zu den Diagnose-Checklisten (Abschn. 3) wurden im DISYPS-System neben einem Fremdbeurteilungsbogen und einem Selbstbeurteilungsbogen zum Screening psychischer Störungen insgesamt 9 Fremdbeurteilungsbogen und 9 Selbstbeurteilungsbogen zur Erfassung spezifischer psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-5 entwickelt, wobei die Beurteiler ebenfalls 4-stufige Antwortskalen zur Einschätzung jedes einzelnen Merkmals zur Verfügung haben. Die Items jedes einzelnen Fragebogens werden zu mehreren Skalen zusammengefasst (Abb. 3). Zusätzlich werden in jedem Verfahren die Funktionsbeeinträchtigung und der Leidensdruck erfasst, sowie auch entsprechende Kompetenzen erhoben und zu Skalen aggregiert.
Für die meisten Fragebogenverfahren liegen Informationen zur faktoriellen Struktur und zu den internen Konsistenzen der Skalen vor (Dose et al. 2018; Görtz-Dorten et al. 2014; Ise et al. 2014; Rodenacker et al. 2016, 2017, 2018). Mit dem DISYPS-System lassen sich somit über Fremd- und Selbstbeurteilungen dimensionale Symptomprofile erstellen, wobei die Analysen über den Zusammenhang zwischen verschiedenen Fremdurteilen (Eltern-Lehrer) und zwischen den Fremdurteilen und den Selbsturteilen zeigen, dass zwischen korrespondierenden Skalen allenfalls moderate Korrelationen bestehen (Döpfner und Görtz-Dorten 2017). Dieser Befund ist für nahezu alle Fragebogensysteme auch international repliziert worden (Rescorla et al. 2013). Für die Klassifikation psychischer Störungen bedeutet das, dass auch die Beurteilerperspektive und der soziale Kontext, in dem das Verhalten beobachtet und beurteilt wird (z. B. Schule, Familie), einen Einfluss auf das jeweilige psychopathologische Profil hat. So mag ein 12-jähriger Junge nach dem Urteil des Lehrers primär unaufmerksam und hyperaktiv-impulsiv auffällig imponieren, nach dem Urteil der Eltern als primär oppositionell-verweigernd und ebenfalls impulsiv auffällig beschreibbar sein und im Selbsturteil vor allem ängstlich und depressiv auffällig sein. Die Beachtung solcher beurteiler- und kontextspezifischer Diskrepanzen in der Diagnostik psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter ist von großer Bedeutung (vgl. Döpfner und Petermann 2012; Dirks et al. 2012; Martel et al. 2017).

Hybrid-Systeme zur dimensionalen Klassifikation

Die bislang beschriebenen Systeme zur dimensionalen Klassifikation basieren auf jeweils einer Gruppe von Messinstrumenten, die nach einem vergleichbaren Prinzip entwickelt worden sind. In den letzten Jahren wurden ebenfalls hierarchisch aufgebaute dimensionale Hybrid-Systeme vorgeschlagen, die über eine Vielzahl von Messverfahren hinweg eine gemeinsame Struktur aufweisen. So entwickelte ein großes internationales Konsortium unter Federführung von Kotov et al. (2017, 2018) die Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HITOP; http://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP), das aus international führenden klinischen Forschern besteht, deren Ziel es ist, ein übergreifendes evidenzbasiertes dimensionales Klassifikationssystem zu entwickeln. Die Hauptziele dieses Konsortiums sind (a) die Evidenz auf der Basis empirischer Forschung zu integrieren und (b) ein System zu entwickeln, das eine Synthese der vorliegenden Studien darstellt in der Erwartung, dass damit neue nosologische Forschung stimuliert wird. So schlägt HITOP über alle Altersgruppen hinweg (einschließlich Erwachsenenalter) 6 psychopathologische Spektren vor: internales Störungsspektrum, Denkstörungsspektrum, external-enthemmtes Störungsspektrum, external-antagonistische Störungsspektrum, somatoformes Störungsspektrum und Ablösungsstörungsspektrum (schizoid-vermeidend-histrionisch). Jedem dieser Spektren werden verschiedene Teilspektren und Störungen zugeordnet (Abb. 4).
Lahey et al. (2017, 2018) schlagen eine ebenfalls dimensional angelegte Hierarchical Causal Taxonomy of Psychopathology vor, die auf gemeinsamen kausalen genetischen und Umwelt-Einflüssen basiert, die in multivariaten verhaltensgenetischen Studien identifiziert worden sind. Auf der phänotypischen Ebene der Symptomatik bildet die Klassifikation Korrelationen zwischen Symptomen und Dimensionen 1. Ordnung ab, welche im wesentlichen Störungen nach DSM-5 als kontinuierliche Merkmale erheben. Diese beruhen auf den übergeordneten Dimensionen, die externale Symptomatik, internale Symptomatik und einen allgemeinen Psychopathologie-Faktor beschreiben.

Fazit

Experten sind sich einig, dass die kategoriale Klassifikation nach ICD-10 und DSM-5 mit erheblichen Schwächen behaftet ist. Die alternativen dimensionalen Systeme sind jedoch noch nicht konsensfähig und es setzt sich die Erkenntnis durch, dass je nach Fragestellung eine kategoriale oder eine dimensionale Betrachtung günstiger ist. So gesehen sind kategoriale Systeme überwiegend Vereinfachungen komplexerer dimensionaler Klassifikationssysteme. Eine hierarchische Organisation dimensionaler Systeme mit übergeordneten globalen Dimensionen erscheint hilfreich und lässt so verschiedene Auflösungsniveaus zu, mit der psychopathologische Phänomene betrachtet werden können.
Literatur
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