Allgemeine Aspekte chirurgischer Techniken an der Thoraxwand, der Lunge und dem Bronchialsystem

Nach vorausgegangenen pulmonalen oder pleuralen Erkrankungen, aber auch bei Reoperationen, finden sich Verwachsungen unterschiedlichen Ausmaßes zwischen Pleura visceralis und parietalis, bis hin zu einer vollständigen Obliteration des Pleuraspaltes mit Einschwartung der Lunge. Zur Mobilisation der Lunge ist die Lösung dieser Verwachsungen erforderlich (Abb. 2 und 3). Dies gelingt bei lockeren Adhäsionen relativ leicht, häufig kann die Adhäsiolyse jedoch zeitaufwendig, technisch schwierig und mit z. T. erheblichen Blutverlusten verbunden sein. Bei der stumpfen Dissektion fester Adhäsionen kann die viszerale Pleura leicht einreißen, weshalb wir in solchen Fällen eine scharfe Dissektion mit der Schere oder dem Elektrokauter empfehlen. Nach Durchtrennung der Pleura parietalis im Interkostalraum wird diese mittels einer Klemme angehoben und es wird versucht, die Verwachsungen zur Pleura parietalis in kleinen Schritten stumpf mit Hilfe eines Präpariertupfers oder unter Anspannung durch Herunterdrücken der Lunge mit der Hand oder mit einem Stieltupfer scharf zu lösen. Der Interkostalraum kann dabei mit einem Rippenspreizer nach Gaubatz erweitert werden. Wird dieses Vorgehen durch schlechte Übersicht erschwert, kann die Thorakotomie in Ausnahmefällen durch eine ventrale Kostotomie oder durch Resektion einer Rippe erweitert werden. Auf diese Weise gelingt es meist, die Lunge sowohl in ihrem lateralen Teil als auch im Bereich der Pars diaphragmatica und der Pars mediastinalis zu lösen.

Wenn bei sehr intensiven Verwachsungen die Gefahr besteht, im Rahmen der Mobilisation das Lungenparenchym zu verletzen, empfiehlt es sich, die Pleura parietalis zu inzidieren und den stark verwachsenen Bezirk extrapleural, d. h. in der Schicht zwischen Pleura parietalis und Fascia endothoracica, zu lösen und zu umschneiden (Abb. 4). Dies gilt auch, wenn subpleural gelegene entzündliche oder tumoröse Prozesse nicht eröffnet werden sollen oder bei ausgeprägten pneumopleuralen Verwachsungen. Kritische Punkte bei diesem Vorgehen sind der Recessus costodiaphragmaticus (Sinus phrenicocostalis), die Pleurakuppe und der Recessus costomediastinalis (Sulcus costomediastinalis). In diesen Bereichen sollte man möglichst stumpf vorgehen oder auf ein extrapleurales Vorgehen verzichten, da die Gefahr von Verletzungen des Zwerchfells bzw. an der Pleurakuppe und der Pars mediastinalis der dort verlaufenden Gefäße und Nerven (Vasa subclavia, Plexus brachialis, Ductus thoracicus bzw. N. vagus, N. phrenicus, V. azygos und V. cava) besonders groß ist. Im Bereich der mediastinalen Pleura sind die Verwachsungen ohnehin meist weniger intensiv als an der lateralen Thoraxwand. Bei stumpfer oder scharfer Mobilisation im Recessus costodiaphragmaticus ist auf die Gefahr der Lösung der posterolateralen Zwerchfellaufhängung und des Eindringens in den Retroperitonealraum zu achten. Da im Zentrum des Zwerchfells die Fascia endothoracica wegen fester Verwachsung kaum zu präparieren ist, zeichnen sich Mobilisationsmaßnahmen hier durch eine besondere Blutungsneigung aus. Am Zwerchfell können zur Blutstillung Umstechungsligaturen sinnvoll sein. Im Bereich der Brustwand wird in erster Linie die Elektrokoagulation oder die Argon-Plasmakoagulation eingesetzt. Bei der blinden Lösung intensiver Verwachsungen an der dorsalen Thoraxwand kann es leicht geschehen, dass die richtige Dissektionsebene verlassen und die Präparation in Richtung Aorta bzw. Ösophagus fortgeführt wird. Durch präoperative Einlage einer großen Magensonde kann der Ösophagus bei unübersichtlichem Situs einfacher identifiziert werden. Bei der ventral fortschreitenden Dissektion kann der N. phrenicus im perikardialen Verlauf gefährdet sein. Zur Vermeidung solcher Zwischenfälle empfielt es sich, die Lunge vor der blinden Dissektion im dorsalen und ventralen Bereich aus der Pleurakuppe zu lösen und vollständig zu mobilisieren. Zur Vermeidung von Komplikationen an den apikalen, mediastinalen und posterobasalen Gefahrenstellen muss genau auf die pleurale Umschlagsfalte geachtet werden.

Bei Rethorakotomien kann wegen der im Operationsgebiet meist ausgedehnten Verwachsungen die Eröffnung des Brustraums tiefer, selten auch höher als beim Ersteingriff durchgeführt werden. Dennoch sollte bei einem ausweichenden interkostalen Zugang ein sicherer Zugang zum Hilus gewährleistet sein. Es kann evtl. auch vorteilhaft sein, eine Rippe zu entfernen, um im Bett dieser Rippe die Pleura zu eröffnen, da von diesem Zugang aus meist eine bessere Übersicht über die Dissektionsebene zu erreichen ist.

Die beste Behandlung einer Parenchymfistel ist dessen Vermeidung. So deuten mehrere Studien darauf hin, dass eine sog. fissurlose Lobektomie zu einer geringeren Rate an prolongierten Parenchymfisteln führt (Balsara et al. 2010). Der behutsame Umgang mit der Lunge ist sehr wichtig, weil durch ein Manipulieren der Lunge mit Klemmen und Fasszangen die viszerale Pleura leicht einreißen kann. Bei atypischen Lungenresektionen können tiefere Parenchymeröffnungen erforderlich sein. Handelt es sich um äußerst oberflächliche Läsionen, so können diese evtl. unversorgt belassen werden, die resultierenden Parenchymfisteln verschließen sich in den ersten postoperativen Tagen spontan durch Anlagerung und Verwachsungen mit der Pleura parietalis. Bei größeren Verletzungen besteht bei prolongierten Parenchymfisteln das Risiko von Infektionen. In solchen Fällen ist die Versorgung der Läsion anzustreben. Dazu eignet sich die einfache fortlaufende Naht mit atraumatischer Nadel und resorbierbarem monofilem synthetischem Nahtmaterial, beispielsweise PDS (Polydioxanon) der Stärke 3-0 oder 4-0.

Keilresektionen sollten in der Regel nur am Lungenmantel durchgeführt werden (Abb. 5, 6 und 7). Bei zu tiefen Keilresektionen besteht die Gefahr der Verletzung zentraler Strukturen. Bei zentralen Befunden sind daher anatomische Resektionen indiziert. Atypische Resektionen sollten über einer Klemme, z. B. einer Satinsky-Klemme, durchgeführt werden, weil Blutungen ins Lungenparenchym zu postoperativen intrapulmonalen Hämatomen führen können. Wir legen zunächst vor der Resektion unterhalb der Klemme eine fortlaufende PDS 4-0 Matratzennaht an, führen dann an der Oberkante der Klemme die Resektion durch und entfernen dann die Klemme. Die Naht oder ein zweiter Faden wird dann rückläufig als überwendliche Naht zum Ausgangspunkt zurückgeführt. Dabei sollte der zentrale Exzisionsteil besonders sorgfältig übernäht werden. Gutartige, meist subpleural gelegene Tumoren lassen sich durch eine tumornahe Exzision entfernen. Diese erfolgt im Gesunden, d. h. innerhalb des Lungenparenchyms. Zu den einzelnen Schrittenn dieses Vorgehens, Abb. 7. Eine Enukleation bezeichnet eine Tumorexstirpation in der Grenzschicht zur Lunge und kommt bei eindeutig gutartigen und abgegrenzten Geschwülsten (z. B. Hamartom, Chondrom u. ä.) in Frage.

Seit Beginn der 1960er-Jahre wird die mechanische Klammernaht als Alternative zur konventionellen manuellen Naht von Bronchus, Gefäßen und Lungenparenchym eingesetzt (Abb. 8). Im Vergleich zur Handnaht hat der Einsatz von Klammernahtgeräte zu einer kürzeren Operationszeit, einer geringeren Rate an Blutungskomplikationen und pneumopleuralen Fistel beigetragen. Die endoskopischen Klammernahtgeräte eignen sich auch für offene Operationen. Bei Lobektomien sollten nur vollständige Fissuren präparatorisch aufgelöst werden. Bei der Mehrzahl der Fälle liegt eine unvollständige lobäre Fissur vor. In diesen Fällen empfiehlt sich die Anwendung eines Klammernahtgerätes zur Durchtrennung der Parenchymbrücke. Insbesondere bei empysematösem Lungengewebe hat sich der Einsatz der Klammernahtgeräte bewährt. Je nach Mächtigkeit des Parenchyms wird das Klammernahtmagazin so gewählt, dass die Klammern das Gewebe idealerweise in Form eines B verschließen. Im Jahr 2010 wurden Klammernahtmagazine mit der Tri-Staple-Technologie eingeführt, welche auf jeder Seite drei Reihen von größer werdenden Titanklammern setzen.

Da es sich um eine Doppel- oder Dreifachklammerreihe handelt, sind weitere Maßnahmen an der Klammernaht in der Regel nicht erforderlich. Leichtere Restblutungen können mittels Elektrokoagulation oder besser durch Übernähung gestillt werden. Lungenresektionen werden mitllerweile kaum noch mit TA(Tissue Autosuture)-Klammernahtgeräten, sondern mit GIA(Gastrointestinal anastomosis)- und Endo-GIA-Klammernahtgeräten durchgeführt. Hinsichtlich der Vermeidung einer prolongierten Parenchymfistel durch Verstärkung der Klammernaht, z. B. unter Verwendung von Rinderperikardstreifen bei der Lungenvolumenreduktion (LVRS), konnte kein eindeutiger Nutzen belegt werden. Der Einsatz von Rinderperikardstreifen zur Klammernahtverstärkung wurde zudem mit seltenen Komplikationen, wie später Infektionen, Hämoptysen und Pseudotumorbildung in Verbindung gebracht (Rice und Blackstone 2010). Durch die neuen Klammernaht-Technologien haben manuelle Klammernahtverstärkungen an Bedeutung verloren.

Versiegelungen auf Fibrinbasis wurden ursprünglich für die Kontrolle von Blutungen aus rauen Oberflächen entwickelt und die Indikation für den Verschluss von Parenchymfisteln erweitert. Bis heute wurden mindestens sieben randomisierte, kontrollierte Studien zu Fibrinversiegelungen publiziert. Rice und Blackstone haben die Verwendung und Wirksamkeit von Versiegelungsmitteln in der Lungenchirurgie evidenzbasiert überprüft und kamen zu dem Schluss, dass bisher kein zuverlässiges und wirksames Versiegelungsmittel zur Verfügung steht (Rice und Blackstone 2010). Fibrinbeschichtetes Kollagenvlies wurde als topisches Hämostatikum entwickelt und auch zur Kontrolle von Parenchymfisteln beworben. Es wurden bisher mindestens 5 randomisierte Studien zum Einsatz von Kollagenvliese bei Parenchymfisteln publiziert mit z. T. diskordanten Ergebnissen. Eine Meta-Analyse von 13 Studien mit 1335 Patienten, darunter 4 Studien mit Fibrinkleber bei 210 Patienten deutete auf einen möglichen Nutzen des Parenchymverschlusses durch Fibrinkleber hin, ein eindeutiger Nutzen wurde nicht belegt (Malapert et al. 2010). Zusammenfassend besteht für den Einsatz von Fibrinklebern und fibrinbeschichtetem Kollagenvlies zur Kontrolle von Parenchymfisteln keine eindeutige Evidenz.

Das Perikard besteht aus zwei separaten Schichten, dem äußeren fibrösen parietalen Perikard, das etwa 1–2 mm dick ist, und einem inneren Blatt aus Mesothelzellen, dem viszeralen Perikard, das an das Epikard anschließt. Die Perikardhöhle enthält normalerweise ca. 50 ml seröse Flüssigkeit. Das parietale Perikard ist aus wellenförmigen Kollagenbündeln aufgebaut. Bei kleinen Volumenzunahmen ist das Perikard relativ elastisch. Sobald die Kollagenfasern jedoch ihre maximale Dehnung erreicht haben, steigt der intraperikardiale Druck abrupt an. Eine Perikardinfiltration per continuitatem über die viszerale Pleura wird in der 8. Auflage der TNM-Klassifikation des Lungenkarzinoms als T3-Tumor klassifiziert. Bei einem Lungenkarzinom mit Perikardinfiltration kann eine intraperikardiale Gefäßabsetzung erforderlich werden. Gleichzeitig ist eine Perikardinfiltration häufiger mit einem Lymphknotenbefall assoziiert, sodass auf ein präoperatives Staging geachtet werden sollte (Riquet et al. 2010). Eine Perikardinfiltration ist präoperativ nur schwer zu diagnostizieren. Intraoperativ sollte nach Eingehen in die Pleurahöhle zunächst die Resektabilität beurteilt werden, insbesondere auf Anzeichen einer pleuralen Tumordissemination. Leichte Adhäsionen zwischen Tumor und Perikard können vorsichtig gelöst werden. Wenn das Perikard infiltriert zu sein scheint, dann sollte intraperikardial die Resektabilität beurteilt werden, bevor mit der Lungenresektion fortgefahren wird. Dabei wird das Perikard im Abstand zum Tumor eröffnet, um eine epikardiale Tumorausdehnung auszuschließen. Bei fehlender kardialer Infiltration wird das Perikard im sicheren Abstand zum Tumor zirkulär reseziert. Im Falle einer Infiltration des N. phrenicus muss dieser möglicherweise geopfert werden. Eine höhere Inzidenz von postoperativen Vorhofarrhythmien nach erweiterten Resektionen, möglicherweise aufgrund der Perikardmanipulation oder -resektion, wird diskutiert. Ein großer Perikarddefekt, insbesondere nach Pneumonektomie, kann eine Herztorsion oder -hernierung verursachen. Für diese seltene Komplikation wird eine Letalität von mehr als 50 % berichtet. Sie tritt häufiger auf der rechten Seite auf, kann aber auch auf der linken Seite eine Einschnürung des linken Ventrikels verursachen. Sie kann mit Herzrhythmusstörungen, plötzlichem Herzversagen oder einer Schocksymptomatik auftreten und erfordert eine sofortige offene Reposition der Herniation. Über die Größe eines zu versorgenden Perikarddefektes liegen unzureichend Daten vor. Erfahrungsgemäß sollte im Zweifel ein Perikardefekt durch Implantat gedeckt werden. Es wurden verschiedene Möglichkeiten zur Verhinderung der Herniation beschrieben, darunter die weite Eröffnung des Herzbeutels bei linksseitigen Operationen, das Anheften des Perikardrands an das Herz und der Perikardersatz mit parietaler Pleura, verschiedene künstliche Materialen sowie autologe Lappen mit Fascia lata und Zwerchfell. Wir bevorzugen die Implantation einer Polytetrafluorethylen(PTFE)-Membran (Gore), eines bovinen Perikardersatzes oder eines Vicrylnetzes aufgrund der einfachen und schnellen Verfügbarkeit. Der Perikardersatz sollte spannungsfrei implantiert sein und das Herz bequem schlagen lassen, um eine Konstriktion des Herzens zu vermeiden. Im Bereich der V. cava muss auf eine Einengung der Venen geachtet werden.

Durch Einzelknopfnähte in Abständen von 1–2 cm kann eine Perikarddrainage in die Pleurahöle erleichtert und eine Tamponade eher vermieden werden.

Ein manueller Verschluss des Bronchus durch Einzelknopfnähte oder fortlaufende Naht kann indiziert sein (Abb. 9), wenn z. B. endobronchiale Tumoranteile nahe an den Resektionsrand reichen. Aufgrund der guten Knoteneigenschaften, der minimalen Gewebereaktion und der guten Zugkraft trotz Resorbierbarkeit verwenden wir für den manuellen Bronchusverschluss als Nahtmaterial in erster Linie das monofile synthetische Polydioxanon (z. B. PDS) in der Stärken 3-0 oder 4-0. Andere häufig verwendete Nahtmaterialen sind Polypropylen (z. B. Prolene) oder Polyglactin (z. B. Vicryl). Die in der Literatur beschriebenen Granulombildungen nach Einsatz von nichtresorbierbarem Nahtmaterial an Bronchusstumpf haben wir bei der Anwendung von PDS, welches resorbierbar ist, nicht beobachtet. Bronchialnähte werden in Abständen von etwa 3 mm zueinander und 3 mm von der Schnittkante platziert. Einige Chirurgen legen eine zusätzliche horizontale Matratzennaht an. Wegen der Beeinträchtigung der Bronchusstumpfdurchblutung verzichten wir auf eine zusätzliche Matratzennaht. Die Fadenführung soll perikartilaginär erfolgen, da bei transkartilaginärem Fadendurchzug der Knorpel durch das Nahtmaterial verletzt wird und Infektionen im Knorpel drohen. Außerdem bietet der intakte Knorpelring ein festes Widerlager, das auch bei Hustenstößen ein Durchschneiden des Nahtmaterials verhindert. Die Einzelknopfnähte müssen einerseits den Bronchusstumpf abdichten, andererseits dürfen die Fäden das Gewebe nicht durchschneiden. Die Handnaht ist im Vergleich zur Klammernaht abhängiger von der Erfahrung des Chirurgen, da sich infolge ungleicher Stichabstände und unterschiedlich fester Knoten eine Deformierung des Stumpfendes ergeben kann.

Nach dem Bergen des Präparats wird die Dichtigkeit des Bronchialverschlusses durch Anlegen von positivem Druck auf den Endotrachealtubus in der Unterwasserprobe überprüft.

Bedingungen für einen erfolgreichen Bronchusverschluss sind:

Darüber hinaus wird die Stumpfheilung von einer Reihe weiterer Faktoren beeinflusst:

Als Alternative zur Handnaht wird heute von vielen Thoraxchirurgen der Bronchusverschluss durch ein Klammernahtgerät bevorzugt. Der Bronchus wird je nach Compliance üblicherweise mit 3,5- oder 4,8-mm-Klammern verschlossen. Die Vorteile des Klammernahtgeräts sind unter anderem der erhebliche Zeitgewinn durch die Einfachheit der sekundenschnellen Naht, die Verringerung der perihilären Dissektion, die Vermeidung von langen, sich mit potenziell infiziertem Sekret füllenden Bronchusstümpfen, der gleichmäßig luftdichte Verschluss, die Vermeidung einer Kontamination der Pleurahöhle durch Schmierinfektion bei der Absetzung, die erfolgreiche Anwendung auch unter septischen Bedingungen sowie das zuverlässige und reaktionslos einheilende Klammernahtmaterial aus Edelstahl. Nachteilig sind die im Vergleich zur Handnaht möglicherweise höheren Kosten und vor allem in der Tumorchirurgie die Tatsache, dass das proximale Bronchuslumen nicht inspiziert werden kann. Darüber hinaus sind zahlreiche technische Fehler bei der Anwendung möglich. Durch die B-Form der Klammern wird eine Vaskularisierung des Bronchusstumpfes ermöglicht, da kleinste Gefäße bis zu 1 mm Durchmesser durch die Nahtreihe treten können.

Für eine komplikationslose Heilung ist die Beachtung einiger Regeln bei der Verwendung des Klammernahtgerätes erforderlich. Voraussetzung für einen suffizienten Bronchusverschluss ist die Wahl der geeigneten Geräte- und Klammergröße. Im Sicherheitsstift darf kein Gewebe sein. Weiter darf das Gerät während des maschinellen Nahtvorgangs nicht verkantet sein und der Bronchus nicht unter Zug stehen. Beim Verschluss soll die membranöse Bronchushinterwand von dorsal gegen die gestreckte knorpelige Wand adaptiert werden. Bei Bronchus- und Parenchymdurchtrennung ist darauf zu achten, dass die Absetzungsebene nahe am Klammergerät liegt. Dies ist vor allem zur Einhaltung notwendiger Sicherheitsabstände in der Tumorchirurgie wichtig. Eine Quetschung des Bronchus durch zu hohe Druckaufwendung kann zu Einrissen der Bronchialwand führen, die dann durch U-Nähte übernäht werden sollten. Im Extremfall kann es durch übermäßige Kraftanwendung zum Bersten der Knorpelspangen kommen. Ein devitalisierter Bronchusstumpf kann noch Monate nach der Operation zur Ausbildung von Spätinsuffizienzen mit bronchopleuraler Fistel führen. Lässt sich der Verschlusshebel des Gerätes nicht leicht schließen, dann ist möglicherweise die Bronchuswand für einen Klammernahtverschluss zu dick oder zu starr. Durch einen gewaltsamen Verschluss ist in solchen Fällen eine Bronchusquetschung oder -berstung möglich, weshalb der Bronchusverschluss in solchen Fällen durch Handnaht erfolgen sollte. Ist es zu einem Bersten der Knorpelspangen gekommen, wird eine Nachresektion erforderlich, oder wenn dies nicht möglich ist, eine besonders sorgfältige Deckung mit gut vaskularisiertem Gewebe (Abb. 10d).

Bei aktiver Infektion, nach präoperativer oder bei geplanter postoperativer Bestrahlung sollte nach einer Lobektomie eine Deckung des Bronchusstumpfes durchgeführt werden (Abb. 10). Einige Chirurgen ziehen es vor, Bronchusstümpfe routinemäßig mit parietaler Pleura- oder perikardialem Fettgewebe zu decken, obwohl andere dies nicht für notwendig halten. Nach einer Mittellappenektomie ist eine Bronchusstumpfdeckung nicht erforderlich, da der Bronchusstumpf durch das umgebende Gewebe des Ober- und Unterlappens gedeckt wird. Auf der rechten Seite kann eine Deckung auch mit der V. azygos, auf der linken mit Perikard und Ösophaguswand erfolgen. Ein gestieltes Interkostalmuskelpräparat kann bei fehlender Pleura gute Dienste leisten, es muss aber auf die Schonung der begleitenden Interkostalarterie mit Vene und Nerv geachtet werden. Bei der Präparation eines Perikardlappens muss auf eine Schonung der arkadenähnlichen Gefäßversorgung und des N. phrenicus geachtet werden. Den entstandenen Perikarddefekt decken wir mit bovinem Perikardpatch oder einem Goretex-Streifen. Da Eingriffe am Perikard postoperativ zu Herzrhythmusstörungen führen können, sollte eine Bronchusdeckung mit einem Perikardlappen nur in Frage kommen, wenn alternative Verfahren nicht möglich sind. Plastiken mit Diaphrama oder Omentum majus sind gut durchblutete Gewebe, erfordern allerdings einen hohen Präparationsaufwand. Die Fixation des Materials auf dem Bronchusstumpf erfolgt entweder durch Adaptation mit Nähten, z. B. mit PDS 3-0 oder 4-0, an der Vorder- und Hinterwand des Bronchus oder an Pleura oder Perikardrand. Auf eine direkte Nahtfixation auf dem Bronchusstumpf verzichten wir.

Die Indikation für eine bronchoplastische Erweiterung ergibt sich häufig erst aufgrund der intraoperativen Situation. Zu einer erfolgreichen tracheobronchialen Rekonstruktion tragen bei:

Die Autoren bevorzugen bei Rekonstruktionen des Tracheobronchialbaums monofiles, resorbierbares 3-0 oder 4-0 Polydioxanon-Nahtmaterial (PDS, Firma Ethicon) für den knorpeligen und den membranösen Teil.

Infolge der geringen Beweglichkeit der Trachea bereitet die Naht der Hinterwand mit der Pars membranacea die größten Schwierigkeiten. Es ist deshalb erforderlich, sich bei der Durchführung der Anastomose an bewährte Regeln zu halten, deren einzelne Arbeitsschritte in der Abb. 11 dargestellt sind. Die Naht beginnt mit den Eckfäden, die unbedingt im kartilaginären Bereich der Trachea liegen müssen. Sie werden in perikartilaginärer Technik trans- oder extramukös angelegt. Mit Hilfe der Eckfäden lässt sich die Pars membranacea so darstellen, dass hier ein fortlaufender PDS-Faden an der Hinterwand vorgelegt werden kann. Der Abstand zwischen den Nähten beträgt etwa 0,3–0,5 cm. Sodann können die Trachealenden einander genähert und die Eckfäden geknotet werden. Durch Zug an den Nahtenden kann die Hinterwand dann adaptiert werden. Nach sorgfältiger Säuberung des Tracheobronchialsysterns durch Absaugen, werden die Nähte an der Vorderwand der Anastomose komplettiert. Eine Alternative zur tracheobronchialen Rekonstruktion in Einzelknopf-Technik stellt die fortlaufende Naht dar, wie sie Aigner und Kollegen am Beispiel der Lungentransplantation beschrieben haben (Aigner et al. 2003). Wir decken bronchiale Anastomosen üblicherweise mit einem perikardialen Fettlappen. Es wurde von einer Anastomosenstenose aufgrund einer zirkulären Muskeldeckung mit Verknöcherung des Interkostalmuskellappens und der Notwendigkeit einer sekundären Pneumonektomie berichtet (Deeb et al. 2001). Es wird daher empfohlen, mit einem Interkostalmuskellappen weniger als drei Viertel der Anastomosenzirkumferenz zu decken. Eine Deckung trennt die Pulmonalarterie von der bronchialen Anastomose und minimiert nicht nur die Komplikation einer bronchoarteriellen Fistel sondern auch die Komplikation einer kleinen bronchopleuralen Fistel, allerdings wird die Notwendigkeit einer Deckung kontrovers diskutiert. Kutlu und Goldstraw (1999) vermieden eine Anastomosendeckung und kamen zu dem Schluss, dass durch einen Erhalt von möglichst viel peribronchialem Gewebe die Notwendigkeit eines Gewebelappens an der Anastomose vermieden werden kann. Rea und Kollegen (1997) fanden keinen signifikanten Unterschied in der 30-Tage-Mortalität zwischen Patienten mit oder ohne Anastomosendeckung. Storelli und Kollegen (2012) berichteten über 103 Patienten nach Manschettenresektionen ohne Deckung der Anastomose und ohne Auftreten einer Anastomosendehiszenz.

Der Technik der Bronchuskeilresektion stehen wir wegen der Gefahr der Knickstenose mit Sekretretention sehr zurückhaltend gegenüber und geben allgemein der kompletten Manschettenresektion den Vorzug.

Ernste Probleme durch fehlende Kongruenz von proximalem und distalem Tracheal- bzw. Bronchusstumpf sind selten (Abb. 12). Kleinere Differenzen können toleriert werden, da durch unterschiedlich gewählte Nahtabstände an beiden Stümpfen (proportionierte Naht) meist eine gute und luftdichte Adaptation gelingt. Nach Möglichkeit sollten Keilresektionen aus dem knorpeligen Anteil des voluminöseren Stumpfes zur Anpassung an den distalen, kleineren Stumpf vermieden werden, da dadurch Nekrosen und Dehiszenzen im Bereich der Anastomose verursacht werden können. Prinzipiell besteht die Möglichkeit, die Lumina durch eine schräge Resektion des engeren, distalen Stumpfes einander anzugleichen, doch ist dabei eine Abknickung des Bronchialbaums zu vermeiden, weil es sonst postoperativ zu Sekretretentionen mit nachfolgenden Pneumonien kommen kann.

Im Gegensatz zum Körperkreislauf, der das Herzschlagvolumen auf die Gefäßsysteme der verschiedenen Organe verteilen kann, muss der Lungenkreislauf stets das gesamte Schlagvolumen des rechten Herzens aufnehmen. Die Äste der Pulmonalarterie sind dem niedrigen Druck des Lungenkreislaufs entsprechend sehr dünn. Sie sind fragil und leicht vulnerabel, sodass Manipulationen mit großer Sorgfalt erfolgen müssen. Die Pulmonalarterie ist im mediastinalen Gewebe eingebettet und daher erst nach Durchtrennung der Pleura mediastinalis und weiterer Präparation zugänglich. Es empfiehlt sich deshalb, vor anatomischen oder zentralen atypischen Resektionen und Eingriffen den pulmonalarteriellen Hauptstamm anzuschlingen, um bei etwaigen Verletzungen einen raschen Zugang zu ermöglichen und größere Blutverluste zu vermeiden. Auch kann auf diese Weise bei einer einseitigen Beatmung mit großem Shuntvolumen durch Drosselung der arteriellen Blutzufuhr zur kollabierten Lunge der intrapulmonale Rechts-links-Shunt verringert werden. Die einzelnen Schritte des operativen Vorgehens sind in Abb. 13 und 14 dargestellt.

Vor der Präparation der großen Lungengefäße werden diese durch Inzision der Pleura mediastinalis freigelegt und stumpf disseziert (Abb. 15 und 16). Müssen sie durchtrennt werden, so geschieht dies zwischen zwei Gefäßklemmen mit Verschluss der Gefäßenden durch fortlaufende überwendliche Nähte, z. B. mit Polypropylen (Prolene). Dieselbe Technik eignet sich auch für den Verschluss der Lungenvenen. Besteht bei nur kurzem Gefäßstumpf die Sorge, dass sich die Pulmonalgefäßstümpfe aus der Klemme retrahieren könnten, so empfiehlt sich als erster Schritt entweder eine schrittweise Inzision und Versorgung durch Einzelknopfnähte oder eine Matratzennaht unterhalb der Gefäßklemme.

Alternativ zur Handnaht können proximale Gefäßstümpfe auch mit einem Klammernahtgerät verschlossen werden. Der Staplerverschluss der Pulmonalarterie und der Lungenvenen einschließlich des Vorhofes kann mit den aktuellen Klammernahtgeräten sicher durchgeführt werden. Insbesondere bei begrenztem räumlichen Zugang oder einem kurzen Gefäß bietet der Stapler bei der Pneumonektomie, bei der intraperikardialen Absetzung von Arterie und Venen sowie bei der tangentialen Vorhofteilresektion technische Vorteile. Findet sich noch eine kleinere Blutung, kann diese über einer Gefäßklemme durch zusätzliche Naht gestillt werden. Eine routinemäßige Übernähung der Klammernahtreihe sollte nicht notwendig sein.

Für die Durchtrennung von weiter distal gelegenen Pulmonalarterien und -venenästen ist eine ausreichende Gefäßfreilegung wichtig (Abb. 17). Zentrale Gefäßstümpfe werden mit einer Durchstichligatur und distale mit einer einfachen Ligatur versorgt.

Tumoreinbrüche in das pulmonalarterielle Gefäßsystem bedeuten nicht unbedingt lokale Inoperabilität, sondern erfordern gefäßchirurgische Maßnahmen (Abb. 18). Die tangentiale Resektion bei umschriebenem Tumorbefall der Pulmonalarterie ist prinzipiell möglich. Dazu wird die langstreckig freigelegte Pulmonalarterie mit Hilfe einer Satinsky-Klemme oder Bulldogklemmen partiell ausgeklemmt, sodann der befallene Gefäßanteil reseziert und die Pulmonalarterie durch fortlaufende überwendliche Naht, z. B. mit 5-0 Polypropylen (Prolene), verschlossen. Steht über der Klemme keine ausreichende Gefäßwand zur Verfügung, so erfolgt die Naht unter der Klemme in Form einer Matratzennaht. Die Naht sollte quer zur Gefäßrichtung erfolgen, um eine Einengung des Gefäßlumens zu vermeiden.

Eine Resektion der Pulmonalarterie kann gelegentlich zu einer Einengung der Pulmonalarterie führen, wenn größere Gefäßanteile reseziert wurden oder viel Gefäßwandmaterial für die Naht, z. B. bei der Matratzennaht, unter der Klemme verbraucht wird. Diese Einengungen könnten Anlass für eine Minderperfusion der Lunge oder einen thrombotischen Verschluss der Lungenarterie sein. Sie können vermieden werden, wenn beim Verschluss der Längsarteriotomie die direkte Naht vermieden und ein Gefäßpatch eingesetzt wird, z. B. Polytetrafluorethylen(PTFE)-Membran (Gore) mit fortlaufender überwendlicher 5-0 Polypropylen(Prolene)-Naht. Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, eine Gefäßmanschette aus der Pulmonalarterie zu exzidieren und die Kontinuität durch End-zu-End-Anastomose zwischen proximalem und peripherem Pulmonalarterienstumpf wiederherzustellen (Abb. 19). Besteht eine deutliche Inkongruenz, so kann sie durch schräge Resektion des schmächtigeren Stumpfes, durch Längsinzision am peripheren Stumpf oder durch Keilexzision im Bereich des proximalen, mächtigeren Stumpfes ausgeglichen werden (Abb. 20). Es ist wichtig, dass diese manschettenförmigen Resektionen an den Pulmonalarterien unter gefäßchirurgischen Arbeitsbedingungen durchgeführt werden. Dazu gehört neben der subtilen Nahttechnik mit geeignetem monofilem, nichtresorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 4-0 bis 6-0 und atraumatischer Nadel auch die lokale oder systemische Heparinisierung (z. B. 5000 E Heparin i.v. vor der Abklemmung der Pulmonalarterie) sowie das Flushmanöver des peripheren und zentralen Stumpfes vor der Anastomose.