Nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten bei Kindern und Jugendlichen

Bei der Entstehung psychischer Erkrankungen wie Depressionen und Persönlichkeitsstörungen, welche häufig mit Selbstverletzungen einhergehen, wird von einer genetischen Komponente ausgegangen. So zeigte sich bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung eine moderate Erblichkeit, spezifisch dafür verantwortliche Gene konnten jedoch bisher nicht identifiziert werden (Kaess et al. 2014). Dementsprechend wird auch für selbstverletzendes Verhalten weniger ein dafür spezifischer genetischer Faktor erwartet und stattdessen von einer generellen Vulnerabilität für bestimmte Persönlichkeitsfaktoren ausgegangen.

Der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA) wird im Zusammenhang mit Selbstverletzung große Bedeutung beigemessen. Die HHNA ist für die Produktion des „Stresshormons“ Kortisol zuständig und spielt eine wichtige Rolle in der emotionalen und physiologischen Stressreaktion des Körpers. Gleichzeitig können Stressoren, wie aversive Kindheitserlebnisse, eine veränderte Reaktivität der HHNA zur Folge haben (Tarullo und Gunnar 2006) und auch NSSV scheint mit einer HHNA-Dysregulation einherzugehen. So wurde bei Jugendlichen mit NSSV eine signifikant reduzierte Kortisolausschüttung als Reaktion auf experimentell induzierten Stress gemessen, sowohl im Vergleich mit einer gesunden Kontrollgruppe (Kaess et al. 2012) als auch zu Jugendlichen mit Depressionen ohne regelmäßiges selbstverletzendes Verhalten (Klimes-Dougan et al. 2019). Die Kortisol-Aufwachreaktion hingegen scheint bei Jugendlichen mit NSSV stärker auszufallen, was womöglich auf die Erwartung von Stress zurückzuführen ist (Reichl et al. 2016).

Die emotionsregulierende Funktion von NSSV kann als Hinweis für einen Zusammenhang mit Hirnregionen gewertet werden, welche für Emotionsverarbeitung verantwortlich sind. Erste bildgebende Untersuchungen haben NSSV entsprechend besonders mit für Emotionsverarbeitung und -ausdruck zuständigen fronto-limbischen Strukturen in Verbindung gebracht. Dazu gehören z. B. die Amygdala (Verarbeitung negativer Emotionen und Bedrohungen), der anteriore zinguläre Kortex (ACC; Belohnung und emotionale Bewertung von Schmerz), der präfrontale Kortex (PFC; emotionale Bewertung und Integration von Informationen) und der Hippocampus (emotionales Gedächtnis und HHNA-Regulierung) (Lindquist et al. 2016). Strukturell zeigte sich bei selbstverletzenden Jugendlichen ein reduziertes Volumen der grauen Substanz sowie der Integrität der weißen Substanz (Ando et al. 2018; Westlund Schreiner et al. 2020). In einer ersten fMRI-Studie hatten adoleszente Patienten mit NSSV im Vergleich zu gesunden Jugendlichen eine stärkere Aktivierung der Amygdala und ACC als Reaktion auf negative, positive und neutrale Stimuli, was als gesteigerte emotionale Reaktivität gewertet werden kann (Plener et al. 2012). Diese Überaktivierung fronto-limbischer Systeme zeigte sich auch als Reaktion auf sozialen Ausschluss und soziale Bedrohung (Brown et al. 2017; Groschwitz et al. 2016). Verschiedene dieser neurophysiologischen Korrelate wurden außerdem mit frühen Stresserfahrungen in Verbindung gebracht, was auf eine Verbindung aus distalen Risikofaktoren und zeitlich näheren Biomarkern für NSSV schließen lässt. Da sich diese neurobiologischen Strukturen im Jugendalter in Entwicklung befinden, sollte ihre Veränderung über die Zeit und im Kontext von Interventionen in zukünftigen Studien beleuchtet werden.

Jugendliche mit selbstschädigendem Verhalten berichten häufig, während der Selbstverletzung (fast) keinen Schmerz zu verspüren. Dieser Effekt konnte in mehreren Studien, insbesondere bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, nachgewiesen werden. In einer Studie von Bohus und Kollegen (2000) zeigten Patientinnen eine signifikant niedrige Schmerzwahrnehmung als gesunde Kontrollen, außerdem war das Schmerzempfinden innerhalb der Borderline-Gruppe in einer Stresssituation signifikant niedriger im Vergleich mit einer Ruhebedingung. Die Schmerzwahrnehmung scheint somit nicht nur von der Psychopathologie, sondern auch der Situation abhängig zu sein. In einer Meta-Analyse zur Schmerzgrenze, -toleranz und -intensität bei selbstverletzenden Individuen zeigte sich in allen drei Bereichen ein signifikanter Unterschied mit mittleren bis großen Effektstärken zu gesunden Kontrollpersonen. Personen mit selbstverletzendem Verhalten berichteten demnach sowohl eine deutlich erhöhte Grenze und Toleranz in Bezug auf Schmerz als auch eine reduzierte empfundene Intensität. Weiter wurde die Borderline-Persönlichkeitsstörung als wichtige Kovariate identifiziert: Patienten mit einer Diagnose berichteten eine nochmals erhöhte Schmerzgrenze im Vergleich zu Personen mit nicht-suizidaler Selbstverletzung aber ohne eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (Koenig et al. 2016). Längsschnittlich zeigte sich außerdem ein positiver Zusammenhang zwischen der Reduktion von NSSV und erhöhter Schmerztoleranz. Daraus lässt sich ableiten, dass eine zu hohe Toleranz für Schmerz dazu führen kann, dass NSSV gestoppt wird, da es die häufig berichtete emotionsregulierende Funktion nicht mehr wahrnehmen kann (Koenig et al. 2017b). Biologisch liegt ein Zusammenhang der reduzierten Schmerzwahrnehmung mit dem endogenen Opioidsystem nahe. Während bei Personen mit NSSV im Vergleich zu gesunden Kontrollen lange von einem erhöhten Opioidlevel ausgegangen wurde (Coid et al. 1983), zeigten sich in neuerer Forschung mit größeren Stichproben gegenteilige Ergebnisse und ein reduziertes Niveau (Stanley et al. 2010; van der Venne et al. 2021). Störkel und Kollegen (2021) fanden in einer Ecological-Momentary-Assessment-Studie erste Hinweise auf eine kurzfristige Veränderung des Opioidlevels in Assoziation mit NSSV: Unmittelbar vor einer selbstverletzenden Handlung war der gemessene Spiegel signifikant tiefer als direkt danach und dieser kurzzeitige Gipfel im Zusammenhang mit NSSV könnte eine verstärkende Wirkung für zukünftige Akte haben. Der Zusammenhang zwischen endogenen Opioiden und einem veränderten Schmerzempfinden konnte jedoch bisher bei Jugendlichen mit NSSV nicht belegt werden (van der Venne et al. 2021) und die Frage bleibt offen, ob ein Opioid-Defizit ein Risiko für oder eine Konsequenz von NSSV darstellt.

Insbesondere Impulsivität findet als Eigenschaft im Zusammenhang mit NSSV große Beachtung, da selbstverletzende Verhaltensweisen häufig einen impulsiven Charakter aufweisen und aufgrund der Nähe zur Borderline-Persönlichkeitsstörung, welche häufig mit ausgeprägter Impulsivität einhergeht. In einer Meta-Analyse zeigte sich jedoch, dass selbstverletzende Individuen selbst zwar höhere Impulsivitätswerte berichteten, sich dieser Effekt aber nicht in handlungsbasierten Aufgaben (z. B. Go-/No-Go-Task) im Labor nachweisen ließ. Dementsprechend scheint es, als nehmen sich Personen mit NSSV als impulsiver wahr, handeln aber nicht notwendigerweise danach (Hamza et al. 2015). Um Impulsivität als Risikofaktor für NSSV bestätigen zu können sind außerdem entsprechende längsschnittliche Untersuchungen notwendig, welche bisher selten sind.

Weiter erhöhen aversive Kindheitserfahrungen die Wahrscheinlichkeit für späteres selbstverletzendes Verhalten. Der Fokus lag dabei in der Forschung lange besonders auf sexuellem Missbrauch, wobei die Annahme vertreten wurde, die selbstverletzenden Handlungen seien eine Form der Reviktimisierung und der Weiterführung der traumatischen Erlebnisse (Noll et al. 2004). Mittlerweile konnte aber in einer Reihe von Studien gezeigt werden, dass nicht nur sexueller, sondern auch körperlicher Missbrauch und insbesondere Vernachlässigungserfahrungen in der Kindheit ein Risiko für NSSV darstellen können (Serafini et al. 2017). So fanden wir in einer stationären Stichprobe von Jugendlichen und jungen Erwachsenen, dass insbesondere mütterliche Antipathie und Vernachlässigung das Auftreten von nicht-suizidalem selbstverletzendem Verhalten begünstigten (Kaess et al. 2013). In einer Studie von Turner et al. (2010) berichteten außerdem über 80 % der befragten Kinder und Jugendlichen mit aversiven Kindheitserfahrungen, mehr als eine Form von Misshandlung erfahren zu haben. Der Einfluss von Polyviktimisierung auf NSSV ist noch nicht abschließend geklärt. In ersten Studien zeigte sich aber eine signifikante Häufung von NSSV bei Jugendlichen mit mehreren Formen erlebter Misshandlungserfahrungen im Vergleich mit denjenigen, welche weniger Kindheitstraumata berichteten (Cleare et al. 2018; Manna et al. 2021). Insgesamt kann gesagt werden, dass aversive Kindheitserlebnisse insbesondere kumuliert das Risiko für selbstschädigendes Verhalten durchaus erhöhen, es sich dabei aber auch um einen indirekten Effekt handeln kann, welcher durch die allgemein erhöhte Vulnerabilität für eine Reihe an psychosozialen Einschränkungen nach einer Viktimisierung zustande kommen kann.

Im Bereich der Psychopathologie werden insbesondere affektive Störungen und Symptome einer Borderline-Persönlichkeitsstörung als Risikomarker genannt und wie im folgenden Abschnitt detailliert ausgeführt wird, ist eine Komorbidität zwischen NSSV und einer Reihe an Störungsbildern häufig (Asarnow et al. 2011; Nitkowski und Petermann 2011). In einer kürzlich durchgeführten Studie mit einer großen kinder- und jugendpsychiatrischen Stichprobe zeigte sich sogar, dass in der klinischen Inanspruchnahmepopulation nahezu keine Fälle von NSSV ohne komorbide psychiatrische Diagnose zu finden waren (Ghinea et al. 2020). In einer Meta-Analyse untersuchten Fox und Kollegen (2015) 20 Längsschnittstudien mit dem Ziel, verschiedene bekannte Risikofaktoren für NSSV auf ihre Vorhersagekraft zu überprüfen. Als stärkster Prädiktor wurden vergangene Selbstverletzungen identifiziert, gefolgt von Cluster-B-Persönlichkeitseigenschaften und Hoffnungslosigkeit. Auch Depressionen konnten selbstverletzendes Verhalten signifikant vorhersagen, der Effekt war jedoch klein, wie bei einer großen Anzahl weiterer potenzieller Prädiktoren.

Die medizinisch angemessene Versorgung der zugefügten Wunden spielt in der Akutbehandlung die primäre Hauptrolle. Tiefe Schnittwunden, Brand- oder Schürfwunden brauchen eine gründliche Wundversorgung. Bei tieferen Schnittwunden ist eine chirurgische Wundversorgung durch Nähen der klaffenden Wunden notwendig, um eine möglichst geringe Narbenbildung zu ermöglichen. In Bezug auf den emotionalen Kontakt mit den Patienten im Akutfall, ist eine möglichst sachlich neutrale Haltung anzustreben. Übertriebenes Mitgefühl und verstärkte Anteilnahme im Rahmen der Notversorgung könnten weitere und massivere Selbstschädigungen nach sich ziehen, da die Patienten sich von solcher Zuwendung abhängig machen können. Ein zu distanzierter oder gar strafender Umgang könnte hingegen ein selbstfürsorgliches oder erneut hilfesuchendes Verhalten im Keim ersticken (Kaess und Edinger 2019).

Ein ausreichender Tetanusimpfschutz und eine grundsätzliche Beachtung oder Abklärung von suizidalen Tendenzen sind angezeigt. Im Anschluss an eine Akutversorgung – ob diese beim Hausarzt, Kinderarzt oder in der Chirurgie durchgeführt wurde – sollte schließlich eine kinder- und jugendpsychiatrische oder kinderpsychologische Abklärung erfolgen.

Selbstverletzende Handlungen sind häufig schambehaftet und ein anamnestisches Gespräch sollte stets in einem ruhigen, vertrauensvollen Rahmen stattfinden. Dabei wird in einem ersten Schritt empfohlen, auf die Anwesenheit der Eltern oder anderer Bezugspersonen zu verzichten, um dem Jugendlichen den nötigen wertfreien Raum zu schaffen. Folgende Themenbereiche sollten dabei im Fokus stehen:Weiter sollte auf aktuelle schwierige Lebensereignisse (Familie, Freunde, Schule) eingegangen werden, welche für Jugendliche häufig besondere Bedeutung haben, aber auch auf Ressourcen und mögliche Quellen der Unterstützung. Auch die Erhebung weiterer psychischer Belastungen und Erkrankungen (inklusive Suizidalität) sowie bisherige Behandlungen der eigenen Person und dem familiären und freundschaftlichen Umfeld gehören zu einer umfassenden Exploration. Weitere empfohlene Themenfelder sind Risikoverhaltensweisen (Alkohol- und Substanzkonsum, Sexualverhalten) und Persönlichkeitseigenschaften (emotionale Instabilität, Impulsivität).

Zur Vervollständigung der klinischen Exploration wird die Durchführung einer Fremdanamnese durch Eltern oder andere Sorgeberechtigte empfohlen, in welcher ergänzende Angaben zu oben genannten Fragestellungen erhoben werden. Dies dient nicht nur dem Abgleich mit Aussagen der Jugendlichen, sondern ermöglicht primär einen Einblick in mögliche auslösende und aufrechterhaltende familiäre Strukturen, während gleichzeitig Ressourcen und den Jugendlichen unterstützende Faktoren aufgedeckt werden können. Abhängig von der Situation kann auch eine Erhebung von Problembereichen und Belastungen der Eltern als sinnvoll erachtet werden.

Eine spezifisch zur Behandlung von NSSV entwickelte Kurzzeittherapie stellt das Cutting-Down-Programm dar. Diese modulare Psychotherapie arbeitet mit Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie sowie der dialektisch-behavioralen Therapie und kann in ca. 10 Sitzungen mit selbstverletzenden Jugendlichen umgesetzt werden. Die manualisierte Therapie enthält edukative und instruktive Anteile, die sich – nach einer Phase der Aufklärung und Motivationsbildung – mit Strategien des Umgangs mit der Selbstverletzung beschäftigen, Techniken zur Problemlösung vermitteln, helfen, die eigenen Gedanken und Gefühle wahrzunehmen und zu kontrollieren, Stresssituationen zu bewältigen und Bewältigungsstrategien für die Zukunft entwickeln zu lernen. In einer randomisierten-kontrollierten Studie konnte das Cutting-Down-Programm seine Wirksamkeit im Vergleich mit einer herkömmlichen und deutlich intensiveren psychotherapeutischen Behandlung behaupten (Kaess et al. 2020). Um das Programm noch niederschwelliger zu gestalten, hat die Heidelberger Arbeitsgruppe im Rahmen eines bundesweiten Konsortiums eine Online-Intervention entwickelt, die auf den Materialien des Manuals des Cutting-Down-Programms aufgebaut ist (Kaess et al. 2019). Die Wirksamkeitsergebnisse dieser Untersuchung bleiben abzuwarten.

Die dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) ist ein evidenzbasiertes Therapieprogramm, das eine für Heranwachsende angepasste Form der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) nach Marsha Linehan darstellt (Linehan 1993). Es gilt als das derzeit am weitesten verbreitete und grundsätzlich beforschte Therapieverfahren für Patienten mit selbstverletzenden Verhaltensweisen und chronischer Suizidalität bei Jugendlichen mit (auch subklinischen) Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Schließlich findet aber die breitere Anwendung auch bei Behandlungen von Selbstverletzung und Suizidalität sowie Störungen der Impulskontrolle, Essstörungen und Adoleszenten-Krisen Eingang in das Therapierepertoire. Grundprinzipien und Ablauf der DBT-A werden im Therapiemanual von Auer und Bohus (2018) vorgestellt und sollen folgend überblickartig aufgezeigt werden. Detaillierte Ausführungen sind in Kaess und Edinger (2019) nachzulesen.

Der Begriff der „Dialektik“ bezieht sich auf das angestrebte Gleichgewicht zwischen Akzeptanz und Veränderung, welches das Denken und Handeln aller Beteiligten im Rahmen der DBT-A prägt: Während Therapeuten und Bezugspersonen den Problemstellungen und Symptomen der Jugendlichen mit Akzeptanz begegnen, wird das gemeinsame Ziel verfolgt, eine Veränderung herbeizurufen. Die fundamentale Strategie, die dem Patienten ermöglichen soll, das Spannungsfeld zwischen Akzeptanz und Veränderung dialektisch zu durchwandern, ist das Prinzip der Validierung. Dabei wird dem Jugendlichen vermittelt, dass alle seine Gefühle, Gedanken und Handlungen Sinn ergeben, einer speziellen persönlichen Situation geschuldet sind und vor dem Hintergrund der Person und deren Lebensgeschichte nachvollziehbar bleiben. Im Rahmen der Psychotherapie sollen die Patienten sowohl durch Therapeuten diese Validierung erfahren, sie sollen aber auch lernen, in ihrem Umfeld sich selbst und andere zu validieren und damit Verständnis und Akzeptanz für die Gefühle, Gedanken und Handlungen anderer zu entwickeln.

Die DBT-A setzt sich aus unterschiedlichen therapeutischen Bausteinen zusammen. Wöchentliche Einzeltherapiesitzungen werden ergänzt durch Bezugspersonengespräche und im Krisenfall können bei Bedarf telefonische Kurzberatungen angeboten werden. Weiter wird der Super- und Intervision der Therapeuten große Bedeutung beigemessen, wobei ein besonderer Fokus auf der dialektischen Grundhaltung der Behandler liegt. Die Skills-Gruppe stellt das wohl bekannteste Element der DBT-A dar. Charakterisiert durch fünf aufeinander aufbauende Module werden in Skills-Gruppen Fertigkeiten zum Umgang mit bestimmten Problembereichen erlernt, welche im Folgenden beleuchtet werden:Nicht nur in der Verbesserung der Borderline-Symptomatik hat sich die DBT-A als wirksam erwiesen, auch spezifisch in der Reduzierung von suizidalen und nicht-suizidalen selbstverletzenden Verhaltensweisen zeigten sich positive Ergebnisse (Buerger et al. 2019). In einer randomisiert-kontrollierten Studie mit repetitiv selbstverletzenden Jugendlichen zeigte die DBT-A Gruppe eine stärkere Verbesserung der Selbstverletzung, aber auch der Suizidgedanken und der depressiven Symptomatik im Vergleich zu einer üblichen Behandlungsgruppe. In beiden Gruppen ließ sich ein positiver Behandlungseffekt nachweisen, jedoch nur in der DBT-A handelte es sich um einen großen Effekt (Mehlum et al. 2014). Weiter konnte die Forschungsgruppe zeigen, dass die deutliche Reduktion des selbstverletzenden Verhaltens über drei Jahre hinweg aufrecht erhalten werden konnte, was für langfristige Verbesserungen durch die DBT-A spricht (Mehlum et al. 2019).

Die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) geht sowohl auf bindungstheoretische Konzepte als auch empirische Psychotherapieforschungsergebnisse zurück und wurde von Bateman und Fonagy (2000) für Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen entwickelt. Ziel der MBT ist die Verbesserung der sog. Mentalisierungsfähigkeit, wodurch innere Zustände (Gedanke, Gefühle, Bedürfnisse) von anderen und sich selbst besser erkannt und auf das eigene Verhalten übertragen werden sollen. Die Beeinträchtigung der Mentalisierung wird als typischer Kernaspekt von Persönlichkeitsstörungen angesehen, entsprechende Techniken können aber auch in andere Behandlungsangebote integriert werden. Für Jugendliche wurde die altersentsprechende MBT-A entwickelt, wofür mittlerweile auch deutschsprachige Manuale vorliegen (z. B. Taubner und Volkert 2016). Der Fokus liegt dabei auf Impulsivität und Affektregulierung. Auch bei Adoleszenten erwies sich dieses Verfahren hinsichtlich einer Reduktion des selbstverletzenden Verhaltens über ein Jahr hinweg wirksamer als herkömmliche Behandlungen (Rossouw und Fonagy 2012).