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Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Info
Verfasst von:
Anja Görtz-Dorten, Manfred Döpfner und Tobias Banaschewski
Publiziert am: 24.02.2023

Oppositionelle, aggressive und dissoziale Verhaltensstörungen in Kindheit und Jugend

In den Diagnosesystemen wird der Terminus der Störung des Sozialverhaltens benutzt, um eine heterogene Gruppe von Verhaltensstörungen zu bezeichnen, die durch oppositionelle, aggressive oder dissoziale Störungen des Sozialverhaltens gekennzeichnet ist. Dabei handelt es sich um ein sich wiederholendes Verhaltensmuster, das die Verletzung wichtiger altersrelevanter Normen und Regeln sowie grundlegender Rechte anderer umfasst und das typischerweise in der Kindheit oder im frühen Jugendalter beginnt. Legt man die akzeptierten diagnostischen Standards zugrunde, dann liegen die Prävalenzraten für Störungen des Sozialverhaltens bei 2–10 % und für Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten bei 1–11 %. Störungen des Sozialverhaltens treten häufig in Kombination mit weiteren psychischen Störungen auf. Insgesamt wird unter dieser Diagnose eine ausgesprochen heterogene Gruppe sowohl hinsichtlich der Phänomenologie als auch hinsichtlich der Risikofaktoren zusammengefasst, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung beitragen. Eine umfassende Therapie setzt eine differenzierte Diagnostik voraus, die nicht nur die Symptomatik einschließlich komorbider Störungen detailliert erhebt, sondern auch die störungsauslösenden und -aufrechterhaltenden Bedingungen. Dabei können strukturierte Interviews und empirisch geprüfte Fragebogenverfahren hilfreich sein. In der leitlinienorientierten Therapie haben sich eltern- und familienzentrierte und kindergarten- und schulzentrierte Interventionen sowie patientenzentrierte Verfahren auf verhaltenstherapeutischer Basis einschließlich multimodaler Methoden, wie multisystemische Therapie oder multimodale Familientherapie, als wirkungsvoll erweisen. Die Therapie sollte auf die spezifische Symptomatik und die individuellen störungsaufrechterhaltenden Bedingungen angepasst werden. Eine Pharmakotherapie soll nicht routinemäßig zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens durchgeführt werden. Die Schwere der Symptomatik und die Einschränkung des Funktionsniveaus des Patienten sollen bei der Indikationsstellung mitberücksichtigt werden. Eine alleinige Pharmakotherapie ohne begleitende Psychoedukation und psychosoziale oder psychotherapeutische Maßnahmen ist nicht indiziert.

Einführung

Oppositionelle, aggressive und dissoziale Störungen des Sozialverhaltens sind durch sich wiederholende Verhaltensmuster gekennzeichnet, welche die Verletzung wichtiger altersrelevanter Normen und Regeln sowie grundlegender Rechte anderer umfassen. Oppositionelles Trotzverhalten beschreibt ein unangemessenes Verweigerungsverhalten, das sich im Interaktionsverhalten meist mit Erwachsenen zeigt. Verbal oder körperlich aggressives Verhalten kann gegenüber anderen Personen oder Gegenständen auftreten. Dissoziale Verhaltensweisen umfassen Verletzungen der Rechte andere und können offen (z. B. Raub) oder verdeckt (z. B. Lügen, Diebstähle) gezeigt werden. Solche Verhaltensweisen kommen in weniger stark ausgeprägter Form bei vielen Kindern und Jugendlichen im Verlauf ihrer Entwicklung vor, ohne dass von einer klinisch auffälligen Verhaltensstörung gesprochen werden kann. Der Mehrzahl dieser Kinder und Jugendlichen gelingt es jedoch, ihre oppositionellen, aggressiven oder dissozialen Impulse zunehmend besser zu kontrollieren und sozial kompetentes Verhalten zu entwickeln. Wenn sich jedoch ein sich immer wieder wiederholendes und anhaltendes Muster an oppositionellen, aggressiven oder dissozialen Verhaltensweisen entwickelt, das vom Schweregrad her deutlich über demjenigen von Gleichaltrigen liegt, spricht man von oppositionellen, aggressiven oder dissozialen Verhaltensstörungen.
Die Beschäftigung mit oppositionellem aggressivem und dissozialem Verhalten ist sowohl aus klinischer als auch aus gesellschaftlicher Sicht von besonderer Bedeutung. Diese Störungen gehörten zu den häufigsten Vorstellungsanlässen in kinder- und jugendpsychiatrischen und kinder- und jugendpsychotherapeutischen Einrichtungen. Die Diagnostik und Therapie von Störungen des Sozialverhaltens bei Kindern und Jugendlichen stellt eine besondere Herausforderung dar, da die Betroffenen im Allgemeinen eine geringe Therapiemotivation zeigen, mit der Störung eine eher ungünstige Langzeitprognose einhergeht und es sich damit um eine der kostenträchtigsten psychischen Störungen überhaupt handelt (Ewest et al. 2013).
Oppositionelle, aggressive und dissoziale Störungen stellen hinsichtlich ihrer Phänomenologie, der auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungsfaktoren und der notwendigen therapeutischen Interventionen eine ausgesprochen heterogene Gruppe dar.
„Beispiel“ Fallbeispiel
Der 10-jährige Max erscheint gemeinsam mit seiner Mutter zum ambulanten Vorstellungstermin. Die Mutter berichtet, Max gerate mehrmals wöchentlich mit anderen Kindern in Konflikte, in denen er sich dann verbal und häufig auch körperlich aggressiv mit den Kindern auseinandersetzen würde, beispielsweise indem er andere trete oder schlage. Im letzten halben Jahr habe er andere Kinder auch regelmäßig mit Gegenständen, z. B. Steinen beworfen, weshalb er mehrmals von der Schule habe abgeholt werden müssen. Er fühle sich schnell provoziert und angegriffen. Meist schiebe er die Schuld für eigenes Fehlverhalten auf andere. Er zeige insgesamt eine hohe Impulsivität und bekäme häufig Wutausbrüche, weshalb ihn andere Kinder meiden würden. Er habe keine Freunde, mit denen er sich nachmittags oder am Wochenende verabreden könne. Es falle ihm schwer, Kontakte zu knüpfen und Freundschaften aufzubauen. Gegenüber Erwachsenen, wie Lehrern und Eltern, reagiere Max ebenfalls oft wütend. Bei vielen Aufforderungen und Grenzsetzungen durch Eltern oder Lehrer verweigere er sich und fange an mit ihnen zu streiten.

Klassifikation

Die Diagnosesysteme DSM-5 als auch ICD-10/ICD-11 konvergieren in den Kriterien für die Diagnose von oppositionellen, aggressiven und dissozialen Verhaltensstörungen, wobei sie sich in wichtigen Details unterscheiden. Sowohl ICD-10 und ICD-11 (Weltgesundheitsorganisation 2015, 2016; World Health Organization 2018) als auch DSM-5 (APA et al. 2015) unterscheiden zwischen den oppositionellen Verhaltensstörungen und den Störungen des Sozialverhaltens im engeren Sinn, wobei ICD-10 diese Störungen zu der Gesamtkategorie der Störungen des Sozialverhaltens zusammenfasst, während DSM-5 und ICD-11 jeweils getrennte Störungskategorien definieren.

DSM-5

Nach DSM-5 (APA et al. 2015) ist die Diagnose einer Störung mit oppositionellem Trotzverhalten durch vermehrt und wiederkehrend trotzige, ungehorsame und feindselige Verhaltensweisen gekennzeichnet. Jedoch liegen keine ausgeprägten körperlich-aggressiven oder dissozialen und delinquenten Verhaltensweisen vor, wie dies bei der Diagnose der Störung des Sozialverhaltens der Fall ist. Die folgende Übersicht gibt die Symptomkriterien wieder.
Symptomkriterien für die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten nach DSM-5 (Abdruck erfolgt mit Genehmigung vom Hogrefe Verlag Göttingen aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, © 2013 American Psychiatric Association, dt. Version © 2018 Hogrefe Verlag)
A.
Ein mindestens sechs Monate lang anhaltendes Muster von ärgerlicher/gereizter Stimmung, streitsüchtigem/trotzigem Verhalten oder Rachsucht, nachgewiesen über mindestens vier Symptome irgendeiner der folgenden Kategorien, das sich in der Interaktion mit mindestens einer Person zeigt, die kein Geschwister ist.
Ärgerliche/gereizte Stimmung
1.
Wird schnell wütend.
 
2.
Ist häufig reizbar oder lässt sich leicht ärgern.
 
3.
Ist häufig verärgert und beleidigt.
 
Streitsüchtiges/trotziges Verhalten
4.
Streitet sich häufig mit Autoritätspersonen oder – bei Kindern und Jugendlichen – mit Erwachsenen
 
5.
Widersetzt sich häufig aktiv den Anweisungen von Autoritätspersonen oder Regeln oder weigert sich, diese zu befolgen.
 
6.
Verärgert andere häufig absichtlich.
 
7.
Schiebt häufig die Schuld für eigene Fehler oder eigenes Fehlverhalten auf andere.
 
Rachsucht
8.
War boshaft oder rachsüchtig, mindestens zweimal in den vergangenen 6 Monaten.
 
 
Die Binnendifferenzierung der Symptomkriterien in ärgerlich/gereizte Stimmung, streitsüchtig/trotziges Verhalten und Rachsucht spiegelt das Ergebnis von Studien wider, die entsprechende Faktoren von oppositionellen Verhaltensstörungen nachgewiesen haben (vgl. Stringaris und Goodman 2009). Andere Autoren haben davon abweichende Binnenstrukturen identifiziert (Burke et al. 2010; Rowe et al. 2010), wobei in vielen Studien eine affektive Komponente (Irritabilität) und eine verweigernde Komponente identifiziert werden konnten. Zusätzlich fordert DSM-5, dass die Symptomatik zur Abgrenzung von Normvariationen bei Kindern unter 5 Jahren an den meisten Tagen in einer Zeitspanne von mindestens 6 Monaten auftreten soll und bei Kindern, die 5 Jahre oder älter sind, sollte das Verhalten mindestens einmal pro Woche über mindestens 6 Monate auftreten. Zudem muss die Verhaltensstörung mit Leidensdruck für das Kind oder für andere Personen im unmittelbaren sozialen Umfeld verbunden sein oder die Störung hat negative Auswirkungen auf soziale, schulische, berufliche oder andere wichtige Funktionsbereiche.
Zusätzlich eingeführte Schweregradeinteilungen orientieren sich nicht an der Intensität der Symptomatik, sondern am Generalisierungsgrad über verschiedene Lebensbereiche, was für die Therapie und den weiteren Verlauf der Symptomatik vermutlich entscheidender ist, als die Symptomintensität in einzelnen Lebensbereichen.
Die Symptomkriterien der Störung des Sozialverhaltens nach DSM-5 umfassen eine Vielzahl unterschiedlicher aggressiver und dissozialer Symptome, wie folgende Übersicht zeigt. Sie beginnen typischerweise in der Kindheit oder im frühen Jugendalter, wobei DSM-5 den Subtyp mit Beginn in der Kindheit vom Subtyp mit Beginn im Jugendalter unterscheidet, da empirische Studien zeigen, dass ein später Beginn mit einer geringeren Zahl von Beeinträchtigungen einhergeht und eine günstigere Prognose aufweist.
Symptomkriterien für die Störung des Sozialverhaltens nach DSM-5 (Abdruck erfolgt mit Genehmigung vom Hogrefe Verlag Göttingen aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, © 2013 American Psychiatric Association, dt. Version © 2018 Hogrefe Verlag)
A.
Es liegt ein repetitives und anhaltendes Verhaltensmuster vor, durch das die grundlegenden Rechte anderer oder wichtige altersentsprechende gesellschaftliche Normen oder Regeln verletzt werden. Dies manifestiert sich durch das Auftreten von mindestens 3 der folgenden 15 Kriterien aus einer der nachfolgenden Kategorien während der letzten zwölf Monate, wobei mindestens ein Kriterium in den letzten 6 Monaten erfüllt sein muss:
Aggressives Verhalten gegenüber Menschen und Tieren
1.
Schikaniert, bedroht oder schüchtert andere häufig ein.
 
2.
Beginnt häufig Schlägereien.
 
3.
Hat Waffen benutzt, die anderen schweren körperlichen Schaden zufügen können (z. B. Schlagstock, Ziegelstein, zerbrochene Flasche, Messer, Schusswaffe).
 
4.
War körperlich grausam zu Menschen.
 
5.
Quälte Tiere.
 
6.
Hat in Konfrontation mit dem Opfer gestohlen (z. B. Überfall, Taschendiebstahl, Erpressung, bewaffneter Raubüberfall).
 
7.
Hat jemanden zu sexuellen Handlungen gezwungen.
 
Zerstörung von Eigentum
8.
Hat vorsätzlich Brandstiftung begangen mit der Absicht, schweren Schaden zu verursachen.
 
9.
Hat vorsätzlich fremdes Eigentum zerstört (jedoch nicht durch Brandstiftung).
 
Betrug oder Diebstahl
10.
Ist in eine fremde Wohnung, ein fremdes Gebäude oder Auto eingebrochen.
 
11.
Lügt häufig, um sich Güter oder Vorteile zu verschaffen oder um Verpflichtungen zu entgehen (d. h. „legt andere herein“).
 
12.
Hat Gegenstände von erheblichem Wert ohne direkten Kontakt mit dem Opfer gestohlen (z. B. Ladendiebstahl, jedoch ohne Einbruch, sowie Fälschungen).
 
Schwere Regelverstöße
13.
Bleibt schon vor dem Alter von 13 Jahren trotz elterlicher Verbote häufig über Nacht weg.
 
14.
Ist mindestens zweimal über Nacht von zu Hause weggelaufen, während er/sie noch bei den Eltern oder bei einer anderen Bezugsperson wohnte oder kam einmal erst nach einem längeren Zeitraum zurück.
 
15.
Schwänzt schon vor dem Alter von 13 Jahren häufig die Schule.
 
 
Zudem kann nach dem DSM-5 kodiert werden, ob eine reduzierte prosoziale Emotionalität vorliegt, wobei mindestens zwei der in der folgenden Übersicht beschriebenen Merkmale konstant für die Dauer von mindestens zwölf Monaten personen- und situationsübergreifend erfüllt gewesen sein müssen und das für die Person typische interpersonelle Beziehungs- und emotionale Reaktionsmuster widerspiegeln müssen.
Merkmale von reduzierter prosozialer Emotionalität nach DSM-5
  • Mangel an Reue oder Schuldbewusstsein
  • Gefühlskälte – Mangel an Empathie
  • Gleichgültigkeit gegenüber eigener Leistung
  • Oberflächlicher oder mangelnder Affekt
Damit wird das Konzept der „callous-unemotional (CU)-traits“ (Frick et al. 2003) in das Klassifikationssystem aufgenommen (siehe Übersicht „Symptomkriterien für die Störung des Sozialverhaltens nach DSM-5“), das für die Prognose und die Therapieplanung von Bedeutung sein kann (Abschn. 7).
Kinder mit reduzierter prosozialer Emotionalität zeigen meist mehr aggressive Verhaltensprobleme und haben auch am Ende der Behandlung häufig noch höhere Werte als Kinder mit niedrigen CU-Merkmalen. Es liegen Hinweise vor, dass kognitive Verhaltenstherapie mit Fokus auf positive Rückmeldungen/Verstärkung, Emotionserkennung, Steigerung positiver Emotionen bei Patienten mit reduzierter prosozialer Emotionalität besonders wirksam sein können (Wilkinson et al. 2016).

ICD-10 und ICD-11

Während in der ICD-10 alle Störungen des Sozialverhaltens in eine Gesamtkategorie zusammengefasst und je nach Symptomatik, Umgebung, betroffenen sozialen Bereichen und einhergehenden zusätzlichen Störungen, verschiedene Subtypen der Störungen des Sozialverhaltens unterschieden werden, wird in der ICD-11 – wie bei DSM-5 – zwischen Störungen mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten und Störungen des Sozialverhaltens im engeren Sinne, d. h. aggressiv-dissozialen Verhaltensstörungen unterschieden. Zusätzlich sieht ICD-10 für die Kombination von Störungen des Sozialverhaltens mit hyperkinetischen Störungen und mit emotionalen Störungen jeweils eigene Diagnosekategorien vor, die in ICD-11 nicht übernommen werden. ICD-11 bricht mit dieser Tradition von ICD-10 und verlangt, wie auch DSM-5, in diesem Fall, beide Störungen jeweils getrennt zu klassifizieren.
Typen der Störungen des Sozialverhaltens nach ICD-10 (Weltgesundheitsorganisation 2015, 2016)
  • Auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens (F91.0): aggressiv-dissoziales Verhalten, das völlig auf den häuslichen Rahmen oder die Interaktion mit Familienmitgliedern beschränkt ist und oppositionelles oder trotziges Verhalten übersteigt
  • Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen (F91.1): aggressives Verhalten, das oppositionelles oder trotziges Verhalten übersteigt und mit einer andauernden Beeinträchtigung der Beziehungen des Kindes zu anderen Personen einhergeht (insbesondere zur Gruppe der Gleichaltrigen)
  • Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen (F91.2): aggressives Verhalten, das oppositionelles oder trotziges Verhalten übersteigt, bzw. ein andauerndes delinquentes Verhalten, aber mit guter sozialer Einbindung in die Altersgruppe
  • Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten (F91.3): ungehorsames und trotziges Verhalten bei Fehlen schwerer dissozialer oder aggressiver Verhaltensweisen, das typischerweise vor dem neunten Lebensjahr auftritt
  • Andere bzw. nicht näher bezeichnete Störung des Sozialverhaltens (F91.8/F91.9): Störungstyp, bei dem die Kriterien einer Störung des Sozialverhaltens erfüllt werden, eine Zuordnung zu einer Subgruppe aber nicht möglich ist.
  • Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92): Störung des Sozialverhaltens, die in Kombination mit einer emotionalen Störung (z. B. Depression oder Zwangsgedanken) auftritt
  • Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1): Störung des Sozialverhaltens, die in Kombination mit einer Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung auftritt
ICD-11 unterscheidet bei der Störung mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten zusätzlich danach, ob darüber hinaus chronische Reizbarkeit und Ärger einerseits und reduzierte prosoziale Emotionalität vorliegen oder nicht. Damit wird die in DSM-5 als eigenständige Diagnose eingeführte disruptive Affektregulationsstörung als Spezifikation in die Störung mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten aufgenommen, was der hohen Komorbidität beider Auffälligkeiten Rechnung trägt.
Typen der Störungen mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten nach ICD-11 (6C90, WHO 2018; Übersetzung durch die Autoren)
  • Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten, mit chronischer Reizbarkeit und Ärger und mit reduzierter prosozialer Emotionalität (6C90.00)
  • Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten, mit chronischer Reizbarkeit und Ärger und mit typischer prosozialer Emotionalität (6C90.01)
  • Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten, ohne chronische Reizbarkeit und Ärger und mit reduzierter prosozialer Emotionalität (6C90.10)
  • Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten, ohne chronische Reizbarkeit und Ärger und mit typischer prosozialer Emotionalität (6C90.11)
Bei den Störungen des Sozialverhaltens wird nach ICD-11 (wie bei DSM-5) nur noch eine Unterteilung der Störung des Sozialverhaltens nach dem Zeitpunkt des Beginns (vor oder nach dem 10. Lebensjahr) vorgenommen. Zudem kann – ebenfalls wie bei DSM-5 – kodiert werden, ob eine reduzierte prosoziale Emotionalität vorliegt.
Typen der Störungen des Sozialverhaltens nach ICD-11 (6C91, WHO 2018; Übersetzung durch die Autoren)
  • Störung des Sozialverhaltens, mit Beginn in der Kindheit mit reduzierter prosozialer Emotionalität (6C91.00)
  • Störung des Sozialverhaltens, mit Beginn in der Kindheit mit typischer prosozialer Emotionalität (6C91.01)
  • Störung des Sozialverhaltens, mit Beginn in der Adoleszenz mit reduzierter prosozialer Emotionalität (6C91.10)
  • Störung des Sozialverhaltens, mit Beginn in der Adoleszenz mit typischer prosozialer Emotionalität (6C91.11)

Alternative Klassifikationen

Neben der Klassifikation von DSM-5 und ICD-10/ICD-11 hat sich die von Frick und Mitarbeitern (1993) schon länger vorgeschlagene Einteilung durchgesetzt. Danach lassen sich oppositionelle oder aggressiv-dissoziale Verhaltensweisen entlang zweier Dimensionen beschreiben, die durch folgende Endpole charakterisiert werden: Aggressiv-dissoziales Verhalten kann offen oder verdeckt erfolgen und es kann destruktiv versus nicht destruktiv sein. Entlang dieser Dimensionen lassen sich die vier in Abb. 1 aufgezeigten Klassen bilden (vgl. Petermann et al. 2016).
Nach Vitiello und Stoff (1997) kann man verschiedene Ausdrucksformen aggressiven Verhaltens unterscheiden (Tab. 1): feinselig versus instrumentell, offen (direkt) versus verdeckt (indirekt), reaktiv versus proaktiv, affektiv versus „räuberisch“. Aktuell kommt dieser Gegenüberstellung in der Forschung zu „callous unemotional traits“ eine besondere Bedeutung zu. Während Kinder und Jugendliche mit reaktiv aggressivem Verhalten eher unkontrolliert, ungeplant und impulsiv als Reaktion auf eine wahrgenommene Bedrohung oder Provokation handeln, zeigen Kinder und Jugendliche mit überwiegend proaktiv aggressivem Verhalten versteckte, instrumentelle, eher kontrollierte und zielgerichtete Verhaltensweisen, um etwas Bestimmtes zu erreichen.
Tab. 1
Verschiedene Ausdrucksformen aggressiven Verhaltens (nach Vitiello und Stoff 1997; Petermann et al. 2016); mit freundl. Genehmigung vom Hogrefe Verlag Göttingen
Ausdrucksform aggressiven Verhaltens
Erläuterung
feindselig vs. instrumentell
-mit dem Ziel, einer Person direkt Schaden zuzufügen
-mit dem Ziel, indirekt etwas Bestimmtes zu erreichen
offen vs. verdeckt
-feindselig und trotzig, eher impulsiv und unkontrolliert
-versteckt, instrumentell und eher kontrolliert
reaktiv vs. proaktiv
-als Reaktion auf eine wahrgenommene Bedrohung oder Provokation
-zielgerichtet ausgeführt, um etwas Bestimmtes zu erreichen
direkt vs. indirekt
-in direkter Konfrontation mit dem Opfer
-die sozialen Beziehungen einer Person betreffend und manipulierend
affektiv vs. „räuberisch“
-unkontrolliert, ungeplant und impulsiv
-kontrolliert, zielgerichtet, geplant und versteckt

Assoziierte und differenzialdiagnostisch abzugrenzende psychische Störungen

Aggressives und sozial unangepasstes Verhalten kann als Begleitsymptom bei einer großen Anzahl anderer psychischer Störungen auftreten. Das bedeutet, einige psychische Störungen weisen auf der Phänomenebene Aspekte auf, die fälschlicherweise zu einer Diagnose der Störung des Sozialverhaltens führen können. Differenzialdiagnostische Abgrenzungen sind daher wichtig zu beachten. Gleichzeitig können weitere psychische Störungen zusätzlich zu einer Störung des Sozialverhaltens auftreten.
Hyperkinetische Störungen bzw. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen stellen die am häufigsten auftretenden komorbiden Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit oppositionell-aggressiven-dissozialen Verhaltensstörungen dar (bis zu 30–50 %; z. B. Costello et al. 2003), wobei die hyperkinetische Problematik meist früher entsteht und die Entwicklung eines gestörten Sozialverhaltens begünstigt (Döpfner et al. 2013). Liegen beide Störungen vor, dann wird nach ICD-10 eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) diagnostiziert. Nach DSM-5 und ICD-11 werden in diesem Fall zwei Diagnosen vergeben. Hyperkinetische Störungen können aber auch als Differenzialdiagnose in Erwägung gezogen werden. Kinder und Jugendliche mit oppositionellen oder aggressiven Verhaltensauffälligkeiten können gegen Arbeiten oder schulische Aufgaben Widerstand leisten, die Anstrengung und Aufmerksamkeit verlangen, da sie Forderungen anderer eher verweigern und auch impulsive Verhaltenstendenzen zeigen.
Im DSM-5 wird die disruptive Affektregulationsstörung (Kap. „Disruptive Affektregulationsstörungen in Kindheit und Jugend“) als eigenständige Störung aufgenommen. Diese Störung ist durch schwere wiederkehrende Wutausbrüche gekennzeichnet, die sich verbal (z. B. verbales Toben) und/oder im Verhalten (z. B. physische Aggression gegenüber Personen oder Gegenständen) manifestieren und die in Bezug auf Intensität und Dauer der Situation und des Anlasses völlig unangemessen sind. ICD-11 integriert chronische Reizbarkeit und Ärger als ein Merkmal einer Störung mit oppositionellem und aufsässigem Verhalten, was vermutlich angemessen ist, da sich die Merkmale beider Störungen sehr stark überschneiden. DSM-5 betont, dass bei Betroffenen mit einer disruptiven Affektregulationsstörung der Schweregrad, die Häufigkeit und die Chronizität der Wutausbrüche heftiger ist als bei Betroffenen mit einer Störung mit oppositionellem Trotzverhalten.
Umschriebene Entwicklungsstörungen, die sich im Vorschulalter meist in Störungen der Sprachentwicklung, der motorischen Entwicklung oder der Entwicklung der visuellen Fähigkeiten äußern und im Schulalter auch Störungen der Lese-, Rechtschreib- oder Rechenfähigkeit umfassen können, treten gehäuft als komorbide Störungen auf. Kinder, die schulisch überfordert sind, können in Leistungssituationen verweigerndes Verhalten zeigen, was dann nicht als oppositionelle Störung diagnostiziert werden sollte, wenn es nur in diesen Situationen auftritt. Allerdings kann auch oppositionelles und aggressives Verhalten als Folge von umschriebenen Entwicklungsstörungen entstehen und dann also solches diagnostiziert werden.
Intelligenzminderungen in Form von Lernbehinderung oder geistiger Behinderung kommen ebenfalls als komorbide Störung oder als Differenzialdiagnose in Betracht. Bei Kindern mit Intelligenzminderung können oppositionell anmutende Verhaltensauffälligkeiten auftreten, wenn sie in einer Überforderungssituation sind und sich dann verweigernd verhalten. Aufgrund einer verminderten Fähigkeit zur Impulskontrolle können gehäuft auch aggressive Durchbrüche vorkommen. Allerdings kann auch bei lernbehinderten oder geistig behinderten Kindern eine Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert werden, wenn die Symptome deutlich stärker ausgeprägt sind, als bei Kindern gleicher Intelligenz.
Autismus-Spektrum-Störungen zeichnen sich durch grundlegende qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion und der Kommunikation sowie durch begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten aus. Bei diesen Störungen sind häufig auch aggressive Symptome zu beobachten. Wenn die aggressive Symptomatik in enger Verbindung mit autistischen Symptomen auftritt (z. B. Aggressionen, wenn Stereotypien unterbrochen werden oder wenn das Kind in fremder Situation irritiert ist) dann sollte die autistische Störung und keine Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert werden. Liegen jedoch darüber hinaus deutlich oppositionell-aggressive oder dissoziale Verhaltensweisen vor (die auch durch die autistische Symptomatik, wie beispielsweise mangelnde Empathie unterstützt werden können), dann sollte zusätzlich eine Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert werden.
Bindungsstörungen können vor allem als komorbide Störungen auftreten. Möglicherweise haben in diesen Fällen Bindungsstörungen und aggressive Verhaltensstörungen gemeinsame Ursachen in ausgeprägter elterlicher Vernachlässigung, Misshandlung oder Missbrauch. Beide Störungsformen sind jedoch in der Regel gut voneinander abgrenzbar, da oppositionelles oder aggressives Verhalten – bis auf Reizbarkeit – nicht zu den Kernsymptomen der Bindungsstörungen zählt.
Sowohl depressive Störungen als auch einzelne depressive Symptome, wie negatives Selbstkonzept oder mangelndes Selbstvertrauen, traurige Verstimmung oder mangelnder Antrieb sind häufig bei Kindern und Jugendlichen mit oppositionell-aggressiv-dissozialen Störungen festzustellen, vermutlich hauptsächlich als Folge der durch die oppositionell-aggressiv-dissoziale Symptomatik ausgelösten Frustrationen und Misserfolge in fast allen Lebensbereichen. Häufig werden diese Symptome übersehen, weil die wesentlich auffälligere aggressive Symptomatik im Mittelpunkt steht. Wenn sowohl die Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens als auch für eine depressive Episode oder eine dysthyme Störung erfüllt sind, wird nach ICD-10 die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung (F92.0) gestellt. Nach DSM-5 und ICD-11 werden in diesem Fall zwei Diagnosen vergeben. Allerdings ist eine reizbare Verstimmung auch bei depressiven Störungen festzustellen, ohne jedoch in offen oppositionelle oder aggressive Verhaltensweisen zu münden, wie dies bei Störungen des Sozialverhaltens der Fall ist.
Reizbarkeit, Aggression und Probleme im Sozialverhalten können bei Jugendlichen mit einer bipolaren Störung auftreten. Für gewöhnlich können die Verhaltensprobleme, die mit bipolaren Störungen verbunden sind, von jenen Verhaltensproblemen, die bei der Störung des Sozialverhaltens gesehen werden, anhand des Verlaufs unterschieden werden. Personen mit einer Störung des Sozialverhaltens zeigen auch in Phasen ohne affektive Störung ein hohes Maß an aggressiven und nicht-aggressiven Problemen im Sozialverhalten. Dies gilt sowohl, wenn Störungen mit zeitlichem Abstand aufeinander folgen (z. B. Probleme im Sozialverhalten liegen zeitlich vor dem Beginn der affektiven Störung) als auch bei ihrem gleichzeitigen Auftreten (z. B. Probleme im Sozialverhalten werden vorsätzlich gezeigt und treten nicht während einer Phase intensiver emotionaler Erregung auf). In den Fällen, in denen die Kriterien sowohl für eine Störung des Sozialverhaltens als auch einer bipolaren Störung erfüllt sind, können beide Diagnosen vergeben werden.
Angststörungen treten bei bis zu 40 % der aggressiv auffälligen Kinder und damit etwa dreimal häufiger auf als bei Kindern ohne aggressives Verhalten (Cunningham und Ollendick 2010), insbesondere in Form von Leistungsängsten, Trennungsängsten und generalisierten Angststörungen.
Allerdings können Kinder und Jugendliche mit Angststörungen in ängstigenden Situationen auch aggressiv reagieren. Diese Auffälligkeiten treten dann aber außerhalb der ängstigenden Situationen nicht auf. Bei Kindern mit einer Störung mit Trennungsangst können in Trennungssituationen ausgeprägt oppositionelle Verhaltensweisen und Gereiztheit vorkommen. Wenn die oppositionell-aggressive Symptomatik nicht nur in Angstsituationen auftritt und beide Störungen in deutlicher Ausprägung vorhanden sind, kann nach ICD-10 die Diagnose einer sonstigen gemischten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92.8) gestellt werden. Nach DSM-5 und ICD-11 werden in diesem Fall zwei Diagnosen vergeben.
Posttraumatische Belastungsstörungen können nach außergewöhnlichen Belastungen (z. B. auch nach Misshandlung oder Missbrauch) auftreten und zeichnen sich durch anhaltende Erinnerungen an die Belastung oder andere typische Belastungsreaktionen aus. Dabei können auch Reizbarkeit und Wutausbrüche auftreten. Für die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung müssen aber neben einer Traumatisierung auch eindeutige Symptome der Wiedererinnerung, sich wiederholender Träume oder innerer Bedrängnis in vergleichbaren Situationen nachweisbar sein. Posttraumatische Belastungsstörungen können aber auch als komorbide Störungen bei einer Störung des Sozialverhaltens auftreten.
Bei Anpassungsstörungen liegen identifizierbare psychosoziale Belastungen von einem nicht außergewöhnlichen oder katastrophalen Ausmaß vor. Reagiert das Kind/der Jugendliche auf diese Belastung überwiegend mit aggressiven Verhaltensweisen, dann kann eine Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24/6B43) diagnostiziert werden. Allerdings muss die Symptomatik innerhalb eines Monats (bei DSM 5 innerhalb von drei Monaten) nach Beginn der Belastung einsetzen und die Kriterien einer Störung des Sozialverhaltens dürfen nicht vollständig erfüllt sein. Bei der Anpassungsstörung dauern die Symptome nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung oder ihrer Folgen an. Eine Anpassungsstörung kann also auch diagnostiziert werden, wenn die Symptomatik länger als sechs Monate anhält, wenn die Belastung weiterhin andauert. Allerdings nur dann, wenn nicht gleichzeitig alle Kriterien einer Störung des Sozialverhaltens erfüllt sind. Kinder und Jugendliche mit aggressiven Verhalten leben allerdings auch häufiger unter psychosozial belastenden Bedingungen. Wenn bei andauernder psychosozialer Belastung die Kriterien für eine oppositionell-aggressive Symptomatik erfüllt sind, sollte eine Störung des Sozialverhaltens und keine Anpassungsstörung diagnostiziert werden. Liegen sowohl emotionale Symptome als auch oppositionell-aggressive Verhaltensweisen vor, dann kann die Diagnose einer Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (F43.25/6B43) gestellt werden.
In der ICD-10 kann die emotionale Störung mit Geschwisterrivalität (F93.3) diagnostiziert werden. Ein gewisses Ausmaß an Geschwistereifersucht innerhalb der ersten sechs Monate nach der Geburt eines Geschwisters ist bei der Mehrzahl junger Kinder ein normales Phänomen. Ist jedoch die Intensität dieses eifersüchtigen Verhaltens, das sich im aggressiven Verhalten gegenüber dem jüngeren Geschwister und oppositionellem Verhalten gegenüber den Eltern äußern kann, übermäßig hoch und ist das Verhalten minimal vier Wochen ausgeprägt, dann ist die Diagnose „emotionale Störung mit Geschwisterrivalität“ gerechtfertigt. Insgesamt ist die Validität dieser Diagnose sehr umstritten. Im DSM-5 und im ICD-11 wurde diese Diagnose nicht aufgenommen, weil die Symptome der Geschwisterrivalität gehäuft mit oppositionellen Verhaltensstörungen einhergehen. Die zur Störung des Sozialverhaltens entscheidende Abgrenzung war die geforderte Zeitspanne (vier Wochen vs. sechs Monate), das Ziel von Wutausbrüchen und oppositionellem Verhalten (jüngeres Geschwister und Eltern) sowie weitere Phänomene wie Regression, Verstimmungen und Schlafstörungen, die für eine Störung des Sozialverhaltens untypisch sind.
Aggressiv-dissoziale Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter stehen in Zusammenhang mit Substanzkonsum bzw. Substanzmissbrauch (Fergusson et al. 2005). Im deutschen Sprachraum ist belegt, dass männliche Jugendliche aus Familien mit niedrigem sozioökonomischem Status und oppositionell-aggressiven Verhaltensauffälligkeiten ein um bis zu anderthalbfach erhöhtes Risiko aufweisen, im frühen Erwachsenenalter übermäßig oft und viel Alkohol zu trinken, polizeilich bekannt zu werden und Gewalt anzuwenden. Ebenso haben Mädchen und Jungen mit solchen Verhaltensauffälligkeiten gleichermaßen ein um 1,3-fach erhöhtes Risiko, im frühen Erwachsenenalter regelmäßig Cannabis zu konsumieren und Bekanntschaft mit weiteren, härteren Drogen und Schnüffelstoffen zu machen bzw. Medikamente zu missbrauchen.
Sowohl bei der Störung des Sozialverhaltens als auch bei der dissozialen Persönlichkeitsstörung handelt es sich im Kern um ein anhaltendes Verhaltensmuster, das die Grundrechte anderer Personen sowie die üblichen und altersangemessenen sozialen Normen verletzt. Die Diagnose einer dissozialen Persönlichkeitsstörung wird gestellt, wenn der oder die Betroffene mindestens 18 Jahre alt ist und wenn schon vor Vollendung des 15. Lebensjahres Anzeichen für eine Störung des Sozialverhaltens vorlagen. Personen mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung missachten die Wünsche, Rechte oder Gefühle ihrer Mitmenschen. Sie täuschen und manipulieren wiederholt und mit der Absicht, einen persönlichen Vorteil oder persönliches Vergnügen zu erlangen. Sie neigen zu reizbarem und aggressivem Verhalten und sind häufig an Überfällen oder Schlägereien beteiligt. Sie verhalten sich oft rücksichtslos gegenüber anderen, zeigen eine ausgeprägte und andauernde Tendenz zu verantwortungslosem Handeln und wenig Gewissensbisse in Bezug auf die Folgen ihrer Handlungen. Wenn die Kriterien für eine dissoziale Persönlichkeitsstörung erfüllt sind, wird diese diagnostiziert. Andere Persönlichkeitsstörungen (wie z. B. die narzistische Persönlichkeitsstörung, die histrionische Persönlichkeitsstörung oder die Borderline-Persönlichkeitsstörung) können mit der dissozialen Persönlichkeitsstörung verwechselt werden. Es ist deshalb wichtig, zwischen den verschiedenen Störungen anhand der Unterschiede in ihren charakteristischen Persönlichkeitsmerkmalen zu unterscheiden. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung findet sich beispielsweise ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Sie beginnt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen. Personen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen manipulieren beispielsweise, um Zuwendung zu erhalten, wohingegen solche mit dissozialer Persönlichkeitsstörung eher auf Profit, Macht oder einen materiellen Nutzen aus sind. Personen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung neigen eher zu geringerer emotionaler Instabilität und größerer Aggressivität als solche mit Borderline- Persönlichkeitsstörungen.

Prävalenz

Die Prävalenz für die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten variiert zwischen 1 % und 11 % mit einer geschätzten Durchschnittsprävalenz von 3,3 %. Die Störung tritt vor der Adoleszenz häufiger bei Jungen als bei Mädchen auf (1,4:1). Diese erhöhte Rate beim männlichen Geschlecht wird nicht durchgängig bei Jugendlichen gefunden (vgl. APA et al. 2015). Für Störungen des Sozialverhaltens werden Prävalenzraten von 2 % bis zu mehr als 10 % mit einem Median von 4 % berichtet. Die Prävalenzen steigen von der Kindheit hin zum Jugendalter an und sind beim männlichen Geschlecht höher als beim weiblichen (vgl. APA et al. 2015).

Risikofaktoren, Pathogenese und Verlauf

Für oppositionelle Verhaltensstörungen und für die aggressiv-dissozialen Störungen des Sozialverhaltens wurden ähnliche biologische als auch psychische und soziale Risikofaktoren identifiziert (Fergusson et al. 2010; Rowe et al. 2002). Sowohl ICD-11 als auch DSM-5 unterscheiden bei Störungen des Sozialverhaltens zwischen einem frühen (in der Kindheit) und einem späten (in der Adoleszenz) Störungsbeginn und reduzierter oder typischer prosozialer Emotionalität, weil beide Merkmale den Störungsverlauf beeinflussen können (Dandreaux und Frick 2009; Döpfner et al. 2019; Silverthorn et al. 2001).

Intrapsychische Risikofaktoren

Kognitiv-behaviorale Theorien und empirische Studien haben auf kognitiver, emotionaler und Verhaltensebene Störungen sozialer Kognitionen (einschließlich Störungen der sozial-kognitiven Informationsverarbeitung und Problemlösung), Störungen der Emotionsverarbeitung (einschließlich Störungen der Impulskontrolle und der prosozialen Emotionalität) sowie Störungen der sozial kompetenten Verhaltensfertigkeiten („social skills“) als psychische Faktoren identifiziert, die oppositionelles und aggressives Verhalten verursachen können. Daneben sind noch Störungen der sozialen Interaktion als psychischer Risikofaktor relevant, die in Abschn. 5.3 dargestellt werden (vgl. Görtz-Dorten und Döpfner 2019; Döpfner et al. 2019).
Störungen sozialer Kognitionen können sich auf konkrete Kognitionen und auf kognitive Prozesse vor der aggressiven Handlung (Prä-Event-Processing, z. B.: „Das hat X absichtlich gemacht“) und auf Kognitionen danach (Post-Event-Processing, z. B.: „Das hat X verdient, das geschieht ihm Recht“) beziehen. Hierbei spielen auch generelle Überzeugungen, Einstellungen und Schemata eine Rolle (z. B.: „Ich muss immer der Beste sein, man darf sich nichts gefallen lassen“). Die Störungen der sozial-kognitiven Informationsverarbeitung bzw. Problemlösefähigkeit im engeren Sinne können unter die Störungen sozialer Kognitionen subsumiert werden. Die sozial-kognitive Informationsverarbeitung umfasst den gesamten psychischen Prozess, der zwischen der Wahrnehmung einer sozialen Situation und der Handlungsausführung liegt und beinhaltet mehrere Stufen, die mit der Wahrnehmung der Situation beginnt und sich über die Entwicklung von Handlungsalternativen, die Entscheidung für eine Alternative fortsetzt und bis zur Bewertung der Handlungsausführung führt (Dodge und Pettit 2003). Störungen in der sozialen Problemlösefähigkeit haben aggressives Verhalten zur Folge, weil das Kind nicht in der Lage ist, sozial kompetente Verhaltensalternativen aus seinem Verhaltensrepertoire auszuwählen. Aggressiv auffällige Kinder fokussieren bevorzugt auf provozierende Reize und sie unterstellen Interaktionspartnern Feindseligkeit (Dodge und Pettit 2003). Für sie sind Dominanz und Kontrolle wichtiger als prosoziale Ziele. Sie glauben, dass Aggression zu Anerkennung, einem höheren Selbstwertgefühl sowie positiven Gefühlen führt und die unangenehmen Konsequenzen in Konflikten reduziert. Das von Döpfner (1989) entwickelte Modell der Störungen sozial-kognitiver Informationsverarbeitung ist in Abb. 2 zusammen mit Fragen dargestellt, die eine Erfassung solcher Störungen in der Exploration von Kindern ermöglicht. Allerdings konnten die Zusammenhänge zwischen sozial-kognitiver Informationsverarbeitung und Sozialverhalten nicht durchweg bestätigt werden (Döpfner et al. 1989; Hellmann 2018).
Die Emotionsverarbeitung ist mit den sozialen Kognitionen einschließlich der sozial-kognitiven Informationsverarbeitung eng verbunden. Sie beinhaltet sowohl die kognitiv-emotionale Fähigkeit zur Erkennung eigener Emotionen und ihrer Regulation als auch zur Rollenübernahme, d. h. die Fähigkeit, Gedanken, Motive und Emotionen des Interaktionspartners zu erkennen. Schließlich wird die Emotionsverarbeitung auch durch prosoziale Einstellungen beeinflusst sowie durch die Fähigkeit, prosoziale Emotionen zu entwickeln. Störungen der Emotionsverarbeitung können sowohl Ursache für impulsiv-aggressive Verhaltenstendenzen als auch von reduzierten prosozialen Beziehungs- und emotionalen Reaktionsmustern sein. Letztere erhöhen die Wahrscheinlichkeit für den Einsatz instrumenteller Aggression zum Erreichen von Zielen. Manche Kinder entwickeln in solchen Fällen aggressives Verhalten, weil sie nicht in der Lage sind, sich in die Gedanken und Gefühle eines anderen zu versetzen und aus diesem Grund nicht erkennen, dass das Opfer unter seinem Verhalten leidet. Die Tatsache, dass aggressiv auffällige Kinder schlecht Emotionen von anderen erkennen und benennen können, kann durch eine unzureichende Empathie erklärt werden (Garner und Waajid 2008). Teilt man Einfühlungsvermögen in eine kognitive und affektive Komponente, so weisen Studien darauf hin, dass bei aggressiven Kindern eher die affektive Komponente reduziert, die kognitive jedoch nicht so stark beeinträchtigt ist (Schwenck et al. 2012). Manche Kinder weisen eine reduzierte prosoziale Emotionalität auf, die sich als Gefühlskälte oder Emotionslosigkeit zeigen kann. Auch Sensationshunger, Furchtlosigkeit und fehlende Bestrafungssensitivität können für diese Kinder charakteristisch sein. Diese Kinder setzen aggressives Verhalten häufig in instrumenteller Absicht ein, um ein Ziel zu erreichen und handeln eher proaktiv aggressiv. Sie nehmen im Umgang mit Gleichaltrigen häufig eine Führungsrolle ein und nutzen andere zu ihrem Vorteil aus. Sie schätzen Sozialkontakte zwar angemessen ein, wählen aber vor allem aggressives Verhalten, da sie sich dadurch persönliche Vorteile versprechen (vgl. Frick 2016; Frick und White 2008; Petermann et al. 2016).
Aggressiv auffällige Kinder können zudem durch eine mangelnde Impulskontrolle im Sinne der Hemmung aggressiver, feindseliger Verhaltensweisen auffallen. Negative, unregulierte Emotionen hindern Kinder möglicherweise daran, angemessene Problemlösestrategien einzusetzen. Dadurch kann die Häufigkeit und Ausprägung des aggressiven Verhaltens erhöht werden. Diesen Kindern gelingt es dann in der konkreten Situation nicht, aggressive Impulse zu hemmen. Sie werden dabei von intensiven Ärgergefühlen geradezu überschwemmt. Der Emotionsregulation als auch der Fähigkeit, Emotionen bei anderen zu erkennen und zu verstehen, wird für die Entwicklung sozial kompetenten Verhaltens in Konfliktsituationen eine herausragende Bedeutung zugesprochen (Blair et al. 2014).
Manche Kinder zeigen aggressives Verhalten, obwohl sie weder Störungen sozialer Kognitionen noch Störungen in der Emotionsverarbeitung aufweisen. Solche Kinder können eine Konfliktsituation möglicherweise deshalb nicht auf sozial kompetente Weise lösen, weil es ihnen an sozialen Verhaltensfertigkeiten fehlt, d. h. Störungen der sozial kompetenten Verhaltensfertigkeiten vorliegen. Es fällt ihnen schwer, die richtigen Worte zu finden und auch nonverbal in kompetenter Weise zu kommunizieren. Studien weisen auch darauf hin, dass sich aggressiv auffällige Kinder in Rollenspielen von Konfliktsituationen sozial weniger geschickt verhalten (vgl. Döpfner et al. 2019; Webster-Stratton und Lindsay 1999; Dodge und Pettit 2003). Darüber hinaus können aggressiv auffällige Kinder auch Schwierigkeiten in der Aufnahme und Aufrechterhaltung sozialer Kontakte haben und werden deshalb auch häufiger zurückgewiesen (Coie 2004; Hoza et al. 2005), wodurch wiederum die Möglichkeiten zur Einübung von sozialem Verhalten beeinträchtigt werden (Silver et al. 2010). Allerdings lässt sich aggressives Verhalten nur teilweise durch soziale Kompetenzdefizite auf der Verhaltensebene erklären (Webster-Stratton und Hammond 1998; Andrade et al. 2014).

Biologische Korrelate

Genetische Faktoren und ihre Interaktion mit Umweltfaktoren

Adoptions-, Zwillingsstudien und molekulargenetische Studien weisen auf die substantielle Bedeutung genetischer Faktoren für aggressives Verhalten und fehlende prosoziale Emotionalität hin (Hyde et al. 2016; Viding et al. 2008; Polderman et al. 2015). Die Heritabilität (Anteil der phänotypischen Varianz, der durch genetische Einflüsse erklärbar ist) für aggressives Verhalten liegt abhängig vom Beurteiler bei ca. 50 % (Polderman et al. 2015), steigt mit dem Lebensalter an (Jacobson et al. 2002) und ist für einen ausgeprägten Mangel an prosozialer Emotionalität und instrumentell-aggressivem Verhalten höher als für disruptive Verhaltensstörungen ohne Mangel an prosozialer Emotionalität. Mehrere unabhängige genomweite Kopplungsuntersuchungen haben verschiedene chromosomale Regionen identifiziert, in denen potenziell relevante Risikopolymorphismen lokalisiert sind. In genomweiten Assoziationsstudien wurden bei Patienten mit ADHS Hinweise für eine mögliche Beteiligung von neun Genloci an der Ätiologie von Störungen des Sozialverhaltens bei bestehender ADHS gefunden (Anney et al. 2008). Nach molekulargenetischen Studien beeinflussen genetische Polymorphismen, die Enzyme und Rezeptoren kodieren, welche an der serotonergen Neurotransmission beteiligt sind, das Risiko für impulsiv-aggressives Verhalten (Ficks und Waldman 2014). Eine genetisch bedingte, erniedrigte Aktivität des für den Abbau von Serotonin verantwortlichen Enzyms Monoaminoxidase A (MAOA-L-Variante) ist mit erhöhter impulsiver Aggressivität, auf emotionale Stimuli hyperreagibler Amygdala und erniedrigter Regulation des limbischen Systems durch präfrontale Regionen assoziiert (Meyer-Lindenberg et al. 2006), wobei dieser Zusammenhang allerdings durch frühe Misshandlungserfahrungen moderiert wird (Caspi et al. 2002). Insbesondere Kinder mit erniedrigter MAOA-Aktivität und Misshandlungserfahrung haben ein erhöhtes Risiko für späteres antisoziales Verhalten. Ebenso zeigen Träger der kurzen Variante des Serotonintransporter-Gens, die mit einer reduzierten Expression der Serotonintransporter, erhöhter synaptischer Serotoninkonzentration – und möglicherweise dadurch reduzierter Empfindlichkeit postsynaptischer Serotonin-Rezeptoren – sowie erhöhter Amygdala-Aktivität auf Angstreize assoziiert ist, verstärkt aggressives Verhalten (Ficks und Waldman 2014), wobei dieser Zusammenhang durch Umweltfaktoren (Stress, ungünstige psychosoziale Umstände) moderiert wird (Salvatore und Dick 2018). Eine genomweite Assoziationsstudie, in der das Gen für den Arginin-Vasopressin-Rezeptor (AVPR1A) signifikant mit aggressivem Verhalten assoziiert war, zeigt die mögliche Rolle sozialer Hormone wie Oxytocin und Vasopressin (Pappa et al. 2016). Risikogene für ADHS erhöhen auch das Risiko für Störungen des Sozialverhaltens (Hamshere et al. 2013). Bei Patienten mit ADHS scheint insbesondere der Catechol-O-Methyltransferase(val158met)-Polymorphismus – vermittelt über beeinträchtigte emotionale Verarbeitungsprozesse – das Risiko für antisoziales Verhalten zu erhöhen (van Goozen et al. 2016).
Umweltfaktoren (z. B. pränataler mütterlicher Nikotin- oder Alkoholkonsum, pränataler mütterlicher Stress, ein sehr geringes Geburtsgewicht oder Frühgeburtlichkeit, strenge oder inkonsistente Erziehung, elterliche Vernachlässigung, Misshandlung oder Missbrauch, Armut) können ebenfalls das Risiko für impulsiv-aggressives Verhalten erhöhen, wenn sie zu einer chronisch erhöhten Reagibilität der Amygdala auf Stimuli, die Frustration, Provokation oder Bedrohung signalisieren, führen, bzw. könnten das Risiko für instrumentelle Aggression und durch fehlende prosoziale Emotionalität gekennzeichnete Aggressivität erhöhen, wenn die Amygdala-Reaktivität dauerhaft reduziert wird (Blair 2013).
Zahlreiche Studien belegen die Wechselwirkung zwischen genetischen Faktoren und Umwelteinflüssen. Genetische Einflüsse variieren in Abhängigkeit von städtischem oder ländlichem Wohnsitz, abweichendem Verhalten der Peer-Gruppe, Konflikten zwischen Kind und Eltern, väterlichem Substanzmissbrauch und elterlicher Aufsicht (Salvatore und Dick 2018). Interessanterweise findet sich für Träger der langen Variante des Serotonintransporters, die mit einer reduzierten Reagibilität der Amygdala auf Bedrohung assoziiert ist, eine Assoziation mit mangelnder prosozialer Emotionalität, allerdings nur bei niedrigem sozioökonomischem Status (Sadeh et al. 2010).

Neurochemische Befunde

Das serotonerge Neurotransmittersystem moduliert die Funktionen der für Impulskontrolle und Emotionsregulation relevanten Hirnstrukturen. Zahlreiche Studien zeigen, dass verminderte präsynaptische Serotoninspiegel in kortikalen und limbischen Regionen mit erhöhter Unsicherheit, Ängstlichkeit und Bedrohungsgefühlen assoziiert sind und Störungen der Impulskontrolle und impulsiv-aggressives Verhalten begünstigen (Moore et al. 2002). Studien, in denen durch akuten Tryptophan-Entzug die Serotoninsynthese im Gehirn abgesenkt wird, zeigen, dass Serotoninreduktion zu verstärkter Impulsivität und erhöhter Reaktivität auf ärgerliche Gesichtsausdrücke und – bei Probanden mit erhöhter Aggressionsbereitschaft – vermehrt impulsiv-aggressiven Reaktionen führt, die mit einer reduzierten neuronalen Aktivität des orbitofrontalen Kortex und der Insula sowie einer verminderten funktionellen Konnektivität des orbitofrontalen und des anterioren cingulären Kortex mit den Amygdalae einhergehen (Bjork et al. 2000; Rubia et al. 2005). Entsprechend beeinflussen genetische Polymorphismen des Serotonintransporters die Konnektivität zwischen präfrontalem Kortex und Amygdala (Pezawas et al. 2005). Umgekehrt kann die akute Erhöhung des synaptischen Serotonins impulsiv-aggressives Verhalten reduzieren (Berman et al. 2009). Genetische Unterschiede betreffen zahlreiche Serotoninrezeptoren (z. B. 5-HT1A, 5-HT1B), für den Auf- und Abbau von Serotonin zuständige Enzyme (z. B. Tryptophanhydroxylase, Monoaminoxidase A) sowie den Serotonintransporter.
Auch die dopaminerge Neurotransmission ist über die Modulation neuronaler Regelkreise, die exekutiven Funktionen zugrunde liegen und zielgerichtete Handlungen steuern, sowie belohnungsabhängiger Lernvorgänge und motivationaler Prozesse, z. B. der Enkodierung der Belohnungserwartung und des Vorhersagefehlers („prediction error“), d. h. des Unterschieds zwischen der erwarteten und der eingetroffenen Belohnung, an der Regulation aggressiven Verhaltens beteiligt.
Einen potenziell aggressionsverstärkenden Effekt besitzt das Neuropeptid Vasopressin, das impulsiv-aggressives Verhalten auf sozial bedrohliche Signale über die Modulation des Regelkreises von präfrontalem Kortex und Amygdala zur Verarbeitung von Bedrohungsreizen und eine Verstärkung der HPA-Achsen-Aktivität befördert (Rosell und Siever 2015).
Auch Sexualhormone wie Testosteron und Glukokortikoide, insbesondere Kortisol, sind an der Regulation aggressiven Verhaltens beteiligt. Höhere Testosteronwerte sind mit reduzierter Furcht und Empathie, erhöhter Risikobereitschaft, Sensation Seeking und Impulsivität assoziiert. Der aggressionsfördernde Effekt von Testosteron vermittelt sich über die Modulation des neuronalen Regelkreises von präfrontalem Kortex und Amygdala (Goetz et al. 2014), wobei die Testosteronspiegel mit der neuronalen Aktivität der Amygdala auf ärgerliche oder ängstliche Mimik korrelieren (Derntl et al. 2009). Allerdings wird der aggressionsfördernde Effekt von Testosteron durch Kortisol und verschiedene weitere Variablen wie Alter, Geschlecht, Aggressionsbereitschaft und das Ausmaß prosozialer Emotionen moduliert.
Eine erhöhte Kortisolausschüttung infolge erhöhter Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) bei Stress ist mit einer erniedrigten Schwelle für impulsiv-aggressives Verhalten verbunden. Dagegen ist eine herabgesetzte Empfindlichkeit für Stress, bzw. eine chronisch niedrige Aktivität und abgeschwächte Reaktivität der HPA-Achse mit erniedrigter Kortisolausschüttung auf Stress, mit erhöhter instrumenteller Aggressivität assoziiert (McBurnett et al. 2000).
Entsprechende Zusammenhänge finden sich auch zwischen peripheren psychophysiologischen Parametern und instrumentell-aggressivem Verhalten. Eine erniedrigte Herzschlagfrequenz im Ruhezustand und nach einem Stressereignis und eine geringere Hautleitfähigkeit als Ausdruck niedrigen autonomen Arousals korrelieren bei Kindern signifikant mit Furchtlosigkeit, mangelnder affektiver Empathie und dem Risiko für zukünftiges antisoziales Verhalten (Raine et al. 1997; Ortiz und Raine 2004).

Hirnstrukturelle und -funktionelle Befunde

Auf neuronaler Ebene liegen der Emotionsverarbeitung, der Impulskontrolle, den sozialen Problemlöse- und Verhaltensfertigkeiten, dem belohnungsabhängigen Entscheidungsverhalten, dem instrumentellem Lernen und der Furchtkonditionierung komplexe Netzwerke kortikaler und subkortikaler Hirnregionen zugrunde. Deren zentralen Strukturen, insbesondere dem präfrontalen Kortex, Amygdala und Striatum, oder ihren Verbindungen können bei Patienten mit Störungen des Sozialverhaltens verschiedene funktionelle strukturelle Defizite aufweisen, die impulsiv-aggressives und/oder instrumentell-aggressives Verhalten begünstigen.
Kinder und Jugendliche mit einer impulsiv-aggressiven Verhaltenssymptomatik ohne zusätzliche Beeinträchtigung prosozialer Emotionalität zeigen eine erhöhte Sensitivität für potenziell bedrohliche Stimuli und tendieren auch dazu, neutrale soziale Signale bei der Bewertung einer Situation als provozierend oder feindselig zu interpretieren. Sie reagieren mit verstärktem Ärger und überschießender Aggressivität auf Bedrohung, soziale Provokationen oder Frustrationen. Ihre erhöhte Irritabilität und mangelnde Regulation negativer Emotionen ist verbunden mit einer erhöhten Reaktivität des neuronalen Regelkreises, bestehend aus Amygdala, Hypothalamus und dem periaquäduktalen Grau, der Bedrohungssignale verarbeitet und auf Provokation und soziale Bedrohung anspricht, wobei die Amygdala-Aktivität mit der Neigung zu reaktiver Aggression, emotionaler Labilität und der Intensität von Angstsymptomen korreliert ist (Blair 2016; Sebastian et al. 2012; Viding et al. 2012). Zudem finden sich häufig eine erhöhte Ansprechbarkeit des Striatums auf negative Vorhersagefehler (unerwartetes Ausbleiben von Belohnung) und konsekutive Beeinträchtigungen in den übergeordneten regulatorischen Zentren des lateralen präfrontalen Kortex und des ventromedialen präfrontalen Kortex (vmPFC). Präfrontale Kortexbereiche besitzen eine hemmende Wirkung auf die Amygdala, insbesondere der vmPFC ist wesentlich an der Reaktionsauswahl beteiligt. Dysregulationen im Striatum und im präfrontalen Kortex könnten daher Entscheidungsbildungsprozesse beeinträchtigen (Blair 2016). Auch weitere strukturelle und/oder funktionelle Funktionsdefizite präfrontaler Hirnregionen können exekutive Funktionen beinträchtigen, die zielgerichtete flexible Handlungssteuerung und Frustrationstoleranz ermöglichen (z. B. Inhibitionskontrolle, Planungsvermögen, Impulskontrolle und Emotionsregulation), und so das Risiko für impulsiv-aggressives Verhalten erhöhen (Castellanos-Ryan et al. 2014).
Bei Patienten mit Störungen des Sozialverhaltens und limitierten prosozialen Emotionen, bei denen das Mitgefühl für das Leid anderer wenig ausgeprägt (mangelnde affektive Empathie) ist, finden sich dagegen Defizite in der neuronalen Verarbeitung emotionaler Gesichtsausdrücke (insbesondere bezogen auf traurige, ängstliche Mimik) und eine geringere emotionale Ansprechbarkeit auf schmerz- oder leidindizierende emotionale Signale anderer (Marsh und Blair 2008; Dawel et al. 2012; Viding et al. 2012; Holz et al. 2017). Bei Patienten mit mangelnder prosozialer Emotionalität sind diese Auffälligkeiten nicht mit einer erhöhten, sondern mit einer reduzierten Reaktivität der Amygdala auf Bedrohungssignale sowie auf Signale von Furcht, Traurigkeit und Schmerz Dritter assoziiert (Lozier et al. 2014; Marsh et al. 2013; Decety et al. 2013). Die Reaktivität der Amygdala ist mit dem Ausmaß prosozialer Emotionalität und dem Schuldempfinden auf eigenes Fehlverhalten korreliert. Die reduzierte Reaktivität ist mit eingeschränkten Fähigkeiten, den Ausdruck von Furcht und Ärger bei anderen richtig einzuschätzen und schädigende Verhaltensweisen zu hemmen, Strafreize zu verarbeiten, konditionierte Furchtreaktionen auszubilden und aus negativen Verhaltenskonsequenzen zu lernen (passives Vermeidungslernen) assoziiert, und vermittelt so den Zusammenhang zwischen fehlenden prosozialen Emotionen und dem erhöhten Risiko für instrumentelle Aggression (Blair 2013; Sebastian et al. 2012; Viding et al. 2012).
Die reduzierte emotionale Ansprechbarkeit, die sich auch als verringerte physiologische Erregungssteigerung auf negative Konsequenzen eigenen Fehlverhaltens manifestiert, einhergehend mit mangelnden Fähigkeiten, aus Bestrafung zu lernen und negative Konsequenzen eigenen Verhaltens für andere zu erschließen, begünstigen die unzureichende Internalisierung sozialer Normen bzw. eine mangelnde Gewissensbildung (Gao et al. 2015). So ist der vmPFC – aufgrund reduzierter Aktivität der Amygdala und ihrer beeinträchtigten Konnektivität mit dem vmPFC – während moralischer Entscheidungsbildungsprozesse weniger aktiviert (Marsh et al. 2011). Zwar finden sich im dorsalen präfrontalen Kortex, der vorderen Insel und dem Nucleus caudatus, Strukturen, die für Handlungskontrolle und -flexiblität relevant sind, bei Probanden mit mangelnden prosozialen Emotionen im Allgemeinen keine Auffälligkeiten. Aufgrund der reduzierten funktionellen Konnektivität zwischen präfrontalem Kortex und Amygdala sowie Striatum können diese Probanden allerdings ebenfalls impulsive Verhaltensprobleme und Schwierigkeiten aufweisen, ihre Emotionen zu regulieren, sodass das Risiko für überschießende reaktive Aggression erhöht sein kann, ohne dass eine erhöhte Amygdala-Reaktivität auf Bedrohungssignale besteht (White et al. 2016).
Defizite des belohnungsabhängigen Lernens und Entscheidungsverhaltens sind sowohl bei Kindern und Jugendlichen mit reaktiv-aggressivem wie instrumentell-aggressivem Verhalten zu finden. Die gefundenen Beeinträchtigungen sind mit abweichenden neuronalen Aktivierungsmustern in den Hirnstrukturen assoziiert, die Belohnungssignale und den Vorhersagefehler verarbeiten, d. h. die Diskrepanz zwischen erwarteter und eingetroffener Belohnung (Blair 2016). Eine geringere neuronale Belohnungsantizipation im ventralen Striatum, die durch dopaminerge Neurone kodiert wird, und eine sekundär beeinträchtigte Reaktionsauswahl und Verarbeitung des Vorhersagefehlers in präfrontalen Hirnarealen, im medialen und orbitofrontalen präfrontalen Kortex, erschweren – auch bei Probanden mit mangelnder prosozialer Emotionalität – die flexible Handlungsregulation und sind mit einer niedrigeren Frustrationstoleranz, impulsiven Entscheidungen und reaktiver Aggression verbunden (Blair et al. 2018; Holz et al. 2017).

Soziale und psychosoziale Korrelate

Auf die Interaktion zwischen sozialen und psychosozialen Faktoren einerseits und genetischen Einflüssen andererseits wurde bereits hingewiesen (Abschn. 5.1). Viele soziale und psychosoziale mögliche Risikofaktoren für die Entwicklung von oppositionellen und aggressiv-dissozialen Verhaltensstörungen sind inzwischen identifiziert. In mehreren Studien wurden geringer sozioökonomischer Status, ungünstige familiäre Bedingungen, vor allem unvollständige Familien, überbelegte Wohnungen und psychische Störungen der Mutter als eher distale soziale Risikofaktoren identifiziert. So konnten Odgers und Mitarbeiter (2008) in einer prospektiven Studie zeigen, dass elterliche Psychopathologie, insbesondere Alkoholabusus und antisoziales Verhalten bei den Eltern oder auch den Großeltern, der beste Prädiktor für früh beginnendes und persistierendes aggressives und antisoziales Verhalten ist. Kinder und Jugendliche, die in einem derart belasteten Familienumfeld aufwachsen, weisen eine große Wahrscheinlichkeit auf, selbst Gewalt ausgesetzt zu sein. Dennoch bleibt die Spezifität eines einzelnen Risikofaktors sehr gering: Die meisten Kinder und Jugendlichen, die einem Risikofaktor ausgesetzt sind, entwickeln keine solche Symptomatik. Lediglich die Kumulation mehrerer Risikofaktoren erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens oppositioneller und aggressiv-dissozialer Verhaltensstörungen (z. B. Shaw et al. 1998). Allerdings kumulieren psychosoziale Risikofaktoren häufig und verstärken sich in ungünstiger Weise und so können auch Risiken transgenerational weitergegeben werden. Wenn eine psychische Störung bei den Eltern oder auch Gewalt im familiären Umfeld vorliegt, waren häufig bereits Eltern selbst in der Kindheit einer chronischen Belastungssituation (Broken-Home-Situation) ausgesetzt (Laucht et al. 1999). Treffen diese frühen als auch aktuellen Risikofaktoren wie ungünstige sozioökonomische Verhältnisse, Migrationsprobleme oder mangelnde familiäre Ressourcen auf ein Kind mit einem schwierigen Temperament, wird sich das besonders ungünstig auf dessen Entwicklung auswirken.
Ähnlich verhält es sich mit den Schutzfaktoren: Je mehr davon vorliegen, desto besser die Prognose für die Entwicklung des Kindes. In mehreren Studien konnten verschiedene Schutzfaktoren identifiziert werden (z. B. überdurchschnittliche Intelligenz, hohe Sprachfertigkeit, stabile emotionale Beziehung zu einer Bezugsperson), welche die kindliche Entwicklung, trotz bestehender Risikofaktoren, positiv beeinflussen (Luthar 2003; Masten et al. 2004; Olsson et al. 2003).
Außerdem konnten proximale psychosoziale Risikofaktoren – im Wesentlichen Störungen sozialer Interaktionen, wie inkonsistentes Erziehungsverhalten und soziale Ausgrenzungen – nachgewiesen werden. Patterson beschrieb erstmals coercive, d. h. gegenseitig erzwingende Interaktionen zwischen Eltern und Kind, die in einen Teufelskreis münden, bei dem das Kind lernt, elterliche Aufforderungen und Grenzsetzungen zu vermeiden, indem sein negatives Verhalten weiter eskaliert und die Eltern zunehmend aversiv auf das Kind reagieren und damit auch als Modelle für aggressive Problemlösungen fungieren (Patterson 1982; Patterson et al. 1992). Übermäßig strenges und inkonsistentes Erziehungsverhalten konnte in vielen Studien mit der Entwicklung von oppositionellen und aggressiven Verhaltensstörungen in Verbindung gebracht werden (z. B. Edens et al. 2008; Odgers et al. 2008; Burnette et al. 2012; Shaw et al. 2012).
Soziale Ablehnung durch Gleichaltrige bzw. negative Einflüsse Gleichaltriger stellen ebenfalls Risikofaktoren dar. Das problematische Verhalten aggressiver Kinder/Jugendlicher bewirkt, dass sie von Gleichaltrigen abgelehnt werden. In der Folge entwickeln sie dann häufig zu ebenfalls massiv auffälligen Gleichaltrigen Beziehungen, wodurch langfristig ihr gestörtes Sozialverhalten zusätzlich stabilisiert wird.
Nur sehr wenige unauffällige Jugendliche sind mit delinquenten Jugendlichen befreundet, wohingegen über 90 % der delinquenten Jugendlichen angeben, auch straffällige Freunde zu haben mit der Folge, dass sich Jugendliche in ihren ungünstigen Verhaltensweisen häufig negativ verstärken (Farrington und Loeber 2000).

Verlauf

Oppositionelle, aber vor allem aggressiv-dissoziale Störungen gelten über den Entwicklungsverlauf hinweg als sehr stabil und oppositionelle Störungen sind häufig Vorläufer von aggressiv-dissozialen Verhaltensstörungen. Solche Störungen gehen zudem mit vielfältigen psychosozialen Beeinträchtigungen einher (Bongers et al. 2004; Nock et al. 2007).
Viele empirische Befunde aus Längsschnittstudien (vgl. Odgers et al. 2008) lassen sich in einem Modell zusammenfassen (Abb. 3), nach dem die Entwicklung oppositioneller und aggressiver Verhaltensstörungen häufig in der frühen Kindheit beginnt, wobei inkonsistente Erziehung und mangelnde elterliche Kontrolle, verbunden mit mangelnder Wärme und verminderter Aufmerksamkeit für angemessene prosoziale Verhaltensansätze Risikofaktoren für eine solche Entwicklung darstellen. Die Kinder lernen in der weiteren Entwicklung aufgrund der beschriebenen Erziehungsprozesse, andere Familienmitglieder durch oppositionell-aggressives Verhalten zu kontrollieren und sie lernen nicht, wie man in sozial kompetenter Weise mit Konflikten und Frustrationen umgeht. Sie zeigen solche Verhaltensweisen schließlich auch im Kindergarten und in der Schule. Im Grundschulalter oder etwas später gibt es zwei zentrale Ereignisse, welche die weitere Entwicklung wesentlich beeinflussen. Aggressive Kinder werden erstens von den Gleichaltrigen abgelehnt und sie haben zweitens ein hohes Risiko zu schulischem Misserfolg, aufgrund ihres oppositionellen und verweigernden Verhaltens gegenüber den Leistungsanforderungen der Schule. Komorbide Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) und/oder Teilleistungsschwächen können diesen ungünstigen Verlauf unterstützen. Aggressiv auffällige Jugendliche, deren schulische Karriere durch Misserfolge gekennzeichnet ist und die von Gleichaltrigen abgelehnt werden, tendieren dazu, sich Gleichgesinnten, ebenfalls devianten Jugendlichen anzuschließen, wodurch langfristig ihr gestörtes Sozialverhalten zusätzlich stabilisiert wird (Farrington und Loeber 2000).
Die Stabilität aggressiven Verhaltens wird insbesondere durch einen frühen Störungsbeginn, eine hohe Frequenz und Intensität des Verhaltens, eine große Vielfalt unterschiedlicher oppositionell-aggressiver Verhaltensweisen und eine Vielzahl betroffener Lebensbereiche, in denen das aggressive Verhalten gezeigt wird, begünstigt (Odgers et al. 2008).
Ein früher Beginn der Störung ist auch mit einem ungünstigen Verlauf in Bezug auf ein höheres Risiko für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen, späterer strafrechtlicher Verfolgung und Verurteilung, Inhaftierung oder Drogenmissbrauch verbunden (Odgers et al. 2008). Vorliegende Befunde deuten darauf hin, dass etwa 5 % der spät beginnenden Störungen des Sozialverhaltens einen persistierenden Verlauf zeigen und im Erwachsenenalter die Kriterien für eine dissoziale Persönlichkeitsstörung erfüllt sind, während es bei den früh beginnenden Störungen des Sozialverhaltens 50 % sind. Neben den Early-Startern und den Late-Startern, die persistierendes aggressives Verhalten zeigen, ist als dritte Gruppe ein auf die Kindheit beschränkter Subtyp zu differenzieren, der trotz frühem Beginn eine günstige Prognose aufweist und durch weniger tiefgreifende Verhaltensschwierigkeiten gekennzeichnet ist. Bei Erwachsenen zeigt sich bei dieser Subgruppe vermehrt eine internal-depressive und ängstliche Symptomatik (Moffitt et al. 2008).
Generell ist ein kontinuierlicher Anstieg in der Auftretensrate aggressiven Verhaltens vom Kindes- bis zum Jugendalter und ein deutlicher Rückgang nach dem Heranwachsendenalter (ab dem 21. Lebensjahr) zu verzeichnen. Je nach Alter des Kindes werden unterschiedliche Verhaltensweisen gezeigt, die sich in ihrem Ausmaß über den Entwicklungsverlauf steigern können.
Mehrere Längsschnittstudien belegen, dass früh beginnende Störungen des Sozialverhalten insgesamt mit einer ungünstigen psychosozialen Entwicklung verbunden sind. Typische Probleme sind neben der aggressiven und dissozialen Verhaltensproblematik im Verlauf Schulabbrüche oder fehlende Integration in eine Gleichaltrigengruppe, die normorientiertes Verhalten zeigt.
Aggressiv-dissoziale Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter stehen in Zusammenhang mit Langzeitfolgen, wie Substanzkonsum, Delinquenz oder Arbeitslosigkeit im Erwachsenenalter (Fergusson et al. 2005).
Zudem besteht ein hohes Risiko für weitere psychische oder auch somatische Erkrankungen und bei Mädchen eine erhöhte Rate an Teenager-Schwangerschaften (Pedersen und Mastekaasa 2011; Kretschmer et al. 2014).
Aufgrund der mit der Störung assoziierten ungünstigen Entwicklungsverläufe sind damit auch erhebliche gesellschaftliche Folgekosten verbunden. So konnten Ewest et al. (2013) zeigen, dass diese Patientengruppe im Krankenkassensystem 3,8-mal höhere Kosten verursachen als eine parallelisierte Kontrollgruppe.

Diagnostik

Die Diagnostik oppositionell-aggressiver und dissozialer Störungen sollte dem Konzept einer evidenzbasierten multimodalen Verhaltens- und Psychodiagnostik folgen, die auf empirisch entwickelten, reliablen und validen Verfahren basiert, welche sich als klinisch nützlich erwiesen haben.
Bei Hinweisen auf aggressive Verhaltensauffälligkeiten empfiehlt sich eine orientierende Abklärung durch eine Exploration des Patienten und vor allem seiner Bezugspersonen hinsichtlich der Häufigkeit und Intensität einzelner Symptome in den verschiedenen Lebensbereichen. Widersprüche in den Angaben zwischen Bezugspersonen und Patienten können unterschiedliche Ausprägungen in der Symptomatik in verschiedenen Lebensbereichen widerspiegeln, unterschiedliche Urteilsanker abbilden oder durch Tendenzen zur Simulation oder zur Dissimulation bei einzelnen Informanten verursacht sein. Bei verdeckten und nur begrenzt beobachtbaren psychischen Phänomenen können auch mangelnde Informationen der Bezugspersonen eine Rolle spielen.
Kern einer störungsspezifischen Diagnostik, die Aspekte der aggressiven Symptomatik und symptomaufrechterhaltende Prozesse erfasst, ist die klinische Exploration des Patienten und seiner Bezugspersonen. Strukturierte Interviews und Fragebogenverfahren können dabei sehr nützlich sein. In Tab. 2 werden einige spezifische Verfahren aufgelistet, die ausschließlich Aspekte aggressiver Symptomatik erfassen und deren psychometrische Qualität belegt ist. Da häufig weitere psychische Auffälligkeiten auftreten, können Fragebogen- und Interviewverfahren nützlich sein, die ein breites Spektrum an psychischen Auffälligkeiten erfassen. Im zweiten Schritt sollten störungsspezifische Verfahren eingesetzt werden (Petermann et al. 2016).
Tab. 2
Auswahl deutschsprachiger Instrumente zur Diagnostik oppositioneller und aggressiv-dissozialer Störungen
Abkürzung, Methode/Urteil, Alter, Quelle
Beschreibung
DCL-SSV, einschließlich ILF-EXTERNAL
Klinisches Urteil
(4–18 Jahre)
Döpfner und Görtz-Dorten (2017); Görtz-Dorten und Döpfner (2020)
Diagnose-Checkliste für Störungen des Sozialverhaltens und Interviewleitfaden für externale Störungen (der ergänzend eingesetzt werden kann, um eine höher strukturierte Exploration entsprechend den Kriterien eines strukturierten Interviews durchzuführen)
Klinische Beurteilung auf der Basis der Exploration des Kindes/Jugendlichen, seiner Eltern und/oder seiner Erzieher/Lehrer; erfasst alle Kriterien für die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens nach ICD-10 als auch nach DSM-5
FBB-SSV/SBB-SSV
Fragebogen für Eltern/Erzieher bzw. Lehrer
(4–18 Jahre) bzw. für Jugendliche (11–18 Jahre)
Döpfner und Görtz-Dorten (2017)
Fremdbeurteilungsbogen/ Selbstbeurteilungsbogen für Störungen des Sozialverhaltens
Beide Bögen erfassen die Symptomkriterien nach ICD-10 und DSM-5 einschließlich der begrenzten prosozialen Emotionalität und den Kriterien der disruptiven Affektregulationsstörung nach DSM-5, sowie prosoziales Verhalten
FAVK-F/FAVK-S
Fragebogen für Eltern oder Erzieher bzw. Lehrer (4–14 Jahre) bzw. für Kinder und Jugendliche (9–14 Jahre)
Görtz-Dorten und Döpfner (2010)
Fragebogen zum aggressiven Verhalten
Erfasst mögliche auslösende und aufrechterhaltende Komponenten von gleichaltrigenbezogenen und erwachsenenbezogenen aggressiven Verhaltensweisen (Störungen sozial-kognitiver Informationsverarbeitung, der Impulskontrolle, sozialer Fertigkeiten und sozialer Interaktionen)
STAXI-2
Fragebogen
Selbsturteil
(ab 16 Jahre)
Rohrmann et al. (2013)
State-Trait-Ärgerausdrucks-Inventar
Erfasst situationsbezogenen (= State-)Ärger (Unterskalen Ärgergefühl, verbaler Ärgerimpuls, physischer Ärgerimpuls), dispositionellen (= Trait-)Ärger (Unterskalen Ärgertemperament, Ärgerreaktion) sowie Ärgerverarbeitung (Unterskalen Ärgerausdruck, Ärgerunterdrückung, Ärgerkontrolle)
YPI-S (Deutsch)
Fragebogen
Selbsturteil durch
Jugendliche
(12–25 Jahre)
Köhler et al. (2010)
Youth Psychopathic Traits Inventory-Short Version
Erfasst das Konstrukt der Psychopathie in 10 Subskalen (unehrlicher Charme, Grandiosität, Lügen, Manipulation, Kaltherzigkeit, Unemotionalität, keine Reue, Impulsivität, Abenteuersuche, Unverantwortlichkeit)

Prävention und Therapie

Prävention und Therapie lassen sich nur bedingt voneinander abgrenzen, da die Interventionstechniken sich sehr stark überlappen und so die meisten Interventionsprogramme sowohl zur indizierten Prävention als auch zur Therapie von Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden können.
Da es sich bei Störungen des Sozialverhaltens um psychische Merkmale handelt, die in der Bevölkerung kontinuierlich verteilt sind, ist die Grenze zwischen universeller Prävention, die auf die Allgemeinbevölkerung abzielt, und selektiver Prävention, die sich auf Subgruppen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer Störung des Sozialverhaltens begrenzt sowie indizierter Prävention für Kinder und Jugendliche mit prodromalen Zeichen oder Symptomen und Therapie für Kinder und Jugendliche mit einem Vollbild einer Störung des Sozialverhaltens fließend.
Die Therapie kann im ambulanten, stationären oder teilstationären Setting oder durch Interventionen im natürlichen Umfeld erfolgen.
Die Wahl des Interventionssettings hängt unter anderem von der Stärke und dem Chronifizierungsgrad der oppositionell-aggressiven Symptomatik, dem Auftreten komorbider Störungen und den Ressourcen bei dem Patienten selbst, in seiner Familie und dem Umfeld ab, doch wird in der Regel ambulant behandelt.
Zur Behandlung von oppositionell-aggressiven Störungen fordern die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (2018) und auch die englischen Leitlinien NICE (2013) ein multimodales Vorgehen, das dem Konzept einer evidenzbasierten Therapie folgt und patienten-, familien-, kindergarten- bzw. schulzentrierte und, wenn nötig, auch gleichaltrigenzentrierte Interventionen umfasst und auch mit Pharmakotherapie kombiniert werden kann. Eine Pharmakotherapie wird jedoch nicht routinemäßig zur Behandlung von Sozialverhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen empfohlen (Abschn. 7.5). Die Schwere der Symptomatik und die Einschränkung des Funktionsniveaus des Patienten sollen bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.
Kognitiv-behaviorale Ansätze zählen laut Meta-Analysen zu den am besten evaluierten und wirksamsten Therapieverfahren (Matjasko et al. 2012; Comer et al. 2013; De Vries et al. 2015).
Unter diesen psychotherapeutischen Verfahren haben sich Elterntrainings, um vorrangig oppositionell-aggressives Verhalten des Kindes in der Familie zu reduzieren, soziale Kompetenztrainings einschließlich Trainings zur sozial-kognitiven Problemlösung, um vorrangig aggressives Verhalten des Kindes gegenüber Gleichaltrigen abzubauen und soziale Problemlösefertigkeiten aufzubauen, und schul- bzw. kindergartenzentrierte Interventionen, um vorrangig oppositionell-aggressives Verhalten des Kindes im Unterricht/im Kindergarten zu reduzieren, als effektiv erwiesen. Bei der Kombination von kind- und eltern- bzw. schul-/kindergartenzentrierten Interventionen zeigen z. B. Webster-Stratton et al. (2004), dass zusätzlich zu eltern- oder schulzentrierten Interventionen durchgeführte kindzentrierte Interventionen über die Zeit stabile Effekte von klinischer Relevanz hinsichtlich der sozialen Kompetenz der Patienten gegenüber Gleichaltrigen erbringen. Die Kombination mit Lehrer-/Erziehertraining verbessert das Klassenzimmermanagement/Verhalten im Kindergarten und die Kombination mit Elterntraining verbessert die Effekte auf Verhaltensprobleme in der Familie und auf das Erziehungsverhalten (Webster-Stratton et al. 2004). Daher sind multimodale kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen vor allem dann indiziert, wenn die oppositionell-aggressive-dissoziale Symptomatik in mehreren Lebensbereichen auftritt.
Grundlage der multimodalen Behandlung ist die Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern (und bei Bedarf weiterer Bezugspersonen) sowie des Kindes/Jugendlichen.

Elterntrainings und familienzentrierte Interventionen

Mit Hilfe von Elterntrainings soll den Eltern eines betroffenen Kindes vermittelt werden, wie sie das oppositionelle und aggressive Verhalten ihres Kindes beeinflussen und verändern können. Elterntrainings umfassen eine direkte Modifikation des elterlichen Erziehungsverhaltens und der Eltern-Kind-Interaktion. Mit Hilfe behavioraler Techniken wird den Eltern vermittelt, wie sie das negative Verhalten ihres Kindes lenken und prosoziales Verhalten fördern können. Elterntrainings, die sowohl im Einzelformat als auch im Gruppenformat durchgeführt werden können, erfüllen die Kriterien der American Psychological Association für eine gut etablierte Behandlung mit substantiellen Hinweisen auf ihre Wirksamkeit (Kaminski und Claussen 2017). Mehrere Meta-Analysen bestätigen zudem die gute bis moderate Effektivität von Elterntrainings bei der Reduktion oppositioneller und aggressiver Symptomatik (z. B. Menting et al. 2013; Wilson et al. 2012).
Elterntrainings zeigen aber auch bei Kindern mit mangelnden prosozialen Emotionen bedeutsame Effekte (z. B. Frick et al. 2014; Hawes et al. 2014; Scott und O’Connor 2012; Waller et al. 2013; Wilkinson et al. 2016), besonders, wenn sie Module beinhalten, die an der Förderung positiver, warmherziger Eltern-Kind-Beziehungen ansetzen. Module, die an der Umsetzung negativer Konsequenzen ansetzen, zeigen hingegen eine geringere Wirksamkeit (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychosomatik und Psychohauptherapie 2018; Wilkinson et al. 2016).
Zudem wurden in letzter Zeit auch angeleitete Selbsthilfeprogramme für Eltern von Kindern mit externalen Verhaltensstörungen (einschließlich oppositionell-aggressiven Störungen) entwickelt und evaluiert. Die Eltern erhalten dabei Informationen per Selbsthilfebuch oder über audiovisuelle Medien und werden zusätzlich per Telefon oder Internet beraten. RCTs weisen auf mittlere bis hohe Effektivität hin (Enebrink et al. 2012; Feldmann et al. 2007; Sanders et al. 2012; Reid et al. 2013; Hautmann et al. 2018).
Im deutschen Sprachraum liegen mehrere Therapieprogramme zu Elterntrainings vor. Nach den Kriterien der deutschen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 2018) werden für die Prävention das für die universelle Prävention entwickelte Elterntraining Triple P (Sanders et al. 2006) und das für die indizierte Prävention bei Vorschulkindern entwickelte Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP; Plück et al. 2006) als sehr gut evaluiert empfohlen. Unter den Therapiemanualen gelten nach diesen Kriterien das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 2019), für das auch ein Manual zur Anwendung in Elterngruppen vorliegt (Döpfner et al. 2016; Kinnen et al. 2016) als sehr gut evaluiert. Alle weiteren Elterntrainings werden nach diesen Kriterien höchstens gering evaluiert eingeschätzt. Auf der Basis von THOP wurden auch angeleitete Selbsthilfeprogramme für Eltern von Kindern und Jugendlichen mit expansiven Verhaltensproblemen entwickelt (Döpfner et al. 2017; Kinnen et al. 2015).
Interventionen im Kindergarten oder in der Schule sind immer dann indiziert, wenn das aggressive Verhalten in diesem Umfeld auftritt. Interventionen, die auf ein einzelnes Kind oder einen einzelnen Jugendlichen zentriert sind, sollten an präventiven Maßnahmen anknüpfen, die auf der Ebene der Gruppe/Klasse oder des Kindergartens/der Schule ansetzen. Die Interventionen zur Verminderung von oppositionellen oder aggressiven Verhaltensauffälligkeiten des Kindes oder Jugendlichen in diesem Lebensbereich sollten sich an den familienzentrierten Interventionen skizzierten Strategien orientieren. Meta-Analysen belegen mittlere Effekte durch diese Interventionen (NICE 2013).
Im deutschen Sprachraum liegen mehrere Präventions- und Therapiemanuale für diese Interventionsform vor. Nach den Kriterien der deutschen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 2018) wird das für die indizierte Prävention bei Vorschulkindern entwickelte Erziehergruppentraining aus dem Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP; Plück et al. 2006), das hauptsächlich für Kinder im Alter von 3–6 Jahren mit expansiven Verhaltensweisen entwickelt wurde, als sehr gut evaluiert empfohlen. Das schulbasierte Coaching für Grundschulkinder mit expansivem Problemverhalten SCEP (Hanisch et al. 2017) hat sich in einer Studie ebenfalls als wirkungsvoll bewährt. International gut untersucht ist das Programm zur Gewaltprävention in der Schule, das auch in deutscher Sprache vorliegt (Olweus 2006).

Kind- und jugendlichenzentrierte Interventionen

Wenn expansives Verhalten durch Störungen in der sozial-kognitiven Informationsverarbeitung, der Affekt- und Impulskontrolle oder durch soziale Kompetenzdefizite auf der Verhaltensebene (mit)verursacht wird, dann ist eine kognitiv-behaviorale Therapie des Kindes/Jugendlichen nötig. Vor allem bei älteren Kindern und bei Jugendlichen ist eine Therapie indiziert, bei der gleichaltrigenbezogene Aggressivität als Problematik dominiert, weil diese Symptomatik durch umfeldzentrierte Interventionen oft nicht hinreichend gut erreicht werden kann. Eine kognitiv-behaviorale Therapie des Kindes/Jugendlichen kann als Einzel- oder als Gruppentherapie durchgeführt werden. Bereits im Kindergartenalter können diese Interventionen eingesetzt werden, sie müssen aber dem Entwicklungsstand des Kindes angepasst werden. Diese Interventionen werden umso wichtiger, je älter das Kind ist. Die Therapie des Kindes oder Jugendlichen sollte auf die jeweilige Problematik individuell zugeschnitten werden, wobei das Entwicklungsalter, die realen sozialen Problemsituationen und jene Faktoren beachtet werden sollten, die in diesen Situationen das aggressive Verhalten vermutlich aufrechterhalten. Ein Problemlösetraining ist indiziert, wenn Tendenzen zur Fehlwahrnehmung und Fehlinterpretation sozialer Situationen oder eine mangelnde sozial-kognitive Problemlösefähigkeit (bei der Entwicklung und Bewertung von Handlungsalternativen, der Berücksichtigung von Handlungskonsequenzen) identifiziert werden können. Ein Ärgerkontrolltraining (Impulskontrolltraining) ist nötig, wenn Störungen in der Affekt- und Impulskontrolle vorliegen. Wenn sozial inkompetente Verhaltensweisen bei der Aufnahme und Aufrechterhaltung sozialer Kontakte, bei der angemessenen Selbstbehauptung oder bei der Konfliktlösung identifizierbar sind, dann ist ein soziales Kompetenztraining zur Einübung entsprechender kompetenter Verhaltensweisen erforderlich. Der Transfer auf das natürliche soziale Umfeld muss bei allen Interventionen durch entsprechende Generalisierungstechniken unterstützt werden.

Selbstmanagement-Strategien

Selbstmanagement-Strategien (etwa ab dem Alter von 9 Jahren) in Verbindung mit Interventionen in der Familie, der Schule oder der Gleichaltrigengruppe, die vor allem auf eine Veränderung der Konsequenzen bei aggressivem Verhalten (negative Konsequenzen) und bei sozial kompetentem Verhalten (positive Konsequenzen) abzielen, sind nötig, wenn aggressives oder dissoziales Verhalten kurzfristig erfolgreich ist und/oder sozial kompetentes Verhalten nicht belohnt wird. Die Wirksamkeit patientenzentrierter kognitiv-verhaltensorientierter Behandlungsprogramme, die meist als Gruppentherapien evaluiert wurden, liegt nach Meta-Analysen im Bereich geringer bis mittlerer Effektstärken (NICE 2013; Smeets et al. 2015; Matjasko et al. 2012).
Im deutschen Sprachraum liegen mehrere Präventions- und Therapiemanuale für diese Interventionsform vor. Nach den Kriterien der deutschen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 2018) werden das Therapieprogramm für Kinder mit aggressivem Verhalten (THAV; Görtz-Dorten und Döpfner 2019; Görtz-Dorten et al. 2017) und das Verhaltenstherapeutische Intensivtraining zur Reduktion von Aggression (VIA; Grassmann und Stadler 2009) als gut evaluiert empfohlen. Neue Studien belegen auch die Wirksamkeit des Sozialen computerunterstützten Trainings für Kinder mit aggressivem Verhalten (ScouT; Görtz-Dorten und Döpfner 2016; Görtz-Dorten et al. 2019).

Multimodale Interventionen

Multimodale Interventionen sind auf mehrere Behandlungsebenen ausgerichtet, werden konzeptuell aufeinander abgestimmt und Behandlungsziele werden durch eine gemeinsame Fallführung koordiniert. Die multisystemische Therapie (MST) ist eine multimodale familienfokussierte Behandlung im aufsuchenden Kontext. Die Interventionen der multisystemischen Therapie wurden mit dem Ziel entwickelt, schwer zugängliche Familien zu erreichen. Über 3–6 Monate finden wöchentlich mehrere Besuche in der Familie statt. Zudem wird ein 24-Stunden-Bereitschaftssystem gewährleistet, um die Familie im Falle einer Krise unterstützen zu können. Das Ziel der multisystemischen Therapie ist die Mobilisierung aller „Systeme“, um dadurch das antisoziale Verhalten zu reduzieren und positive Reaktionen und Einwirkungen des sozialen Umfeldes auf das Verhalten des Patienten zu ermöglichen. MST wurde speziell für die Behandlung von dissozial auffälligen Jugendlichen entwickelt und hat sich in mehreren Studien bewährt, die den Jugendlichen, sowie seine Eltern oder Betreuer und das gesamte Lebensumfeld des Jugendlichen durch die aufsuchenden Interventionen einbezieht.
Insgesamt weisen Meta-Analysen zur Wirksamkeit multimodaler Interventionen auf signifikante kleine bis moderate Effekte hin (z. B. Van der Stouwe et al. 2014; De Vries et al. 2015). Für den deutschen Sprachraum liegen keine umfangreichen Studien vor.

Pharmakotherapie

Eine Pharmakotherapie soll nicht routinemäßig zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens durchgeführt werden. Eine medikamentöse Behandlung kann aber bei schwerwiegender Aggressivität mit Wutausbrüchen und ausgeprägter emotionaler Dysregulation indiziert sein, wenn nichtmedikamentöse Interventionen unzureichend waren. Eine Pharmakotherapie ohne begleitende Psychoedukation und psychosoziale oder psychotherapeutische Maßnahmen ist allerdings nicht indiziert (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 2018).
Bei der Auswahl der Medikation sind komorbide Störungen zu beachten. Meta-Analysen belegen die Wirksamkeit von Stimulanzien auf oppositionelles oder aggressives Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS mit einer hohen Effektstärke (Connor et al. 2002; Pringsheim et al. 2015). Auch für Atomoxetin (Schwartz und Correll 2014) und Guanfacin (Hirota et al. 2014) fanden sich meta-analytisch moderate Effekte. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen daher bei Kindern und Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens (oder oppositioneller Störung) und komorbider ADHS bzw. ausgeprägten ADHS-Symptomen zur Verringerung impulsiv-aggressiver Symptome in erster Linie Stimulanzien, bei Nichtansprechen Nicht-Stimulanzien (Atomoxetin, Guanfacin) einzusetzen (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 2018). Liegt eine Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung vor, kann eine Behandlung mit Serotoninwiederaufnahmehemmern auch die aggressive Symptomatik verringern.
Wenn schwerwiegende Aggressivität ohne komorbide Störungen medikamentös behandelt werden muss, besteht die höchste Evidenz für Risperidon (Pringsheim et al. 2015). Risperidon hat in der Behandlung aggressiver Verhaltensstörungen von Kindern und Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens (oder oppositioneller Störung) einen moderaten bis hohen Effekt (letzteres bei unterdurchschnittlicher Intelligenz). Risperidon kann auch bei Kindern mit ADHS und aggressivem Verhalten zur Augmentation der antiaggressiven Effekte einer Therapie mit Stimulanzien bzw. Atomoxetin und Guanfacin eingesetzt werden (Gadow et al. 2014). Häufige unerwünschte Nebenwirkungen der Therapie mit Risperidon sind Gewichtszunahme, Prolaktinerhöhung, Müdigkeit, Schläfrigkeit bzw. Benommenheit und extrapyramidale Nebenwirkungen. Die Datenlage zur Wirksamkeit weiterer Antipsychotika zur Behandlung impulsiv-aggressiver Symptome ist limitierter, die höchste Evidenz besteht für Aripiprazol, Ziprasidon (Bastiaens 2009; Kuperman et al. 2011; Ercan et al. 2015) und Quetiapin (Connor et al. 2008). Für Patienten mit schwerwiegender emotionaler Dysregulation, Aggressivität und Wutausbrüchen bei Störung des Sozialverhaltens kann der Nutzen einer antipsychotischen Medikation die Risiken überwiegen. Allerdings soll die Indikation in der Regel auf eine Kurzzeit-Therapie bei schwerwiegendem aggressivem Verhalten begrenzt bleiben.
Bei Patienten, bei denen die oben beschriebenen medikamentösen Behandlungsversuche nicht wirksam waren, kann eine Behandlung mit Valproat erwogen werden (Epstein et al. 2015). Die Anwendung von Valproat kann bei weiblichen Patienten jedoch nur unter Vorbehalt unter Berücksichtigung der aktuellen Sicherheitsbedenken (polyzystische Ovarien, Kontrazeption) empfohlen werden. Als Ultima Ratio kann bei therapieresistenter Symptomatik eine Behandlung mit Lithium unter stationären Bedingungen erwogen werden (Pringsheim et al. 2015). Der Einsatz ist aufgrund der geringen therapeutischen Breite limitiert.
Auch zur Behandlung akut auftretender aggressiver Zustände kann eine pharmakologische Therapie (z. B. mit niedrigpotenten, konventionellen Antipsychotika, Benzodiazepinen) indiziert sein. Eine Notfallmedikation soll immer im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzepts eingebettet sein und lediglich zur Anwendung kommen, wenn andere pädagogische oder psychotherapeutische Maßnahmen erfolglos waren. Indikationen für den Einsatz psychiatrischer Notfallmedikation sind das Vorliegen einer akuten Eigen- oder Fremdgefährdung, etwa durch (drohende) körperliche Schädigung des Patienten oder seines Umfelds, die aus dem expansiven Verhalten resultiert. Eine längerfristige Gabe von Benzodiazepinen ist wegen einer möglichen Abhängigkeitsentwicklung zu vermeiden.

Fazit

Oppositionelle und dissoziale Verhaltensstörungen zählen zu den häufigsten Vorstellungsanlässen in kinderpsychiatrischen und -psychotherapeutischen Einrichtungen. Kennzeichnend ist ein sich wiederholendes Verhaltensmuster, das die Verletzung grundlegender Rechte anderer sowie wichtiger altersrelevanter Normen und Regeln umfasst und das typischerweise in der Kindheit oder im frühen Jugendalter beginnt. Neben eltern- und familienzentrierten Interventionen haben sich kindergarten- und schulzentrierte Interventionen sowie patientenzentrierte Verfahren auf verhaltenstherapeutischer Basis und multimodale Methoden, wie multisystemische Therapie, als wirkungsvoll erweisen. Eine Pharmakotherapie soll nicht routinemäßig zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens durchgeführt werden und ist ohne begleitende Psychoedukation und psychosoziale/psychotherapeutische Maßnahmen nicht indiziert.
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