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Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Info
Verfasst von:
Manfred Döpfner und Susanne Walitza
Publiziert am: 22.11.2023

Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Hauptmerkmale einer Zwangsstörung sind wiederkehrende Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen. Etwa 1–2 % aller Kinder und Jugendlichen entwickeln eine Zwangsstörung und die meisten erwachsenen Patienten mit einer Zwangsstörung berichten über einen Störungsbeginn bereits im Kindes- und Jugendalter Die Mehrzahl dieser Kinder und Jugendlichen leiden zudem an komorbiden psychischen Störungen. Die Heterogenität dieser Störung legt multifaktorielle Ursachen nahe, in denen neurobiologische, genetische, neuroanatomische und neurophysiologische, neuroimmunologische, neuropsychologische und psychosoziale Faktoren Berücksichtigung finden. Die multimodale Behandlung der Zwangssymptomatik wird auf der Grundlage einer ausführlichen Psychoedukation des Patienten und seiner Bezugspersonen durchgeführt und kann, je nach Indikation, familienzentrierte behaviorale Interventionen, psychosoziale und behaviorale Interventionen im weiteren Umfeld, kognitiv-behaviorale Therapie des Patienten und Pharmakotherapie umfassen. Die Expositionsbehandlung in Verbindung mit Reaktionsmanagement hat sich auch bei Kindern und Jugendlichen als die wirkungsvollste Intervention bewährt.

Symptomatik, Definition und Klassifikation

Der Begriff „Zwang“ („obséssion“) wurde schon im Jahr 1838 von dem berühmten französischen Psychiater Esqiurol eingeführt. In der deutschen Psychiatrie waren es vor allem Krafft-Ebing (1867) und Westphal (1877), die eine sorgfältige psychopathologische Beschreibung von Zwangsphänomenen vorlegten. Janet (1903) beschrieb die erste Kasuistik eines Kindes mit Zwängen, wobei das Verhalten als „forced agitations“ bezeichnet wurde (zitiert von Pitman 1987). Hauptmerkmale einer Zwangsstörung sind wiederkehrende Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen, die in den internationalen Klassifikationssystemen ICD-10/ICD-11 (Weltgesundheitsorganisation 2015, 2016; World Health Organization 2018) und DSM-5 (APA/Falkai et al. 2018) wie folgt definiert sind (vgl. auch Goletz et al. 2018).
Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich dem Betroffenen aufdrängen (als intrusiv erlebt werden) und ihn immer wieder stereotyp beschäftigen.
Zwangsgedanken sind fast immer quälend, weil sie andauernd und wiederkehrend, ängstigend, scham- oder ekelbesetzt sind, als ungewollt und sinnlos erlebt werden und weil der Betroffene in der Regel erfolglos versucht, Widerstand zu leisten, oder weil sie einen gewalttätigen oder obszönen Inhalt haben. Der Betroffene versucht, solche Gedanken zu ignorieren, zu vermeiden, zu unterdrücken oder sie mit Hilfe anderer Gedanken oder Handlungen auszuschalten. Sie werden jedoch als eigene Gedanken erlebt, selbst wenn sie als unwillkürlich oder abstoßend empfunden werden.
Zwangshandlungen sind wiederholte, zweckmäßige und beabsichtigte Verhaltensweisen oder mentale Handlungen, die häufig auf Zwangsgedanken hin nach bestimmten Regeln oder in stereotyper Form ausgeführt werden.
Das Verhalten oder die mentale Handlung dient meist dazu, Unbehagen oder schreckliche Ereignisse bzw. Situationen unwirksam zu machen, zu verhindern oder zu neutralisieren. Dem Verhalten bzw. der mentalen Handlung liegt also häufig eine Furcht vor einer Gefahr zugrunde, die den Betroffenen bedroht oder die von ihm ausgeht. Die Handlung wird mit dem Gefühl des subjektiven Zwangs durchgeführt, wobei zumindest anfangs gleichzeitig der Wunsch vorhanden ist, Widerstand zu leisten. Die Person sieht im Allgemeinen ein, dass ihr Verhalten übertrieben oder unvernünftig ist. Die betroffene Person hat keine Freude am Ausführen der Handlung, obwohl sie zu einer Spannungsreduktion führt. Es muss aber einer Zwangshandlung nicht unbedingt ein ängstigender Gedanke zugrunde liegen. Bei Sammel- und Symmetriezwängen liegt häufig keine Angst zugrunde. Daher wurden die Zwangsstörungen im DSM-5 auch nicht mehr den Angststörungen zugeordnet, sondern in einer eigenen Kategorie zusammengefasst.
Am häufigsten werden bei Kindern und Jugendlichen multiple Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen beschrieben, während ausschließliche Zwangsgedanken oder ausschließliche Zwangshandlungen seltener auftreten. Tab. 1 gibt eine Übersicht über die häufigsten Zwangshandlungen und Zwangsgedanken. In einer Metaanalyse zur Identifikation von Zwangssymptomdimensionen haben Bloch und Kollegen (2008) bei Kindern und Jugendlichen die Symptomdimensionen
  • Zwangsgedanken zu Symmetrie sowie Kontroll-, Wiederholungs-, Ordnungs- und Zählzwänge,
  • Reinigungszwänge und Zwangsgedanken bezüglich Kontamination und somatische Zwangsgedanken,
  • Zwangsgedanken zu Horten und Sammelzwänge und
  • aggressive, sexuelle und religiöse Zwangsgedanken
Tab. 1
Häufigkeit verschiedener Formen juveniler Zwangsstörungen. (aus Goletz et al. 2018)
Zwangsgedanken
 
Kontamination
32–87 %
Sich selbst oder anderen Schaden zufügen
12,5–81 %
Körperbezogene Inhalte
3–38 %
Horten/Sammeln
10–36 %
Religiöse Inhalte
4,2–29 %
Sexuelle Inhalte
4–27 %
Andere Gedanken
10–55 %
Zwangshandlungen
 
Waschen/Reinigen
38–85 %
Wiederholen
5–76 %
Kontrollieren
20–73 %
Ordnen/Arrangieren
17–62 %
Zählen
14–42 %
Horten/Sammeln
3–42 %
Andere Handlungen
26–53 %
herausgearbeitet. Diese Symptomdimensionen wichen nur geringfügig von jenen für das Erwachsenenalter identifizierten Symptomdimensionen ab.
Zwangsstörungen können erhebliches Leiden verursachen, täglich stundenlang anhalten, und den normalen Tagesablauf, die schulischen (z. B. Ledley und Pasupuleti 2007) und beruflichen Leistungen, die Freizeitaktivitäten und Gleichaltrigenbeziehungen (Piacentini et al. 2003) sowie das Familiensystem (Murphy und Flessner 2015) beeinträchtigen und für Eltern und Geschwister extrem belastend sein. Familien bemühen sich häufig darum, sich an den von der Zwangsstörung des Kindes dominierten Familienalltag anzupassen, indem sie die Zwangssymptome des Kindes passiv ertragen oder sich aber in die Zwangssymptomatik einbinden lassen (Farrell und Barrett 2007; Döpfner 1999). Diese Einbindung, international als „family accomodation“ bezeichnet, hält die Zwangssymptomatik zusätzlich aufrecht. Eltern lassen sich oft immer weiter und verstärkter in die Symptomatik einbinden, bis sie teilweise ebenfalls unsinnig wirkende Verhaltensweisen an den Tag legen. Widersetzen sich die Eltern oder Angehörigen dieser Prozedur oder versuchen sie, diese abzukürzen, kann es sein, dass das Kind in heftigste Erregungs- und panische Angstzustände mit Schreien, Toben, Beißen, Treten oder Autoaggressionen gerät. Aggressionen, auch tätliche Übergriffe von betroffenen Kindern gegenüber ihren Eltern sind durchaus möglich und besonders belastend für die Eltern.
Wie Tab. 2 zeigt, unterscheidet ICD-10 hauptsächlich zwischen Zwangsstörungen, bei denen Zwangsgedanken und Grübelzwang vorherrscht, von Zwangsstörungen mit vorherrschenden Zwangshandlungen und Störungen mit gemischten Zwangsgedanken und Zwangshandlungen.
Tab. 2
Diagnosen einer Zwangsstörung (F42) nach ICD-10
F42.0
Vorwiegend Zwangsgedanken und Grübelzwang
F42.1
Vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)
F42.2
Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
F42.8
Sonstige Zwangsstörungen
F42.9
Nicht näher bezeichnete Zwangsstörung
Im Gegensatz dazu kann im DSM-5 die Diagnose danach spezifiziert werden, wie weit der Betroffene einsehen kann, dass die Zwangssymptomatik übertrieben bzw. sinnlos (d. h. Ich-dyston) ist und es kann angegeben werden, ob die Problematik in Zusammenhang mit einer Tic-Störung auftritt, wie Tab. 3 zeigt, welche die diagnostischen Kriterien einer Zwangsstörung nach DSM-5 zusammenfasst.
Tab. 3
Diagnostische Kriterien einer Zwangsstörung nach DSM-5. (APA/Falkai et al. 2018; Abdruck erfolgt mit Genehmigung vom Hogrefe Verlag Göttingen aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, © 2013 American Psychiatric Association, dt. Version © 2018 Hogrefe Verlag)
A
Entweder Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder beides:
 
Zwangsgedanken, wie durch (1) und (2) definiert:
1. Immer wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen, die im Krankheitsverlauf mindestens zeitweilig als aufdringlich und ungewollt empfunden werden, und die meist ausgeprägte Angst und großes Unbehagen hervorrufen.
2. Die Person versucht, diese Gedanken, Impulse oder Vorstellungen zu ignorieren oder zu unterdrücken oder sie mithilfe anderer Gedanken oder Tätigkeiten zu neutralisieren (z. B. durch die Ausführung einer Zwangshandlung).
Zwangshandlungen sind durch (1) und (2) definiert:
1. Wiederholte Verhaltensweisen (z. B. Händewaschen, Ordnen, Kontrollieren) oder mentale Handlungen (z. B. Beten, Zählen, Wörter lautlos wiederholen), zu denen sich die Person als Reaktion auf einen Zwangsgedanken oder aufgrund von streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt.
2. Die Verhaltensweisen oder die mentalen Handlungen dienen dazu, Angst oder Unbehagen zu verhindern oder zu reduzieren oder gefürchteten Ereignissen oder Situationen vorzubeugen; diese Verhaltensweisen oder mentalen Handlungen stehen jedoch in keinem realistischen Bezug zu dem, was sie zu neutralisieren oder zu verhindern versuchen, oder sie sind deutlich übertrieben.
Beachte: Kleine Kinder könnten noch nicht in der Lage sein, den Zweck dieser Verhaltensweisen oder mentalen Handlungen auszudrücken.
B
Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen sind zeitintensiv (sie beanspruchen z. B. mehr als 1 Stunde pro Tag) oder verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
C
Die Symptome der Zwangsstörungen sind nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. Substanz mit Missbrauchspotenzial, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.
D
Das Störungsbild kann nicht besser durch das Vorliegen einer anderen psychischen Störung erklärt werden (z. B. exzessive Sorgen, wie bei der Generalisierten Angststörung; übermäßige Beschäftigung mit dem äußeren Erscheinungsbild, wie bei der Körperdysmorphen Störung; Schwierigkeiten Gegenstände auszusondern oder sich von diesen zu trennen, wie beim Pathologischen Horten; Haareausreißen, wie bei der Trichotillomanie [Pathologisches Haareausreißen]; Hautzupfen/-quetschen, wie bei der Dermatillomanie [Pathologisches Hautzupfen/-quetschen]; Stereotypien, wie bei der Stereotypen Bewegungsstörung; ritualisiertes Essverhalten, wie bei Essstörungen; übermäßige Beschäftigung mit Substanzen oder Glücksspielen, wie bei den Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen; übermäßige Beschäftigung, eine Krankheit zu haben, wie bei der Krankheitsangststörung; sexuell dranghafte Bedürfnisse oder Fantasien, wie bei der Paraphilie; Impulsdurchbrüche, wie bei den disruptiven, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen; Grübeln über Schuld, wie bei einer Major Depression; Gedankeneingebung oder Wahn, wie bei einer Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum oder anderen psychotischen Störungen, oder stereotyp wiederholten Verhaltensmustern, wie bei der Autismus-Spektrum-Störung).
 
Bestimme, ob:
Mit Guter oder Angemessener Einsicht: Die Person erkennt, dass die zwangsbezogenen Überzeugungen definitiv nicht, wahrscheinlich nicht oder möglicherweise nicht zutreffen.
Mit Wenig Einsicht: Die Person denkt, dass die zwangsbezogenen Überzeugungen wahrscheinlich zutreffen.
Mit Fehlender Einsicht/Wahnhaften Überzeugungen: Die Person ist absolut davon überzeugt, dass die zwangsbezogenen Überzeugungen zutreffen.
 
Bestimme, ob:
Tic-Bezogen: Die Person weist gegenwärtig oder in der Vorgeschichte eine Tic-Störung auf.
ICD-11 (World Health Organization 2018) lässt die Binnendifferenzierung von ICD-10 fallen und übernimmt die Einteilung von DSM-5, indem zwischen Zwangsstörungen mit hinreichender bis guter Einsicht und mit geringer bis fehlender Einsicht unterschieden wird (Tab. 4). Ansonsten stimmten die bewusst weniger präzise formulierten Kriterien von ICD-11 mit den Kriterien nach DSM-5 überein und betonen, dass die Zwangssymptome zeitintensiv sind und in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen auslösen.
Tab. 4
Zwangsstörungen und verwandte Störungen nach ICD-11. (Übersetzung durch die Autoren)
6B20
Zwangsstörungen
6B20.0
Zwangsstörung mit hinreichender bis guter Einsicht
6B20.1
Zwangsstörung mit geringer bis fehlender Einsicht
6B20.Z
Nicht näher bezeichnete Zwangsstörung
6B21
6B21.0
Körperdysmorphe Störung mit hinreichender bis guter Einsicht
6B21.1
Körperdysmorphe Störung mit geringer bis fehlender Einsicht
6B21.Z
Nicht näher bezeichnete körperdysmorphe Störung
6B22
Körpergeruchsstörungen („olfactory reference disorder“)
6B22.0
Körpergeruchsstörung mit hinreichender bis guter Einsicht
6B22.1
Körpergeruchsstörung mit geringer bis fehlender Einsicht
6B22.Z
Nicht näher bezeichnete Körpergeruchsstörung
6B23
6B23.0
Hypochondrie mit hinreichender bis guter Einsicht
6B23.1
Hypochondrie mit geringer bis fehlender Einsicht
6B23.Z
Nicht näher bezeichnete Hypochondrie
6B24
Pathologisches Horten
6B24.0
Pathologisches Horten mit hinreichender bis guter Einsicht
6B24.1
Pathologisches Horten mit geringer bis fehlender Einsicht
6B24.Z
Nicht näher bezeichnetes Pathologisches Horten
6B25
Körperbezogene repetitive Verhaltensstörungen
6B25.0
6B25.1
ICD-11 und DSM-5 ordnen die Zwangsstörungen in eigene Kategorien der Zwangsstörungen und verwandter Störungen ein, in denen Störungen zusammengefasst sind, die phänomenologisch eine gewisse Nähe zu Zwangsstörungen aufweisen und die auch als Zwangsspektrum-Störungen bezeichnet werden. Tab. 4 gibt eine Übersicht über diese Kategorie der Zwangsstörungen und verwandten Störungen (Abschn. 2).

Differenzialdiagnose und Komorbidität

Differenzialdiagnostisch sind Zwangsstörungen von folgenden Störungen abzugrenzen (vgl. Döpfner 2000; Goletz et al. 2018):
  • Depression: Depressive Patienten tendieren zu zwanghaftem Grübeln über mögliche unerfreuliche Umstände oder mögliche alternative Handlungen. Dabei werden die Gedanken allerdings im Gegensatz zu Zwangsstörungen weniger oder nicht als sinnlos empfunden.
  • Eine Störung mit Trennungsangst ist durch die Besorgnis gekennzeichnet, dass engen Bezugspersonen oder einem selbst etwas Schlimmes zustoßen könnte und geht häufig mit wiederholten Rückversicherungen und anderen Ritualen einher. Solche Verhaltensweisen beziehen sich jedoch ausschließlich auf die Trennungssituation von der Bezugsperson, was bei zwanghaftem Fragen ihm Rahmen von Zwangsstörungen üblicherweise nicht der Fall ist.
  • Anorexia nervosa ist mit einer oft zwanghaft anmutenden Beschäftigung mit Essen, dem eigenen Körpergewicht und Möglichkeiten der Gewichtsreduktion verbunden. Jedoch werden auch hierbei die Gedanken und Handlungen nicht als unsinnig empfunden.
  • Wahn: Im Gegensatz zur Gedankeneingebung im Rahmen einer psychotischen Störung erkennt die Person, dass die Zwangsgedanken von ihr selbst kommen und nicht von außen aufgezwungen werden. Manchmal kann der Zwangsgedanke jedoch zur überwertigen Idee werden, die sich von einem echten Wahn dadurch unterscheidet, dass der zwangsgestörte Patient nach einiger Diskussion die Möglichkeit anerkennt, dass der Glaube unbegründet ist. Wahn tritt meist im Zusammenhang von psychotischen Störungen auf, die durch weitere Symptome gekennzeichnet sind, wie Wahrnehmungsveränderungen, formale Denkstörungen oder Störungen der Affektivität.
  • Tics beinhalten meist plötzliche und einfachere Bewegungsabläufe. Patienten mit einer Tic-Störung berichten von sich aufbauenden Spannungen, die durch die Tics abgebaut werden. Zwangshandlungen sind intendierte Bewegungen, die meist dazu dienen, einen Gedanken zu neutralisieren oder Angst abzubauen. Demgegenüber sind Tics nicht intendierte Bewegungen. Patienten mit Gilles-de-la-Tourette-Syndrom entwickeln jedoch häufig im Verlauf der Störung auch Zwänge (siehe unten).
  • Stereotypien, wie sie vor allem bei autistischen oder geistig behinderten Kindern und Jugendlichen beobachtet werden, unterscheiden sich von Zwangshandlungen dadurch, dass sie normalerweise einfachere Bewegungsabläufe beinhalten. Sie wirken meist lustbetont, Zwangshandlungen werden dagegen nie lustvoll erlebt.
  • Automutilative Handlungen (z. B. Ritzen) muten häufig zwanghaft an, sie wirken aber wie Stereotypien eher lustbetont und dienen häufig dazu, Spannungen zu reduzieren. Sie werden jedoch nicht eingesetzt, um Ängste zu vermindern oder Gefahren abzuwenden, wie dies bei Zwängen der Fall ist.
  • Die körperdysmorphe Störung gehört zu den Zwangsspektrum-Störungen (Tab. 4) und zeichnet sich durch eine übermäßige Beschäftigung mit subjektiv wahrgenommenen Mängeln oder Defekten im äußeren Erscheinungsbild aus.
  • Das pathologische Horten gehört ebenfalls zu den Zwangsspektrum-Störungen (Tab. 4) und ist durch die Schwierigkeit gekennzeichnet, Gegenstände wegzuwerfen oder sich von ihnen zu trennen.
  • Die Trichotillomanie und Dermatillomanie sind als Zwangsspektrum-Störungen (Tab. 4) durch das wiederkehrende Ausreißen von eigenen Haaren oder durch das wiederkehrende Zupfen oder Quetschen der Haut gekennzeichnet.
  • Die Hypochondrie zählt nach ICD-11 auch zu den Zwangsspektrum-Störungen (Tab. 4) und ist charakterisiert durch eine extreme Beschäftigung mit oder Angst vor schwerwiegenden oder lebensbedrohenden Erkrankungen und geht einher mit Fehlinterpretationen von Körpervorgängen und repetitiven gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen, die auch zwanghaften Züge annehmen können.
  • Sekundäre Zwangsstörungen oder verwandte Störungen (nach ICD-11: 6E64) lassen sich phänomenologisch nicht von Zwangsstörungen unterscheiden, sie sind aber direkte pathophysiologische Folge einer Erkrankung und es gibt dafür deutliche Belege aufgrund der Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchung oder aufgrund von Laborparametern. Hier können Zwangsstörungen eingeordnet werden, die als Folge der Bildung von Autoantikörpern nach einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken auftreten (paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus, PANDAS, Abschn. 4.3).
  • Eine zwanghafte (anankastischen) Persönlichkeitsstörung zeichnet sich durch ein beständiges und allgegenwärtiges maladaptives Muster von exzessivem Perfektionismus und rigider Kontrolle aus und nicht durch Zwangsgedanken und darauffolgenden Zwangshandlungen. Unangenehme Emotionen (Angst, Scham, Ekel, Unvollständigkeits- bzw. Nicht-genau-richtig-Erleben) sind nicht zentral und die Symptomatik wird überwiegend als Ich-synton erlebt.
Bei diagnostisch gesicherten Zwangsstörungen treten gehäuft weitere psychische Störungen als komorbide Störungen auf, die sich mit den differenzialdiagnostisch abzugrenzenden Störungen überschneiden.
Etwa 62–97 % der Kinder und Jugendlichen mit einer Zwangsstörung weisen mindestens eine komorbide Störung auf (z. B. Wewetzer und Klampfl 2004).
Die häufigsten komorbiden Störungen sind Angststörungen, depressive Störungen, Tic-Störungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen und Störung des Sozialverhaltens sowie mit zunehmendem Alter auch Persönlichkeitsstörungen (Tab. 5; vgl. Goletz et al. 2018). Bei den komorbiden Störungen lassen sich auch geschlechtsspezifische Unterschiede feststellen, so weisen Jungen mit Zwangsstörungen im Kindesalter häufiger zusätzlich Tic-Störungen und ADHS auf (Walitza et al. 2011).
Tab. 5
Häufigkeit komorbider Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen. (nach Goletz et al. 2018)
13–70 %
Depression
8–73 %
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen und oppositionelle/dissoziale Störungen
3–57 %
12–35 %
Tic-Störungen
13–60 %
0–10 %
Sprach-/Entwicklungsstörungen
13–27 %
0–15 %
7–37 %
6 %
Substanzmissbrauch
1 %
Zwanghafte Persönlichkeitsstörung
11–14 %

Epidemiologie

Im Kindes- und Jugendalter werden für Zwangsstörungen Prävalenzraten von 0,1–3,6 % angegeben. Die epidemiologischen Studien ergaben geringere Häufigkeiten bei Kindern als bei Jugendlichen. So zeigen 0,026 % der 5- bis 7-Jährigen, 0,2 % der 6- bis 7-Jährigen, 0,14 % der 8- bis 10-Jährigen und 1,8 % der 8- bis 12-Jährigen Zwangsstörungen. Im Jugendalter betragen die Prävalenzraten 1–3,6 %. Die Prävalenzrate im Jugendalter ist ähnlich hoch wie im Erwachsenenalter. Bezüglich des Erstmanifestationsalters deuten bisherige Studien auf eine bimodale Verteilung mit einem Störungsgipfel bei 10–11 Jahren (Range: 6–14 Jahre) und einem weiteren bei 21–23 Jahren hin. Der früheste berichtete Störungsbeginn beträgt 2 Jahre (vgl. Goletz et al. 2018).
Trotz der Heterogenität der bisherigen Studienergebnisse gibt es Anhaltspunkte dafür, dass im Kindesalter bei Jungen eine höhere Rate von Zwangsstörungen als bei Mädchen (3:2) vorliegt (z. B. Geller 2006), während im Jugendalter (Valleni-Basile et al. 1994) sowie im Erwachsenenalter (Abramowitz 2006) eine ungefähre Gleichverteilung der Geschlechter oder eine leicht höhere Rate beim weiblichen Geschlecht besteht. In einigen Studien wurde bei Jungen ein früherer Störungsbeginn beschrieben (z. B. Ruscio et al. 2010).

Pathogenese

Die Pathogenese der Zwangsstörung ist bisher lediglich in Ansätzen ergründet.
Die Heterogenität dieser Störung legt multifaktorielle Ursachen nahe, in denen neurobiologische, genetische, neuroanatomische und neurophysiologische, neuroimmunologische, neuropsychologische und psychosoziale Faktoren Berücksichtigung finden.

Genetische Vulnerabilität, familiäre Belastung

Zwangsstörungen, die im Kindes- und Jugendalter oder im Erwachsenenalter beginnen, zeigen sehr häufig eine hohe Familiarität, d. h. Familienmitglieder 1. und auch 2. Grades sind ebenfalls klinisch oder subklinisch betroffen. In einer aktuellen Studie eines dänischen Patientenregisters wurden Patienten mit einer Zwangsstörung der Geburtsjahrgänge 1952–2000 untersucht. In der Patientengruppe waren unabhängig vom Alter der Betroffenen signifikant mehr Familienmitglieder ebenfalls unter Zwängen erkrankt. Neben der familiären Häufung von Zwangskrankheiten waren auch Tic-Störungen, Affektstörungen sowie Angststörungen bei den Verwandten, ein höheres Alter der Mütter bei Geburt und ein jüngeres Alter der Patienten sowie tendenziell auch das männliche Geschlecht Risikofaktoren für die Entwicklung von Zwangsstörungen (Steinhausen et al. 2013). Ebenfalls häufig findet man sog. neu erkrankte Patienten, ohne familiäre Belastung (Walitza et al. 2010). Familiäre Häufungen können auf genetische oder auf psychosoziale Transmissionen hinweisen. In einem Review zu Zwillingsstudien konnten Van Grootheest und Mitarbeiter (2005) zeigen, dass die Konkordanz bei monozygoten Zwillingen einem frühen Störungsbeginn höher war als bei Patienten mit Störungsbeginn im Erwachsenenalter. Auf Basis dieser eingeschlossenen Studien ermittelten die Autoren eine Erblichkeit für Zwangssymptome bei Kindern von 45–65 % und bei Erwachsenen von zwischen 27–47 %. Die Erblichkeit liegt also niedriger als bei Autismus und ADHS. Vor allem aufgrund der Heterogenität ist es in den meisten bisherigen molekulargenetischen Studien noch nicht gelungen, einzelne Gene, Genvarianten oder in den neueren Untersuchungen z. B. CNVs (Copy number variations) mit hohen Effektstärken als Ursache für Zwangsstörungen zu finden. Die bisher vielversprechendsten Befunde umfassen Gene in serotonergen, dopaminergen und glutamatergen Systemen (5-HTTLPR, HTR2A, COMT, DAT, SLC1A1, SAPAP) (Walitza et al. 2010; Grünblatt et al. 2014). Für das Kindes- und Jugendalter konnten auch in Meta-Analysen und hinsichtlich epigenetischer Veränderungen Auffälligkeiten vor allem im Serotonintransporter-Promotorgen gefunden werden (Grünblatt et al. 2018; Walitza et al.2014). Eine ätiologische Beteiligung des serotonergen Systems scheint naheliegend, da die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer bei Zwangsstörungen die Medikation der 1. Wahl darstellen (Abschn. 7.3). Diese Gene haben jedoch auch für andere psychische Störungen eine Relevanz, sodass die Befunde nicht unbedingt als spezifisch anzusehen sind.

Neurobiologische Befunde, Bildgebungsstudien

Bei Patienten mit Zwangsstörungen scheinen die sog. kortiko-striato-thalamo-kortikalen Regelkreisläufe (CSTC-Regelkreisläufe) beeinträchtigt (Abb. 1) beeinträchtigt (Brem et al. 2012; van den Heuvel et al. 2010). In diesen Netzwerken sind wichtige Feedbackschleifen für motorische, kognitive und affektive Prozesse implementiert und sie regulieren die Aktivität in den involvierten Hirnregionen. Schon in sehr frühen funktionellen Studien zeigte sich nach Symptomprovokationen ein Hypermetabolismus in diesen Arealen, der sich nach Behandlung mit SSRIs (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer) oder kognitiver Verhaltenstherapie normalisierte. Neuere funktionelle Studien weisen auf Auffälligkeiten bei Lern- und Inhibitionsaufgaben hin. Nach einer Meta-Analyse von Brem und Kollegen (2012), die nur Studien bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen einschloss, fand sich im Gegensatz zu Studien, die Hyperaktivierungen im CSTC zeigten, eine Hypoaktivierung insbesondere im präfrontalen Kortex und im anterioren Cingulum (ACC) – eine Region, die auch mit dem Kreisen von Gedanken assoziiert zu sein scheint. Ein Ungleichgewicht der Nutzung von sog. direkten und indirekten Pfaden der CSTC-Kreisläufe könnte die Hyper- oder Hypoaktivität von spezifischen Gehirnarealen, welche in funktionalen Bildgebungsstudien untersucht werden, verursachen. Zudem können die Symptome von Patienten mit Zwangsstörungen möglicherweise auch durch ein Ungleichgewicht in den parallelen kognitiven und affektiven Kreisläufen erklärt werden.
In den letzten Jahren haben sich eine Vielzahl von Forschergruppen (Enigma) zusammengeschlossen, um große Stichproben untersuchen zu können. In einer Meta-Analyse von knapp 2000 Patienten mit Zwangsstörungen zeigte sich im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden, dass bei erwachsenen Patienten die Volumina des Hippokampus signifikant reduziert und des Pallidum signifikant vergrößert waren. Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörungen hatten hingegen größere Thalamus-Volumina verglichen mit gesunden Kindern (Bodhoe et al. 2017). Diese Ergebnisse verweisen auch auf die Bedeutung von Neuroplastizität bei Zwangsstörungen über die gesamte Altersspanne hin.

Exogene biologische Ursachen, immunologische Faktoren

Zwangssymptome sowie auch Tic-Störungen, die in engem Zusammenhang mit Infektionen vor allem durch β-hämolysierende Streptokokken auftreten, werden unter der Gruppe PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) zusammengefasst. Als Ursache geht man von einer Kreuzreaktion, von primär gegen β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A gerichteten Antikörper, gegen die Basalganglien aus. Die Prävalenz ist noch unbekannt. Im Gegensatz zur der sehr häufigen Streptokokkeninfektion, ist die Symptomatik der PANDAS jedoch sehr selten. Die Symptome beginnen im Kindesalter (meist zwischen drei und 12 Jahren) und müssen abrupt und oft mit dramatischer Symptomentstehung oder -verschlechterung auftreten. Liegen mehrere Episoden vor, bilden sich die Symptome jeweils wieder zurück, wobei ein Symptombeginn oder -zunahme in engem zeitlichen Zusammenhang mit Streptokokkeninfekten steht. PANDAS haben bislang weder in der ICD-10 noch im DSM-5 Einzug gehalten, sie lassen sich in der ICD-11 aber unter sekundären Zwangsstörungen oder verwandte Störungen (6E64) kodieren. Die Antibiotikaprophylaxe ist bislang mehr Theorie als Praxis. Das neuere Konstrukt sind die PANS (pediatric acute onset neuropsychiatric syndrome), Erkrankungen, denen ebenfalls der akute Beginn gemeinsam ist. Die Symptomatik ist breiter als bei PANDAS und schließt neben Zwangsstörungen, Störungen der Nahrungsaufnahme, aber auch Irritabilität und Depression mit ein. Die Pathogenese ist noch unklar, man geht aber von einem direkten Zusammenhang mit einer vorangegangenen oder aktuellen Infektion, metabolischen Störungen oder einer anderen Entzündungsreaktion aus.

Psychologische Faktoren

Die Häufung von Angst- und Zwangsstörungen in Familien von Kindern und Jugendlichen kann auch einen Hinweis auf eine psychologische Transmission durch das elterliche Modell eines generell ängstlichen oder vermeidenden Bewältigungsstils sein (Waters und Barrett 2000). Einige Studien weisen typische familiäre Beziehungsmuster in Familien mit Kindern, die an einer Zwangsstörung leiden, nach: geringere emotionale Unterstützung und Nähe, geringere Förderung von Autonomie, erhöhtes Maß an Kritik und emotionales Überengagement sowie familiäre Disharmonie. Diesen Studien ist allerdings gemein, dass sie meist nicht zwischen Ursache und Wirkung unterscheiden. Die genannten familiären Besonderheiten können daher auch Folge der Zwangsstörungen sein (vgl. Goletz et al. 2018).
Über den Zusammenhang zwischen kritischen, auslösenden oder traumatischen Lebensereignissen und Zwangsstörungen ist bislang wenig bekannt. Immerhin lassen sich bei 38 % der Kinder und Jugendlichen mit einer Zwangsstörung auslösende Ereignisse identifizieren, insbesondere belastende Familienereignisse oder Ängste und Befürchtungen, die durch Fernsehsendungen und Filme entstanden sind (Rettew et al. 1992). Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörungen weisen zudem eine höhere Anzahl traumatischer Ereignisse und komorbider posttraumatischer Belastungsstörung auf, als Kinder und Jugendliche ohne Zwangsstörungen (Lafleur et al. 2011).

Integrative Modelle zur Ätiologie

Auf der Basis von Mowrers Zweifaktorentheorie (Mowrer 1947) unter Einbeziehung kognitiver Konzepte können Zwangshandlungen (einschließlich mentaler Handlungen) die durch Zwangsgedanken (als Antizipation katastrophaler Konsequenzen einer Handlung oder Situation) bedingten unangenehmen Emotionen (insbesondere Angst, Scham, Ekel, möglicherweise aber auch ein Unvollständigkeits- und Nicht-genau-richtig-Erleben) verringern (Abb. 2). Die Zwangshandlungen werden durch die Reduktion der unangenehmen Emotionen negativ verstärkt, und somit wird deren künftige Intensität oder Frequenz erhöht. Des Weiteren werden durch die Zwangshandlungen sowohl die Konfrontation mit der zwangsauslösenden Situation als auch die Erfahrung vermieden, dass die antizipierten katastrophalen Konsequenzen nicht eintreten (fehlende Realitätstestung). Dies trägt zur Persistenz der Zwangsgedanken bei. Durch dieses Modell wird besonders die langfristige Stabilität von Zwangsstörungen, nicht jedoch die Entstehung der Symptomatik verdeutlicht.
Kognitive Erklärungsansätze (Salkovskis et al. 1998) basieren auf der Annahme, dass aufdringliche Gedanken (Intrusionen) Bestandteil eines normalen Gedankenablaufs sind, der sich handlungsbegleitend annähernd automatisiert vollzieht (Abb. 3). Diese Gedanken werden vom Individuum kontinuierlich bewertet, damit relevante Gedanken und Ideen aus dem Informationsverarbeitungsstrom herausgefiltert werden können. Wenn aufdringliche Gedanken als negativ bewertet werden und dadurch Unruhe und Erregung auslösen, und außerdem versucht wird mittels kognitiver oder verhaltensmäßiger Rituale diese zu neutralisieren, entwickelt sich eine Zwangssymptomatik. Die Neutralisierung des Gedankens gelingt allerdings nur vorübergehend und nicht vollkommen, weil die Neutralisierungsaktivität einen weiteren Hinweis auf die Bedeutsamkeit des Gedankens darstellt, wodurch sich Erregung und Unruhe wieder erhöhen. Dies ist ein erneuter Beleg für die Relevanz des Gedankens, der durch die beständige Beschäftigung mit ihm immer bedrängender und intensiver wird.
Das bio-psycho-soziale Modell (Döpfner und Goletz 2013; modifiziert) beinhaltet ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Modell, das die möglichen Risiko- bzw. Einflussfaktoren bei der Entwicklung von Zwangsstörungen einbezieht, und stellt demgemäß ein multifaktorielles Ätiologie-Modell dar (Abb. 4). Als relevante Voraussetzung für die Entwicklung von Zwangsstörungen wird ein Zusammenwirken biologischer Vulnerabilität, psychosozialer Belastungen und prämorbider Auffälligkeiten angenommen. Auf dieser Basis entwickeln sich dann, häufig durch spezifische Auslöser angestoßen, Zwangsstörungen. Zwangsgedanken werden durch Angst-, Scham-, Ekel- oder ein Unvollständigkeits- und Nicht-genau-richtig-Erleben reduzierende Zwangshandlungen (einschließlich mentaler Zwangshandlungen) negativ verstärkt und somit aufrechterhalten. Eltern und teilweise auch Geschwister reagieren häufig entlastend und mit vermehrter Zuwendung (Abschn. 1, familiäre Anpassung). Die Kinder und Jugendlichen binden die Eltern und ihre Geschwister zunehmend in ihre Zwänge ein und kontrollieren damit in steigendem Maße das Verhalten der Familienmitglieder. Dadurch werden Zwänge zusätzlich auch positiv verstärkt. Zu aggressiven Auseinandersetzungen innerhalb der Familie kann es insbesondere dann kommen, wenn sich Elternteile oder Geschwister nicht in die Zwangssymptomatik einbinden lassen

Verlauf

Zwischen 50–80 % der Zwangsstörungen manifestieren sich vor dem 18. Lebensjahr (Millet et al. 2004) und die meisten erwachsenen Patienten mit einer Zwangsstörung (mehr als 80 %) berichten über einen Störungsbeginn bereits im Kindes- und Jugendalter (z. B. Nestadt et al. 2000).
Bezüglich des Verlaufs wurde eine bimodale Verteilung der Häufigkeitsgipfel beschrieben: Der erste liegt im präpubertären Alter mit ca. 10 Jahren und dann wieder im jungen Erwachsenenalter bei ca. 19,5 Jahren (Ruscio et al. 2010). Zu Störungsbeginn scheinen Zwangshandlungen vor Zwangsgedanken aufzutreten und Anzahl sowie Inhalte der Zwangssymptome können sich im Verlauf der Zwangsstörung intraindividuell verändern (Selles et al. 2014).
Studienergebnisse zum Langzeitverlauf der Störung nach Therapie oder ohne Behandlung sind uneinheitlich. So zeigten 30–70 % der Kinder und Jugendlichen nach Behandlung zum Katamnesezeitpunkt (2–15,6 Jahre) eine Zwangsstörung bzw. Zwangssymptome. In einer Meta-Analyse zum Langzeitverlauf bei überwiegend behandelten Patienten ergaben sich mittlere Persistenzraten von 41 % für das Vollbild einer Zwangsstörung und 60 % unter Berücksichtigung auch subklinischer Zwangsstörung (Stewart et al. 2004). Thomsen (1994) sowie Wewetzer und Kollegen (2001) klassifizierten vier Verlaufstypen der Zwangsstörung nach Behandlung: Remission (27,7 % bzw. 29,1 %), subklinisch (25,5 % bzw. 27,3 %), episodisch (21,3 % bzw. 30,9 %) und chronisch (25,5 % bzw. 12,7 %). In ihrer Meta-Analyse ermittelten Stewart und Kollegen (2004) ein früheres Erstmanifestationsalter der Zwangsstörung, eine längere Erkrankungsdauer und einen notwendigen stationären Aufenthalt als Prädiktoren für die Persistenz der Zwangsstörung. Dagegen erwiesen sich Geschlecht und Alter zum Untersuchungszeitraum als nicht prädiktiv.

Diagnostik

Die diagnostischen Maßnahmen bei Zwangsstörungen folgen dem Konzept der multiaxialen Diagnostik und umfassen eine multimodale Verhaltens- und Psychodiagnostik (Döpfner und Petermann 2012), eine Diagnostik familiärer und somatischer Bedingungen sowie bei Bedarf auch eine Intelligenz-, Leistungs- und neuropsychologische Diagnostik (Goletz et al. 2018).
Grundlage der Diagnostik ist die klinische Exploration des Patienten, seiner Eltern und bei Bedarf auch anderer Bezugspersonen (z. B. Erzieher, Lehrer, Ausbilder) zur Zwangssymptomatik des Kindes/Jugendlichen, zu komorbiden Störungen, zur störungsspezifischen Entwicklungsgeschichte des Kindes/Jugendlichen, einschließlich medizinischer Anamnese, und zu weiteren wichtigen Lebensbereichen. Für die klinische Exploration und die klinische Beurteilung stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung:
  • Das Explorationsschema für Zwangsstörungen EAZ-Zwangsstörungen ist ein halbstrukturiertes Interviewschema, das die wesentlichen Aspekte einer klinischen Exploration abdeckt und damit ein Basisinstrument für die Exploration darstellen kann (Goletz et al. 2018).
  • Die Diagnose-Checkliste Zwangsspektrum-Störungen (DCL-ZWA) ist Bestandteil des Diagnostiksystems für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-5 für Kinder- und Jugendliche (DISYPS-III; Döpfner und Görtz-Dorten 2017) und enthält die Diagnosekriterien für Zwangsstörungen und für anankastische/zwanghafte Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-5, für pathologisches Horten, für die körperdysmorphe Störung, jeweils mit Zusatzkodierungen, und für Dermatillomanie nach DSM-5 sowie für Trichotillomanie. Sie kann im Rahmen einer klinischen Exploration eingesetzt werden. Alternativ kann anhand des Interview-Leitfadens für Zwangsspektrum- und Tic-Störungen (ILF-ZWA/TIC), der Bestandteil einer Sammlung von Interview-Leitfäden zum DISYPS-III ist (Görtz-Dorten et al. 2021), für ein strukturiertes Interview zur Erfassung der Diagnosekriterien für Zwangsspektrum-Störungen nach DSM-5 genutzt werden.
  • Die Deutsche Fassung der Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS-D) ist Bestandteil des Diagnostikums für Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter (DZ-KJ; Goletz et al. 2020) und dient der detaillierten Erfassung einer Zwangssymptomatik bei Kindern und Jugendlichen. Die CY-BOCS-D-Symptomcheckliste umfasst ein breites Spektrum unterschiedlicher Inhalte von Zwangsgedanken und -handlungen und erleichtert die klinische Exploration der Art der Zwangssymptomatik. In der CY-BOCS-D-Ratingskala erfolgt neben der Schweregradbeurteilung der Zwangssymptomatik (Zwangsgedanken und Zwangshandlungen) eine Einschätzung assoziierter (Persönlichkeits-)Merkmale und Auffälligkeiten. Auch für die deutsche Fassung ließen sich die psychometrischen Gütekriterien weitgehend bestätigen.
  • Die Familien-Anpassungs-und-Belastungs-Skala-Kind (FABS) ist ein klinisches Interviewverfahren für Eltern und andere Familienmitglieder von Kindern mit Zwangsstörungen, das der Erfassung der verschiedenen Anpassungs-Verhaltensweisen der Eltern und anderer Familienmitglieder und des Einflusses der Zwangssymptomatik des Kindes auf diese Bezugspersonen dient (Goletz et al. 2018).
Im Rahmen der multimodalen Verhaltens- und Psychodiagnostik können auch Fragebogen-Verfahren eingesetzt werden, die das Selbsturteil des Patienten sowie das Eltern- und Lehrerurteil erheben können. Dabei können die Zwangssymptomatik, komorbide Symptomatik und die psychosoziale Beeinträchtigung erhoben werden.
  • Der Fremdbeurteilungsbogen und der Selbstbeurteilungsbogen für Zwangsspektrum-Störungen (FBB-/SBB-ZWA) aus dem Diagnostiksystem für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-5 für Kinder- und Jugendliche (DISYPS-III; Döpfner und Görtz-Dorten 2017) erfassen in 26 Items die Symptomkriterien nach ICD-10 und DSM-5 für die Diagnosen der Zwangsstörung und der anankastischen/zwanghaften Persönlichkeitsstörung sowie die Symptomkriterien nach DSM-5 für die Diagnosen körperdysmorphe Störung, Trichotillomanie, Dermatillomanie und pathologisches Horten. Außerdem werden psychosoziale Beeinträchtigungen und Leidensdruck erhoben.
  • Das Zwangsinventar für Kinder und Jugendliche (Goletz et al. 2020) beinhaltet einen mehrdimensionalen Fragebogen in einer Selbst- und Fremdbeurteilungsversion (ZWIK-S: Selbst und ZWIK-E: Eltern) zur systematischen, differenzierten und umfassenden Erfassung von Zwangssymptomen bei Kindern und Jugendlichen.
Bei Vorschulkindern wird eine orientierende Entwicklungsdiagnostik empfohlen wegen der meist fehlenden zuverlässigen Angaben zum Entwicklungsstand. Wenn Hinweise auf Leistungsprobleme, hohe Begabung oder schulische Unterforderung oder extrem lange Beschäftigung mit Schulaufgaben vorliegen, ist eine ausführliche testpsychologische Untersuchung der Intelligenz und von schulischen Teilleistungen notwendig. Familiendiagnostische Verfahren (z. B. Family Relations Test, Schürmann und Döpfner 2018) können zudem eine wichtige Ergänzung zur Exploration der Eltern und des Kindes/Jugendlichen zu den familiären Bedingungen sein.
Patienten mit einer Zwangssymptomatik sollten zudem einer somatischen, inklusive neurologischen Untersuchung unterzogen werden, auch wenn bis heute kein direkter Zusammenhang zu bestimmten körperlichen, neurologischen, laborparametrischen Auffälligkeiten hergestellt werden konnte. Da jedoch in seltenen Fällen erstmalig Zwangssymptome nach Schädel-Hirn-Traumata, Nekrosen des Nucleus pallidus und raumfordernden Prozessen des ZNS beschrieben wurden, ist der Aufwand vertretbar. Weitere medizinische Untersuchungen wie EEG, MRT sollten nur bei Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung initiiert werden.

Therapie

Indikationen für eine multimodale Therapie

Die Behandlung wird in der Regel als eine multimodale Therapie durchgeführt. Diese bezieht sich sowohl auf die Zwangssymptomatik als auch auf die komorbide Symptomatik bzw. Auffälligkeiten.
Die multimodale Behandlung der Zwangssymptomatik wird auf der Grundlage einer ausführlichen Psychoedukation des Patienten und seiner Bezugspersonen durchgeführt und kann, je nach Indikation, familienzentrierte behaviorale Interventionen, psychosoziale und behaviorale Interventionen im weiteren Umfeld, kognitiv-behaviorale Therapie des Patienten und Pharmakotherapie umfassen (vgl. Goletz et al. 2018; Walitza et al. 2021).
Genauer bedeutet dies:
  • Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) des Kindes/Jugendlichen, der Eltern sowie des Erziehers/Lehrers/Ausbilders, gegebenenfalls auch anderer Familienangehöriger sowie anderer Bezugspersonen des sozialen Umfeldes des Kindes (z. B. Freunde, Trainer).
  • Familienzentrierte behaviorale Interventionen zur Veränderung familiärer Bedingungen, die zur Entwicklung und Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen.
  • Kognitiv-behaviorale Therapie des Kindes/Jugendlichen zur Modifikation von (psychischen) Faktoren, die mutmaßlich zur Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik beitragen (z. B. zwangsstörungsbezogene irrationale Kognitionen, Ängste und andere dysfunktionale Emotionen, mangelnde soziale Kompetenzen).
  • Psychosoziale und behaviorale Interventionen im weiteren Umfeld, beispielsweise in der Schule, am Arbeitsplatz, in der Gleichaltrigengruppe oder im Freizeitbereich zur Veränderung von Faktoren, die zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen (z. B. schulische Überforderung, soziale Ausgrenzung).
  • Pharmakotherapie zur Verminderung der Zwangssymptomatik oder komorbider Symptomatik, welche zur Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik beiträgt.
Des Weiteren können psychotherapeutische Interventionen zur Behandlung komorbider Störungen (z. B. depressiver Störungen) des Kindes bzw. Jugendlichen sowie von Folgeproblemen der Zwangssymptomatik (z. B. soziale Isolation) notwendig sein.
Die Behandlung wird entsprechend der Stärke und dem Chronifizierungsgrad der Symptomatik, dem Vorliegen komorbider Störungen, den spezifischen störungsauslösenden und -aufrechterhaltenden Bedingungen und den Ressourcen des Patienten und seines Umfeldes individuell zugeschnitten werden (vgl. Goletz et al. 2018).
  • Bei subklinischer oder sehr kurz (wenige Tage oder Wochen) andauernder Zwangssymptomatik sind eng begrenzte Interventionen, vor allem Psychoedukation/Beratung des Patienten und seiner Bezugspersonen sowie die weitere Verlaufsbeobachtung indiziert.
  • Bei milden, nicht über Jahre hinweg chronifizierten Formen sind zusätzlich Interventionen in der Familie (z. B. Anleitung der Eltern, ihre Kinder nicht mehr bei der Durchführung von Zwängen zu unterstützen) sowie kindzentrierte kognitiv-behaviorale Interventionen, beispielsweise Expositionsübungen oder das Überprüfen und die Modifizierung zwangsstörungsbezogener dysfunktionaler Kognitionen (z. B. mittels Wahrscheinlichkeitsberechnungen und Realitätstests) anzuwenden.
  • Bei schwereren und über mehrere Monate hinweg chronifizierten Formen ist eine multimodale Behandlung unabhängig vom Interventionssetting (ambulant, teilstationär, stationär) indiziert, die patientenzentrierte Einzel- oder gruppentherapeutische verhaltenstherapeutische Interventionen mit behavioralen Interventionen in der Familie, sowie psychosozialen und behavioralen Interventionen im Kindergarten/der Schule/der Ausbildungsstätte oder dem sozialen Umfeld kombiniert.
  • Medikamentöse Therapie kann vor allem bei schwereren und chronifizierten Formen der Zwangsstörung, insbesondere bei häufig auftretenden Zwangsgedanken, bei komorbiden Störungen (insbesondere Depression), nach nicht erfolgreicher Verhaltenstherapie sowie bei mangelnder Motivation und Bereitschaft für eine verhaltenstherapeutische Behandlung indiziert sein.
  • Alleinige intrapsychisch orientierte Interventionen (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie, nondirektive Spiel- oder Gesprächspsychotherapie) sind zur Behandlung der Zwangssymptomatik in der Regel nicht ausreichend und daher für die Therapie der Kernsymptomatik nicht indiziert.
Grundlage der multimodalen Behandlung ist die Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) des Kindes/Jugendlichen und seiner Eltern. Auf dieser Basis werden folgende Indikationen für die einzelnen Behandlungskomponenten einer multimodalen Verhaltenstherapie gestellt (Abb. 5, differenzialtherapeutischer Entscheidungsbaum):
  • Liegen psychosoziale Bedingungen vor, die das Kindeswohl unmittelbar gefährden (Misshandlung oder sexueller Missbrauch) oder die vermutlich wesentlich zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen und die vermutlich nicht durch zeitlich begrenzte Interventionen verändert werden können (z. B. chaotische familiäre Umstände, schulische Über-/Unterforderung, massive Mobbingerfahrungen), so sind Maßnahmen zur Sicherung der Kindeswohls einschließlich der Notwendigkeit des Wechsels des beeinträchtigenden psychosozialen Umfeldes vor der Durchführung intensiver therapeutischer Maßnahmen abzuklären (z. B. ambulante oder (teil-)stationäre Jugendhilfemaßnahmen, Schulwechsel).
  • Bei ausgeprägten psychischen Störungen der Eltern (z. B. Zwangsstörung, Angststörung, depressive Störung, Tic-Störung) oder bei ausgeprägten Störungen der Partnerschaftsbeziehung der Eltern sind entsprechende parallele therapeutische Maßnahmen vor allem dann indiziert, wenn diese Störungen vermutlich wesentlich zur Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik des Kindes beitragen. Sind solche Maßnahmen nicht durchführbar oder nicht erfolgreich, dann kann ein Wechsel des familiären Umfeldes (teilstationäre bzw. stationäre Therapie oder Jugendhilfemaßnahmen) indiziert sein.
  • Bei komorbid auftretenden psychischen Störungen oder Symptomen, die vermutlich wesentlich zur Aufrechterhaltung der Zwangsstörung beitragen (z. B. Angststörungen, depressive Störungen, Tic-Störungen, Aufmerksamkeitsstörungen und oppositionelle/dissoziale Störungen, Essstörungen, Störungen der Emotionsregulation, soziale Kompetenzdefizite), kann eine primäre oder zumindest begleitende Therapie der komorbiden Symptomatik einschließlich Pharmakotherapie indiziert sein. Bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer depressiver komorbider Symptomatik ist diese vorrangig zu behandeln, da eine adäquate Behandlung der Zwangssymptomatik (insbesondere Expositionsbehandlungen) nicht erfolgen kann.
  • Komorbide Störungen, die vermutlich eher die Folge der Zwangssymptomatik darstellen (z. B. depressive Symptome als Reaktion auf eine durch die Zwangssymptomatik bedingte soziale Isolation), sollten eher nachrangig behandelt werden.
  • Patientenzentrierte kognitiv-behaviorale Interventionen (insbesondere Expositionen mit Reaktionsmanagement und kognitive Interventionen) zum Abbau der Zwangssymptomatik (einschließlich des damit zusammenhängenden Vermeidungsverhaltens) sind normalerweise immer indiziert. Bei jüngeren Kindern ist zu berücksichtigen, dass die direkte Bearbeitung von Kognitionen lediglich begrenzt möglich ist.
  • Familienzentrierte behaviorale Interventionen sind immer dann indiziert sind, wenn familiäre Bedingungen zur Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik beitragen, was sehr häufig der Fall ist.
  • Kindergarten- und schul- bzw. ausbildungszentrierte psychosoziale und behaviorale Interventionen sind immer dann indiziert, wenn sich die Zwangssymptomatik im Kindergarten oder in der Schule/Ausbildung zeigt.
  • Interventionen, die am sozialen Umfeld ansetzen, sollten vor oder gleichzeitig mit patientenzentrierten Interventionen eingesetzt werden. Wenn Zwangssymptome sowohl in der Familie als auch im Kindergarten, in der Schule bzw. am Ausbildungsplatz oder in anderen sozialen Kontexten gezeigt werden, dann sollten die entsprechenden Interventionen in der Familie, im Kindergarten, in der Schule bzw. am Ausbildungsplatz oder in anderen sozialen Kontexten parallel durchgeführt werden, da Generalisierung von Therapieeffekten von einem Lebensbereich auf den anderen nicht selbstverständlich erwartet werden können.

Psychotherapie

Im Rahmen der Psychotherapie lassen sich im Wesentlichen psychodynamische Ansätze von kognitiv-verhaltenstherapeutischen (einschließlich familienfokussierten) Ansätzen voneinander absetzen. Im Rahmen psychodynamischer Ansätze werden Fixierungen in der analen Stufe der psychosexuellen Entwicklung sowie ein strenger und moralisierender Erziehungsstil, der zum Aufbau eines besonders ausgeprägten Über-Ichs beiträgt. Die Therapie besteht hauptsächlich in einer aufdeckenden Arbeit an den daraus resultierenden, zentralen, intrapsychischen Konflikten. Die Prognose dieser Symptomatik galt als besonders ungünstig. Allerdings liegen mit Ausnahme einzelner Fallberichte keine systematischen Studien über die Wirksamkeit dieses Ansatzes vor. Insgesamt zählen heutzutage psychodynamische Therapien nicht mehr zu den Behandlungsmethoden der 1. Wahl. Wesentliche, von der psychodynamischen Theorie herausgearbeitete Aspekte wie der Einfluss von überzogenen internalisierten Normen und von Selbstbestrafungstendenzen werden auch weiterhin im Rahmen kognitiver Therapieansätze betont.
Die Expositionsbehandlung (Reizkonfrontation) in Verbindung mit Reaktionsverhinderung oder Reaktionsmanagement hat sich auch bei Kindern und Jugendlichen als die wirkungsvollste Intervention bewährt.
Außerdem haben sich Interventionen in der Familie – vor allem Veränderung der Reaktionen der Familienmitglieder auf die Symptomatik – als wirkungsvoll erwiesen. Besonders im Kindes- und im frühen Jugendalter scheinen Zwangssymptome häufig durch familiäre Interaktionsprozesse unterstützt und aufrecht erhalten zu werden. Deshalb stehen bei Patienten dieser Altersgruppe Interventionen im Vordergrund, die auf die Veränderung familiärer Interaktionsmuster zielen. Für die Behandlung von Zwangsgedanken und dysfunktionalen Kognitionen wurden zusätzlich spezifische Interventionen entwickelt. Im Wesentlichen lassen sich also drei Interventionsansätze für die symptomzentrierte Behandlung voneinander abgrenzen, die sich jedoch nicht gegenseitig ausschließen, sondern häufig ergänzen:
  • Familienzentrierte behaviorale Interventionen zur Verminderung familiärer Bedingungen, welche die Symptomatik aufrechterhalten,
  • Expositionsbehandlung plus Reaktionsmanagement zur Verminderung von Zwangsgedanken, dysfunktionalen Emotionen und Zwangshandlungen,
  • kognitive Interventionen zur Verminderung von Zwangsgedanken und dysfunktionalen Kognitionen.
In der Regel ist eine multimodale verhaltenstherapeutische Behandlung indiziert, in der die genannten Komponenten kombiniert werden.

Familienzentrierte behaviorale Interventionen

Familienzentrierte behaviorale Interventionen zur Verminderung familiärer Bedingungen, welche die Symptomatik aufrechterhalten, können parallel zu den patientenzentrierten Interventionen durchgeführt werden.
Je jünger das Kind ist, desto größer ist die Relevanz der familienzentrierten behavioralen Interventionen.
Die familienzentrierten Interventionen beinhalten (vgl. Goletz et al. 2018):
  • Familiengespräche über die Zwangsstörung (Psychoedukation) sowie ihre Auswirkungen auf die Familie und Erfahrungen mit bisherigen Bewältigungsversuchen in der Familie,
  • Erarbeitung eines gemeinsamen angemessenen Störungs- und Interventionskonzeptes und Begründung familienzentrierter Interventionen,
  • Bearbeitung familiärer Konflikte oder inadäquater familiärer Prozesse (z. B. Partnerschaftskonflikte, Geschwisterrivalitäten, psychische Störung eines Elternteils/beider Elternteile oder eines Geschwisters, Autonomiekonflikte durch Jugendliche und Eltern, inadäquate Kommunikationsstrukturen in der Familie, interpersonelle Emotionsregulation in der Familie), die vermutlich zur Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik beitragen,
  • wenn vorhanden: Thematisierung und gegebenenfalls Bearbeitung perfektionistischer Ansprüche, zwanghafter Tendenzen oder manifester Zwangsstörungen bei den Eltern,
  • Aufbau regelmäßiger gemeinsamer angenehmer familiärer Interaktionen,
  • kontinuierliche Beobachtung und Aufzeichnung der Symptomatik durch den Patienten und eventuell auch durch Bezugspersonen,
  • Anleitung der Eltern (oder anderer familiärer Bezugspersonen) sowie des Kindes/Jugendlichen zur Verminderung der Unterstützung und Zuwendung durch die Eltern (oder andere Bezugspersonen) bei der Durchführung von Zwangshandlungen,
  • Anleitung der Eltern (oder anderer familiärer Bezugspersonen) sowie des Kindes/Jugendlichen zur Verminderung der Unterstützung durch die Eltern (oder andere Bezugspersonen) bei der Vermeidung von Situationen, welche die Zwangssymptomatik auslösen,
  • Einsatz positiver Verstärkung durch die Eltern von adäquaten Bewältigungsbemühungen des Patienten und von Symptomreduktion.
Bislang mangelt es an Studien, welche die Wirksamkeit familienzentrierter Interventionen als isolierte Behandlungskomponente untersuchen. Behandlungsprogramme, die familienzentrierte Interventionen enthielten, erwiesen sich in der Behandlung juveniler Zwangsstörungen als wirkungsvoll (Barrett et al. 2004, 2005; Döpfner et al. 2007; Lewin et al. 2014; Storch et al. 2007).

Exposition mit Reaktionsmanagement

Bei der Exposition mit der Reaktionsmanagement-Behandlungsmethode setzt sich der Patient den zwangsauslösenden Situationen aus (einschließlich den möglicherweise auftretenden Zwangsgedanken und den unangenehmen Emotionen, insbesondere Angst, Scham, Ekel oder ein Unvollständigkeits- und Nicht-genau-richtig-Erleben) ohne gleichzeitig die Zwangshandlungen (auf der Verhaltensebene oder der kognitiven Ebene) durchzuführen.
Angenommene zentrale Wirkmechanismen sind die Habituation, also eine Korrektur physiologischer Komponenten der Emotion (Extinktionsprozesse), aber auch Angsttoleranz (Craske et al. 2008) sowie eine Förderung der Entwicklung und Speicherung berichtigender kognitiver Information bezüglich befürchteter Situationen oder Stimuli (also die Erfahrung, dass die befürchteten Konsequenzen nicht eintreten). Die Wirkmechanismen dieser Behandlungsmethode verdeutlichen, dass nicht nur die Unterdrückung von Reaktionen wichtig ist, sondern eine aktive Situationsbewältigung. Daher wird die von Hand (1993) initiierte Bezeichnung „Exposition mit Reaktionsmanagement“ gegenüber der ursprünglichen Bezeichnung „Exposition mit Reaktionsverhinderung“ bevorzugt. Die Expositionsbehandlungen sollten möglichst in vivo durchgeführt werden und nur dann in sensu, wenn eine In-vivo-Exposition nicht herstellbar ist.
Die Exposition mit dem Therapeuten kann im Therapieraum oder im natürlichen Umfeld durchgeführt werden. Die Exposition im Therapieraum ist zwar weniger zeitaufwendig, sie setzt aber voraus, dass auslösende Situationen im Therapieraum herstellbar sind. Bei massiv ausgeprägten Zwängen, bei ausgeprägter Einbindung von Bezugspersonen in die Zwänge und wenn Zwänge sehr stark beispielsweise an häusliche Situationen gekoppelt sind, sollte die Exposition auf jeden Fall im häuslichen Umfeld durchgeführt werden. Anderenfalls kann zunächst mit einer Exposition im Therapiezimmer begonnen und in Abhängigkeit vom Ausmaß, in dem sich Behandlungserfolge als auf das häusliche Umfeld übertragbar erweisen, kann von einer Exposition im häuslichen Umfeld abgesehen werden. Für die graduierte Exposition im Therapiezimmer sollte der Therapeut zwei bis drei Stunden, für eine Exposition in der Familie einen halben Tag einplanen. Die Exposition sollte möglichst zwei- bis dreimal pro Woche durchgeführt werden. Eine Verminderung der Ängste sollte bereits während der ersten Exposition erkennbar sein. Bei der graduierten In-vivo-Exposition werden die Patienten mit den angsterzeugenden bzw. zwangsauslösenden Objekten oder Situationen in graduierter Form konfrontiert. Die Auswahl der Expositionssituationen trifft der Therapeut zusammen mit dem Patienten. Die erste Exposition beginnt in der Regel mit Objekten bzw. Situationen, die einen mittleren Leidensdruck erzeugen (Angstgrad 50 auf dem Angstthermometer von 0–100). Zur Erleichterung des Behandlungsbeginns kann die erste Exposition auch mit weniger angstauslösenden Situationen beginnen. Wenn der Patient erlebt, dass er eine weniger angstinduzierende Situation durch die Exposition bewältigen kann, dann kann dies die Motivation zur Durchführung der Expositionsbehandlung auch bei stärker angstauslösenden Situationen deutlich erhöhen. Der Patient soll sich auf die Angst konzentrieren und sie nicht durch ablenkende Tätigkeiten zu vermindern suchen. Alle fünf bis zehn Minuten soll der Patient sein Angstniveau anhand des Angstthermometers einschätzen, seine Gefühle, seine Gedanken und seine körperlichen Reaktionen beschreiben. Gedanken über potenzielle Gefahren (z. B. bei Kontrollzwängen) werden diskutiert und Risiken, dass die gefürchteten Ereignisse eintreten, eingeschätzt. Dabei besteht die Aufgabe darin, den Patienten in einem sokratischen Dialog zu einer realistischen Beurteilung der Situation zu führen, ohne ihn zu überreden. Nach klinischer Erfahrung beginnt sich bei Kindern und Jugendlichen der Leidensdruck nach einer Expositionszeit von maximal 30–60 Minuten zu verringern, häufig auch schon früher. Die Exposition sollte nicht beendet werden, bevor der Patient eine Angstverminderung verspürt. Wenn der Patient die Exposition vorzeitig beenden möchte, sollte er durch Einschätzung des aktuellen Angstgrades, durch Identifikation angstauslösender Gedanken und deren kognitiver Bearbeitung sowie durch Hinweis auf das Interventionskonzept dazu bewogen werden, die Exposition fortzuführen. Der Wechsel zur nächstschwierigeren Situation kann erfolgen, wenn der Patient mit deutlicher Erleichterung einen Angstabfall signalisiert. Ziel ist, erst einmal eine Verminderung der Angst um etwa 50 % zu erreichen.
Gegen Ende jeder Expositionssitzung wird mit dem Patienten vereinbart, welche Expositionsübungen er zuhause durchführen kann. Der Patient setzt sich gezielt jenen Situationen aus, die in der Expositionssitzung mit dem Therapeuten Gegenstand der Exposition waren. Diese Expositionen können vom Patienten eigenständig oder mit Unterstützung der Eltern durchgeführt werden. Anhand eines Expositions-Tagebuches notiert der Patient den Beginn und das Ende der selbstgesteuerten Exposition zuhause sowie die Art der Exposition und die Stärke des empfundenen Leidensdruckes bei Expositionsbeginn und bei Expositionsende. In der Regel sollten die Expositionsübungen täglich durchgeführt werden.

Kognitive Interventionen

Kognitive Interventionen umfassen verschiedene Methoden zur Identifikation und Veränderung sowohl konkreter Kognitionen (auch von Zwangsgedanken) und Verhaltensweisen als auch übergeordneter kognitiver Schemata (Grundüberzeugungen).
Kognitive Interventionen wurden von mehreren Autoren entwickelt (z. B. Clark 2004; Wilhelm und Steketee 2006; March und Mulle 1998; March und Benton 2007) und als wichtige Ergänzung zur Exposition mit Reaktionsmanagement betrachtet (z. B. Simons et al. 2006). Die Interventionen dienen der Identifikation und Veränderung konkreter Kognitionen (insbesondere auch Zwangsgedanken) und Verhaltensweisen, aber auch übergeordneter Schemata. Somit umfassen kognitiv-therapeutische Interventionen Strategien zur Modifikation dysfunktionaler Kognitionen (also Inhalte von Kognitionen) sowie Strategien zur Modifikation des Umgangs mit diesen Kognitionen (also die Art des Denkens, Metakognitionen). Auch narrative Elemente können dabei eingesetzt werden (March und Mulle 1998; March und Benton 2007). Dabei können auch Verhaltensexperimente hilfreich sein, um zu überprüfen, inwieweit die befürchteten Reaktionen eintreten oder realistisch sind, wenn man die mit den dysfunktionalen Grundüberzeugungen zusammenhängenden dysfunktionalen Verhaltensweisen nicht durchführt.

Multimodale Therapieprogramme

Mittlerweile liegen Behandlungsmanuale auch für Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörungen vor, die in der Therapie eingesetzt werden. Neben dem Therapiemanual von Wewetzer und Wewetzer (2012) wurde im Rahmen des Therapieprogramms für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen (THAZ) ein umfassendes Behandlungsprogramm, das insgesamt acht Behandlungsbausteine enthält (Goletz und Döpfner 2024), entwickelt:
1.
Beziehungsaufbau, Ressourcenaktivierung,
 
2.
Psychoedukation und Therapiemotivation,
 
3.
Bearbeitung problemaufrechterhaltender familiärer Bedingungen,
 
4.
Bearbeitung problemaufrechterhaltender schulischer und anderer außerfamiliärer Bedingungen,
 
5.
kognitive Interventionen bezüglich dysfunktionaler Kognitionen,
 
6.
Exposition mit Reaktionsmanagement zur Behandlung von Zwangshandlungen,
 
7.
Exposition mit Reaktionsmanagement zur Behandlung von Zwangsgedanken,
 
8.
emotionsfokussierte Interventionen, soziales Kompetenztraining und Nachsorge.
 

Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Interventionen

Inzwischen liegen mehrere Meta-Analysen zu den Effekten von kognitiver Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie und deren Kombination bei juvenilen Zwangsstörungen vor (Abramowitz et al. 2005; Freeman et al. 2007; McGuire et al. 2015; O’Kearney 2007; Rosa-Alcázar et al. 2015; Sánchez-Meca et al. 2014; Watson und Rees 2008).
Die in diesen Meta-Analysen ermittelten, sehr hohen durchschnittlichen Effektstärken bezüglich der Zwangssymptomatik, die fast durchweg deutlich über 1 liegen, belegen die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlung sehr klar.
Sánchez-Meca und Mitarbeiter (2014) führten eine Meta-Analyse über randomisierte Kontrollgruppenstudien durch und bestätigen mit einer Effektstärke von 1,7 für kognitive Verhaltenstherapie die Wirksamkeit, die deutlich über den Effekten von Pharmakotherapie lag und nach der auch die Kombination von Pharmako- und Verhaltenstherapie der alleinigen Verhaltenstherapie nicht überlegen war (Tab. 6). Darüber hinaus konnten geringere Effekte von Verhaltenstherapie auf die komorbide Angst- und depressive Symptomatik sowie auf die funktionelle Beeinträchtigung belegt werden.
Tab. 6
Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Therapiestudien (RCT-Studien) nach Sánchez-Meca et al. 2014. (aus Goletz et al. 2018)
Therapie
Effektstärken2
95 %-Konfidenzintervall
Studienanzahl
Zwangssymptomatik
   
Kognitive Verhaltenstherapie
Pharmakotherapie
Kombinationsbehandlung
1,74
0,75
1,71
1,34–2,15
0,36–1,13
1,00–2,42
11
10
3
Angst
   
Kognitive Verhaltenstherapie
Pharmakotherapie
0,59
0,23a
0,31–0,87
−0,17–0,62
6
3
Depression
   
Kognitive Verhaltenstherapie
Pharmakotherapie
0,40
0,27a
0,07–0,72
−0,11–0,55
6
5
Funktionelle Beeinträchtigung
   
Kognitive Verhaltenstherapie
Pharmakotherapie
0,84
0,37a
0,49–1,18
−0,14–0,88
4
2
anicht signifikant
Die Untersuchungsergebnisse in der Meta-Analyse von Rosa-Alcázar und Kollegen (2015) bezüglich der Wirksamkeit einzelner Behandlungskomponenten geben Hinweise darauf, dass Behandlungen, die auf komplexen Therapieprogrammen basieren und die Behandlungskomponenten Exposition mit Reaktionsmanagement, kognitive Interventionen, elternzentrierte Interventionen und Rückfallprophylaxe beinhalten, die aussichtsreichsten Interventionen darstellen. Unter Anwendung der Klassifikationskriterien für evidenzbasierte Interventionen (Chambless und Hollon 1998), können individuelle expositionsbasierte kognitive Verhaltenstherapie bei juvenilen Zwangsstörungen als wahrscheinlich wirksame Behandlung und kognitive Verhaltenstherapie in einem familienfokussierten individuellen oder Gruppenformat als möglicherweise wirksame Behandlung klassifiziert werden (Barrett et al. 2008).
In mehreren Studien erwiesen sich auch telefonbasierte, Webcam-basierte und Internet-basierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen als wirkungsvoll (Storch et al. 2007, 2011; Turner et al. 2014; Lenhard et al. 2014). Ein verhaltenstherapeutisches Computerspiel ist „Ricky and the Spider“, das sich an 6- bis 12-jährige Kinder mit Zwangsstörungen richtet. Die Behandlung mit dem Computerspiel wird von Therapeuten durchgeführt und nicht durch die Patienten und Eltern alleine. Erste empirische Hinweise, dass dieses Spiel als unterstützende Intervention in der Therapie eingesetzt werden kann, liegen vor (Brezinka 2013).
Die Langzeiteffekte von Verhaltenstherapie sind bislang wenig untersucht. Insgesamt gibt es jedoch Hinweise, dass sich die Effekte meist stabilisieren. So konnten Döpfner und Mitarbeiter (2007) an einer kleinen Stichprobe eine Langzeitstabilität der Effekte nach einer ambulanten verhaltenstherapeutischen Behandlung auch noch 4 Jahre nach Therapieende belegen.
Die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie im Alltagssetting, also die Übertragbarkeit der in randomisiert-kontrollierten Studien aufgezeigten Effekte kognitiver Verhaltenstherapie bei juvenilen Zwangsstörungen in die klinische Praxis, wurde bislang wenig untersucht. In mehreren internationalen Studien wurden Verminderungen der Zwangssymptomatik um 50–60 % unter Routinetherapie gefunden (z. B. Farrell et al. 2010). In Deutschland ergaben sich in einer Studie von Beig und Kollegen (2016) an einer universitären Ausbildungsambulanz mit 53 Kindern und Jugendlichen nach individuellen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungen, die meist auf Basis des Therapieprogramms für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen (THAZ–Zwangsstörungen; Goletz und Döpfner 2024) erfolgten, signifikante Veränderungen der Zwangs- und der komorbiden Symptomatik. Bezüglich der Zwangssymptomatik insgesamt zeigten sich hohe Prä-Post-Effektstärken im Elternurteil (d = 0,91) und im Selbsturteil (d = 0,88), hinsichtlich der komorbiden Symptomatik ergaben sich mittlere bis hohe Prä-Post-Effektstärken. 46,3 % (Elternurteil) bzw. 59,4 % (Selbsturteil) der Kinder und Jugendlichen erzielten eine klinisch signifikante Verbesserung mit unauffälliger Zwangssymptomatik zum Behandlungsende. Zwischen 22,5 % und 45,5 % der Patienten (Elternurteil) bzw. 32,0 % und 81,8 % (Selbsturteil) erreichten dies auch hinsichtlich der komorbiden Symptomatik.

Pharmakotherapie

Die Psychotherapie mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen, ist, wie beschrieben und gemäß aller Leitlinien, im Kindes- und Jugendalter die 1. Wahl der Behandlung. Besteht die Indikation für eine Pharmakotherapie muss diese in jedem Fall in ein multimodales Behandlungsprogramm eingebettet sein (Abschn. 7.1).
Eine Indikation für eine pharmakologische Mitbehandlung kann bestehen, wenn die Symptome so ausgeprägt sind, dass das Kind oder der Jugendliche in seiner sozialen Integration (z. B. Schulbesuch nicht mehr möglich) massiv beeinträchtigt ist und eine psychotherapeutische Intervention aufgrund der Schwere der Symptomatik nicht durchgeführt werden kann oder nicht schnell genug Wirkung zeigt und auch, wenn die Motivation für eine psychotherapeutische Intervention nicht gegeben ist.
Leider muss auch in einigen Ländern wegen mangelnder Verfügbarkeit von mit der Behandlung von Zwangsstörung erfahrenen Psychotherapeuten eine Medikation eingesetzt werden. Die Kombination einer evidenzbasierten Psychotherapie und Psychopharmakotherapie zeigte sich in der bis heute umfangreichsten, kontrollierten Untersuchung am effektivsten von allen Behandlungsoptionen (POTS 2004), wobei eine aktuelle Meta-Analyse (Sánchez-Meca et al. 2014) für eine alleinige pharmakologische Behandlung zwar eine Effektstärke von d = 0,75 und für eine kombinierte verhaltenstherapeutisch-pharmakologische Behandlung eine Effektstärke von d = 1,70 zeigte, doch waren die Effekte der kombinierten Therapie jenen der ausschließlichen Verhaltenstherapie nicht überlegen.

SSRIs

Wenn pharmakologisch behandelt werden muss, dann sind selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) die 1. Wahl für die medikamentöse Therapie einer Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter. SSRIs zeigen ein gutes Wirkungsprofil bei vergleichsweise geringen Nebenwirkungen.
Die Studienlage zeigt, dass die SSRIs im Vergleich zu einem Placebo bei Kindern und Jugendlichen wirksam sind und zu einer klinisch relevanten Reduktion der Zwangssymptomatik führen. In kontrollierten Studien waren Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertralin der Placebo-Behandlung überlegen (Wewetzer und Walitza 2014).
Da mit dem Wirkungseintritt von SSRIs in der Regel erst nach vier bis zehn Wochen zu rechnen ist, ist auch ein möglicher Therapieerfolg erst nach zehn bis 12 Behandlungswochen beurteilbar. Bei allen SSRIs sollte die Tagesdosis am Morgen verabreicht werden. Einzig Fluvoxamin hat eine sehr viel kürzere Halbwertszeit, hier empfiehlt sich die Tagesdosis auf Dosen morgens und abends aufzuteilen. In kontrollierten Untersuchungen mussten SSRIs höher dosiert werden als es bei der Behandlung einer Depression im Kindes- und Jugendalter üblich ist, um einen Therapieerfolg, d. h. eine signifikante Reduktion des Schweregrades z. B.in der CY-BOCS zu erzielen. Die Leitlinien der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2012) empfehlen ebenfalls eine höhere Dosierung als in der Behandlung der Depression oder auch Angst üblich ist (weiterführende Empfehlungen zur Einstellung und Monitoring von verschiedenen SSRIs unter Wewetzer und Walitza 2014). Sertralin ist in Deutschland, Österreich und in der Schweiz zur Behandlung von Zwangsstörungen bereits ab einem Alter von sechs Jahren zugelassen. Die meisten Studien der letzten Jahre setzten bei Kindern und Jugendlichen Sertralin ein, sodass hier insgesamt die Forschungsdatenlage besonders gut ist.

Nonresponse auf SSRIs

Wenn ein Patient auf ein SSRI nicht ausreichend respondiert, sollte ein zweites SSRI (z. B. nach dem Beginn mit Sertralin, Fluvoxamin) eingesetzt werden. Neben SSRIs wurde vor allem bei Erwachsenen das trizyklische Antidepressivum Clomipramin eingesetzt. In zwei Meta-Analysen von randomisierten, kontrollierten Studien zu SSRIs und Clomipramin bei pädiatrischen Patienten, war Clomipramin noch wirksamer als SSRIs. Es traten jedoch gerade im Kindes- und Jugendalter unter Clomipramin mehr unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Studienabbrüche auf als unter den SSRIs. Daher wird es trotz der sehr guten Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen in der Regel nur zurückhaltend eingesetzt. Trizyklische Antidepressiva verfügen generell über eine geringe therapeutische Breite und weisen gegenüber SSRIs ein erhöhtes Risiko für Intoxikationen und kardiologische Nebenwirkungen auf.
In Deutschland sind Sertralin (ab dem sechsten Lebensjahr) und Fluvoxamin (ab dem achten Lebensjahr) für die Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen
SSRIs können gerade im Jugendalter, vor allem bei Patienten mit depressiven Störungen, jedoch weniger bei Patienten mit Zwangsstörungen das Risiko für suizidale und aggressive Verhaltensweisen erhöhen (Sharma et al. 2016). Im Vergleich zum Erwachsenenalter kam es aber nach den bisherigen Meta-Analysen bei Kindern und Jugendlichen, die unter Studienbedingungen die Medikation eingenommen haben, zu keinem Todesfall. Unter Medikation sollte aber immer eine sehr engmaschige Wirkungs- und Nebenwirkungskontrolle erfolgen.
Medikamentöse Augmentationsstrategien mit Clomipramin oder Antipsychotika sind therapieresistenten Fällen vorbehalten. Das Hinzufügen von Clomipramin zu einem SSRI kann hilfreich sein, wenn die Dosis eines SSRIs nicht mehr weiter erhöht werden kann. Das Grundprinzip besteht darin, die serotonergen Effekte von beiden Präparaten zu kombinieren, während Nebenwirkungen über verschiedene Arzneimittelklassen hinweg minimiert werden. Für diese Kombinationstherapie gibt es nur vereinzelte positive Berichte bei Kindern und Jugendlichen.
Unter den Antipsychotika kommen aktuell vor allem Aripripazol, und Risperidon für eine Augmentation in Frage. Dies gilt insbesondere dann, wenn komorbid eine Tic-Störung vorliegt (Masi et al. 2013). Risperidon sollte unter Berücksichtigung möglicher Nebenwirkungen, vor allem Gewichtszunahme und Sedation unter engem Monitoring von Körpergewicht und Blutparametern, wie Serumglukose- und Lipidwerten, eingesetzt werden. Quetiapin kann bei komorbider Depression als Augmentation eher indiziert sein als die beiden erstgenannten Antipsychotika. Bei ausbleibendem oder unzureichendem Ansprechen sollte diese Medikation aus klinischer Sicht nach sechs Wochen wieder abgesetzt werden (Wewetzer und Walitza 2016).
Ein Nachteil jeder Medikation ist, dass es bei zu schnellem Absetzen zu Absetzsymptomen kommen kann. Generell gilt, dass nach dem Absetzen von einer Medikation in der Behandlung von Zwangsstörungen, die Symptomatik rasch wieder auftritt, vor allem wenn nicht eine kombinierte Psychotherapie erfolgt ist. Daher ist während des Ausschleichens der Medikation ein engmaschiges Monitoring und bei Bedarf eine parallele verhaltenstherapeutische Behandlung besonders indiziert.

Alternative Therapieansätze

Neurofeedback

Inwieweit Neurofeedback-Training zu einer Reduktion der Zwangssymptomatik führt (wofür es Hinweise aus Studien mit erwachsenen Zwangspatienten gibt; z. B. Kopřivová et al. 2013), ist noch weiter zu untersuchen.

Neurochirurgie

Bei erwachsenen, therapierefraktären Zwangspatienten, die massive Beeinträchtigungen des alltäglichen Lebens (z. B. Unfähigkeit morgens das Bett zu verlassen) aufweisen, wurden in der Vergangenheit neurochirurgische Behandlungen durchgeführt. Aufgrund der schweren und teilweise irreversiblen unerwünschten Wirkungen (Irle et al. 1998; Rück et al. 2008) sollten gemäß der S3-Leitlinie Zwangsstörungen neurochirurgische Verfahren, die kleine Teile des Gehirns entfernen, jedoch nicht angewandt werden (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) 2013).

Tiefenhirnstimulation

Studien zur Tiefenhirnstimulation (Haynes und Mallet 2010) bei erwachsenen, refraktären Zwangspatienten zeigen teilweise Reduktionen der Zwangssymptomatik, Verbesserungen der Alltagsfunktionen und damit auch der Lebensqualität auf. Unter kritischer Abwägung von Nutzen und Risiken (Greenberg et al. 2010; Mallet et al. 2008) kann der S3-Leitlinie Zwangsstörungen (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, DGPPN 2013) zufolge die Anwendung bei schwer beeinträchtigten, refraktären, erwachsenen Zwangspatienten in Betracht gezogen werden. Die Durchführung dieses experimentellen Behandlungsansatzes bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen (DiFrancesco et al. 2012; Lipsman et al. 2010) ist (unter Berücksichtigung der potenziellen unerwünschten Wirkungen) derzeit keinesfalls zu empfehlen.

Fazit

Zwangsstörungen können einen erheblichen Leidensdruck bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen sowie ihren Familien auslösen und sie können enorme Einschränkungen des psychosozialen Funktionsniveaus der Betroffenen verursachen. Bei der Mehrzahl der Personen, die im Laufe ihres Lebens an einer Zwangsstörung erkranken, beginnt die Symptomatik bereits in Kindes- und Jugendalter. Je chronifizierter Zwangsstörungen sind, umso schwerer sind sie zu behandeln. Daher kommt der Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter eine herausragende Bedeutung zu. Dabei haben sich vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen mit Expositionstherapie und Reaktionsmanagement als wirkungsvollste Behandlungsmaßnahmen erwiesen, für die in empirischen Studien sehr starke Effekte belegt werden können. Da Familien häufig in die Zwangssymptomatik eingebunden sind und damit unfreiwillig zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen, sind familienzentrierte behaviorale Interventionen, die auf die Verminderung von störungsaufrechterhaltenden Bedingungen in der Familie abzielen, von besonderer Bedeutung, vor allem bei jüngeren Patienten. Diese Interventionen müssen von psychosozialen Interventionen im weiteren sozialen Umfeld begleitet werden, wenn dort entsprechende störungsaufrechterhaltende Bedingungen identifiziert werden (z. B. schulische Überforderung). Die Pharmakotherapie, in der Regel mit selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern, kann eine wichtige Behandlungskomponente sein, vor allem wenn die Zwangssymptomatik so stark ausgeprägt ist, dass verhaltenstherapeutische Interventionen zunächst nicht umgesetzt werden können oder wenn in der Symptomatik primär Zwangsgedanken dominieren, die sich verhaltenstherapeutisch oft schlechter behandeln lassen. Zudem kann Pharmakotherapie dann indiziert sein, wenn sich die Symptomatik durch Verhaltenstherapie nicht hinreichend vermindern lässt. Bei Patienten mit sehr starker Symptomausprägung, starker komorbider Symptomatik oder bei besonders geringen Ressourcen im Umfeld des Patienten kann eine stationäre oder teilstationäre Therapie indiziert sein.
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