Tiefenpsychologische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Gemäß des dem diagnostischen Konzepts von Otto Kernberg zeigen Patienten mit Borderline-Persönlichkeit schon im Jugendalter eine deutliche Spaltung in ihrer Wahrnehmung und ihrem Verhalten im Sinne einer scharfen Aufspaltung von idealisierten und verfolgenden Objektbeziehungen, einem Andauern des symbiotischen Entwicklungsstadiums sowie extreme Schwankungen in ihrem Selbstwertgefühl. Wie Normandin et al. (2014) beschreiben, liegt diese Struktur wohl schon in der Kindheit, sicherlich aber bei Jugendlichen vor und unterscheidet sich nicht von der Erwachsener. Allerdings setzt die Diagnostik in Abgrenzung von Adoleszentenkrisen eine gründlichere und jugendspezifische Betrachtung voraus, auch unter Einbeziehung der Eltern, da die Jugendlichen ihre Schwierigkeiten oft als ich-synton erleben und eine eingeschränkte Verbalisierungsfähigkeit sowie fehlende Selbstreflexionsfähigkeiten zeigen (Kehr und Köpp 2018, Krischer 2020).

Zu den maßgeblichen Zielen in der Behandlung Jugendlicher mit der TFP-A gehört – ähnlich derer anderer spezialisierter Behandlungsansätze für adoleszente Borderline-Patienten – zunächst eine Verbesserung der Verhaltenskontrolle, eine zunehmende Affektregulation, eine Zunahme intimer und gratifizierender Beziehungen mit der Familie, mit Gleichaltrigen und nahen Freunden sowie eine Beteiligung an Schul- und Zukunftszielen (Normandin et al. 2014). Gemäß der den theoretischen Grundsätzen der Objektbeziehungstheorie sollen diese Ziele mittels einer allmählichen Integration der Selbst- und Objektrepräsentanzen, der Veränderung der primitiven Abwehrvorgänge und letztlich der Auflösung der Identitätsdiffusion erreicht werden, die bisher zur Fragmentierung der inneren Welt des Adoleszenten beigetragen haben. Die TFP-A-Interventionen entsprechen zu weiten Teilen den Grundsätzen der TFP und sehen eine Reihe von Taktiken, Strategien und Techniken vor, die von Normandin und Mitarbeitern sowie Kehr und Köpp (2018) beschrieben wurden.

Die inhaltlichen Modifikationen in der Umsetzung der Taktiken, Strategien und Techniken in der Arbeit mit der Jugendlichen-TFP-A sind derzeit im Gange (Kehr und Köpp 2018; Krischer und Drust 2018; Krischer und Normandin 2015). Nach bisherigem Kenntnisstand spielt die externe Realität eine größere Rolle in der Behandlung von Jugendlichen, womit gemeint ist, dass sich der Therapeut die maßgeblichen Probleme in der Realität des Adoleszenten stets bewusst machen sollte, um zu verstehen, was die innere Welt beeinflussen und von einem therapeutischen Weiterkommen abhalten könnte. Dazu gehört der Umgang mit jugendlichen Entwicklungsaufgaben wie mit dem Schulbesuch, mit häuslichen Verpflichtungen oder mit persönlicher Fürsorge als dominante Schwierigkeiten. Dies stellt einen wesentlichen taktischen Unterschied in der Behandlung Jugendlicher dar, welcher die Auswahl an Themen in der Behandlung beeinflusst. Ansonsten ähnelt die Prioritätenliste, nämlich die Auswahl eines Hauptthemas aus dem Material des Patienten durch den Therapeuten, in der TFP-A-Behandlung der bei Erwachsenen. So orientiert sich die Auswahl der therapeutischen Themen an der Rangreihe möglicher Gefährdungen der Behandlung (wie Suizidalität, Einhaltung der Stunden, Unehrlichkeit, Schweigen etc.).

Ein wesentlicher Unterschied in der Behandlung Jugendlicher stellt die notwendige Einbeziehung der Eltern dar, um die Therapie beginnen und im Verlauf sicherstellen zu können. Elterngespräche gemeinsam mit den Jugendlichen dienen (einerseits) der Klärung, der Sicherstellung von Transparenz und Verschwiegenheit den Jugendlichen gegenüber und nicht zuletzt der Beobachtung von familiären Übertragungsprozessen. Wie in jeder psychodynamischen Jugendlichen-Psychotherapie kann eine Arbeit an der inneren Struktur nicht gelingen, wenn die Eltern diese nicht unterstützen und eine Veränderung des Jugendlichen nicht tolerieren. Die Modifikation der Elternarbeit im Verlauf der TFP-A-Therapie wird derzeit noch erprobt/ wurde inzwischen erarbeitet und überarbeitet (Kehr und Köpp 2021; Kehr und Köpp 2018; Krischer und Normandin 2015).

Darüber hinaus stellt die Fokussierung auf die Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse von Beginn der Behandlung an den strategischen Kern der TFP-A-Therapie dar. Damit ist die ständige Reflexion des Therapeuten darüber gemeint, welche Form der Übertragung sich auf den Therapeuten in der jeweiligen Situation einstellt und welche Form der Gegenübertragung diese hervorruft. Die Übertragungen erlauben Rückschlüsse auf frühe Repräsentanzen von dominanten Objektbeziehungen, die sich in der therapeutischen Interaktion wie Szenen eines Dramas inszenieren und Hinweise auf jeweils aktivierte Teil-Selbst- und Teil-Objektrepräsentanzen geben (Clarkin et al. 2008). Die von Kernberg beschriebenen Objektbeziehungsdyaden umschreiben Rollenaufteilungen, die jeweils vonseiten des Patienten auf den Therapeuten und die Person des Patienten übertragen werden und die sich häufig in ihren Rollen in der nächsten Szene umkehren können (z. B. böses Kind und strafender Elternteil oder ungewolltes Kind und liebloser Elternteil). Dieser zentrale Kern in der analytischen Herangehensweise unterscheidet sich in der TFP bei Jugendlichen und Erwachsenen grundsätzlich nicht. Allerdings unterscheidet sich die technische Herangehensweise im Sinne des Einsatzes von klärenden, konfrontativen und deutenden Benennungen von Objektbeziehungsdyaden zwischen Therapeut und jugendlichem Patienten. Eine der wesentlichen Modifikationen der übertragungsfokussierten Psychotherapie für die Behandlung von Jugendlichen besteht nach Kernberg et al. (2008) in der Änderung der Häufigkeit und Länge einiger spezifischer Techniken, z. B. mehr Klärung, mehr Arbeit an den Beziehungen außerhalb der Übertragung, bevor man zur Übertragung direkt übergeht; der Vorgehensweise, z. B. das Miteinbeziehen der Familie während der diagnostischen Phase, während der Vertragsvereinbarung und begleitend im Verlauf der Behandlung; die Einbeziehung unterstützender Interventionen im Umfeld, wobei gleichzeitig die analytische Haltung in den Sitzungen aufrechterhalten wird. Die technischen Interventionen während der Behandlung werden wie bei Erwachsenen gehandhabt, wobei es einen Unterschied in der Schwerpunktsetzung sowie der Frequenz gibt. Deutungen werden, wie schon erwähnt, mit einer Betonung auf ihre Vorbereitungsphasen von Klärung und Konfrontation durchgeführt. Die Klärung der Erfahrung des Jugendlichen nimmt die meiste Zeit in Anspruch, sodass die gesamte Kette von der Konfrontation bis zur Interpretation im Vergleich zu Erwachsenen deutlich verlängert ist. Ferner wird die Interpretation unbewusster Bedeutungen im Hier und Jetzt normalerweise durch die Bearbeitung dieser Konflikte in Bereichen angesiedelt, die außerhalb der Übertragung liegen, bevor man sich auf die unbewussten Elemente in der direkten Übertragung fokussiert. Eine zweite Technik, die systematische Interpretation der Übertragung, stellt zwar das globale Ziel dar, dieses wird aber an den Stand der Behandlung angepasst.

Nichtverbale Aspekte des Verhaltens haben einen sehr wichtigen Stellenwert in der psychodynamischen Psychotherapie gerade von jugendlichen Patienten mit schwerer Persönlichkeitspathologie. Die Interpretation an sich, d. h. das Aufstellen von Hypothesen bezüglich der unbewussten Funktionen dessen, was sich bei der Klärung und Konfrontation herauskristallisiert hat, wird über diese beiden Methoden vorgenommen. Als Hypothese für unbewusste Bedeutung bezieht sich die Interpretation bei diesen Patienten als Erstes auf die unbewusste Bedeutung im „Hier und Jetzt“, dem „gegenwärtigen Unbewussten“ (Sandler und Sandler 1987) im Gegensatz zu genetischen Deutungen, welche die unbewusste Bedeutung im „Hier und Jetzt“ mit angenommenen unbewussten Bedeutungen im „Dort und Damals“ verbinden (Kernberg et al. 2008). Solche genetischen Deutungen spielen bei der Behandlung insbesondere jugendlicher Borderline-Patienten erst in fortgeschrittenen Stadien eine Rolle. Die Deutung wird systematisch mittels der vorbereitenden Phasen von Klärung und Konfrontation angewandt sowie mittels Interpretation des „gegenwärtigen Unbewussten“. Die Übertragungsanalyse unterscheidet sich von der gängigen Psychoanalyse, insofern als sie immer eng mit der Analyse der Probleme des Patienten in der äußeren Realität verbunden ist, um die Dissoziation der Psychotherapie-Sitzungen vom äußeren Leben des Patienten zu vermeiden.

Gemäß TFP-A-Konzept wird ähnlich der TFP ein besonderes Augenmerk auf die Erarbeitung und Einhaltung eines individuellen Behandlungsvertrages gelegt. Dieses Prozedere unterscheidet sich insofern bei Jugendlichen, als die Eltern von den Absprachen Kenntnis haben müssen und in die Vereinbarungen einbezogen werden (Kehr und Köpp 2021). So kann es sein, dass die Eltern im Rahmen der Vertragsvereinbarung eine Unterstützung für dem/den Umgang mit schwerem Ausagieren zu Hause oder mit der Frage des Schulbesuches benötigen, um nicht durch z. B. dauerndes schulisches Entschuldigen ihrer Kinder in der Schule mitzuagieren und damit die Behandlung zu gefährden. Ziel dieses Ansatzes ist darin zu sehen, das Agieren im Alltag, in der Schule und zu Hause einzudämmen und die Motivation der Jugendlichen zur Exploration eigener Anteile und innerer Schwierigkeiten zu verbessern (Krischer und Normandin 2015).

Ähnlich den Ausführungen im Manual zur TFP für Erwachsene wird vor Beginn der Behandlung der Jugendlichen der Behandlungsvertrag mit den jugendlichen Patienten erarbeitet, und es werden bestimmte Vereinbarungen zur Behandlung getroffen. Dazu gehört vorwiegend die Erarbeitung von Bedingungen für den Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten, das eingegrenzt werden soll. So wird den Jugendlichen erklärt, dass selbstgefährdendes Verhalten und Selbstverletzungen die therapeutische Arbeit erschwert bzw. unmöglich macht, da es zu einer Konzentration auf das Handeln verleitet und damit das Analysieren darunter liegender Motive und Gefühle verhindert. Von den Jugendlichen wird im Rahmen der Vereinbarung insofern erwartet und mit ihnen ausgehandelt, selbstgefährdendes Verhalten zu kontrollieren, anzuzeigen und sich selbst um die Versorgung z. B. von Wunden zu bemühen. Im Falle akuter Suizidalität wird ein eigenverantwortlicher Umgang damit abgesprochen und die Verlegung auf eine jugendpsychiatrische Station vorbesprochen (Kehr und Köpp 2018).

Gemäß TFP-Konzept geht es in den therapeutischen Interventionen um die Herausarbeitung und Benennung der dominanten Objekt-Beziehungsdyaden, welche die Interaktionen des jugendlichen Borderline-Patienten bestimmen. Darüber hinaus soll dem Jugendlichen taktvoll und in jugendgemäßer Formulierung sein Anteil an den destruktiven Beziehungen in seinem Umfeld konfrontativ vermittelt werden, genauso wie seine realitätsverzerrenden Haltungen (Krischer 2020; Krischer und Normandin 2015).

Die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) wurde von Bateman und Fonagy (1999, 2004) zur Behandlung von Erwachsenen mit Borderline-Persönlichkeit entwickelt und ist ebenfalls eine manualisierte psychodynamische Therapieform. Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A) ist eine Modifikation der MBT und hat sich in der Vergangenheit bei der Behandlung selbstverletzender Jugendlicher bereits als wirksamer erwiesen als eine übliche psychiatrische Behandlung („Treatment-As-Usual“) (Rossouw und Fonagy 2012). MBT-A ist eine psychodynamische Psychotherapie, die in der Bindungstheorie wurzelt. Die Behandlung besteht aus einer Kombination von Einzel- und Familiensitzungen. Die wöchentliche Frequenz variiert in Abhängigkeit vom jeweiligen Therapierahmen: In ambulanten Settings werden die Einzelsitzungen zumeist einmal die Woche und die Familiensitzung einmal im Monat durchgeführt. In stationären Settings werden oftmals Einzelsitzung und Gruppensitzungen zweimal pro Woche sowie wöchentliche Familiensitzungen abgehalten. Die Länge von MBT-A kann ebenfalls in Abhängigkeit vom jeweiligen Programm variieren. MBT-A ist eine manualisierte Therapie, deren Durchführung von einer regelmäßigen Supervision begleitet werden sollte, welche ebenfalls einen mentalisierenden Schwerpunkt aufweist (Überblick siehe Taubner und Sevecke 2015; Taubner et al. 2015).

Der zentrale Veränderungsmechanismus in der MBT-A ist das Herstellen einer akkurateren Repräsentation der Psyche anderer, des Selbst und der Unterstützung eines besseren Verständnisses, wie das eigene Verhalten das Verhalten anderer beeinflusst. Im Gegensatz zu verhaltenstherapeutischen Modellen, die ähnliche Ziele verfolgen können, fokussiert und arbeitet MBT an Emotionen und nicht an Kognitionen. Die zentrale Philosophie besteht darin, dass die therapeutische Beziehung einer Bindungsbeziehung gleicht, in deren Rahmen nichtmentalisierte Emotionen und ihre psychischen Repräsentationen erkundet werden können (Bateman und Fonagy 2004). Eine weitere Grundidee der MBT besteht darin, dass starke Affektzustände aufgrund der dynamischen Qualität Mentalisierung erschweren oder verunmöglichen können und dass verzerrte Repräsentationen die Folge von Mentalisierungseinbrüchen darstellen. Um akkuratere Repräsentationen des Selbst und der anderen zu erreichen, ist es notwendig, die Mentalisierungsfähigkeit wiederherzustellen, was nur möglich ist, wenn die zugrunde liegende Emotion mentalisiert worden ist (Sevecke und Krischer 2017).

Die Behandlung ist in vier Phasen unterteilt, die jeweils eigene Zielformulierungen enthalten. Nach der Diagnostik-Phase erhält jeder MBT-A-Patient eine schriftliche Fallformulierung, die zusätzlich einen Krisenplan für die Familie und den Patienten beinhaltet. In der Folge wird an dem Kernziel der MBT-A gearbeitet, die Mentalisierungsfähigkeit in Situationen mit starker Affektivität zu verbessern, z. B. bei Gefühlen von Zurückweisung und Konflikten in Bindungsbeziehungen. Die Sitzungen sind generell nicht vorstrukturiert, sondern fokussieren auf die aktuellen interpersonalen Erfahrungen der Patienten. Das Ziel der Familiensitzungen besteht darin, die Mentalisierungsfähigkeiten des Familiensystems, besonders in Bezug auf familiäre Konflikte, zu steigern. In der finalen Phase der Behandlung werden, wie in vielen psychodynamischen Therapien üblich, Themen von Trennung und Abschied sowie weitere Bewältigungsstrategien und Herausforderungen mentalisierend besprochen.

Die MBT-A eignet sich auch für Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens, die auf der Grundlage einer Affektdysregulation aggressives Verhalten zeigen. Die Wirksamkeit von MBT-A bei einer Störung des Sozialverhaltens wird aktuell erprobt (Sevecke und Krischer 2016).

Die psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie (PIM) versucht den mangelnden selbstreflexiven Fähigkeiten Jugendlicher mit strukturellen Störungen mittels der Arbeit an den Beziehungsverstrickungen mit dem Ziel der Entwicklungsförderung des Jugendlichen entgegenzuwirken (Streeck-Fischer und Streeck 2010; Streeck-Fischer et al. 2016). Der antwortende therapeutische Modus dient dazu, dass sich der Therapeut dem jugendlichen Patienten aktiv und gezielt als anderes Objekt zu erkennen gibt und damit die initialen negativen Elternübertragungen des Jugendlichen zurückweist. Dies soll dem primären Misstrauen strukturell gestörter Jugendlichen gegenüber Erwachsenen entgegentreten, das häufig zu frühen Abbrüchen und fehlendem Einlassen in die therapeutische Behandlung führt. Die PIM beschreibt die Aufgabe des Therapeuten damit, dass dieser nicht die Rolle eines neutralen Experten einnimmt, sondern als teilnehmendes Subjekt, mit eigenem Erleben, eigenen Handlungsbereitschaften und eigenen Gefühlen (Streeck-Fischer und Streeck 2010). Indem dies therapeutisch reflektiert, unter Berücksichtigung des unbewussten Geschehens und der Gegenübertragung geschieht, soll der Jugendliche damit allmählich einen Einblick in seine soziale, interpersonelle Welt gewinnen und seine eigene Beteiligung an den wiederkehrenden Interaktionsmustern erkennen. Übereinstimmend mit anderen Manualisierungen liegt die Überzeugung vor, dass die Therapie eines Jugendlichen, der sich dieser nur passiv überlässt, unwirksam bleibt. Als Fokus in der Behandlung steht die Beschäftigung mit den die jeweilige Beziehung konstituierenden Gesichtspunkten im Vordergrund (Streeck-Fischer und Streeck 2010).

Die Wirksamkeit ist inzwischen mit einer Studie von Salzer et al. (2014) nachgewiesen worden.

AIT (Adolescent Identity Treatment, Foelsch et al. 2013) integriert spezifische Techniken zur Behandlung von Persönlichkeitspathologien im Jugendalter auf der Grundlage der Objektbeziehungstheorie und modifizierten Elementen der übertragungsfokussierten Psychotherapie von Clarkin et al. (2008)

Im Gegensatz zu anderen psychodynamischen Verfahren werden bei der AIT gezielt Elemente aus verhaltenstherapeutischen und systemischen Therapieansätzen integriert, und die allgemeinen Wirkfaktoren der Psychotherapie werden als wesentliche Elemente der therapeutischen Arbeit betont. Zu Beginn der Behandlung werden die Patienten und ihre Eltern ausführlich über das Störungsbild und die daraus folgenden Konsequenzen für die Behandlung aufgeklärt (Psychoedukation). Da Jugendliche basale Verhaltensstandards erfüllen müssen, um zu Hause leben zu können, sind verhaltensbezogene Interventionen oft notwendig. Diese werden bei AIT mit einem verhaltenstherapeutisch orientierten „Homeplan“ umgesetzt (Foelsch et al. 2013).