Transitionsphasen in der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen
Verfasst von: Jörg M. Fegert, Anne Karow und Ulrike Schulze
In der Adoleszenz können wichtige Entwicklungsaufgaben mit dem Risiko psychisch zu erkranken zusammentreffen. Letzteres ist neben einer möglichen individuellen, auch neurobiologisch bedingten Vulnerabilität teilweise mitbeeinflusst durch traumatisierende Belastungen oder Defizite in der Emotionsregulation. Eine Reihe verschiedener Störungsbilder und Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter sind rückblickend auch als Prodrom einer späteren psychischen Erkrankung, wie z. B. Schizophrenie einzuordnen. Während dieser Lebensphase entstandene therapeutische Beziehungen werden oftmals nicht gerne aufgegeben, sodass die Bereitschaft zur Transition ins Versorgungssystem der Erwachsenen im Falle eines Weiterbestehens der Erkrankung nicht unbedingt gegeben ist. Dennoch haben sich in den letzten Jahren Behandler und Fachgesellschaften in umfassender Weise auf den Weg gemacht, die Voraussetzungen und Behandlungsbedingungen für einen gelungenen Übergang in das Versorgungssystem der Erwachsenen zu erforschen und zu verbessern.
Meilensteine und Belastungsfaktoren in der Adoleszenz
Erwachsenwerden ist nicht leicht und stellt gefühlt für viele einem lebenslangen Prozess dar. Es beginnt nicht schlagartig mit Einsetzen der Volljährigkeit, zumal es damit in Verbindung steht Verantwortung zu übernehmen: für sich selbst, im Hinblick auf das Treffen autonomer Entscheidungen sowie darauf, finanziell unabhängig zu werden (Arnett und Padilla-Walker 2015).
Auf dem Weg dorthin in der Phase der Adoleszenz hat jeder Mensch eine Reihe von Entwicklungsaufgaben zu bewältigen. Dazu gehören die allgemeine Identitätsentwicklung und Integration eines realistischen und konsistenten Selbstkonzepts auch hinsichtlich einer Geschlechtsidentität, die Entwicklung außerfamiliärer Beziehungen und intimer Paarbeziehungen und die gleichzeitig damit verbundene Ablösung von den Eltern und der Kernfamilie, der Aufbau eines Wertesystems sowie die Erlangung einer selbständigen Lebensführung und sinnstiftenden Alltagslebens innerhalb eines gesellschaftlichen Rahmens.
Europaweite vergleichende Untersuchungen zeigen, dass Jugendliche bei aller vorhandenen bemerkenswert gut ausgebildeten Kompetenz im Umgang mit Beziehungsstressoren möglichen Stress mit ihren Eltern als belastender erleben als denjenigen mit gleichaltrigen Peers. Hierbei zeigen kulturelle und regionale Unterschiede offenbar größere Auswirkungen auf Stress-Wahrnehmung und Coping-Stil als das Geschlecht (Persike und Seiffge-Krenke 2016). Pubertät und Reifung sind jedoch keine ausschließlich biologischen Phänomene, welche grundsätzlich und seit jeher den gleichen zeitlichen Rahmenbedingungen zuzuordnen sind (Abschn. 2, Abb. 1) Vielmehr ist ganz offensichtlich in den vergangenen Jahren eine Veränderung zu verzeichnen, welche sich mit dem Begriff „emerging adulthood“ umschreiben lässt und für die wiederum paradigmatisch eine verlängerte Identitätsentwicklung steht (Seiffge-Krenke 2015).
Abb. 1
Strukturelle Anforderungen vs. ideale Reifung
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Der Begriff der „emerging adulthood“ an sich bezeichnet nach Arnett ein sich entwickelndes Erwachsensein (18 bis etwa 25 Jahre) junger Menschen in industrialisierten Ländern, welches den wirtschaftlichen Wandel mit z. B. verlängerten Ausbildungszeiten und einem veränderten Verhältnis zur Sexualität widerspiegelt (Arnett 2000).
Inhaltlich werden klassische Entwicklungsschritte (Auszug aus dem Elternhaus, Einstieg in die Vollzeiterwerbstätigkeit, Phase der Familiengründung) vergleichsweise spät vollzogen und ihre Merkmale verlagern sich zunehmend in die Zeitspanne des 24. bis 30. Lebensjahres (Seiffge-Krenke 2015). Dies ist wiederum als bedeutsam auch für die psychiatrische Versorgung zu sehen (siehe auch (Fegert und Freyberger 2017)).
Beispielhaft anzuführen an dieser Stelle ist auch die Gruppe derjenigen Kinder und Jugendlichen, die traumatischen Erfahrungen ausgesetzt ist, welche eine erfolgreiche Bewältigung bereits genannter Entwicklungsaufgaben erheblich beeinträchtigen. In der Bremer Jugendstudie (Essau et al. 1999) berichteten 22,5 % der 1035 Jugendlichen im Alter zwischen 12–17 Jahren mindestens ein traumatisches Ereignis. In einer weiteren Repräsentativerhebung zu frühen interpersonellen Traumatisierungen (Häuser et al. 2011) berichteten 14,9 % der 2504 Teilnehmer, dass sie in ihrer Kindheit emotionaler Misshandlung ausgesetzt waren, 12,0 % berichteten körperliche Misshandlung und 12,5 % sexuellen Missbrauch. Inzwischen ist deutlich geworden, dass diese Erlebnisse eine wichtige Rolle bei der Entwicklung aller psychischen Erkrankungen spielen (Abb. 2). So wurde anhand einer repräsentativen Stichprobe von 9282 Personen in den USA gezeigt, dass etwa die Hälfte (44,6 %) aller psychischen Erkrankungen mit Beginn im Kindes- und Jugendalter mit familiärer Dysfunktion zusammenhingen (körperliche Misshandlung und andere Formen intrafamiliärer Gewalt, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung und psychische Beeinträchtigungen der Eltern) (Kingston und Raghavan 2009; Sin et al. 2010). Eine Übersicht über die Bedeutung posttraumatischer Belastungen in der Transitionspsychiatrie gibt (Fegert und Freyberger 2017).
Abb. 2
Reale Reifung im Rahmen psychischer Erkrankungen
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Psychosoziale und biologische Pubertät und ihre Bedeutung für die Transition
Die Adoleszenz umfasst einen vielschichtigen und ganzheitlichen Entwicklungsprozess, an dem psychische, soziale sowie biologische Faktoren beteiligt sind. Sie ist „eine Phase rapiden Wachstums, des Lernens, der Anpassung“ sowie einer von Umstrukturierung geprägten neurobiologischen Entwicklung (Dahl et al. 2018). Verschiedene Studien legen nahe, dass die Adoleszenz aufgrund ihrer spezifischen Hirnreifungsprozesse ein besonders vulnerables Alter für die Erstmanifestation sowie für negative Konsequenzen schwerer psychischer Erkrankung ist (Paus et al. 2008; Walker et al. 2004; Insel 2010). Neurobiologische Zusammenhänge zur Entstehung und Aufrechterhaltung psychiatrischer Störungen während der Adoleszenz sind bisher nur in Ansätzen geklärt. Beschrieben ist mittlerweile, dass die Myelinisierung der grauen Substanz nicht nur während der frühen Entwicklung stattfindet, sondern bis ins Erwachsenenalter hineinreicht. Dies könnte mitbeitragen zur lebenslang bestehenden Neuroplastizität und damit möglicherweise zu Veränderungen der Kortexfunktion im Zusammenhang mit verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen (Timmler und Simons 2019).
Übergreifend lässt sich das Konstrukt der in Bezug auf Langzeitverläufe gut nachvollziehbaren „sequentiellen Komorbidität“ sehr gut anhand der Entwicklung von Angststörungen – der Gruppe der häufigsten psychischen Erkrankungen über die Lebensspanne beschreiben (Ströhle et al. 2018). Genetik, Neurobiologie und Umgebung als wesentliche Vulnerabilitätsfaktoren führen diesem Erklärungsmodell nach zunächst zur Ausprägung einer frühen Angststörung und im Weiteren über eine zunehmende Sensitivierung, Vermeidung und Entwicklungsveränderungen sowie persistierende kognitive und Verhaltensänderungen möglicherweise zur Zunahme der Komplexität der Angststörung selbst und Manifestation einer weiteren (komorbiden) psychiatrischen Störung, wie z. B. der Depression. Auch Defizite in der Emotionsregulation werden als potenzieller Einflussfaktor auf die Entwicklung komorbider psychiatrischer Erkrankung vermutet (Charlton et al. 2020).
Erkrankungsbeginn und Krankheitspersistenz in der Adoleszenz
Die Phase der Adoleszenz ist nicht nur verbunden mit einem zu meisternden Übergang von kindlicher Abhängigkeit hin zu einem Dasein als eigenständiges Mitglied der Gesellschaft; sie ist auch eine Zeit des erhöhten Auftretens verschiedener Arten psychiatrischer Erkrankungen (Paus et al. 2008). Rund die Hälfte aller psychischen Störungen hat ihren Beginn bereits im Teenageralter (Jones 2013). Sie repräsentieren einer Studie von Gore und Mitarbeitern zufolge in der Gruppe der 10- bis 24-Jährigen weltweit eine wesentliche Ursache für einen möglichen „krankheits- bzw. behinderungsbedingten Verlust von Lebensjahren“ (DALY)(Gore et al. 2011). Die hiermit verbundenen Beeinträchtigungen sind jedoch nicht zwingend mit einem längeren Bestehen der Erkrankung oder vollen Symptomausprägung verbunden. So beschreiben Ergebnisse der Great Smoky Mountains Studie (Costello et al. 2016) im Rahmen einer umfassenden Nachbefragung vielfältige Belastungen in Bezug auf Gesundheit, rechtliche, finanzielle und soziale Aspekte bzw. einen erschwerten Verlauf auch dann, wenn die psychiatrische Erkrankung nach Erstmanifestation nicht weiter fortbestand oder wenn die Probleme nicht die Kriterien einer psychiatrischen Störung erfüllt hatten.
Die Prävalenz- und Komorbiditätsraten psychischer Erkrankungen in der Adoleszenz entsprechen ungefähr denen höherer Altersgruppen (18–75 Jahre) (Kessler et al. 2012; Merikangas et al. 2010). Bei vielen Erkrankungen vor allem aus dem affektiven Störungsbereich entspricht die frühe Einordnung der psychischen Erkrankung bereits der späteren Einordnung im Erwachsenenalter. Allerdings existierten Störungsentitäten, wie z. B. Schizophrenien oder bipolar affektive Erkrankungen, bei denen vor der Erstmanifestation bereits in der Kindheit und Jugend eine Reihe verschiedener Störungsbilder diagnostiziert werden (inklusive Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Depression, Angststörung oder Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter). Diese entsprechen rückwirkend betrachtet einem Vorstadium bzw. Prodrom der späteren Erkrankung. Die Entwicklungen zur Manifestation der psychischen Erkrankung verläuft dabei in einem Kontinuum von frühen unspezifischen Verhaltensauffälligkeiten, ersten Anzeichen (Symptomen) bis hin zur Entwicklung des erkrankungsspezifischen Vollbildes (Costello et al. 2003; McGue et al. 2006; Reef et al. 2009; Teplin et al. 2012). Auch bei Angsterkrankung variiert das Ersterkrankungsalter. Soziale Phobien oder spezifische Phobien treten typischerweise erstmalig im Kindesalter auf, während sich generalisierte Angststörungen oder Panikstörungen eher in der Adoleszenz erstmalig manifestieren (Beesdo et al. 2010). Weitere erkrankungsspezifische Besonderheiten zeigen sich bei Suchterkrankungen. So beginnen substanzbezogene Störungen in der frühen Pubertät um das 11. bis 12. Lebensjahr mit zunehmender Häufigkeit in der Adoleszenz und einem Peak im Alter von 18 Jahren. Zwischen dem 18. und 25. Lebensjahr zeigt sich dann eine deutliche Reduktion der Inzidenz von neuen bei gleichzeitiger Persistenz bereits manifester Suchterkrankungen (Vega et al. 2002).
Dies entspricht dem Forschungsstand, der eine hohe Persistenz psychischer Störungen in das Erwachsenenalter belegt (de Girolamo et al. 2012). Über alle psychischen Erkrankungen ist ein frühes Erstauftreten der Erkrankung („childhood-onset“) mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Chronizität, häufigeren und schwereren Episoden, einer längeren Episodendauer, einem erhöhten Risiko für Suizidalität und häufigeren Hospitalisierungen verbunden (Paus et al. 2008; Angst et al. 2009; Essau et al. 2010; Korczak und Goldstein 2009; Tijssen et al. 2010). Gleichzeitig zeigt eine Vielzahl von Studien, dass die Behandlungsverzögerung bei Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen deutlich höher ist als bei erkrankten Erwachsenen. Für die unipolare Depression konnte eine Behandlungsverzögerung von durchschnittlich 13 Jahren und damit mehr als 5-mal so lange wie bei erkrankten Erwachsenen (2,4 Jahre im Durchschnitt) festgestellt werden (Korczak und Goldstein 2009). Bei bipolaren Störungen vergingen bis zu einer ersten Behandlung durchschnittlich 9,0 Jahre (Drancourt et al. 2013; Altamura et al. 2010). Daraus resultierende negative Konsequenzen können zumindest teilweise durch eine hochqualitative Früherkennung und Erstbehandlung ausgeglichen werden und unterstreichen die Notwendigkeit von diagnose- und fachübergreifenden Früherkennungs- und Frühbehandlungsinitiativen (Amminger et al. 2011; Schimmelmann et al. 2007; Hetrick et al. 2008). Neben diesen allgemeinen Gesetzmäßigkeiten gilt es, je nach Krankheitsbild, ganz unterschiedliche Spezifika in der Transitionsphase zum Erwachsenenalter und zur Erwachsenenversorgung zu bedenken. Abhängig sind die jeweiligen Interventionsangebote auch von den nationalen Versorgungssystemen. Für Deutschland haben die Fachgesellschaften DGKJP und DGPPN in einer Taskforce versucht die entsprechende Faktenlage zu analysieren und sich auf Standards zu einigen (u. a. (Banaschewski et al. 2019)).
Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass frühe psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter in der Mehrzahl Erstmanifestationen darstellen. Diese persistieren häufig ins Erwachsenenalter oder stellen „Vorstadien“ zur Erstmanifestation schwerer psychischer Störungen dar (v. a. Schizophrenie oder bipolare Störungen). Darüber hinaus sind sie mit der Entwicklung komorbider Störungen assoziiert. Dies betrifft vor allem sekundäre Suchterkrankungen, Depressionen oder Angststörungen (Kessler et al. 2012).
Behandlungsrealitäten
Trotz zunehmender Sensibilisierung und steigender Akzeptanz in Bezug auf psychiatrische Störungen im Kindes- und Jugendalter ist noch immer mit deutlichen Berührungsängsten mit der Kinder- und Jugendpsychiatrie als medizinischer Disziplin und einer ausgeprägten Sorge vor einer möglichen Stigmatisierung auszugehen. Die Skepsis vieler Eltern ist oftmals groß, sodass häufig mehrere Jahre vergehen, bis Krankheitssymptome zu einer ersten diagnostischen Zuordnung und damit einem ersten Therapieangebot führen. Wird dieses angenommen, ist noch nicht selbstverständlich von einer konsequenten Behandlung auszugehen. Gerade die Vermittlung einer psychiatrischen Diagnose, des möglichen Erkrankungsverlaufes sowie das Darlegen von Therapieoptionen erfordern neben fachlich-menschlichem Überzeugungsvermögen von Seiten der Ärzte und Psychologen ein glückliches Zusammentreffen mit einer hierfür vorhandenen Offenheit und einer vertrauensvollen Haltung im Gegenüber.
Behandlungsverläufe und Risikogruppen
Eine Behandlung im kinder- und jugendpsychiatrischen bzw. -psychotherapeutischen Versorgungssystem (Abb. 3) endet aufgrund der Gesetzeslage in Deutschland überwiegend spätestens mit Eintreten der Volljährigkeit (stationär) bzw. im Alter von 21 Jahren (ambulant). In Ausnahmefällen sind aufgrund individueller Vereinbarungen zwischen Behandlern und Kostenträgern Abweichungen hiervon möglich. Dies bedeutet jedoch nicht, dass mit Erreichen der genannten Altersgrenzen von einem Sistieren der Symptomatik auszugehen ist.
Abb. 3
Gegenwärtiges System der psychiatrischen Versorgung
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Entgegen früherer Annahmen weiß man heute, dass ein Großteil psychischer Störungen ins Erwachsenenalter hinein fortdauert und nicht selten auch von einem Hinzutreten komorbider Belastungen über die Zeit auszugehen ist. Doch ein Ende der Therapie beim Kinder- und Jugendpsychiater bedeutet mitnichten einen selbstverständlichen Wechsel zum erwachsenenpsychiatrischen Kollegen.
Zum einen sind – zumindest nach einer mehrjährigen Behandlung – junge Menschen nicht selten „therapiemüde“.
Zum anderen lebt jede Therapie von der (therapeutischen) Beziehung. Sie ist die Grundlage dafür, sich von Patientenseite über längere Zeit einer Behandlung zu unterziehen und verlässlich zu bleiben. Im negativen Fall wird also das Ende der Versorgungsmöglichkeit in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als Beziehungsabbruch erlebt. Woraus nicht selten dort, wo ein Wechsel in das Versorgungssystem der Erwachsenen ratsam wäre, zunächst eine völlige Abwendung und möglicherweise auch Negierung weiterhin bestehender Krankheitssymptome resultiert.
In diesem Zusammenhang sind insbesondere bestimmte Patientengruppen gefährdeter als andere („lost in transition“): Patienten mit ADHS, Autismus-Spektrum-Störungen, mit Doppeldiagnosen, Essstörung und Intelligenzminderung stellen Hochrisikogruppen dar. Welche Auswirkungen ein (vorübergehender) Behandlungsabbruch mit sich bringen kann, ist bekannt. Viele dieser Patienten werden – wenn überhaupt – erst Jahre später in der Erwachsenenpsychiatrie vorstellig, weitaus belasteter als sie es vermutlich gewesen wären, wenn ein gelungener Übergang (Transition) stattgefunden hätte. Oder aber es findet gar keine Behandlung mehr statt.
So ist ganz offensichtlich die Diskrepanz zwischen Erkrankung und Behandlung im Erwachsenenalter erheblich: Einer umfassenden Studie zur psychischen Gesundheit in Deutschland zufolge beträgt die 12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen insgesamt 27,7 %, während sich nicht einmal die Hälfte aller Erkrankten aktuell in entsprechender Behandlung befindet (Jacobi et al. 2014). Dies ist sicherlich nicht unwesentlich auch Behandlungsabbrüchen aufgrund eines weitgehenden Fehlens funktionierender Schnittstellen zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Erwachsenenpsychiatrie in den meisten entwickelten Ländern geschuldet (Singh 2009; Abzieher et al. 2019). Im Gegensatz hierzu stellt offensichtlich die Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung, wie z. B. bei der Schizophrenie, einen positiven prädiktiven Faktor hinsichtlich einer Behandlungskontinuität dar.
Transition aus der Sicht betroffener Heranwachsender
Durch Betroffene selbst wird weitgehend eine schlechte Versorgung während des Übergangs berichtet. Sie fühlen sich häufig nicht einbezogen in wesentliche Entscheidungen und leiden viel eher unter einem Gefühl des Gehetzt-Seins, anstatt sich adäquat beraten und begleitet zu wissen. Nicht selten entsteht der Eindruck, dass die beiden Professionen nicht in der Lage sind, angemessen miteinander zu kommunizieren. Im Rahmen oftmals langer Wartezeiten beim Wechsel fehlt die Sicherheit einer Unterstützung in dieser Übergangsphase.
Das „Kommunikationsproblem“ zwischen den Versorgungssystemen und die hier vorliegenden unterschiedlichen Herangehensweisen im Umgang mit der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen sind mittlerweile erkannt und benannt (siehe auch (Broad et al. 2017)). Hiermit ist jedoch erst ein Anfang gemacht, denn noch muss von einem fachlichen Dialog in zwei teilweise voneinander abweichenden Sprachen ausgegangen werden („lost in translation“, siehe auch Abb. 3). Zwar bestehen einer Untersuchung durch Loos und Mitarbeitern zufolge der Wunsch nach Partnerschaften in und zwischen den Systemen sowie nach einem offenen Kommunikationsstil, um die jungen Menschen besser in die Behandlung einbinden zu können (Charlton et al. 2020). Dennoch fehlt es noch an einer verbesserten Wissensvermittlung und ausreichend vielen interdisziplinären Begegnungen, um sich gegenseitig „die Welt erklären“ und somit zu einem vertieften Verständnis der Sichtweise des anderen gelangen zu können.
Behandlungsansätze sind bisher noch wenig an den Bedürfnissen junger Heranwachsender orientiert und wirken somit wenig attraktiv für die genannte Altersgruppe. Hier sollten z. B. im Hinblick auf die Behandlung des ADHS Techniken vermittelt werden, mit deren Hilfe die Achtsamkeit und Veränderungsmotivation Adoleszenter gefördert werden (Buitelaar 2017). Darüber hinaus empfiehlt es sich, aufgrund des Entwicklungs- und Veränderungsaspektes psychischer Störungen im Verlauf eine regelmäßige Überprüfung der zugrundeliegenden Diagnose vorzunehmen (Collins und Munoz-Solomando 2018).
Psychosoziale Versorgung
Problematisch ist die Transitionsphase aus dem Jugendalter ins Erwachsenenalter auch in der Versorgung von Jugendlichen mit seelischer Behinderung oder mit multiplen Behinderungen. Nach bislang geltendem Recht sind in der Jugendhilfe Hilfen zur Erziehung (§ 27 ff SGB VIII) und auch Hilfen bei seelischer Behinderung (§ 35 a SGB VIII) bis maximal zum 27. Lebensjahr möglich (§ 41 SGB VIII). Dennoch hat sich seit den sog. Hartz-Reformen eingebürgert, dass viele Verantwortliche in der öffentlichen Jugendhilfe bei Jugendlichen, welche erst kurz vor dem 18. Lebensjahr oder gar nach dem 18. Lebensjahr einen Hilfebedarf aufweisen, auf Hilfen aus dem Arbeitsbereich und Hilfen zur Teilhabe im Erwachsenenalter verwiesen werden. Die dortigen Systeme sind aber selten auf psychisch kranke junge Menschen ausgerichtet, sodass es häufig zu Abbrüchen kommt („lost in transition“). Die Ratifizierung der UN-Behindertenrechtskonvention durch die Bundesrepublik Deutschland (vgl. Fegert Konvention (Fegert und Freyberger 2017)) hat im nationalen Recht zu einer neuen Behinderungsdefinition im SGB IX geführt und hat auch neue Regeln bei der individuellen Bedarfsermittlung im Erwachsenalter über das Bundesteilhabegesetz mit sich gebracht, die mit der Hilfeplanung in der Jugendhilfe sehr viel stärker kompatibel sind. Dennoch scheitern derzeit viele Übergänge an den Schnittstellen, da die im BTHG vorgeschriebenen Instrumente, die sich bei der Bedarfsermittlung an der ICF der WHO orientieren sollen, sich von Bundesland zu Bundesland unterscheiden und häufig keine Entsprechung im Bereich der Kinder- und Jugendhilfe haben. Für die Kinder- und Jugendhilfe hatte der Gesetzgeber des BTHG auch explizit eine Ausnahmeregelung beim Bezug auf die ICF formuliert, die sich aber gerade wegen der notwendigen Übergänge als wenig sinnvoll erweist. Schon in der 18. Legislaturperiode scheiterte die Debatte um eine „inklusive Lösung“, d. h. die Zuständigkeit der Jugendhilfe für alle Kinder und Jugendliche, mit oder ohne Behinderung, nicht zuletzt an den Fragen des sozialrechtlichen Übergangs ins Erwachsenenalter und dem damit verbundenen Paradigmenwechsel von eher fürsorglichen Hilfen zur Erziehung, die eher noch gesteigert werden wenn Jugendliche der Hilfe wenig zugänglich sind, zu einem Paradigma des Förderns und Forderns im Erwachsenenalter, wo ohne die aktive Mitwirkung und eigenständige Motivation zur Teilhabeförderung oft keine Hilfen realisiert werden können. Selbst wenn es gelingt in der 19. Legislaturperiode die sog. inklusive Lösung zu realisieren, werden in allen Bereichen noch jahrelang Übergangsvorschriften gelten. Deshalb sind insbesondere modellhafte Lösungen über die Systeme hinweg für die Transitionsphase erforderlich, um junge Menschen frühzeitig, im Rahmen eines psychosozialen Transitionsmanagements, in ihrer Autonomie zu stärken und entsprechende Übergänge zu gestalten.
Forschungsansätze
Ausgehend vor allem von Vorarbeiten aus Großbritannien hat in den vergangenen Jahren die fachliche Diskussion zum Thema Transition begonnen Fahrt aufzunehmen. Fachverbände und Forschergruppen auf nationaler und länderübergreifender Ebene sind im Begriff, auch im Dialog mit Betroffenen und ihren Angehörigen zu sensibilisieren und notwendige Bedingungen für eine Verbesserung von Übergängen für junge Heranwachsende zu schaffen.
Mit Hilfe des EU-geförderten Forschungsprojekts MILESTONE (https://www.milestone-transitionstudy.eu) ist es seit dem Jahr 2014 innerhalb von 5 Jahren nicht nur gelungen, eine europaweite Bestandsaufnahme zu Grundlagen, Strukturen und Abläufen von Transition vorzulegen. Vielmehr konnten im Rahmen einer Studie in 8 europäischen Ländern über 1000 junge Menschen zum Zeitpunkt des anstehenden Überganges dazu gewonnen werden, sich hinsichtlich ihrer Transitionsbereitschaft befragen und über einen Zeitraum von 24 Monaten begleiten zu lassen. Hierbei wird ein Vergleich zwischen einem begleiteten Übergang (im Sinne einer Vermittlung der Ergebnisse der ersten umfassenden Untersuchung an die Behandler und Weiterbehandler) und TAU („treatment as usual“) angestrebt.
Daneben stellen neben der kontinuierlichen Einbeziehung von Betroffenen (Young Project Advisors) die Öffentlichkeitsarbeit (Dissemination) und damit die Wissensvermittlung auf unterschiedlichen Ebenen (Eltern, Partner, Behandler, Forscher), ethische und ökonomische Aspekte sowie die Entwicklung einer Grundlage für neue Aus- und Weiterbildungsansätze zum Thema Transition wesentliche Bestandteile in der Projektarbeit dar.
Fazit
Zusammenfassend und abschießend bleibt in diesem Kapitel die Frage aufzuwerfen, wie die Transition junger Menschen vom kinder- und jugendpsychiatrischen in das Versorgungssystem von Erwachsenen besser gelingen könnte. Auf individueller Ebene ist zum einen ein möglichst frühes Erkennen und Zuordnen von Symptomen zu einer Diagnose als Basis für einen rechtzeitigen Behandlungsbeginn zu nennen. Idealerweise sind hiermit die Entstehung einer tragfähigen und vertrauensvollen therapeutischen Beziehung und deren Aufrechterhaltung verbunden. Wiederum zu einem angemessen frühen Zeitpunkt sollte für alle Beteiligten erkennbar werden, ob mit dem Eintritt der (bevorstehenden) Volljährigkeit ein Wechsel ins neue Versorgungssystem anzubahnen ist (also Transitionsbedarf und -bereitschaft bestehen) oder kein fortgesetzter Unterstützungsbedarf besteht. Ein angestrebter Wechsel benötigt idealerweise einfache bzw. übersichtlich angeordnete Wege, Klarheit in Bezug auf neue Ansprechpartner und eine persönliche Begleitung, sodass schrittweise eine neue Beziehung aufgebaut werden kann. Als Basis hierfür sind gemeinsame Grundlagen für eine individualisierte, den Reifungsverläufen angepasste Versorgung essenziell (Abb. 4). Hierzu gehört auch eine „gemeinsame Sprache“ der professionellen Helfer, welche während der Aus- und Weiterbildung als fester Bestandteil der Weiterbildungsinhalte erlernt wurde („Training“). Die deutschlandweite Erhebung zu dem aktuellen Stand der Umsetzung adoleszenzpsychiatrischer Angebote im Jahr 2018 zeigte eine deutschlandweite Zunahme krankenhausbasierter, adoleszenzspezifischer Behandlungsangebote mit diagnoseübergreifender und von hoher Multiprofessionalität und gruppentherapeutischer Ausrichtung geprägter Ausgestaltung (Abzieher et al. 2019). Es zeigten sich jedoch auch eine Reihe struktureller Schwierigkeiten und Divergenzen zwischen den durch die Experten für notwendig erachteten Anforderungen an eine gelingende Adoleszenzpsychiatrie und der Versorgungsrealität. Dazu gehören eine Unterversorgung hinsichtlich Akutbehandlungen und der Behandlung von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen mit hohem Chronifizierungsrisiko, niedrigem psychosozialen Funktionsniveau und rezidivierendem Versorgungsbedarf mit komplexen Interventionen. Gerade bei sehr schwer und frühzeitig chronisch erkrankten Patienten ist eine Steigerung der Behandlungsqualität durch die Integration von spezifischen Servicestrukturen und Modellen intensiver und aufsuchender ambulanter Behandlung dringend notwendig (Karow et al. 2013). Auch hinsichtlich einer Umsetzung transitionsmedizinischer Behandlungskonzepte durch eine fachübergreifende Zusammenarbeit von Kinder- und Jugendpsychiatrie und Erwachsenenpsychiatrie und die Integration pädagogischer Inhalte bestehen noch deutliche Entwicklungsmöglichkeiten. Die Erfahrungen aus den bestehenden Adoleszenzpsychiatrien in Deutschland zeigen die Komplexität der Behandlung adoleszenter Patienten, sowie die Notwendigkeit eines spezifischen Therapieangebotes zum adäquaten Umgang mit dieser besonderen Patientengruppe (Banaschewski et al. 2019).
Abb. 4
Individuelle Reifung
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Vom Idealzustand noch weit entfernt erlauben wir uns abschließend einen Blick ins (außereuropäische) Ausland. Gerade auch im Hinblick auf Schwellenängste der Betroffenen lässt das durch einige „Vordenker“ in Sachen Transition in Australien vorgelegte Modell „one-stop shop“ (im Zusammenschluss von Somato-Medizin, Psychiatrie und Sozialhilfe auch auf räumlicher Ebene) und die geplante Umsetzung im Rahmen einer flächendeckenden Versorgungsumgestaltung als Beispiel für eine gelungene integrierte Versorgung hinsichtlich einer erfolgreichen Überwindung fachlicher und sozial-rechtlicher Grenzen im Sinne gelebter Interdisziplinarität im jeweils ausreichenden Ausmaß von Hilfe für eine individuellere und angemessene und somit besser annehmbare Versorgung für die jungen Menschen hoffen (Hetrick et al. 2017; Orygen NCoEiMH 2019).
Literatur
Abzieher P, Lipp M, Staats H et al (2019) Behandlungsangebote der Adoleszenzpsychiatrie – Ergebnisse einer deutschlandweiten Erhebung. Fortschr Neurol Psychiatr 87:645–652
Altamura AC, Dell‘Osso B, Berlin H et al (2010) Duration of untreated illness and suicide in bipolar disorder: a naturalistic study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 260:385–391CrossRef
Amminger GP, Henry LP, Harrigan SM et al (2011) Outcome in early-onset schizophrenia revisited: findings from the Early Psychosis Prevention and Intervention Centre long-term follow-up study. Schizophr Res 131:112–119CrossRef
Angst J, Gamma A, Rossler W et al (2009) Long-term depression versus episodic major depression: results from the prospective Zurich study of a community sample. J Affect Disord 115:112–121CrossRef
Arnett JJ (2000) Emerging adulthood. A theory of development from the late teens through the twenties. Am Psychol 55:469–480CrossRef
Banaschewski T, Fegert JM, Freyberger HJ et al (2019) Transitionspsychiatrie: Herausforderungen und Lösungsansätze. Fortschr Neurol Psychiatr 87:608–615
Beesdo K, Pine DS, Lieb R et al (2010) Incidence and risk patterns of anxiety and depressive disorders and categorization of generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 67:47–57CrossRef
Broad KL, Sandhu VK, Sunderji N et al (2017) Youth experiences of transition from child mental health services to adult mental health services: a qualitative thematic synthesis. BMC Psychiatr 17:380CrossRef
Buitelaar JK (2017) Optimising treatment strategies for ADHD in adolescence to minimise ‚lost in transition‘ to adulthood. Epidemiol Psychiatr Sci 26:448–452CrossRef
Charlton AS, Smith IC, Mazefsky CA et al (2020) The role of emotion regulation on co-occurring psychopathology in emerging adults with ASD. J Autism Dev Disord 50:2585–2592
Collins A, Munoz-Solomando A (2018) The transition from child and adolescent to adult mental health services with a focus on diagnosis progression. BJPsych Bull 42:188–192CrossRef
Costello EJ, Copeland W, Angold A (2016) The Great Smoky Mountains Study: developmental epidemiology in the southeastern United States. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51:639–646CrossRef
Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A et al (2003) Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Arch Gen Psychiatry 60:837–844CrossRef
Dahl RE, Allen NB, Wilbrecht L et al (2018) Importance of investing in adolescence from a developmental science perspective. Nature 554:441–450CrossRef
Drancourt N, Etain B, Lajnef M, et al (2013) Duration of untreated bipolar disorder: missed opportunities on the long road to optimal treatment. Acta Psychiatr Scand 127:136–144
Essau CA, Conradt J, Petermann F (1999) Häufigkeit der Posttraumatischen Belastungsstörung bei Jugendlichen: Ergebnisse der Bremer Jugendstudie. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 27:37–45CrossRef
Essau CA, Lewinsohn PM, Seeley JR et al (2010) Gender differences in the developmental course of depression. J Affect Disord 127:185–190CrossRef
Fegert JM, Freyberger HJ (2017) Adoleszenz – eine Lebensphase weitet sich aus. Herausforderungen an eine Psychologie und Psychopathologie des Transitionsalters. PiD Psychother im Dialog 18:16–22CrossRef
Girolamo G de, Dagani J, Purcell R, et al (2012) Age of onset of mental disorders and use of mental health services: needs, opportunities and obstacles. Epidemiol Psychiatr Sci 21:47–57
Gore FM, Bloem PJ, Patton GC et al (2011) Global burden of disease in young people aged 10–24 years: a systematic analysis. Lancet 377:2093–2102CrossRef
Häuser W, Schmutzer G, Brähler E et al (2011) Misshandlungen in Kindheit und Jugend: Ergebnisse einer Umfrage in einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Bevölkerung. Deutsch Ärztebl 108:287–294
Hetrick SE, Bailey AP, Smith KE et al (2017) Integrated (one-stop shop) youth health care: best available evidence and future directions. Med J Aust 207:5–18CrossRef
Hetrick SE, Parker AG, Hickie IB et al (2008) Early identification and intervention in depressive disorders: towards a clinical staging model. Psychother Psychosom 77:263–270CrossRef
Insel TR (2010) Rethinking schizophrenia. Nature 468:187–193CrossRef
Jacobi F, Hofler M, Strehle J et al (2014) Mental disorders in the general population: study on the health of adults in Germany and the additional module mental health (DEGS1-MH). Nervenarzt 85:77–87CrossRef
Jones PB (2013) Adult mental health disorders and their age at onset. Br J Psychiatry 54:5–10CrossRef
Karow A, Bock T, Naber D et al (2013) Die psychische Gesundheit von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen – Teil 2: Krankheitslast, Defizite des deutschen Versorgungssystems, Effektivität und Effizienz von „Early Intervention Services“. Fortschr Neurol-Psychiatr 81:628–638CrossRef
Kessler RC, Avenevoli S, Costello EJ et al (2012) Prevalence, persistence, and sociodemographic correlates of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. Arch Gen Psychiatry 69:372–380CrossRef
Kingston S, Raghavan C (2009) The relationship of sexual abuse, early initiation of substance use, and adolescent trauma to PTSD. J Trauma Stress 22:65–68CrossRef
Korczak DJ, Goldstein BI (2009) Childhood onset major depressive disorder: course of illness and psychiatric comorbidity in a community sample. J Pediatr 155:118–123CrossRef
McGue M, Iacono WG, Krueger R (2006) The association of early adolescent problem behavior and adult psychopathology: multivariate behavioral genetic perspective. Behav Genet 36:591–602CrossRef
Merikangas KR, He JP, Burstein M et al (2010) Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49:980–989CrossRef
Orygen NCoEiMH (2019) Submission to the Royal Commission into Victoria’s Mental Health System. http://www.orygen.org.au. Zugegriffen am 23.09.2019
Paus T, Keshavan M, Giedd JN (2008) Why do many psychiatric disorders emerge during adolescence? Nat Rev 9:947–957CrossRef
Persike M, Seiffge-Krenke I (2016) Stress with parents and peers: how adolescents from 18 nations cope with relationship stress. Anxiety Stress Coping 29:38–59CrossRef
Reef J, Diamantopoulou S, Van Meurs I et al (2009) Child to adult continuities of psychopathology: a 24-year follow-up. Acta Psychiatr Scand 120:230–238CrossRef
Schimmelmann BG, Conus P, Cotton S et al (2007) Pre-treatment, baseline, and outcome differences between early-onset and adult-onset psychosis in an epidemiological cohort of 636 first-episode patients. Schizophr Res 95:1–8CrossRef
Seiffge-Krenke I (2015) „Emerging Adulthood“: Forschungsbefunde zu objektiven Markern, Entwicklungsaufgaben und Entwicklungsrisiken. Z Klin Psychol Psychother 63:165–173
Sin GL, Abdin E, Lee J et al (2010) Prevalence of post-traumatic stress disorder in first-episode psychosis. Early Interv Psychiatry 4:299–304CrossRef
Singh SP (2009) Transition of care from child to adult mental health services: the great divide. Curr Opin Psychiatry 22:386–390CrossRef
Ströhle A, Gensichen J, Domschke K (2018) Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen. Deutsches Ärzteblatt 115:611–620
Teplin LA, Welty LJ, Abram KM et al (2012) Prevalence and persistence of psychiatric disorders in youth after detention: a prospective longitudinal study. Arch Gen psychiatry 69:1031–1043CrossRef
Tijssen MJ, van Os J, Wittchen HU et al (2010) Prediction of transition from common adolescent bipolar experiences to bipolar disorder: 10-year study. Br J Psychiatry 196:102–108CrossRef
Timmler S, Simons M (2019) Grey matter myelination. Glia 67:2063–2070CrossRef
Vega WA, Aguilar-Gaxiola S, Andrade L et al (2002) Prevalence and age of onset for drug use in seven international sites: results from the international consortium of psychiatric epidemiology. Drug Alcohol Depend 68:285–297CrossRef
Walker EF, Sabuwalla Z, Huot R (2004) Pubertal neuromaturation, stress sensitivity, and psychopathology. Dev Psychopathol 16(4):807–24, 2011