Einleitung und Definitionen
Die Planung einer Familiengründung findet aufgrund gesellschaftlicher Veränderungen, insbesondere in den Industrienationen, zunehmend erst im vorangeschrittenen Alter der Frauen statt. Oftmals stehen zunächst die Berufsausbildung und Karriere im Vordergrund, sodass die Bereitschaft für eine Schwangerschaft in die Altersphase ab 30 Jahren oder später fällt. Zeitgleich nimmt die natürliche Konzeptionsrate mit voranschreitendem Alter der Frau ab, ebenso die Erfolgsraten von Maßnahmen der assistierten Reproduktion. Insbesondere bei Frauen >40 Jahren ist aufgrund der abnehmenden ovariellen Reserve und abnehmenden Eizellqualität die Erfolgsaussicht bereits deutlich eingeschränkt.
Bei der
Eizellspende unterzieht sich eine Frau (die Spenderin) freiwillig einer ovariellen Stimulationsbehandlung und
Follikelpunktion, um die so erhaltenen Eizellen an eine andere Frau (die Empfängerin) abzugeben. Alternativ spendet eine Frau, die sich selbst einer IVF-Behandlung unterzieht, im laufenden Zyklus überzählige Eizellen an die Empfängerin („egg sharing
“).
Die Eizellen werden extrakorporal befruchtet und können dann auf die Empfängerin transferiert werden. Für die
Befruchtung werden i. d. R. Samenzellen des Partners der Empfängerin oder bei gleichzeitiger Infertilität des Partners Spendersamen verwendet. In letzterem Fall handelt es sich dann um eine
Embryonenspende (Kentenich und Utz-Billing
2006). Eine Embryonenspende liegt ebenfalls vor, wenn ein Paar die eigene fortpflanzungsmedizinische Behandlung endgültig abgeschlossen hat, aber noch überzählige Embryonen vorhanden sind, die das Paar zur Übertragung an Dritte zur Verfügung stellt.
1984 wurde die erste Schwangerschaft nach Eizellspende erfolgreich ausgetragen (Lutjen et al.
1984). Mittlerweile hat sie sich, international gesehen, zu einem Standardverfahren der Kinderwunschbehandlung entwickelt. In den USA werden bei etwa 10 % der künstlichen
Befruchtungen gespendete Eizellen eingesetzt (Sunderam et al.
2009). Auch in Europa kommt diese Form der Behandlung zunehmend zum Einsatz. Laut der Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) steigt die Zahl der Behandlungszyklen mit gespendeten Eizellen stetig, bei Frauen >45 Jahren werden in Großbritannien demnach zu etwa 60 % gespendete Eizellen verwendet (HFEA
2014).
Da i. d. R. Eizellen von sehr jungen Spenderinnen eingesetzt werden, handelt es sich um ein sehr effektives Verfahren. Die Lebendgeburtrate lag für das Jahr 2012 bei 37,1 %(HFEA
2014).
Indikationen
Die Kinderwunschbehandlung mit Eizell- oder Embryonenspende sollte nur durchgeführt werden, wenn ohne sie keine Möglichkeit einer Schwangerschaft besteht (Kentenich et al.
2007).
Das Verfahren der Eizellspende wurde ursprünglich nur bei Frauen mit Gonadendysgenesie und
Turner-Syndrom angewendet. Mittlerweile hat sich das Indikationsspektrum deutlich ausgeweitet (Übersicht).
Die ursprünglichen Indikationen liegen heutzutage eher selten vor, die altersbedingte Infertilität durch abnehmende Eizellqualität und Ovarreserve ist dagegen mittlerweile die häufigste Indikation für die Kinderwunschbehandlung mittels Eizellspende (Paulson et al.
2002).
Ethisch umstritten sind psychosoziale Indikationen wie z. B. die Behandlung von lesbischen Paaren oder alleinstehenden Frauen, da diese Form der Familie nicht der allgemein gesellschaftlich anerkannten Form entspricht. Zu diesen Behandlungen besteht international kein einheitlicher Konsens. Einige Länder nehmen in der Gesetzgebung allerdings eindeutig Stellung zu diesen Indikationen (Kentenich et al.
2007).
Eine Embryonenspende ist entsprechend indiziert, wenn zusätzlich vom Mann keine Gameten zur Verfügung stehen.
Ablauf der Behandlung
Das Beratungsnetzwerk
Kinderwunsch Deutschland e. V. (BKiD) hat Leitlinien für die spezielle Beratung bei Gametenspende
erstellt. Diese Leitlinien sollen dazu beitragen, dass die Entscheidung zu einer Gametenspende auf einem „informed consent“ beruht, der sowohl aktuelle als auch langfristige Implikationen dieser Familienbildung berücksichtigt. Diese Beratung sollte die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Behandlung beinhalten sowie über juristische und berufsrechtliche Regelungen informieren, aber auch alternative Möglichkeiten aufzeigen (Thorn und Wischmann
2008).
Entscheidet sich ein Paar für die Behandlung, muss nach einer passenden Spenderin gesucht werden, die phänotypisch idealerweise einzelne Übereinstimmungen zu der Empfängerin aufweisen sollte. In den USA z. B. kann die Empfängerin eine Spenderin aus einem Katalog auswählen.
Damit die Behandlung mit Eizellspende erfolgreich zum Eintritt einer Schwangerschaft führt, muss das Endometrium der Empfängerin synchron zur Eizellreifung bei der Spenderin vorbereitet werden. Die Eizellreifung bei der Spenderin wird i. d. R. mit rekombinantem FSH oder HMG stimuliert. Um eine Synchronisierung mit der Empfängerin zu ermöglichen, kommen zusätzlich GnRH-Agonisten oder -Antagonisten zum Einsatz.
Die Vorbereitung des Endometriums der Empfängerin erfolgt i. d. R. mittels exogen zugeführten
Östrogenen (Tabletten oder transdermale Systeme). Vor dem Transfer wird das Endometrium zusätzlich mit einem Progesteronpräparat umgewandelt. Es existieren verschiedene Protokolle mit unterschiedlichen Erfolgsquoten (Budak et al.
2007; Remohi et al.
1997; Soares et al.
2005). Da es schwierig ist, mehrere Empfängerinnen zeitgleich mit einer Spenderin zu synchronisieren, werden i. d. R. alle Eizellen einer Spenderin für eine Empfängerin zur Verfügung gestellt.
Der Ablauf einer Behandlung mit Eizellspende ist einfacher, wenn eine Kryobank zur Verfügung steht, da die Synchronisierung von Spenderin und Empfängerin dann entfällt. Zusätzlich wird die Behandlung dann sicherer, da die Eizellen erst nach einer Quarantänezeit von 6 Monaten und einer wiederholten Testung der Spenderin auf vorliegende Infektionen zur Behandlung freigegeben werden. Aktuelle Daten zeigen, dass sich nach Vitrifikation
von Eizellen zu diesem Zweck vergleichbare Implantationsraten und Lebendgeburten wie nach Verwendung frischer Eizellen erzielen lassen (Cobo et al.
2017).
Eizellspende in Deutschland
Während die Behandlung mit Spendersamen in Deutschland gesetzlich nicht geregelt und damit nicht explizit verboten ist, nimmt das Embryonenschutzgesetz
(ESchG
1990) zur Kinderwunschbehandlung mit Eizellspende eindeutig Stellung (Übersicht).
Strafrechtlich verfolgt wird bei einem Verstoß gegen § 1 Abs. 1 Nr. 1 ESchG die Person, die die medizinisch erforderlichen Handlungen vorbereitet oder durchführt. Die Spenderin und die Empfängerin der Eizelle werden dagegen nicht bestraft (ESchG § 1 Abs. 3 Nr. 1):
Nicht bestraft werden
… die Frau, von der die Eizelle oder der Embryo stammt, sowie die Frau, auf die die Eizelle übertragen wird oder der Embryo übertragen werden soll.
Die deutsche Regierung nahm im Rahmen der Abhandlung des Themas Eizellspende durch den Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte zum Verbot der Eizellspende Stellung:
Die aus dieser Gesetzeslage resultierende Ungleichheit in der Behandlungsmöglichkeit von Kinderwunschpaaren (Samenspende vs. Eizellspende) bleibt bisher jedoch unbegründet und führt dazu, dass sich manche Frauen in unserer Gesellschaft benachteiligt fühlen. Darüber hinaus führt das Verbot der Eizellspende dazu, dass sich betroffene Paare Hilfe im Ausland suchen (Katzorke
2007). Geschätzt wünschen in Deutschland etwa 1000–3000 Frauen/Jahr eine Eizellspende (Schumann
2014).
Embryonenspende in Deutschland
Während die Eizellspende durch das ESchG in Deutschland ohne Zweifel verboten ist, werden die Aussagen des ESchG zum Thema Embryonenspende kontrovers ausgelegt. Während die gezielte Herstellung von Embryonen aus gespendeten Ei- und Samenzellen zum Zweck der Embryonenspende eindeutig verboten ist (ESchG § 1 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2, Nr. 1 und 2), bewertet u. a. der Deutsche Ethikrat die Weitergabe von ungeplant überzähligen Embryonen zur Austragung durch Dritte als nicht durch das ESchG verbotenes, aber auch nicht geregeltes Vorgehen:
Der Deutsche Ethikrat argumentiert in seiner Stellungnahme, dass für überzählige Embryonen, die für die Behandlung des Paares, für das sie erzeugt wurden, endgültig nicht mehr verwendet werden können (z. B. aus medizinischen Gründen), das Ziel, eine gespaltene Mutterschaft zu verhindern, hinter die im Einzelfall bestehende Chance der Weiterentwicklung des Embryos zurücktritt. Durch dieses Vorgehen könne zumindest einigen überzähligen Embryonen eine Lebenschance eröffnet werden (Deutscher Ethikrat
2016).
In Deutschland vermittelt das Netzwerk Embryonenspende seit seiner Gründung im Jahr 2013 Spender- und Empfängereltern. Es ermöglicht potenziellen Spenderpaaren die Möglichkeit, sowohl überzählige Embryonen als auch imprägnierte Eizellen im Vorkernstadium freizugeben. Vor der Spende erfolgt eine ärztliche Beratung. Die Spenderin darf zum Zeitpunkt der Eizellentnahme nicht älter als 37 Jahre gewesen sein. Als Empfängerin kommt eine Frau bis zur Vollendung ihres 44. Lebensjahres in Frage. Die Embryonenspende erfolgt anonym und ohne jegliche materielle Gegenleistung. Die Daten des Spenderpaares werden bei einem Notariat hinterlegt (
Netzwerk Embryonenspende).
Der Deutsche Ethikrat weist in seiner Stellungnahme darauf hin, dass sie aufgrund des Wortlautes und Gesetzessinnes davon ausgehen, dass die Verwendung von Vorkernstadien zur Embryonenspende nach dem ESchG unzulässig ist.
Der Deutsche Ethikrat fordert mit seiner Stellungnahme eine staatliche Regulierung der Embryonenspende, um den Interessen, Rechten und Pflichten der spendenden und annehmenden Eltern sowie den Rechten und dem Wohl der entstehenden Kinder gerecht zu werden.
Eizell-/Embryonenspende im Ausland
Die Kinderwunschbehandlung jenseits der eigenen Ländergrenzen ist allgemein ein zunehmendes Phänomen und führt sogar dazu, dass einige Länder lukrative Industriekomplexe, die vollständig auf Fertilitätsbehandlungen ausgerichtet sind, entwickeln (Hudson et al.
2011). Jedoch sind die Gesetzeslagen und sozialrechtlichen Bedingungen bezüglich der Eizell- und Embryonenspende international gesehen sehr heterogen. Während einige Länder liberale Regelungen getroffen haben, gehören z. B. die 2004 in Italien und 2010 in der Türkei erlassenen gesetzlichen Regelungen international gesehen zu den restriktivsten. So verbietet die türkische Gesetzgebung z. B. explizit die Kinderwunschbehandlung im Ausland (Crockin
2011).
Betroffene Paare empfinden eine restriktive Gesetzgebung im eigenen Land oftmals als einen unzulässigen Eingriff in ihr Privatleben. In Österreich klagten aus diesem Grund zwei betroffene Paare vor dem Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) gegen das Verbot der Behandlung mit Eizell- oder Samenspende im eigenen Land. Nachdem sie im April 2010 in erster Instanz Recht bekamen, rief die österreichische Regierung die große Kammer des EGMR an. Diese gab im November 2011 der Regierung mit dem Urteil, dass es kein Grundrecht auf jegliche Form der künstlichen
Befruchtung gibt, Recht (Ärzte-Zeitung
2011).
Allgemein gibt es verschiedene Gründe, warum Paare sich für eine Eizell- oder Embryonenspende im Ausland entscheiden. Die einen begeben sich ins Ausland, um die im eigenen Land gesetzlich verbotenen Behandlungen durchführen zu lassen. Andere wollen Wartelisten im eigenen Land umgehen oder die größere Auswahl an Spendern oder die bessere Qualität der Behandlung in Anspruch nehmen. Manche bevorzugen das Ausland, da die Kosten für die Behandlung dort geringer sind (Bergmann
2011; Ethics Committee of the ASRM
2016).
Die Patientinnen/Paare informieren sich meistens eigenständig über das Internet über Behandlungsmöglichkeiten im Ausland. Soziale Netzwerke wie z. B. Facebook haben dabei eine zunehmende Bedeutung. So sind hier Informationen der jeweiligen Kliniken und vermittelnden Agenturen zu finden, es gibt aber auch spezielle Facebook-Gruppen z. B. zum Thema Eizellspende (Jackson et al.
2017). Zum Teil ist dies für die Patientinnen/Paare mit Schwierigkeiten (z. B. sprachlicher Art, Unsicherheit bzgl. der
Validität der angegebenen Informationen) verbunden (Blyth
2010; Jackson et al.
2017). Die persönliche ärztliche Beratung im Heimatland tritt zunehmend in den Hintergrund. Insbesondere, wenn die gewünschte Behandlung im eigenen Land verboten ist, trauen die Paare sich aus Angst vor ablehnenden Reaktionen häufig nicht, darüber z. B. mit ihrem Gynäkologen oder bisher betreuendem Reproduktionsmediziner zu sprechen (Jackson et al.
2017).
Um eine möglichst hohe Sicherheit und gute Qualität für die Beteiligten (Spenderinnen, Empfängerinnen, Kinder, Ärzte) zu gewährleisten, erließ die ASRM (American Society for Reproductive Medicine) Leitlinien zur Behandlung mittels Eizellspende. Im europäischen Raum entwickelte die HFEA (Human Fertilisation and Embryology Authority), eine englische Behörde, die berufsrechtlich die Praxis der Reproduktionsmedizin in England reguliert, einen „code of practice“ (einzusehen unter
www.hfea.gov.uk). Darüber hinaus publizierte die ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) 2011 Empfehlungen für Kinderwunschbehandlungen bei ausländischen Patienten (Shenfield et al.
2011). Darin wird insbesondere darauf verwiesen, das ausländische Patienten nach dem gleichen Standard wie Einheimische behandelt werden und ausführlich in verständiger Sprache über die notwendigen Untersuchungen, Kosten und Wartezeiten aufgeklärt werden sollten.
Entscheidet sich ein Paar für eine Eizell- oder Embryonenspende im Ausland, sollten sie sich der Rechte und späteren Interessen ihres Kindes bewusst sein. Durch unterschiedliche Gesetzeslagen in den verschiedenen Ländern kann insbesondere die Identifizierung der genetischen Mutter für die Kinder schwierig sein. Einige Länder allerdings ermöglichen es den Kindern auf Wunsch, die Identität der Spenderin zu erfahren (z. B. Schweden, Großbritannien, Niederlande; Thorn und Wischmann
2008). Crockin (
2011) plädiert dafür, international gültige gesetzliche Regelungen bezüglich grenzüberschreitender Kinderwunschbehandlungen zu schaffen. Dabei müssten allerdings die Interessen der Länder mit sehr restriktiver und auch die Interessen derjenigen Länder mit liberaler Haltung berücksichtigt werden.
Kinderwunschbehandlung jenseits der Grenze – wohin wenden sich deutsche Paare?
Um die Begrenzungen der reproduktionsmedizinischen Maßnahmen zu umgehen, reisen deutsche Paare für eine Behandlung mit Eizell- oder Embryonenspende ins Ausland. Dabei handelt es sich häufig um Frauen, bei denen im Vorfeld bereits einige IVF-Zyklen in Deutschland erfolglos durchgeführt wurden.
Da die Frauen häufig bereits das 40. Lebensjahr erreicht haben, ist die Adoption als Alternative in Deutschland nicht mehr möglich. Einigen Paaren wurde daraufhin die Eizellspende im Ausland empfohlen, und z. T. wurden bereits Kliniken genannt, an die sich die Paare wenden können.
Die meisten Paare sind jedoch auf sich selbst gestellt und informieren sich in erster Linie im Internet und dort insbesondere in speziellen Foren zum Thema Eizellspende. Internetauftritte ausländischer Kinderwunscheinrichtungen sind mittlerweile z. T. gezielt auf deutschsprachige Patientinnen/Paare ausgerichtet (Pecks et al.
2011). Der Informationsaustausch in den Foren wird von vielen als sehr positiv und hilfreich empfunden. Darüber hinaus erfahren die Paare in diesen Foren eine Solidarität, die ihnen im täglichen Leben nicht widerfährt, da sie aus Angst vor Inakzeptanz die Behandlung mit Eizellspende ihrem Familien- oder Freundeskreis nicht mitteilen (Bergmann
2011).
In erster Linie entscheiden sich deutsche Paare für eine Behandlung in einem europäischen Nachbarland. Am häufigsten fällt die Wahl auf Tschechien gefolgt von Spanien und dann Polen, Russland, Ukraine, Südafrika und USA (Bergmann
2011). Die Präferenz für Tschechien und Spanien ist dabei zum einen durch die bessere Erreichbarkeit und insbesondere in Bezug auf Spanien durch die gute touristische Infrastruktur bedingt (Topziel der Tourismusbranche). Darüber hinaus existiert in beiden Ländern ein etabliertes Spendersystem mit einem großen Angebot an verfügbaren Spenderinnen. Aufgrund der großen Nachfrage aus dem Ausland mussten allerdings in einigen Zentren mittlerweile Wartelisten eingerichtet werden. Manche Kliniken werben auch mit deutschsprachigen Ärzten vor Ort, die den Paaren die Angst vor einer sprachlichen Barriere nehmen sollen.
Bergmann (
2011) fand im Rahmen von Interviews und auf Internetforen heraus, dass deutsche Paare oft annehmen, dass sie in Spanien keine Spenderin finden würden, die ihrem Phänotyp (z. B. blaue Augen) entspricht, sodass sie sich aus diesem Grund für eine Behandlung in Tschechien entscheiden. Wie in Abschn.
8.3 dargestellt, können Kliniken in Spanien jedoch i. d. R. einen deutlich heterogeneren Pool an Spenderinnen anbieten.
Für die Kinderwunschbehandlung im Ausland nehmen die Paare oftmals eine enorme Belastung in Kauf. In den meisten Fällen wird die Behandlung geheim gehalten, und die Termine in den Kliniken werden als Urlaub getarnt. Tatsächlich verwenden die Paare z. T ihren ganzen Jahresurlaub für die Behandlung.
Nach erfolgreichem Embryotransfer wird die Patientin in Deutschland gemäß den Richtlinien des Mutterschutzgesetzes weiter betreut. Die geringe Akzeptanz der Eizellspende in Deutschland kann jedoch dazu führen, dass die Frauen aus Angst vor Stigmatisierung die Behandlung mit Eizellspende geheim halten. Zusätzlich sind die Frauen durch die rechtlichen Aspekte oftmals verunsichert und verbergen selbst vor dem weiterbehandelnden Frauenarzt den Entstehungsweg der Schwangerschaft. Eine adäquate Schwangerschaftsbetreuung mit gezielter Überwachung möglicher Risikofaktoren ist in solch einem Fall nicht gewährleistet (Pecks et al.
2011).
Medizinische Aspekte
Die Fertilität der Frau scheint in erster Linie vom Alterungsprozess der Ovarien und der Eizellqualität abhängig zu sein. Die Rezeptivität des Endometriums dagegen scheint bis zu einem Lebensalter Ende 40 unbeeinträchtigt, erst dann zeigen auch die Schwangerschaftsraten nach Eizell- oder Embryonenspende eine abfallende Tendenz (Soares et al.
2005). Somit wird es Frauen ermöglicht, weit über ihre natürliche reproduktive Lebensphase hinaus ihren
Kinderwunsch zu erfüllen.
Für die durchführenden Kinderwunschzentren sollte eine detaillierte Aufklärung der Paare über mögliche Risiken der Behandlung mit Eizellspende selbstverständlich sein. Findet diese Aufklärung nicht in ausreichendem Maße statt, kann dies insbesondere die Frauen in vorangeschrittenem Alter in trügerischer Sicherheit wiegen, wenn sie sich der altersbedingt zunehmenden Schwangerschaftskomplikationen (z. B.
Gestationsdiabetes, Präeklampsie, Thrombophlebitis) nicht bewusst sind (Michalas et al.
1996).
Aufgrund des Verbots der Eizellspende sind Frauenärzte in Deutschland mit den besonderen medizinischen Aspekten, die im Zusammenhang mit dieser Art der Kinderwunschbehandlung in Erscheinung treten können, nicht unbedingt vertraut. Folgende Aspekte sollten daher berücksichtigt werden:
Sicherheit der Behandlung
Bei den Spenderinnen sollte im Vorfeld ein Infektionsscreening (
HIV,
Hepatitis B und C) erfolgen, um die Übertragung einer Erkrankung auf die Empfängerin oder das Kind zu vermeiden. Im Vergleich zur Samenspende werden die gespendeten Eizellen nicht immer in Quarantäne gehalten, wie es bei Samenbanken der Fall ist. Mit voranschreitenden Etablierungen von Eizellkryobank
en wird die Einhaltung einer Quarantäne in Zukunft zunehmend möglich sein (Cobo et al.
2017).
Die ovarielle Stimulation der Spenderin sollte so erfolgen, dass gesundheitliche Risiken (z. B. Überstimulation) möglichst gering gehalten werden (Shenfield et al.
2011). Die Behandlung sollte nur in akkreditierten Zentren erfolgen, die regelmäßigen Kontrollen unterliegen und eine angemessene
Archivierung der Spenderdaten gewährleisten.
Mehrlingsschwangerschaften
Paare, die sich für eine Behandlung im Ausland entscheiden, sollten gut über das Risiko von (z. T. höhergradigen)
Mehrlingsschwangerschaften aufgeklärt werden. In manchen Ländern gibt es keine eindeutige Begrenzung der Anzahl von Embryonen, die pro Zyklus transferiert werden dürfen. So betrug die Zwillingsrate in Amerika 1998 nach Eizellspende 38,5 %, die Drillingsrate lag bei 5,1 % und die Rate an höhergradigen Mehrlingen bei 0,2 % (Kentenich und Utz-Billing
2006). Das Eintreten einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft bedeutet eine schwere Belastung für die Frau (Forman
2011) und generiert eine ethische Konfliktsituation, wenn nachfolgend eine Embryoreduktion gewünscht wird.
Hypertonie und Präeklampsie in der Schwangerschaft
Durch das i. d. R. vorangeschrittene Alter der Frau und eine erhöhte Rate an
Mehrlingsschwangerschaften nach Eizellspende ist generell ein erhöhtes Risiko für eine Schwangerschaftshypertonie
zu erwarten. Pecks et al. (
2011) führten zu dieser Fragestellung eine
Metaanalyse durch und zeigten damit, dass das Risiko für die Entwicklung eines Bluthochdrucks in der Schwangerschaft allgemein, also unabhängig vom
Alter der Frau, von Mehrlingsschwangerschaften und der Art des reproduktionsmedizinischen Eingriffs nach Eizellspende erhöht ist. Tarlatzi et al. (
2017) und Letur et al. (
2016) bestätigten dies anhand ihrer Untersuchungen und zeigten zusätzlich ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Präeklampsie. Bemerkenswert ist die Beobachtung, dass sogar junge Frauen nach Eizellspende ein erhöhtes Risiko aufweisen (Letur et al.
2016). Ursächlich werden immunologische Faktoren oder die häufig zugrunde liegende ovarielle Dysfunktion diskutiert.
Immunologie
Bei einer Schwangerschaft nach Eizellspende besitzt der Embryo einen vollständig verschiedenartigen Erbsatz als die austragende Mutter (allogenetisch). Obwohl es weltweit eine zunehmende Anzahl an Schwangerschaften nach Eizellspende gibt, ist bisher nur wenig über biologische/immunologische Interaktionen und Langzeitauswirkungen bekannt (Van der Hoorn et al.
2010). Diskutiert werden, ob Schwangerschaftskomplikationen, wie z. B. schwangerschaftsinduzierte
Hypertonie, Präeklampsie, vaginale Blutungen in der Schwangerschaft, postpartale Nachblutungen, die nach Eizell- oder Embryonenspende vermehrt auftreten, durch immunologische Interaktionen ausgelöst werden (Van der Hoorn et al.
2010; Tarlatzi et al.
2017).
Ethische Aspekte
Die Kinderwunschbehandlung mittels Eizell- oder Embryonenspende wird in der Gesellschaft noch vielfach kritisch gesehen, da in die genetische Abstammung der Familie eingegriffen wird, die in vielen Gesellschaften eine zentrale Einheit bildet (Kentenich et al.
2007). Sie verändert die gewohnten biologischen und sozialen Verhältnisse, führt zu einer gespaltenen Mutterschaft, da die biologische nicht gleichzeitig die soziale Mutter ist, und kann zu einem Generationskonflikt führen, da sie Mütter ermöglicht, die ihr reproduktives Alter bereits hinter sich haben (Katzorke
2007).
Auch für den behandelnden Frauenarzt in Deutschland kann durch den Wunsch seiner Patientin nach einer Behandlung mit Eizell- oder Embryonenspende eine ethische Konfliktsituation entstehen. Einerseits möchte er seiner Patientin bei der Erfüllung ihres
Kinderwunsches eine größtmögliche Hilfe sein, andererseits unterstützt er sie bei einer Behandlung, die im eigenen Land ggf. verboten ist (Forman
2011).
Anonymität vs. Identifizierbarkeit von Spenderinnen
Das Wissen um die eigene Abstammung ist ein wichtiger Bestandteil der Identität und durch die Europäische Menschenrechtskonvention (EMRK) geschützt.
Im Vorfeld einer Behandlung mit Eizellspende muss vertraglich geregelt sein, ob die Spenderin anonym bleibt oder eine Identifizierung durch die Nachkommen möglich sein wird. In einigen Ländern gibt es dazu gesetzliche Regelungen (Abschn.
5).
Generell gilt es, folgende
Rechtsansprüche zu berücksichtigen (Kentenich et al.
2007):
-
das Recht der Eltern auf Autonomie und Privatsphäre,
-
das Recht der Spenderin auf Autonomie und Privatsphäre,
-
das Recht des Kindes zu wissen, von wem es abstammt.
Diese Rechtsansprüche gleichzeitig zu erfüllen ist oftmals schwierig. Die Arbeitsgruppe „Ethik und Recht“ der ESHRE hat daher folgende Regelung vorgeschlagen:
-
die Spenderin kann sich entscheiden, anonym oder identifizierbar zu bleiben
-
die Empfängerinnen können sich für anonyme oder identifizierbare Spenderinnen entscheiden
Somit soll das Recht der Eltern auf Autonomie hinsichtlich der Organisation der Familie gewahrt bleiben. Die Arbeitsgruppe fordert jedoch, dass unabhängig von der Haltung der Spenderin zur Anonymität eine Rückverfolgung immer möglich sein sollte, falls bei den Nachkommen ein genetisches Problem auftritt. Ebenso betonen sie, dass das Wohlergehen des Kindes an erster Stelle stehen sollte und es Anspruch auf alle Informationen hat, die von der Spenderin zur Verfügung gestellt wurden (Kentenich et al.
2007).
In Deutschland hat jedes Kind ein Recht auf Kenntnis seiner Abstammung (BVerfGE 79, 256 – Kenntnis der Abstammung).
In Spanien und Tschechien, dort, wo sich deutsche Paare in erster Linie für eine Behandlung mit Eizellspende hinbegeben, ist es vorgeschrieben, dass die Behandlung für die Spenderin und die Empfängerin streng anonym verläuft (Bergmann
2011). Die Behandlung deutscher Paare führt somit zu einer Konfliktsituation, da das Recht des Kindes auf Kenntnis seiner Abstammung nicht erfüllt werden kann.
In Dänemark, Schweden und Großbritannien sind Eizellspenden nur möglich, wenn die Spenderin mit einer Identifizierung einverstanden ist (Bergmann
2011). Dies hat zur Konsequenz, dass das Angebot an Spenderinnen geringer ist, da nur wenige Spenderinnen bereit sind, ihre Anonymität aufzugeben (Kentenich et al.
2007).
Aufklärung der Kinder
Sollten Kinder darüber aufgeklärt werden, dass ihre (sozialen) Eltern nicht oder evtl. nur z. T. ihre genetischen Eltern sind?
Dies ist oft eine schwierige Entscheidung, vor der Eltern nach einer Behandlung mit Eizell- oder Embryonenspende stehen (Readings et al.
2011).
Während noch vor einigen Jahren z. B. bei Adoptionen die Empfehlung an die Eltern ging, die Kinder nicht aufzuklären, entscheiden sich heutzutage mehr und mehr Eltern aus psychologischen, familiendynamischen, ethischen und nicht zuletzt medizinischen Gründen für eine Aufklärung der Kinder (Thorn und Wischmann
2008).
In einer aktuellen Langzeitstudie zeigten Ilio et al. (
2017) dass Kinder nach einer frühzeitigen Aufklärung (vor dem 7. Lebensjahr) insgesamt eine höhere psychologische Zufriedenheit zeigen und sich die frühzeitige Aufklärung ebenso positiv auf die familiären zwischenmenschlichen Beziehungen auswirkt. Die Eltern sollten sich im Vorfeld darüber bewusst sein, dass eine Aufklärung nicht mit einem einzigen Gespräch abgeschlossen ist, sondern je nach Alter des Kindes immer wieder neue Fragen und Gesprächsbedarf aufkommen werden. Blake et al. (
2010) zeigten, dass die Eltern im Vorfeld der Aufklärung Angst haben, das Kind könnte sie nachfolgend ablehnen oder schwierige Fragen stellen. Ebenso haben Eltern Angst vor einer ungeplanten Aufklärung durch Außenstehende (Readings et al.
2011).
Auch wenn die Spenderin anonym bleibt, wird eine Aufklärung aus familiendynamischen Gründen empfohlen, damit die Eltern ein Familiengeheimnis vermeiden und das Vertrauensverhältnis zu ihrem Kind nicht gefährden (Thorn und Wischmann
2008).
Mittlerweile steht den Eltern ein gutes Angebot an Fachliteratur zur Verfügung, mit der sie sich im Vorfeld vorbereiten und im Verlauf weitere Anregungen und Hilfe holen können. Die Kinder reagieren, insbesondere im jungen Alter, häufig neutral auf die Aufklärung, wodurch sich bei den Eltern eine deutliche Erleichterung bemerkbar macht (Blake et al.
2010).
Auswahl/Anwerbung der Spenderinnen
Der Bedarf an gespendeten Eizellen ist groß und wird in Zukunft voraussichtlich weiter ansteigen. Um lange Wartelisten zu umgehen, organisieren sich manche Frauen mittlerweile eigenständig ihre Spenderin, z. T. aus dem eigenen Familienkreis. Generell sind keine negativen Auswirkungen nach Eizell- oder Embryonenspenden durch Freunde oder Verwandte bekannt. Eine generationsübergreifende Spende wird jedoch nicht empfohlen, da es infolgedessen schwierig sein kann, den Status des Kindes innerhalb der Familie zu definieren. Allgemein ist eine eingehende Beratung der Spenderin und der Empfängerin unerlässlich. Dabei sollte insbesondere darauf eingegangen werden, dass z. B. durch persönliche Lebensereignisse sich die Auffassung zur Spende ändern kann und dadurch zukünftig Konflikte über die Rechte und Pflichten gegenüber dem Kind entstehen können.
Für die Spenderin ist es von Vorteil, wenn sie bereits eine eigene Familie gegründet hat. Dadurch kann sie die Bedeutung und Auswirkungen der Eizell- oder Embryonenspende besser einschätzen.
Von der Spenderin sollte ein Mindestmaß an Informationen vorliegen (z. B. Aussehen, Bildungsstand, Beruf, soziale Hintergründe, Motivation für die Spende). Ebenso sollte eine psychologische Evaluierung sowie eine Einschätzung der allgemeinen und intellektuellen Fähigkeiten erfolgt sein. Um bekannte altersbedingte genetische Risiken zu minimieren, wird ein Alter der Spenderin <35 Jahre empfohlen. Jede Spenderin muss vor der Behandlung schriftlich ihre informierte
Einwilligung geben (Kentenich et al.
2007).
Die Anwerbung von Spenderinnen sollte unter Ausschluss von finanziellen Anreizen erfolgen (Kentenich et al.
2007). In Spanien wird öffentlich, z. B. im Radio, in Zeitungen, auf Plakaten und mit Flyern um Spenderinnen geworben. Viele Spenderinnen melden sich jedoch aufgrund von Empfehlungen von anderen Frauen, die bereits gespendet haben. In Tschechien wird deutlich weniger öffentlich geworben. Einige Kliniken zeigen Informationen für Spenderinnen auf ihrer Internetseite, z. T. werden auch durch eine enge Zusammenarbeit mit Gynäkologen aus ländlichen Gebieten Spenderinnen rekrutiert. Diese informieren Frauen über die Möglichkeit der Eizellspende. Generell dürfen in Tschechien nur Staatsangehörige spenden. Migrantinnen (z. B. aus Russland oder der Ukraine) sind von einer Eizellspende ausgeschlossen. In Spanien sind die Kliniken sehr bemüht, einen möglichst heterogenen Spenderpool anbieten zu können. Hier sind Migrantinnen aus Osteuropa willkommene Spenderinnen, und es wird aktiv um Spenderinnen anderer Nationen (z. B. bei Erasmus-Studentinnen) geworben.
Bezahlung der Spenderin
Die Arbeitgruppe „Ethik und Recht“ der ESHRE fordert, dass für eine Spende von Gameten prinzipiell keine Bezahlung erfolgen sollte. Eine angemessene Aufwandsentschädigung sei vertretbar, jedoch sollte die Höhe der Aufwandsentschädigung keinen Anreiz für Frauen darstellen, die ansonsten nicht spenden würden (Kentenich et al.
2007).
Während in den USA die Kommerzialisierung der Eizellspende bereits weit vorangeschritten ist, sind europäische Länder bemüht, altruistische Beweggründe in den Vordergrund zu stellen (Katzorke
2007). Allerdings gibt es auch hier deutliche Unterschiede in der Höhe der „Aufwandsentschädigungen“. In Spanien und Tschechien liegt diese z. B. deutlich höher (900 bzw. 800 Euro) als in anderen europäischen Ländern. Die Entschädigung, die in Tschechien bezahlt wird, liegt dabei höher als das durchschnittliche Monatsgehalt (Bergmann
2011).
Auch wenn die Bezahlung als Motivation, insbesondere gegenüber der Empfängerin und den Kindern, nicht gern in den Vordergrund gestellt wird, so ist es unzweifelhaft einer der wichtigsten Beweggründe für die Spenderinnen. Bei vorherrschendem Mangel an Eizellen wird z. B. in den USA versucht, mit steigender Bezahlung Spenderinnen zu gewinnen. Das impliziert jedoch auch steigende Kosten für die Empfängerin, die i. d. R. für die Bezahlung der Spenderin aufkommen muss. Damit wird diese Form der Behandlung nur noch für einen begrenzten Kreis an Frauen finanzierbar (Pennings
2011).
Auswirkungen der Behandlung für die Spenderin
In der Regel handelt es sich bei den Spenderinnen um junge Frauen, die z. T. noch keine eigene Familie gegründet haben. Viele der Spenderinnen unterziehen sich wiederholten ovariellen Stimulationsbehandlungen mit nachfolgenden
Follikelpunktionen. Bukulmez et al. (
2010) gingen der Frage nach, ob diese wiederholten Behandlungen (maximal 6 Zyklen) negative Auswirkungen für die Ovarreserve haben könnte. Sie bestimmten das
Anti-Müller-Hormon (AMH) vor, während und nach Abschluss der Behandlungen. Der AMH-Wert zeigte im Verlauf keinen Abfall, sodass die Autoren annehmen, dass ein vorzeitiges Altern der Ovarien aufgrund der Behandlungen nicht anzunehmen ist.
Immer wieder wird kritisch angeführt, dass sich eine gesunde Frau einer Behandlung unterzieht, die gesundheitliche Risiken für sie mit sich bringen kann. Im Hinblick auf das Überstimulationssyndrom mit all seinen möglichen Konsequenzen sollten daher nur niedrig dosierte Stimulationsprotokolle gewählt werden und für die
Ovulationsinduktion ein GnRH-Agonist zum Einsatz kommen (Pennings
2011).
Eine Nachuntersuchung von Spenderinnen von Jordan et al. (
2004) ergab, das 91 % der Frauen mir der Behandlung zufrieden waren, 74 % würden nochmals spenden, vorübergehende psychologische Probleme wurden von 8,7 % berichtet.
Für eine weitergehende Beurteilung der Auswirkungen und Risiken einer Behandlung mittels Eizell- oder Embryonenspende sind weitere Datenerhebungen erforderlich.
Neben Daten zu Motivationen und Erfahrungen von Spenderinnen fehlen aussagekräftige Untersuchungen dazu, wie es Frauen/Paaren nach erfolgter Behandlung und Rückkehr in ihr eigenes Land ergeht. Ebenso müssen Langzeitdaten zu den Kindern und entstandenen Familien erhoben werden.
