Psychopharmakologie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Die in der Erwachsenenpsychiatrie bekannten Substanzgruppen Antidepressiva, Antipsychotika, Stimmungsstabilisierer und Anxiolytika bzw. Tranquillizer finden auch in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) prinzipiell Anwendung. Zusätzlich werden in der KJP insbesondere Psychostimulanzien bei der Behandlung der ADHS eingesetzt. Die Einteilung der Substanzgruppen generell kann nach verschiedenen Kriterien erfolgen, so z. B. nach der Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen Klassifikation (ATC-Klassifikation).

Die ATC-Klassifikation teilt Arzneimittel in Klassen ein, die Arzneimittel erhalten einen Code. Dadurch sind sie international identifizierbar, und sie können zu wirkspezifischen Gruppen zusammengefasst werden. Man kann sie aber auch nach ihrem symptomatischen Einsatz (z. B. Anxiolytika, Antipsychotika etc.) oder nach ihrer Wirkart (z. B. selektive Serotoninwiederaufnahmeinhibitoren, SSRI) einteilen. Keine der Klassifikationen ist wirklich vollkommen erklärend oder trifft alle Facetten der Substanzen oder ihrer Einsatzgebiete. So werden Antipsychotika auch zur Verbesserung der Impulskontrolle bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt. Das in der ATC-Klassifikation unter Psychostimulanzien klassifizierte Atomoxetin ist eigentlich ein selektiver Noradrenalinwiederaufnahmeinhibitor und hat von daher wenig mit den anderen Psychostimulanzien zu tun. Stimmungsstabilisierer im klassischen Sinn sind Lithium und die aus der Epilepsietherapie bekannten Antikonvulsiva. Gleichwohl können auch die neueren Antipsychotika der sog. 2. Generation (SGA, second generation antipsychotics) ebenfalls als Stimmungsstabilisierer gelten. Von daher ist es sinnvoll, die Substanzen eher nach ihrem Einsatzgebieten und nach möglichen Effekten zu gruppieren. Die häufigsten Einsatzgebiete in der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind in Tab. 1 aufgeführt.

Oft rechtfertigt die Schwere der Störung und ihrer Auswirkungen auf den Alltag des Patienten die Indikation für eine Psychopharmakotherapie im Kindes- und Jugendalter.

Da viele psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter länger andauern und starke Auswirkungen auf das psychosoziale Funktionsniveau haben, andererseits eine Psychopharmakotherapie Symptome im Vergleich zur Psychotherapie rasch bessern kann, kann der Einsatz auch aufgrund der schnellen Besserung einer funktionseinschränkenden Symptomatik gerechtfertigt sein. Zudem besteht für viele Substanzen inzwischen eine hinreichende oder überzeugende Evidenz der Wirkung, was sich auch in den entsprechenden Leitlinienempfehlungen zur Behandlung niederschlägt. So ist gut belegt, dass bei einer ADHS Psychostimulanzien die besten Effektstärken haben verglichen mit psychotherapeutischen Interventionen. Eine weitere Rationale für den Einsatz ist natürlich auch die Einstellung des Patienten und der Sorgeberechtigten bzw. des Umfelds. Hierbei ist die entsprechende Aufklärung, auch hinsichtlich der Effekte einer nichtpharmakologischen Behandlung und auch des Risikos, das eine länger bestehende Funktionseinschränkung aufgrund einer psychischen Störung mit sich bringen kann, gegebenenfalls die Motivation zumindest für einen Versuch der Behandlung mit Medikation eine wichtige und oft zeitaufwändige Aufgabe der Behandler.

Bei der Psychopharmakotherapie sind die Entwicklungsbesonderheiten von Kindern und Jugendlichen, sowohl was psychopathologische Phänomene angeht, als auch was somatische und entwicklungsbedingte Reifungsaspekte (Stoffwechsel, Hirnreifung) betrifft, zu beachten. Der Organismus von Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich teilweise erheblich von dem der Erwachsenen. Wenn Psychopharmaka eingesetzt werden, so werden sie im Schulalter und der Pubertät hauptsächlich eingesetzt, zuvor ist der Einsatz eher eine Rarität und erfolgt im Rahmen schwerster Störungsbilder, oder etwa aufgrund komorbider Störungen wie Epilepsien, Aggressionen im Rahmen von Intelligenzminderung oder Autismus. Bei Kindern und Jugendlichen ist gerade die Stoffwechselleistung des Organismus höher als etwa im späteren Lebensalter (Kölch 2012). Gründe für eine schnellere Verstoffwechselung von Arzneimitteln in diesem Lebensalter können z. B. sein, dass die Leber eine zeitweise erhöhte Stoffwechselleistung zeigt, oder dass eine hohe Filtrations- und Ausscheidungsleistung der Nieren vorliegt. Bei bestimmten Medikamenten benötigen Kinder und Jugendliche bezogen auf das Körpergewicht deshalb proportional deutlich höhere Dosen als Erwachsene. Andererseits besteht hinsichtlich der Nebenwirkungen im Rahmen der physiologischen Reifung zum Teil eine höhere Sensitivität bei Minderjährigen. So entwickelt sich beim (Klein-)Kind die sog. Blut-Hirn-Schranke erst, weshalb weitaus mehr Substanzen in das kindliche Gehirn gelangen können als bei Erwachsenen. Die möglichen extrapyramidalen Wirkungen von Metoclopramid bei Kindern beruhen z. B. darauf. Auch die bekannte erhöhte Rate von suizidalen Gedanken unter SSRI bei Jugendlichen verglichen mit Erwachsenen kann als spezifische, altersabhängige Nebenwirkung gewertet werden. Bei Jugendlichen wiederum ist der Organismus einem raschen Wandel unterworfen, die endgültige Körpergröße und die Reproduktionsfähigkeit werden erreicht. Die Absorption, Verteilung, Metabolisierung, Ausscheidung und Rezeptorantwort eines Pharmakons können in diesem Altersabschnitt aufgrund der körperlichen Reifungsprozesse verändert sein (Gerlach et al. 2016). Arzneimittel können teratotoxische Folgen haben bzw. Auswirkungen auf die Entwicklung der Geschlechtsorgane, z. B. wenn Arzneimittel den Prolaktinspiegel verändern, wie es bei einigen Antipsychotika der Fall ist. Antikonvulsiva können zu polyzystischen Ovarien führen und teratotoxisch sein. Zusätzlich kann es in diesem Lebensalter zu besonderer emotionaler Instabilität durch Schwankungen im Endokrinium, dem vegetativen Nervensystem und der Psyche kommen, was wiederum Auswirkungen auf die Adherence haben kann, aber auch zu zusätzlichem Konsum von Alkohol oder Drogen führen kann. Die Einnahme von Kontrazeptiva bei sexueller Aktivität, bzw. Wechselwirkungen von anderen Arzneimitteln mit Kontrazeptiva, sind zu beachten. Ein wichtiges Thema für Jugendliche ist auch die Verkehrstüchtigkeit, die gegebenenfalls durch Medikamente eingeschränkt sein kann bzw. die bei der Fahrprüfung angeben werden sollen. Zwar erhöht die Psychostimulanzientherapie nachweislich die Fahrtüchtigkeit von Patienten mit ADHS, dennoch können junge Erwachsene oder Jugendliche bei Kontrollen durch entsprechende Nachweise im Blut fälschlich einer Fahrt unter Drogeneinfluss beschuldigt werden. Auch ist bei sportlich aktiven Jugendlichen die Doping-Gesetzgebung zu beachten, da einige Psychopharmaka unter diese Regelungen fallen (vgl. Regelungen der Nationalen Anti-Doping Agentur Deutschland: www.nada-bonn.de).

Unter Pharmakokinetik wird die Wechselwirkung des Körpers mit dem Pharmakon verstanden, also seine Resorption, Absorption, Verteilung und Verstoffwechselung, inklusive der Elimination (Gerlach et al. 2016; Kölch et al. 2012; Gründer und Benkert 2012). Dabei können viele Faktoren die Pharmakokinetik auf den verschiedenen Ebenen beeinflussen, wie beispielsweise die gleichzeitige Einnahme von Antazida, Grapefruitsäften etc., die dazu führen können, dass die Aufnahme des Pharmakons gehemmt wird. Bei der Verstoffwechselung können Pharmaka miteinander interagieren, indem sie den Abbau einer Substanz durch Enzyminduktion oder -hemmung beschleunigen oder verlangsamen. Von Bedeutung in der Praxis ist insbesondere die Halbwertszeit (HWZ) eines Arzneimittels: Die Halbwertszeit gibt an, wie lange es dauert, bis der Plasmaspiegel einer Substanz auf die Hälfte des maximalen Werts abgefallen ist. Ebenso wichtig kann die Zeit sein, in der der maximale Plasmaspiegel erreicht wird, die sog. t max. Die Bioverfügbarkeit eines Arzneimittels kann vereinfacht erklärt werden als der Anteil einer Substanz, der überhaupt wirksam werden kann. Auch die Bioverfügbarkeit ist pharmakokinetisch wichtig. Die Bioverfügbarkeit wird u. a. von der Applikationsform, der Art der Darreichung (z. B. retardierte Präparate), aber auch vom Abbau z. B. in der Leber (sog. First-pass-Effekt) beeinflusst. Ebenso wird die Pharmakokinetik von Abbauprozessen, wie etwa in der Leber über das Cytochrom-P450-Monoxygenasen-System beeinflusst. Genetische Besonderheiten können zu einer langsameren Verstoffwechselung von Substanzen führen (sog. genetisch bedingte „poor metabolizer“, „rapid metabolizer“ und „ultrarapid metabolizer“). Dosen, die für den „rapid metabolizer“ unbedenklich sind, können beim „poor metabolizer“ kumulieren und zu vermehrten Nebenwirkungen führen. Auch andere Arzneimittel und andere Stoffe, wie z. B. Zigaretten können Einfluss auf das Cytochrom-System insofern nehmen, als dass sie die Enzyme hemmen oder aktivieren und damit zu einem schnelleren oder langsameren Abbau von Arzneimitteln beitragen können. Einen anderen Weg der Eliminierung stellt die Niere dar. Stoffe, die über die Niere ausgeschieden werden, können wenn z. B. die Nierenfunktion eingeschränkt ist (erniedrigte Clearance) schlechter ausgeschieden werden oder, wie im Falle von Lithium, aufgrund der Konkurrenz von anderen Salzen/Ionen verzögert eliminiert werden. Der Steady State bezeichnet das Erreichen eines stabilen Gleichgewichts zwischen Aufnahme und Elimination eines Arzneimittels. Im Steady State sollte, wenn notwendig, auch die Plasmakonzentration in der klinischen Praxis bestimmt werden. Meist tritt der Steady State nach 4 HWZ (der Enddosis) ein.

Die Pharmakodynamik bezeichnet die Wirkung einer Substanz an Zielstrukturen des Körpers, also z. B. die Besetzung von Rezeptoren, die Modulation von Elektrolytkanälen etc. Die Wirkung und Wechselwirkung von Psychopharmaka an Rezeptoren und Transportern im ZNS kann wie folgt beschrieben werden: Entweder zeigen sie einen kompetitiven Synergismus, d. h. sie wirken, wie ein köpereigener Transmitter an einem gemeinsamen Rezeptor, oder sie zeigen einen funktionellen Synergismus, d. h. sie üben ihren Effekt an unterschiedlichen Angriffspunkten aus. Beides kann zur Wirkungsverstärkung führen. Ein kompetitiver Antagonismus dagegen bedeutet, dass eine reversible oder irreversible Verdrängung am gleichen Rezeptor, wie etwa ein Transmitter ansetzt. Ein funktioneller Antagonismus setzt dagegen wiederum an unterschiedlichen Angriffspunkten an. Beide letztgenannten Mechanismen können zur Abschwächung von Signalen führen, die z. B. durch den eigentlichen Transmitter ausgelöst würden. Die Wirkung eines Psychopharmakons kann an der Zelle über Ionenkanäle vermittelt sein oder auch über Signalkaskaden (wie z. B. über c-AMP etc.).

Verallgemeinernd kann gesagt werden, dass Psychopharmaka entweder die Aktivität von Neurotransmittern (z. B. Dopamin, Serotonin oder Noradrenalin) imitieren, steigern oder reduzieren. Sie führen entweder zur Verstärkung einer (reduzierten) Aktivität eines Neurons oder hemmen den Effekt übermäßig aktiver Neurone. Manche Psychopharmaka wirken lediglich auf einen Neurotransmitter, andere beeinflussen verschiedene Neurotransmittersysteme. Viele Psychopharmaka haben eine zwar unterschiedliche starke Affinität zu einzelnen Rezeptoren, sind jedoch selten sehr spezifisch affin zu nur einem Rezeptor oder Rezeptorsubtyp. Zusätzlich werden neuromodulatorische und -genetische Effekte von Psychopharmaka diskutiert (z. B. Auslösung von Apoptose, Wirkungen auf die Neurogenese etc.). Die detaillierten zellulären Wirkmechanismen sind oft im Einzelnen unbekannt, sodass mehrere Hypothesen für die letztendliche Wirkung diskutiert werden. So wird bei der Antidepressiva-Gruppe der SSRI nicht allein die Hemmung der Serotoninwiederaufnahme für den antidepressiven Effekt als bedeutsam diskutiert, sondern auch der Einfluss über Glukokortikoidrezeptoren auf das HPA-System und Effekte auf die Neurogenese bzw. in neueren Hypothesen hinsichtlich möglicher Beeinflussung der Konnektivität, im Sinne einer Normalisierung dysfunktionaler Aktivierungen und eines verbesserten Reward-processings (Harmer et al. 2017). Ebenso ist bis heute nicht eindeutig geklärt, wie Antipsychotika wirken, wenngleich evident ist, dass sie Einfluss auf den Dopaminstoffwechsel nehmen. Die Nebenwirkungen gerade auch der Antipsychotika können dagegen durch die spezifischen Rezeptorprofile (Affinität z. B. für histaminerge Rezeptoren etc.) recht gut erklärt werden. Bei Psychostimulanzien wiederum ist die Wirkung über die Hemmung des Dopamintransporters und die daraus folgende rasche höhere Verfügbarkeit von Dopamin an der Synapse relativ klar. Antikonvulsiva sollen über die Beeinflussung von Ionenkanälen ihre Wirkung vermitteln.

Die Verordnungszahlen von Psychopharmaka an Minderjährige nehmen seit Jahren auch in Deutschland zu: Die Veränderungen sind jedoch bezogen auf einzelne Substanzgruppen sehr unterschiedlich. Steigende Verordnungszahlen werden teilweise als Überversorgung interpretiert. Diesbezüglich muss man aber sehr vorsichtig sein. Im internationalen Vergleich legen die verfügbaren epidemiologischen Daten nahe, dass in Deutschland eher eine zahlenmäßig moderate Verordnungspraxis vorherrscht. Viel bedeutsamer ist zu untersuchen, wer verordnet, was wird im Einzelnen verordnet und, ergeben sich Trends hinsichtlich der Verordnung, die bedenklich wären? Ein systematischer Review hat für Deutschland aufgezeigt, dass es steigende Verordnungshäufigkeiten insbesondere bei Psychostimulanzien und Antipsychotika gibt, wobei bei den Stimulanzien im Jugendalter sogar inzwischen ein Rückgang zu verzeichnen ist und die absolut höhere Zahl auf Verordnungen von inzwischen zugelassenen Präparaten bei Erwachsenen zurückgeführt werden kann (Franke et al. 2016; Bachmann et al. 2017). Pharmakoepidemiologische Befunde zeigen auch einen Anstieg von Antipsychotikaverordnungen. Dieser Anstieg dürfte in einem zunehmenden Einsatz im Bereich des Behavioral Use begründet sein, was durchaus kritisch zu diskutieren ist, zumal leider weiter zu dieser Indikation Studien fehlen bzw. zum Teil solche Studien auch auf Europaebene in der Durchführung (https://cordis.europa.eu/project/rcn/95491/factsheet/en, Glennon et al. 2014) scheiterten. In Deutschland zeigt sich ein Trend zu mehr evidenzbasierten Verordnungen, die sich an den Leitlinienempfehlungen orientieren (so z. B. bei den Antidepressiva-Verordnungen). Dabei scheint eine Rolle zu spielen, wer verordnet: Untersuchungen aus den Niederlanden legen nahe, je weniger fachärztlich behandelt wird, desto weniger evidenzbasierte Substanzen werden eingesetzt (de Vries et al. 2016). In Deutschland sind nach den vorhandenen Untersuchungen Kinderärzte neben Kinder- und Jugendpsychiatern die hauptsächlichen Verordnenden (Franke et al. 2016; Glaeske und Schicktanz 2013). Insgesamt ist die 7-Tage-Prävalenz bei allen Substanzgruppen niedriger als die 1-Jahres-Prävalenz der Verordnungen, d. h. tatsächlich werden langfristig weniger Psychopharmaka eingenommen, als es die Analyse von Einmalverordnungen erwarten lässt (Koelch et al. 2009). Es bestehen diagnosenbezogene Geschlechtsunterschiede (z. B. ADHS-Behandlung). Zudem erhalten stationäre Patienten eher eine Medikation und auch Polypharmazie, was sich leicht mit dem höheren Schweregrad der Erkrankungen erklären lässt.

Eine neuere Studie konnte z. B. bei Patienten mit ADHS im Langzeitverlauf zeigen, dass nur über einen 5-Jahreszeitraum 1/3 der mit ADHS diagnostizierten Kinder und Jugendlichen Medikation erhielt (und 1/10 nur Psychotherapie). Ca. 27 % der medikamentös Behandelten erhielten zusätzlich Psychotherapie zur Medikation. Als Prädiktor für die medikamentöse Behandlung konnten identifiziert werden das männliche Geschlecht, ADHS mit Hyperaktivität und zusätzliche Störungen wie MDD, Entwicklungsstörungen oder Störung des Sozialverhaltens (Scholle et al. 2018). Insofern ist auch aus allen verfügbaren Daten bei der besonders in der Diskussion stehenden Behandlung der ADHS mit Psychostimulanzien festzuhalten, dass die Verordnungsprävalenz im Vergleich zur Störungsprävalenz niedriger als die Prävalenz für ADHS liegt. Bei depressiven Störungen ist dies ohnehin der Fall. Gleichwohl ist das Verordnungsverhalten differenziert zu betrachten: Es kann regional durchaus Disparitäten in der Verordnungspraxis geben (wie dies für MPH-Verordnungen belegt ist). Aufgrund der Zunahme auch von Wissen, und damit einer größeren Evidenz für den Einsatz von Psychopharmaka aufgrund klinischer Studien, kann damit gerechnet werden, dass die Verordnungszahlen insgesamt weiter ansteigen. Insgesamt bleibt aber auch festzustellen, dass im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie immer noch zu wenige Studien durchgeführt werden. Inbesondere wären Studien mit mit Designs, die z. B. nah an der Versorgungsrealität, wie sie hierzulande sich darstellt, wünschenswert, also Studien, die z. B. Kombinationen von Pharmakotherapie und Psychotherapie untersuchen (Kap. „Studien bei Kindern und Jugendlichen“).

Die Zulassung eines Arzneimittels in Deutschland erfolgt entweder national oder auf europäischer Ebene. Die nationale Zulassungsbehörde für Arzneimittel ist das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), auf europäischer Ebene ist es die European Medicines Agency (EMA). Rechtsgrundlagen in Deutschland sind das Arzneimittelgesetz (AMG) sowie diverse EU-Verordnungen. Aktuell entscheidend für die Zulassung ist, dass der Antragsteller Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels belegen kann. Eine Zulassung wird für ein Arzneimittel für den Einsatz bei einer bestimmten Patientengruppe (Altersgruppe) bei bestimmten Erkrankungen (Indikation) erteilt. Der Anbieter des Präparats (z. B. eine Arzneimittelfirma) wird dadurch dazu berechtigt, ein Medikament abzugeben bzw. es zu verkaufen. Die Kostenerstattung ist damit noch nicht automatisch gesichert. Seit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) 2011 muss das Arzneimittel auch einen Zusatznutzen haben (den das IQWIG prüft), um erstattungsfähig zu sein.

Wenn eine Zulassung erteilt wird, gilt diese zunächst nur für 5 Jahre, in besonderen Fällen auch nur für 1 Jahr. Nach 5 Jahren ist zu prüfen, ob der medizinische Nutzen des Arzneimittels immer noch größer ist als dessen mögliche Risiken, z. B. aufgrund von Nebenwirkungen (Pharmakovigilanz). Die Zulassungsverfahren sind in ihrer Methodik und Strenge des Verfahrens bzw. der angelegten Kriterien recht neu, z. T. erst infolge der 12. AMG-Novelle zu Beginn des Jahrtausends etabliert worden. Insofern bestehen in Deutschland noch viele historische Zulassungen aus der Zeit zuvor, bei denen viel niedrigere Standards angelegt wurden. Es gibt einige vor allem historische Zulassungen, die auf heute kaum mehr verwertbaren oder akzeptierten Studien beruhen, wenn auch inzwischen diese Zulassungen europaweit überarbeitet werden, z. B. durch die Kinderarzneimittelkommission (KAKJ) beim BfArM im Rahmen der europäischen Harmonisierung der Fachinformation. Dadurch kann es zum Wegfall historisch bedingter und nicht durch entsprechende Studien unterlegte Zulassungen für Indikationen oder Altersbereiche kommen, wenn nicht entsprechende Daten oder klinische Notwendigkeiten bestehen. Ein Beispiel hierfür ist Haloperidol, das bisher ab einem Altersbereich von 3 Jahren mit breiter Indikation zugelassen war, inzwischen aber sinnvollerweise eine eingeschränktere Indikation hat. In sog. Kinderworksharing-Verfahren der EMA wird analysiert, wie die Datenlage zu bereits vorhandenen Arzneimitteln ist und ob sich auch ohne entsprechende Zulassungsstudien aufgrund der Datenlage eine Zulassung rechtfertigen lässt.

Eine Zulassung bedeutet auch nicht, dass ein Arzneimitteleinsatz dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspricht, an den sich ein Behandler zu halten hat. Hier war das sog. Aciclovir-Urteil vor mehr als 20 Jahren paradigmatisch und hat klargestellt, dass ein Off-Label-Use zumindest in Einzelfällen indiziert sein kann (Schepker et al. 2007).

Problematisch in der Pharmakotherapie psychisch kranker Kinder und Jugendlicher ist, dass eine Vielzahl der bei Erwachsenen eingesetzten Substanzen nicht für die Gruppe der Minderjährigen zugelassen ist (Tab. 2; Kölch et al. 2009). Ca. 40–70 % der eingesetzten Medikamente haben keine Zulassung für den Einsatz bei Minderjährigen. Es gibt viele Gründe für die fehlende Zulassung der Arzneimittel bei Minderjährigen (Kölch et al. 2010): Zulassungsstudien bei Kindern und Jugendlichen sind aufgrund umfangreicher Beschränkungen ungleich schwieriger durchzuführen als bei Erwachsenen. Einerseits sind die Populationen recht klein, sodass es auch schwer ist, entsprechend viele Kinder in Studien einzuschließen, und zum anderen gestaltet sich die Kosten-Refinanzierung für die pharmazeutische Industrie eher ungünstig. Fazit ist, dass es derzeit im psychopharmakologischen Bereich kaum innovative Neuzulassungen für Minderjährige gibt.

Im Rahmen der Therapiefreiheit kann ein Arzt aber ein Arzneimittel auch außerhalb der Zulassung einsetzen. Off-Label-Use bedeutet, dass ein Arzneimittel außerhalb des Indikationsbereichs oder/und der Alterszulassung eingesetzt wird. Unter Unlicensed-Use wird verstanden, dass ein Arzneimittel in Deutschland gar keine Zulassung hat, aber etwa z.B. in den USA oder in der Schweiz. Der Arzt muss den Patienten und die Erziehungsberechtigten über diesen „individuellen Heilversuch“ außerhalb des Zulassungsbereichs aufklären und auf die rechtlichen Folgen hinweisen, sowie auch auf mögliche Alternativen. Der Hersteller haftet gegebenenfalls nicht für etwaige Folgen einer Verordnung im Rahmen eines Off-Label-Gebrauchs. Auch kann es in der Praxis dazu kommen, dass das Präparat dem Patienten von seiner Krankenkasse nicht erstattet wird.

Hilfreich für die Überlegungen zum Einsatz eines Psychopharmakons bei Minderjährigen, aber auch in der Argumentation etwa gegenüber Kostenträgern im Rahmen eines Off-Label-Use kann es sein, sich an den Algorithmus der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) zu halten, den diese schon vor vielen Jahren erstellt hat. Dieser sieht detailliert die einzelnen Schritte vor, die vor, während der Medikation und auch bei der Beendigung zu beachten sind.

Inzwischen besteht für viele kinder- und jugendpsychiatrische Störungsbilder eine hinreichende Evidenz, dass pharmakotherapeutische Interventionen effektiv sind. Der Einsatz von Psychopharmaka setzt immer eine Abwägung von Nutzen und Risiko, auch einer nichtbehandelten Störung, voraus. Die Entscheidung für eine Pharmakotherapie bedarf der Aufklärung der Familie und des Patienten. Vorurteilen gegenüber einer Pharmakotherapie muss mit entsprechender Evidenzbasierung entgegengewirkt werden. Gleichwohl bleibt die Studienlage oftmals noch weit hinter den entsprechenden Studien bei Erwachsenen zurück. Wirklich innovative Therapieansätze im Bereich der Pharmakotherapie von psychischen Störungen sind rar.