Kooperative interdisziplinäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen

Die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung SPV („Vereinbarung gemäß § 85 Abs. 2 Satz 4 und § 43a SGB V über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen“) enthält explizit eine Aufforderung zur Kooperation und einen dafür vorgesehenen Vergütungsanteil. An der SPV-Vereinbarung dürfen im übrigen auch Kinder- und Jugendärzte teilnehmen, die eine mindestens 2-jährige Erfahrung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie aufweisen. Kinder- und Jugendmediziner machen jedoch nur einen kleinen Teil von 7 % der erfassten Ärzte mit Tätigkeit im Rahmen der SPV-Vereinbarung aus (Hagen 2015). Eine Ausweitung analoger Strukturen auch auf die Erwachsenenpsychiater wäre nach dem Gutachten des Sachverständigenrats erstrebenswert (SVR 2018).

Nach Hagens Evaluation der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxen mit Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (Hagen 2015), in die Daten aus 487 SPV-Praxen mit 605 Ärzten eingingen, arbeiten 93 % der Praxen mit Kinder- und Jugendmedizinern zusammen. Dabei waren – anders als in der Erwachsenenmedizin mit der Gatekeeper-Funktion der hausärztlich tätigen Ärzte gedacht – Kinder- und Jugendärzte nur bei etwa einem Drittel der Erstvorstellungen diejenigen, die den Kontakt der Patienten zur Praxis initiiert hatten.

Offensichtlich ist die Kooperation in jedem Einzelfall nicht so intensiv wie die vorstehenden Zahlen annehmen ließen – ein Austausch zwischen Kinderarzt und Kinderpsychiater zur Fallbesprechung mit dem „Primärarzt“ scheint nicht regelhaft erforderlich, vielmehr eine Kooperation im besonderen Einzelfall.

Patientenbezogen sind 36,5 % der in sozialpsychiatrischen Praxen behandelten Kinder und Jugendlichen gleichzeitig bei einem Kinder- und Jugendmediziner in Behandlung, am häufigsten beim Vorliegen einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung (45,6 %) oder einer hyperkinetischen Störung. Allerdings suchen nur 2,2 % aller Patienten dabei die Kinderarztpraxis zur Verschreibung von Stimulanzien auf. An dritter Stelle standen Patienten mit somatoformen Störungen (39,7 %), gefolgt von Patienten mit Essstörungen (35,7 %) (Hagen 2015).

Selbstverständlich ist die Kooperation mit einer Kinderarztpraxis unabdingbar zur weiter gehenden somatischen Differenzialdiagnose und zur Basisdiagnostik vor medikamentöser Behandlung, wie EEG- und EKG-Untersuchungen sowie für begleitende Kontrolluntersuchungen.

Ebenso unabdingbar ist die Behandlung durch den Kinder- und Jugendmediziner bei somatischer Komorbidität. Eine besondere Abstimmung hinsichtlich der Kombination von Psychopharmaka mit anderen Medikationen, bei der Interpretation abweichender Laborbefunde im Rahmen von Pharmakotherapie erhöht die Arzneimittelsicherheit.

Sehr naheliegend ist die enge Kooperation bei somatoformen Störungen, wo Patienten im Rahmen ihrer Symptomatik regelmäßig somatische Untersuchungen einfordern, ggf. auch apparative und Laboruntersuchungen und ein ärztliches Gespräch erhalten müssen. Dabei ist der Austausch mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater essenziell, um einen gemeinsamen, entaktualisierenden ruhigen Umgang mit den Körpersymptomen zu erreichen, unnötige Verordnungen zu vermeiden und die Dynamik von Patient und Familie konstruktiv im Sinne der psychotherapeutischen Behandlung zu lenken. Zur Vermeidung eines sich selbst verstärkenden „Schutz- und Schonungssystems“ seitens der Eltern kann der ermunternde Kinderarzt im Einzelfall mehr beitragen als der psychoedukativ tätige Kinder- und Jugendpsychiater.

Bei Essstörungen wird evtl. die Kinderarztpraxis zum Wiegen und zur Kontrolle der Laborwerte aufgesucht, wenngleich die Trennung von Gewichtskontrolle und Psychotherapie kontrovers gesehen werden kann. Hoch bedeutsam ist eine enge Kooperation zwischen Kinderarzt und Kinderpsychiater bei denjenigen Patienten, bei denen eine Essstörung im Rahmen eines juvenilen Diabetes hinzutritt, wofür ein deutlich erhöhtes Risiko besteht, das sich allerdings eher auf bulimische Störungen bezieht. Gleichzeitig erhöht eine zu einem Diabetes mellitus Typ 1 hinzutretende Bulimia nervosa das Risiko für eine früher auftretende Retinopathie und weitere Komplikationen, einschließlich Stoffwechselentgleisungen, Herzkomplikationen, Nierenversagen, und tödlichem Verlauf (Übersicht bei Toni et al. 2017). Selbst durch moderne Möglichkeiten der kontinuierlichen Blutzuckerüberwachung kann ein gestörtes Essverhalten verschlechtert werden. Eine über Jahre ausgelegte kollegiale Zusammenarbeit ist für den Langzeitverlauf bei diesen Patienten essenziell, und auch international wird eine interdisziplinäre Zusammensetzung für „Diabetesteams“ empfohlen (Toni et al. 2017).

Nicht zuletzt ist eine kinder- und jugendärztliche Kooperation mit engem und kontinuierlichem Austausch mit dem Gebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie gefordert im Zusammenwirken bei neuropädiatrischen Störungen und bei körperlichen und Mehrfach-Behinderungen. Daher ist die Leitung von Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ nach § 119 SGB V) durch Kinder- und Jugendpsychiater, zumindest aber die kinder- und jugendpsychiatrische Mitwirkung in diesen Zentren, durchaus üblich.

Aus der Perspektive der Kinder- und Jugendärzte und nicht zuletzt der Patienten gesehen ist eine Kooperation mit einem oder mehreren Kinder- und Jugendpsychiatern von großem Vorteil. So schreibt die wissenschaftliche kinderpsychiatrische Fachgesellschaft in den USA AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry): „Twenty-five percent of children and adolescents seen in the primary care setting and about half of all pediatric office visits involve behavioral, emotional, developmental, psychosocial, and/or educational concerns. Approximately 75 % of children and adolescents with psychiatric disorders are seen in in the pediatrician’s office“ (AACAP 2012, S. 3). Somit kommt Kinder- und Jugendärzten eine wichtige Rolle in der frühen Identifizierung von kinderpsychiatrischen Störungen zu, mit dem Ziel einer besseren Frühintervention und einer Reduzierung der unbehandelten Zeit einer manifesten Störung – damit auch Verhinderung von Chronifizierung. Die AACAP entwickelte eine 4-stufige Skala der Verantwortungsverteilung für die Patienten: von Level 0: „Prävention und Screening“ über Level 1 „Frühintervention und Routineversorgung durch den Pädiater“, dann Level 2 „Kinderpsychiatrische Konsultation, Behandlung und Koordination“ mit gleich großer Verantwortung beider Fachgebiete, bis zum Level 3 mit „Intensiver Behandlung für komplexe psychiatrische Probleme“ und mehr kinder- und jugendpsychiatrischer Fallverantwortung als pädiatrischer. Lange hat die Kinder- und Jugendmedizin in der generellen Versorgung der Kinder psychische Belastungen eher stiefmütterlich behandelt. 2010 war ein ganzes Themenheft (Herausgeber Reinhardt u. Petermann) der Zeitschrift Kinderheilkunde den sog. „neuen Morbiditäten“ in der Pädiatrie gewidmet. Gemeint war damit die zunehmende „Verschiebung des Krankheitsspektrums von den akuten Kinderkrankheiten zu chronischen Krankheiten und von den somatischen zu psychischen Störungen“. Auch im Rahmen des Präventionsgesetzes sind chronische und psychische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter stärker in den Blick geraten. Insofern ist die kooperative interdisziplinäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit gestuften Versorgungsmodellen der indizierten Prävention und Frühintervention eine wichtige Zukunftsherausforderung, der sich beide Fachdisziplinen der Kinder- und Jugendmedizin stellen müssen.

Gerade auch unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten wäre ein sparsamer Umgang mit der Ressource Kinderpsychiatrie im ambulanten Rahmen anzustreben. Immer noch ist eine ungleich verteilte Versorgung mit Kinder- und Jugendpsychiatern im Sinne des „inverse care law“ festzustellen (d. h. Ressourcen sind eher dort angesiedelt wo die Hochrisikogruppe mit hohem Versorgungsbedarf nicht wohnt) und eine schlechtere Erreichbarkeit gegenüber allen anderen Facharztgruppen, wie das Gutachten des G-BA zur Bedarfsplanung jüngst feststellte (Sundmacher et al. 2018). 20 % der Patienten in Deutschland brauchen über 60 Minuten, um einen Kinder- und Jugendpsychiater zu erreichen (Sundmacher et al. 2018, S. 44). Das ist der Fall, obwohl verglichen mit anderen spezialisierten Arztgruppen der Anteil von 49,9 % ambulant tätiger Fachärzte an allen berufstätigen Kinder- und Jugendpsychiatern recht gut ist. Überdies sprechen sich 63 % der Kinder- und Jugendpsychiater dafür aus, bei der Bedarfsplanung Subspezialisierungen ihrer Praxen zu berücksichtigen, was das Angebot für bestimmte Patientengruppen noch weiter verringern bzw. was eine gute Informationsbasis der Zuweisenden erfordern würde. Im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums hat die Aktion Psychisch Kranke (APK) ein Projekt zur Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher in Deutschland durchgeführt und entsprechende Daten veröffentlicht (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/publikationen/praevention/details.html?bmg[pubid]=3135). Dort dargestellt wird auch eine Inzidenzkohorten-Analyse der kassenärztlichen Bundesvereinigung. Demnach werden ca. 2 % der gesetzlich krankenversicherten Kinder und Jugendlichen und jungen Erwachsenen bis 20 Jahre in einem Jahr zum ersten Mal mit einer F-Diagnose diagnostiziert und das am häufigsten bei Kinderärzten oder Hausärzten.

Hierzu wären Strategien hilfreich, die Rate an Zuweisungen zu Kinderpsychiatern zu senken, Fehlzuweisungen zu vermeiden und Kinderärzte im Umgang mit einfachen kinderpsychiatrischen Störungen sowie vor allem in deren Prävention sicherer zu machen.

Ein innovatives Modell aus Norwegen mit „joint consultations“ (Patientenuntersuchungen durch einen Kinderpsychiater in der Primärarztpraxis mit diesem gemeinsam, wobei die Verantwortung für Fallführung und Dokumentation beim Primärarzt verbleibt) mit hoher gegenseitiger Zufriedenheit wird von Seierstad et al. (2017) beschrieben. Die qualitativ evaluierten 100 Konsultationen hätten sich nachhaltig auf die erlebte Kompetenz der Primärärzte ausgewirkt, zu explorieren, zu beraten und zu selektieren, wer weiterverwiesen werden solle. Besonders effektiv wurden diese Konsultationen bei psychosomatischen Symptombildungen erlebt und die Niederschwelligkeit für die Patienten hervorgehoben. Allerdings wäre dieses Modell im Rahmen unseres Versorgungssystems ohne Abrechnungsmöglichkeit für die Kinderpsychiater nicht realisierbar und ist es jenseits von Modellen auch in den USA nicht.

Vielversprechend sind telemedizinische Projekte aus den USA, für ländliche Gegenden zugeschnitten, wie das „Massachussetts child psychiatry access project“ das Kinderärzten für 95 % der Kinder des Bundesstaates eine Telefon-Hotline für gemeinsame Konsultationen anbietet. Auch hier wird von einer starken Verbesserung der Fähigkeit der Kinderärzte berichtet, den psychiatrischen Bedarfen ihrer Patienten nachzukommen (Straus und Servet 2014). Weitergehend wurden in einem ähnlichen Projekt die Kinderärzte in „behavioral health“ geschult (Walter et al. 2018).

Die US-Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie fordert in einem Positionspapier die zunehmende Verzahnung kinder- und jugendpsychiatrischer Expertise mit pädiatrischer Basisversorgung (AACAP 2012).

Eine Metaanalyse aus Kalifornien über 31 randomisierte Studien mit mehr als 13.000 Kindern und Jugendlichen (Asarnow et al. 2015) konnte klar die Überlegenheit integrierter psychiatrisch-therapeutisch-pädiatrischer Interventionen gegenüber der pädiatrischen Routineversorgung hinsichtlich des psychischen Gesundheitsstatus belegen. Die besten Ergebnisse wurden bei manifesten psychischen Störungen einerseits und gemeinsamen Versorgungsangeboten andererseits erzielt.

Die kooperative Versorgung richtet sich an vielen Formen aus, je nach den Bedarfslagen der Patienten, dies reicht von Konsiliartätigkeit in einer Kinderklinik durch Kinder- und Jugendpsychiater über Liaisondienste bis hin zu gemeinsamen interdisziplinären Teams und Kinderpsychosomatikstationen.

Vielfach beklagt wird die geringe Kooperation im Rahmen laufender Psychotherapien und die sehr unterschiedliche Dichte an verfügbaren Behandlungsplätzen je nach Wohnort der Patienten.

Die KBV-Vertragswerkstatt hat jüngst dazu einen Vorschlag erarbeitet (KBV 2017), der eine Kooperation im Kompetenzverbund vorsieht dahingehend, dass auch praxisübergreifende Gruppenangebote möglich werden sollen zwischen Kinderpsychiatern, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, ggf. auch unter Einbezug von Kinder- und Jugendärzten und Hausärzten, regelmäßige Qualitätszirkel stattfinden, Absprachen für Kriseninterventionen getroffen werden und ein Management für schnelle Terminvergabe etabliert wird. Psychoedukative Patienten- und Bezugspersonengruppen sollen ebenfalls praxisübergreifend angeboten werden. Eine aufsuchende Behandlung im Lebensumfeld wird ermöglicht als begleitende Therapieassistenz, z. B. bei Schulvermeidung Begleitung in die Schule. Ein regelmäßiger Austausch zu den Patienten ist einmal im Quartal vorgesehen.

Bisher ist der Vorschlag noch nicht umgesetzt worden.

Für die Psychiatrischen Institutsambulanzen ist eine gemeinsame Versorgung von Patienten mit niedergelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten durch die meisten PIA-Rahmenverträge sozialrechtlich zunächst ausgeschlossen – auch wenn es im Einzelfall v. a. bei erforderlicher Medikationsüberwachung Sinn machen würde. Dieser Ausschluss orientiert sich an der herkömmlichen Auffassung der „nicht wartezimmerfähigen“ Patienten-Zielgruppe von PIAen, die früher als nicht für eine Richtlinienpsychotherapie geeignet angesehen wurde.

Auf der anderen Seite sind Ausnahmen in § 26 der Psychotherapie-Richtlinie des G-BA geregelt; diese beziehen sich auf die „somatisch ärztliche Behandlung“. Sie sind zulässig bei Suchterkrankungen (wenn bis zur 10. Sitzung eine Abstinenz erreicht werden kann), bei tiefgreifenden Entwicklungsstörungen, „frühkindlichen körperlichen Schädigungen oder Missbildungen“, bei schweren chronischen Krankheitsverläufen sowie Schizophrenie und affektiven psychotischen Störungen (s. hierzu auch Bender et al. 2018)

Während Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach der Psychiatrie-Personalverordnung und OPS selbstverständlich in der Fallführung eingesetzt werden und dadurch mit den Ärzten gleichrangige Mitglieder der therapeutischen Teams sind, ist krankenhausrechtlich die Leitung ganzer Abteilungen durch Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bisher nicht möglich, sondern dem Arzt-Primat vorbehalten. Sehr wohl möglich ist nach der Psychiatrie-Personalverordnung die Leitung von Untereinheiten, etwa zur Suchtbehandlung (Kunze et al. 2010). In der Praxis haben sich verschiedene Modelle etabliert, innerhalb derer auch Leistungen im Bereitschaftsdienst erbracht werden können, wie die Abklärung eines Suizidrisikos als Aufnahmeindikation durch approbierte Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Der fachärztliche Hintergrunddienst muss dann in die jeweilige Entscheidung einbezogen werden.

Externe Sozialpädagogen oder Sozialarbeiter sind gleichzeitig bei durchschnittlich 15 % der in Sozialpädiatrischen Praxen behandelten Patienten tätig (Hagen 2015). Bei Jungen im Alter von 15 Jahren und älter ist der Anteil am höchsten und liegt bei 20 %, am häufigsten in den Bereichen von Diagnosen mit gestörten sozialen Funktionen oder gestörtem Sozialverhalten und tiefgreifenden Entwicklungsstörungen.

Der SPV-Evaluationsbericht differenziert nicht weiter, in welchen Funktionen diese Kooperation stattfindet. Es kann sich um jugendhilfefinanzierte aufsuchende Familienberatung oder Erziehungsbeistandschaften handeln, um Mitarbeiter der sozialen Gruppenarbeit, um Schulbegleiter, Schulsozialarbeiter oder auch um Jugendgerichtshelfer. Der Kinder- und Jugendpsychiater ist darauf angewiesen, die differenzierten Angebote der örtlichen Jugendhilfelandschaft zu kennen, wo ebenso wie im Fachgebiet KJPP das Primat „ambulant vor stationär“ für die Hilfeformen gilt. Da Jugendhilfemaßnahmen ein primär rein pädagogisches Ziel haben, ist es im Einzelfall sehr angebracht, mit den jeweiligen Akteuren eine gemeinsame Fallsicht zu entwickeln und dadurch, im Lichte eines übergreifenden Störungsverständnisses und der Dynamik in der Familie, zur Bestimmung der nächsten Entwicklungsziele und Entwicklungsstufen zu kommen.

Regionale Voraussetzungen unterscheiden sich stark z. B. hinsichtlich der umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten (Kap. „Rechenstörungen im Kindes- und Jugendalter“ und Kap. „Lese-und/oder Rechtschreibstörung im Kindes- und Jugendalter“), so kann die Finanzierung einer Förderung eher beim Jugendamt oder bei der Schule angesiedelt sein oder auch den Eltern allein obliegen.

Für Tagesgruppen der Jugendhilfe gelten ähnliche Kooperationsstrukturen wie für die ambulante Jugendhilfe. Beispielhaft im Sinne einer weiter gehenden, vernetzten Kooperation ist die Tagesgruppe Tan.go mit kooperativer Leitung einschließlich einer Mischfinanzierung der Hilfen realisiert. Das Krankenhaus KEH (Königin Elisabeth Herzberge Berlin) seitens der Kinder- und Jugendpsychiatrie bietet hier in Kooperation mit dem Kinderhaus Berlin – Mark Brandenburg Eltern-Kind-Behandlungsplätze an und integriert die später zu verstetigenden sozialpädagogischen Hilfen mit den erforderlichen kinder- und jugendpsychiatrischen.

Mit der stationären Jugendhilfe sind nach dem „Ulmer Modell“ (Besier et al. 2009) ebenso „Konsiliardienste“ durch Ärzte aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie wie mit Kinderkliniken möglich, die dann als aufsuchende Hilfe von der Krankenversicherung des jeweils vorgestellten Kindes oder Jugendlichen finanziert werden. Auch in internationalen Studien hat sich eine Orientierung an evidenzbasiertem, therapeutischem Vorgehen in der Jugendhilfe als effektiv für verschiedene Verhaltensauffälligkeiten erwiesen (James 2011; Farmer et al. 2017). Die Quote an Jugendlichen mit psychiatrischen Diagnosen in der Jugendhilfe ist insgesamt als hoch, von \( \raisebox{1ex}{$2$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) bis \( \raisebox{1ex}{$3$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$4$}\right. \) der dort betreuten einzuschätzen (Besier et al. 2009; Farmer et al. 2017). Der Rahmenvertrag für psychiatrische Institutsambulanzen ermöglicht eine aufsuchende Tätigkeit. Konsiliardienst in der Jugendhilfe hat gleichzeitig den Charme, mit den dort tätigen Pädagogen ein Konzept zum Umgang vor dem Hintergrund der bestehenden seelischen Störung erarbeiten zu können, und nachweislich kann ein Konsiliardienst Häufigkeit und Dauer von Hospitalisierungen verkürzen (Besier et al. 2009).

Notaufnahmen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie können dennoch in einzelnen eskalierten Krisensituationen erforderlich werden. Dabei ist im Einzelfall ein pädagogisch-therapeutischer Schulterschluss gegenüber den betroffenen Kindern und Jugendlichen erforderlich: Wenn in einer eskalierten Situation seitens der Pädagogen eine Aufnahme in der Klinik angekündigt worden ist, wäre es unklug, diese vor dem Jugendlichen durch eine andere Autoritätsperson wieder zurückzunehmen. Inkonsistenzen dieser Art tragen zur Verstärkung von Verhaltensauffälligkeiten bei, da sie den Jugendlichen in Heimerziehung hinreichend aus ihren Elternhäusern bekannt sind.

Hilfreich ist hierbei das Instrument einer einrichtungsbezogenen Krisenvereinbarung. Diese stellt sicher, dass alle pädagogischen Mittel der Einrichtung systematisch eingesetzt werden, bevor eine Notfallvorstellung in der Klinik erfolgt: Information der Einrichtungsleitung, Versuch der Deeskalation, eventuell mit Verbringung in eine andere Wohngruppe, und andere Elemente, die vielleicht bereits in einer individuellen Krisenvereinbarung aufgenommen worden sind. Grundprinzip: Die Einrichtung versucht einen zugrunde liegenden Konflikt mit ihren Bordmitteln zu lösen, bevor die Unterstützung der Klinik eingefordert wird, und alternative Wege sind vereinbart (z. B. Vorstellung intoxikierter Jugendlicher primär in der nahegelegenen Kinderklinik oder internistischen Klinik). Zu einer einrichtungsbezogenen Krisenvereinbarung gehören auch Selbstverständlichkeiten wie, dass eine fachkundige, aber bisher idealiter nicht in eine Eskalation verwickelte Begleitung sichergestellt wird – und nie mehr ein BuFDi begleitet, der oft das betroffene Kind nicht einmal kennt. Des Weiteren, dass ein würdiger Ablauf für das betroffene Kind oder den Jugendlichen sichergestellt ist (Tasche packen, Unterlagen beifügen, Kuscheltier mitnehmen).

Einige Einrichtungen mit ärztlichem Konsiliardienst sind auch in der Lage, eine Bedarfsmedikation zu verabreichen (dies setzt allerdings Qualitätssicherungsmaßnahmen im Umgang mit Medikation und Fachkunde voraus). Gelegentlich, aber nur mit Zustimmung der Aufsichtsbehörde, kann in einigen Einrichtungen auch ein Time-Out in einem gesicherten Time-Out-Raum erfolgen. Dies setzt vorheriges Elterneinverständnis und bei absehbar regelmäßigem Einsatz auch eine richterliche Genehmigung nach § 1631b BGB voraus, muss zeitbegrenzt sein und in eine psychiatrische Vorstellung münden, wenn keine Beruhigung erfolgt. Keinesfalls dürfen Isolierungen aus rein pädagogischen Gründen eingesetzt werden. Einrichtungsbezogene Vereinbarungen müssen regelmäßig zwischen den jeweiligen Leitungen von Klinik und Einrichtung besprochen und aktualisiert werden und natürlich allen Handelnden auf den operativen Ebenen bekannt sein. Eines der veröffentlichten Konzepte findet sich bei Adam und Hoffmann (2012).

Vorteile einer institutionellen Krisenvereinbarung sind: die Diensthabenden in der Klinik sind sicher, dass alle Deeskalationsschritte bereits gegangen sind. Das verkürzt den Informationsaustausch und harmonisiert die Kooperation auf der Erwachsenenebene in der Akutsituation. In aller Regel führen solche Vereinbarungen nicht zu vermehrten Aufnahmen aus den betreffenden Einrichtungen, sondern reduzieren diese aufgrund der gestiegenen Handlungssicherheit der Mitarbeitenden der Jugendhilfe (Schepker 2014).

Es sind darüber hinaus auch individuelle Krisenvereinbarungen bezogen auf einzelne Kinder und Jugendliche sinnvoll. Diese vereinfachen die Aufnahmeroutinen in der Krise bezogen auf das individuelle Kind noch weiter. Sie ermöglichen, dass keine Diskussionen der Erwachsenen mehr um die Aufnahmeindikation stattfinden und stabilisieren daher die Erwachsenenebene aus sich heraus. Diese Krisenvereinbarungen werden im therapeutischen Kontext vorab vereinbart und setzen dem Jugendlichen klar definierte Grenzen. Sie fördern und fordern die Selbstregulation und definieren die Krisen als Fokaltherapie und als erwartete (!) Stolpersteine auf dem Weg der Besserung im Rahmen eines Gesamttherapieplans, der ganz überwiegend ambulant im Rahmen der kinderpsychiatrisch beratenen Jugendhilfe erfolgen soll und zeitlich vorab definierte Krisenaufenthalte einrechnet. Individuelle Krisenvereinbarungen lassen auch im Fall einer Aufnahme die Fallführung unverändert beim Konsiliararzt oder beim zuständigen Niedergelassenen oder beim Therapeuten in der Institutsambulanz. Dieses Vorgehen setzt selbstverständlich ein Netzwerk gegenseitiger Akzeptanz voraus, eine allzu eng ausgelegte Überprüfung der Indikation einer vollstationären Aufnahmenotwendigkeit im Sinne des § 112 i. V. mit § 39 SGB V wäre bei diesem Vorgehen kontraproduktiv (AGJ 2015). Letztlich gilt auch hier, dass dadurch mittelfristig Klinikaufnahmen und Kliniktage infolge der wachsenden Selbstregulation der Jugendlichen vor dem Hintergrund eines tragfähigen Helfernetzwerks reduziert werden.

Diese Krisenvereinbarungen werden mit bekannten Patienten, durchaus auch zu Hause lebenden oder in Pflegefamilien lebenden Patienten abgeschlossen, die sich oft aufgrund einer schwereren Pathologie, z. B. mit hoher Impulsivität, durch regelmäßige Notfallaufnahmen auszeichnen. Voraussetzung ist die Vorstellung in der Institutsambulanz, beim Konsiliararzt oder beim Niedergelassenen. Der Termin sollte möglichst auch bei in der stationären Jugendhilfe lebenden Jugendlichen mit den Eltern erfolgen, denn die Zustimmung der Eltern ist für einen Krisenplan erforderlich, auch sollten solche Vereinbarungen mit den Deeskalationsschritten mit allen beteiligten Erwachsenen abgestimmt sein und in Ferienzeiten zu Hause weitergeführt werden. Stimmen die Eltern zu, ist die Compliance des Kindes oder des Jugendlichen erfahrungsgemäß deutlich besser.

Eine individuelle Krisenvereinbarung setzt eine ausführliche psychiatrische Diagnostik voraus, die in der Institutsambulanz oder mit dem Psychologen der Einrichtung oder in der niedergelassenen Praxis erstellt wird. Realistisch durchführbar ist eine individuelle Krisenvereinbarung nur dann, wenn eine verbindliche „Rückübernahmeverpflichtung“ des betroffenen Kindes durch Eltern oder die betreuende Einrichtung besteht; hier wird auch seitens der Jugendhilfe noch Entwicklungsbedarf in Hinsicht auf mehr Verbindlichkeit gesehen (AGJ 2015).

Auf der gegebenenfalls aufnehmenden Station sollte eine solche Vereinbarung – datengeschützt – hinterlegt sein.

Für die Eingliederungshilfe können im ambulanten und stationären Bereich die gleichen Prinzipien umgesetzt werden wie mit der ambulanten Jugendhilfe.

Dass für seelisch behinderte oder von seelischer Behinderung bedrohte Kinder nach § 35a SGB VIII die Jugendhilfe zuständig ist, erleichtert die Kooperationsabläufe vor Ort. Leistungen nach § 35a SGB VIII setzen eine psychiatrische Diagnose und eine Teilhabebeeinträchtigung von mehr als 6 Monaten voraus. In die Hilfeplanung sollte die kinder- und jugendpsychiatrische Expertise einbezogen werden (§ 36 SGB VIII). Es bleibt abzuwarten, ob eine ausstehende SGB VIII-Reform weitergehend allen teilhabebeeinträchtigen Kindern und Jugendlichen, auch intelligenzgeminderten, die gleichen Zuständigkeiten zusprechen wird. Durch die Verabschiedung des Bundesteilhabegesetzes gelten aber jetzt schon Zeitpläne und bestimmte Regelungen aus diesem Gesetz auch im Kindes- und Jugendalter. Gerade bei der Planung und Hilfegewährung bei Teilhabbeeinträchtigungen haben auch Kinder und Jugendliche und ihre Sorgeberechtigten nach § 13 SGB IX einen Anspruch auf nahtlose Leistungserbringung. Schon jetzt sollten möglichst einheitliche Maßstäbe der Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs angelegt werden, des Weiteren sollen lokal im Sinne einer kooperativen interdisziplinären Versorgung z. B. im lokalen psychiatrischen Verbund trägerübergreifende Modelle der Zusammenarbeit gefördert werden.