Einleitung
Die Neigung von Menschen sich an Substanzen zu berauschen ist bereits aus dem Altertum und von indigenen Völkern bekannt. Im 19. Jahrhundert wurden erste Einzelsubstanzen identifiziert und extrahiert und fanden breite Anwendung in der Medizin. Erst später wurde ihre abhängigkeitserzeugende Wirkung bekannt. In Deutschland wurde erstmals 1929 mit dem „Opiumgesetz“ und deutlich später als in anderen Staaten eine gesetzliche Regulierung eingeführt und der Handel und Verkehr von berauschenden Arzneimitteln außer durch befugte Personen unter Strafe gestellt. Heute reguliert das
Betäubungsmittelgesetz (BtMG)
die Abgabe von medizinischen Stoffen mit Suchtpotenzial.
Der Handel mit illegalen Drogen ist globalisiert, mit Alkohol und Tabak gehen einzelne Staaten hinsichtlich Beschränkungen und Altersgrenzen unterschiedlich um. Problematisch für jugendliche Gebraucher mit wenig Risikobewusstsein ist der zunehmende Wirkstoffgehalt in Straßen- und Internetware einerseits und teils toxische, teils abhängigkeitserzeugende Beimischungen andererseits.
Jährlich kommen 50–100 neue Substanzen auf dem Drogenmarkt hinzu (synthetische
Cannabinoide, Fentanylderivate), die nur mit aufwendigen Labormethoden identifizierbar sind (EMCDDA
2018). Europaweit wird versucht, neue Substanzen möglichst schnell zu identifizieren und gesetzlichen Verboten zu unterwerfen.
Da der Umgang mit Substanzen im Jugendalter ausprobiert wird und da Jugendliche besonders risikobereit sind, sind Jugendliche die wichtigste Zielgruppe für Suchtprävention. Hier zeigen sich durch die in Deutschland übliche Mischung aus Prävention, Schadensminimierung, Behandlung und Repression, inklusive Strafverfolgung inzwischen Erfolge in einem leichten Rückgang des Konsums hinsichtlich der meisten Substanzen in der Durchschnittsbevölkerung.
Einerseits ist Substanzkonsum eine gesellschaftlich geübte Praxis zur Förderung der Geselligkeit – hierzu gehört in unserer Kultur der Alkohol – aber auch in etlichen Szenen der Cannabiskonsum. Die kulturelle (Lern-)Praxis eines Austritts aus dem Wachbewusstsein und Kontrolle über die Rückkehr wird breit geübt. Zur Bedeutung des Cannabiskonsums in Jugendkulturen analysiert Werse (
2012) dass überwiegend Regeln eines „moderaten sozial verträglichen“ Drogenkonsums eingehalten würden und dass Konsumtrends weder an bestimmten Musikstilen noch an tpischen Szenen festgemacht werden könnten.
Andererseits gehören Substanzstörungen zu den Störungen mit hohen gesellschaftlichen Folgekosten. Allein für Alkoholkonsum gibt die Drogenbeauftragte der Bundesregierung (
2018) als Summe aus direkten und indirekten Kosten in Deutschland je nach Berechnungsansatz eine Summe von 26–40 Mrd. Euro jährlich an, für das
Rauchen 79,1 Mrd., für Cannabis 975 Mrd. Euro.
Epidemiologie
Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) führt regelmäßige Repräsentativbefragungen unter Schülern in 2-jährigen Abständen durch. Auf europäischer Ebene werden, unterstützt durch die WHO, Schülerbefragungen durchgeführt (HBSC) und die ESPAD-Studie der EMCDDA, die sich mit Konsumverhalten beschäftigen. Etwas mehr in die Tiefe geht die Repräsentativbefragung der Frankfurter MoSyD-Studie.
Die BZgA-Daten waren kritisiert worden, da sie nur Schüler allgemeinbildender Schulen in Haushalten mit Festnetz-Telefonanschluss per Interview erfassten, also keine ganz „repräsentative Stichprobe“. Seit 2015 wurde die Methode umgestellt und die Kommunikation via Mobilfunktelefonen auf ein gutes Drittel der
Stichprobe ergänzt (BZgA
2018). Dennoch ist eine Unterschätzung der wahren
Prävalenz in diesen Daten nicht auszuschließen, denn Hochrisikogruppen (z. B. Strafgefangene) fehlen. Die MoSyD-Studie erfasst 15- bis 18-jährige Schüler an allgemeinen und berufsbildenden Schulen mit einer anonymisierten schriftlichen Befragung und dürfte umfassendeAntworten durch die gesicherte Anonymität mehr befördern, zusätzlich werden Trendscouts und Besucher der offenen Drogenszene befragt. Andererseits sind Schüler aus großstädtischer Umgebung überrepräsentiert.
Bezogen auf den Alkoholkonsum
zählt Deutschland zu den Ländern mit dem höchsten Pro-Kopf-Konsum von 12,14/l pro Jahr und verdoppelt damit den weltweiten Durchschnitt (Drogenbeauftragte 2018). Die Mortalität ist bei Erwachsenen rückläufig, wenngleich die alkoholbedingten Krankenhausaufenthalte zunehmen (Kraus et al.
2015). Für Jugendliche beziehen sich Hospitalisierungsraten wegen alkoholbedingter Störungen am häufigsten auf
Intoxikationen – 2016 lag die Zahl der Hospitalisierungen für 10- bis 19-Jährige bei 22.309 Fällen bundesweit. Die Zahlen sind trotz sinkender Tendenz noch deutlich höher als im Jahr 2000 (BZgA
2018), und Mädchen machen weiterhin knapp die Hälfte der Hospitalisierungen aus.
Der Erstkonsum von Alkohol wird mit 13,8 Jahren angegeben (MoSyD
2015), und 43 % der 15- bis 18-Jährigen hatten bereits einmal in ihrem Leben schwerwiegende, akute körperliche Symptome aufgrund eines hohen Alkoholkonsums erlebt – für 7 % traf das auch in den letzten 30 Tagen zu.
Regelmäßiger Alkoholkonsum bei Jugendlichen (d. h. wöchentlich mindestens ein Trinkereignis) bestand laut den BZgA-Daten 2015 bei 10 % der 12- bis 17-Jährigen in Deutschland (Drogenbeauftragte
2017). Die weiterhin sehr hohen Zahlen und die Existenz einer Hochrisikogruppe junger Alkoholkonsumenten ab 12 Jahren mit mindestens 4 Räuschen im letzten Monat (2,9 %) weisen auf einen hohen Behandlungsbedarf hin. Das MoSyD-Risikostufenmodell benennt 2 % der 15-Jährigen und 5 % der 18-Jährigen mit exzessivem Konsum.
Nach den Ergebnissen des Alkoholsurveys 2016 steigt die Häufigkeit des Tabak- und Cannabiskonsums mit der Intensität des Alkoholkonsums (BZgA
2018), wobei Squeglia et al. (
2014) eher eine Neigung zu vermehrten externalisierenden Problemen unter problematischem Alkoholmissbrauch sehen, zu dem auch der Konsum weiterer Drogen gehört. Laut der MoSyD-Studie haben riskante Konsummuster unter Jugendlichen abgenommen.
Die Repräsentativbefragungen der BZgA zeigen, dass sich der Anteil der 12- bis 17-jährigen Jugendlichen, die (regelmäßig)
rauchen, seit dem Jahr 2001 kontinuierlich reduziert hat. Rauchten noch 27,5 % im Jahr 2001 (Drogenbeauftragte
2017), waren es 2016 nur noch 7,4 % (BZgA
2017). Die MoSyD-Studie fand unter den 15- bis 18-Jährigen 16 % tägliche
Raucher, ebenfalls stark abnehmend, vor allem habe auch der Konsum von mehr als 5 Zigaretten täglich mit nur 9 % den niedrigsten Wert aller Befragungen erreicht. Erstmals wurde 2015 eine schichtabhängige Auswertung vorgenommen, die nachwies, dass Schüler an Gymnasien am wenigsten (3,2 %) und Hauptschüler am häufigsten (9,3 %) zu den Rauchern zählen (Drogenbeauftragte
2017).
Der Tabakkonsum über Wasserpfeifen ist bei Jugendlichen nicht rückläufig. Die MoSyD-Studie fand aktuell 64 % mit Lifetime-Erfahrungen, 24 % mit Gebrauch im Vormonat und 4 % mit mehr als fünfmaligem Konsum im Vormonat.
Erfahrungen mit E-Shisha
-Konsum, d. h. Einwegprodukten, die in der Regel kein Nikotin, aber Aromatisierungen enthalten (3,6 %) und E-Zigaretten (3,5 %) sind bei den ab 12-Jährigen eher selten (BZgA
2018), bei den Frankfurter 15- bis 18-Jährigen hat aber bereits jeder Zweite Erfahrungen damit. In den letzten 30 Tagen konsumierten 14 % aller 15- bis 18-Jährigen E-Shishas oder E-Zigaretten, wobei die E-Shishas überwogen (MoSyD
2015).
Täglicher Konsum von Nikotinprodukten, egal auf welche Weise, beläuft sich auf 17 % der Frankfurter 15- bis 18-Jährigen (MoSyD
2015), die 30-Tages-Prävalenz auf 36 %.
Cannabis
ist die zweithäufigste Substanz im Konsum Jugendlicher und die häufigste illegal benutzte Droge seit etwa 40 Jahren. Bezogen auf den Cannabiskonsum verzeichnet die BZgA in ihrem jüngsten Survey (BZgA
2018) einen Anstieg bei jungen Männern bei den unter 18-Jährigen auf eine 12-Monats-Prävalenz von 9,5 % (16- bis 17-Jährige: 19,8 %), während der Konsum bei den Mädchen mit 4,2 % rückläufig war. Insgesamt nahm der THC-Konsum seit den 1980er-Jahren kontinuierlich zu und sinkt seit 2004 wieder, sodass die Lebenszeitprävalenz (Konsum mindestens einmal im Leben) bei den 12- bis 17-Jährigen 2016 insgesamt mit 8,3 % angegeben wird. Somit bestätigt sich für Deutschland die EMCDDA-Angabe, dass Cannabis die am häufigsten konsumierte Droge ist und dass mit dem Konsum früh, d. h. im Jugendalter begonnen wird (EMCDDA
2018). Laut MoSyD (
2015) liegt das Durchschnittsalter des Beginns bei 15 Jahren, die BZgA (
2018) gibt das Erstkonsumalter mit 17,2 Jahren an. Der Zuwachs bei jungen Männern geht sicher nicht auf die Risikogruppe jugendlicher Flüchtlinge zurück: Die Lebenszeitprävalenz zeigte sich in der Gruppe mit osteuropäischem Migrationshintergrund weiter und in der Gruppe mit dem Migrationshintergrund Türkei/Asien geringer verbreitet als in der Gruppe ohne Migrationshintergrund, während Zuwanderer mit westeuropäischem Hintergrund und Zuwanderer aus anderen Regionen der Welt höhere Raten aufwiesen.
Europaweit bleibt Cannabis die am häufigsten konsumierte Droge auch unter Erwachsenen: 1 % aller Erwachsenen konsumieren täglich oder fast täglich Cannabis (EMCDDA
2018), die von der BZgA befragten Schüler in Deutschland zu 1,5 %, Jungen zwischen 12 und 17 Jahren, nach Bildung und Region gewichtet, aber zu 2,2 % (BZgA
2018), in der MoSyD-Studie (
2015) konsumierten sogar 4 % der befragten 15- bis 18-Jährigen täglich, was einen Anstieg darstellt. 6 % aller Befragten konsumierten auch während der Schulzeit, derzeit wie 2006 der höchste Wert aller Befragungen (MoSyD
2015). In Frankfurt wurde Cannabis überwiegend als Marihuana (Gras – Blätter der Cannabispflanze), selten nur als Haschisch (Harz) konsumiert. Die Gefahr, irgendwann im Leben eine Abhängigkeit zu entwickeln, wenn im Adoleszenzalter mit dem Konsum von
Cannabinoiden begonnen wird, liegt bei 25–50 % (zit. nach Hoch et al.
2015).
11 % der Jugendlichen haben mindestens einmal im Leben und 3 % auch im letzten Monat Schnüffelstoff
e/Inhalanzien
konsumiert (MoSyD
2015), sodass
Schnüffelstoffe unter Jugendlichen zumindest als Ersatzdroge weit verbreitet sind. 3 % aller Jugendlichen hatten Erfahrungen mit
Kokain und weitere 3 % mit psychoaktiven Pilzen.
Daten zum Konsum anderer Substanzen sind anderen Studien zu entnehmen und zeigen deutlich kleinere Zahlen. Die ESPAD-Studie (Kraus et al.
2013) kam für Deutschland auf 9,7 % Probierkonsums illegaler Drogen außer Cannabis. Auch hier ließ sich eine Jungenwendigkeit und eine höhere
Prävalenz bei Hauptschülern nachweisen. Amphetamin
e spielten die größte Rolle (7,2 % der Jungen und 4,9 % der Mädchen), gefolgt von
Kokain (3,1 %), Konsum von
Ecstasy oder Drogenpilzen wurde von jeweils 3 % angegeben, GHB von 1,8 %. Heroinkonsum, von den meisten Jugendlichen abgelehnt, wurde von 0,8 % eingeräumt. „Wenn überhaupt eine Substanz probiert wird, bleibt es fast immer bei einem ein- bis maximal fünfmaligem Gebrauch.“ (Kraus et al.
2013, S. 124).
Innerhalb des Jahres vor der Befragung hatten 1,6 % der Jugendlichen
Ecstasy zu sich genommen,
Europaweit zeigt der Substanzkonsum unter Jugendlichen stabile oder leicht abnehmende Tendenzen bezogen auf Cannabis, Inhalanzien und Sedativa (EMCDDA
2018), das scheint anderen Studien (HBSC und ESPAD) zu widersprechen (BZgA
2018). Synthetische
Cannabinoide, wenngleich seltener konsumiert, sind insbesondere unter marginalisierten Gruppen verbreitet – so unter 33 % britischer Strafgefangener im vorangegangenen Monat (EMCDDA
2018).
Jugendliche neigen zu Konsum mehrerer Substanzen. Laut der jüngsten ESPAD-Studie (ESPAD
2015) (keine Daten aus Deutschland)
rauchen 91 % der Schüler, die Cannabis konsumieren, auch Tabak, 96 % trinken Alkohol, 18 % nutzen Inhalanzien, 20 % neue psychoaktive Substanzen (z. B. synthetische
Cannabinoide, „Kräutermischungen“) und 16 %
Tranquilizer und Sedativa. Etwa 10 % oder weniger gaben Probierkonsum aller Substanzen auf der Liste an. Unter den Gebrauchern von
Ecstasy,
Amphetaminen,
Methamphetaminen,
Kokain,
Crack,
LSD oder anderen Halluzinogenen, Heroin oder GHB haben 80 % oder mehr auch Zigaretten geraucht und 73 % oder mehr Cannabis. Nur Ecstasy-Konsumenten scheinen wenig andere Substanzen zu konsumieren bis auf GHB (25 %).
Risikofaktoren, infolge der bisher genannten Gebrauchsmuster eine substanzbezogene Störung im engeren Sinne zu entwickeln, bestehen zusätzlich für Jugendliche in sozioökonomischer Benachteiligung, wie Armut, außerfamiliärer
Unterbringung und sozialer Deprivation, aber auch in belastenden Kindheitserfahrungen, wie elterlicher
Gewalt, Vernachlässigung und Misshandlung oder Missbrauch. Insbesondere eine Suchterkrankung der Eltern ist ein bekannter Risikofaktor. Mehr als 3 Kindheitsbelastungen führen zu einem bis zu 5-fach erhöhten Risiko, an einer Alkoholstörung, und zu einem fast 10-fach erhöhten Risiko, an einer anderen substanzbezogenen Störung zu erkranken (Bellis et al.
2014). Vermittelt wird das Risiko über den Zugang zu Konsumsubstanzen, der ebenfalls mit adversiven Lebensumständen eng verknüpft ist (Benjet et al.
2013). In einer großen Studie über viele osteuropäische Länder mit mehr als 10.000 Teilnehmern waren alle Typen adversiver Kindheitsereignisse (ACE) mit problematischem Alkoholgebrauch und Drogenmissbrauch im frühen Erwachsenenalter verknüpft, auch wenn Land- oder Demografie-Effekte korrigiert wurden (Bellis et al.
2014).
Substanzwirkungen auf das jugendliche Gehirn
Letztlich üben alle Substanzen, die substanzinduzierte Störungen auslösen, einen Einfluss auf das Belohnungssystem des Gehirns aus. Diese werden so intensiv aktiviert, dass eventuell normale Beschäftigungen vernachlässigt werden. Daher seien Personen mit einem geringeren Niveau an Selbstkontrolle, was auf geringere inhibitorische Funktionen zurückzuführen sein könnte, eventuell für Substanzstörungen prädisponiert. Jugendliche mit noch in Veränderung begriffenen Hirnstrukturen sind besonders sensibel für Substanzwirkungen – sowohl was die Gehirnreifung als auch die neurokognitive Leistungsfähigkeit angeht.
Eine Übersicht über Veränderungen des wachsenden Gehirns bei Jugendlichen mit manifester Alkohol
substanzstörung von Squeglia et al. (
2014) beschreibt geschlechtsabhängige Wirkungen auf die Reifung des präfrontalen Kortex bei multiplen Lokalisationen und Funktionen: einer ausbleibenden Verdünnung und verzögerten Reifung; geringerer Integrität der weißen Substanz; nachweislicher Kompensationsmechanismen des Gehirns bei Anforderungen; aberrierender neuraler Aktivierungsmuster und schlechterer Lernaktivierungen bei Lernaufgaben; Hyperreaktivität bei der Prozessierung von Emotionen. Auch in der einzigen bekannten Längsschnittstudie ließen sich negative Reifungsauswirkungen von prämorbiden, prädisponierenden Risiken abgrenzen.
Alkohol zeigt jedoch nicht nur bei chronischem und intensivem Konsum, sondern auch bei „subklinischen“ Trinkgewohnheiten mit mehreren Vollräuschen und gelegentlichem Binge-Drinking
(mehr als 5 übliche Alkoholportionen pro Trinkgelegenheit) negative Effekte auf das wachsende Gehirn. Wilson et al. (
2015) fanden in diesem Zusammenhang reduzierte Volumina des zentralen Dienzephalons und des mittleren Gyrus temporalis als Ausdruck neurotoxischer Effekte. Andere, früher bereits bekannte Veränderungen des Gehirns Jugendlicher (reduziertes Amygdala-Volumen, reduzierte kortikale Dicke und Volumen frontal und temporal sowie vergrößertes Kleinhirnvolumen) stellten sich in ihrer Längsschnitt-Zwillingsuntersuchung nicht dar und werden nun als Prädisposition für problematischen Alkoholgebrauch interpretiert.
Da Cannabinoidrezeptoren im Gehirn weit verbreitet sind (v. a. im Hippocampus und im präfrontalen Kortex), sowohl für exzitatorische als auch für inhibitorische Neurotransmitteraktionen verantwortlich sind und zahlenmäßig im Verlauf der Entwicklung abnehmen, sind auch hier Substanzwirkungen zu erwarten. Bei intensiver Cannabis
einwirkung bestehen deutliche Hinweise auf Beeinträchtigungen der neurokognitiven Leistungsfähigkeit (verbale Merkfähigkeit, Arbeitsgedächtnis, Entscheidungsfähigkeit, Lernaufgaben, Arbeitsgeschwindigkeit, exekutive Funktionen) mit relativer Überaktivierung bei Aufgaben (Meier et al.
2012). Hinsichtlich der Entwicklung von Hirnstrukturen sind die Befunde weniger deutlich als bei Alkoholkonsum, belegen jedoch morphometrische Veränderungen in der grauen Substanz und ebenfalls eine geringere Integrität der weißen Substanz (Jacobus und Tapert
2014). Die Veränderungen sind noch lange im Rahmen einer Abstinenzphase nachweisbar. Logischerweise generiert regelmäßiger Cannabiskonsum schlechtere Schulleistungen (Meier et al.
2012; Stiby et al.
2015), wenngleich ein gemeinsamer Effekt von Umweltfaktoren auf Konsum und die Schulleistungen berücksichtigt werden muss (Verweij et al.
2013; Stiby et al.
2015).
Bis heute zu wenig untersucht sind Effekte von Mischkonsum und von seltener gebrauchten Substanzen.