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Thoraxchirurgie
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Verfasst von:
Katrin Welcker
Publiziert am: 15.12.2022

Chirurgie des vegetativen Nervensystems

Eine übermäßige Schweißproduktion wird als Hyperhidrose bezeichnet. Unterschieden wird die primäre und die sekundäre Hyperhidrose. Prädilektionsorte sind die Handfläche, die Axilla, die Fußsohle, Stirn und der Inguinalbereich. Die operative Therapie der primären Hyperhidrose erfolgt erst nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen. Die chirurgische Sympathektomie ist die Methode der Wahl. Dies erfolgt durch videothorakoskopische Sympathektomie/Sympathikotomie mit verschiedenen Techniken und je nach Symptomatik in unterschiedlicher Höhe. Nebenwirkungen sind u. a. kompensatorisches und gustatorisches Schwitzen sowie das Horner-Syndrom. Die Indikation sollte streng gestellt und eine entsprechende Bedenkzeit eingehalten werden. Seltene Indikationen für eine Sympathektomie sind u. a Erythrophobie, peripher vaskuläre Gefäßerkrankungen (Morbus Raynaud) und therapierefraktäre Angina sowie Kammertachykardien.

Einleitung

Das vegetative Nervensystem wird unterteilt in sympathisches Nervensystem, parasympathisches Nervensystem und enteritisches Nervensystem.
Sympathikus und Parasympathikus sind im Allgemeinen als Gegenspieler tätig. Wobei hier der Sympathikus die ergotrope und der Parasympathikus die tropotrope Funktion einnimmt. Der Sympathikus steigert u. a. die Herztätigkeit, den Blutdruck, Tonus und Durchblutung der Skelett- und Herzmuskulatur sowie die Glykolyse und den Stoffwechsel. Die Erweiterung der Bronchien, die Erweiterung der Pupillen (Mydriasis), die Hemmung der Speicheldrüsenfunktion sowie die Steigerung der Drüsensekretion, wie Schweißdrüsen, wird ebenfalls vom Sympathikus ausgelöst.
Das übergeordnete Zentrum des Sympathikus sind der Hypothalamus, der Hirnstamm und die Formatio reticularis. Von hier werden die Signale an die sympathischen Wurzelzellen des Seitenhorns im Rückenmark gesendet. Von diesem Nucleus intermedullaris werden die Fasern dann als R. communicans albus zu den Paravertebralganglien, die in ihrer Gesamtheit als Truncus sympathicus bezeichnet werden, gesendet. Diese verlassen die Fasern durch den R. communicans griseus und werden auf ein zweites Neuron umgeschaltet, das dann die Impulse durch Neurotransmitter auf das Zielorgan überträgt (Abb. 1).
Intrathorakal verläuft der Truncus sympathicus bilateral entlang der Wirbelkörper auf Höhe der Rippenköpfchen, entweder medial derselben (Typ 1), direkt über die Rippenkörper hinweg ziehend (Typ 2) oder lateral der Rippenkörper (Typ 3). Das untere zervikale Ganglion verschmilzt in der Regel mit dem ersten thorakalen Ganglion zum Ganglion stellatum (Abb. 2). Die übrigen thorakalen Ganglien sind segmental angeordnet und im Interkostalbereich liegend, wobei auch ihre Position erheblich variieren kann (Zhang et al. 2009).
Die prä- und postganglionären Rr. communicans können ebenfalls in Lokalisation Zahl und Verlauf erheblich variieren. Akzessorische Äste sind bis 4 cm entfernt vom Truncus sympathicus, gegebenenfalls auch parallel ziehend nachweisbar (Kim et al. 2008a; Abb. 34 und 5).
Der Beginn der Sympathikus-Chirurgie ist eng mit dem, sich erst seit Ende des 19. Jahrhunderts verbreitenden anatomischen und physiologischen Wissen verbunden. Während in den Anfängen (erstmals beschrieben 1889 durch Alexander) der Chirurgie des Sympathikus Versuche der Behandlung der Epilepsie, der Angina pectoris, des Glaukoms und des Exophthalmus im Vordergrund standen, wird erstmals 1920 durch Kotzareff die Sympathektomie zur Behandlung der Hyperhidrose beschrieben (Alexander 1889; Kotzareff 1920; Leriche 1921). In der Ära der minimalinvasiven Chirurgie ist dies die mit Abstand häufigste Indikation für die thorakale Sympathektomie.

Indikationen

Eine übermäßige Schweißproduktion, die über das physiologisch notwendige Maß der Wärmeregulation hinaus geht, wird als Hyperhidrose bezeichnet. Diese kann die Lebensqualität der betroffenen Personen sowohl im sozialen wie auch beruflichen Umfeld erheblich einschränken. Schätzungsweise 1–2 % der Bevölkerung leiden an einer übermäßigen Schweißbildung. Der Altersschwerpunkt liegt im Adoleszenten- und jungen Erwachsenenalter (Liu et al. 2016; Rzany et al. 2017). Differenziert wird zwischen primärer und sekundärer Hyperhidrose.

Primäre Hyperhidrose

Bei der primären Hyperhidrose liegen keine weiteren Erkrankungen als Ursache vor. Das Auftreten ist typischerweise auf einzelne Körperareale fokal begrenzt. Prädilektionsorte sind die Handfläche, die Axilla, die Fußsohle, Stirn und der Inguinalbereich. Hier besteht eine hohe Dichte an ekkrinen Schweißdrüsen. Werden nun diese bei der Hyperhidrose über den Sympathikus überstimuliert, kommt es zu der fokal vermehrten Schweißbildung (Rzany et al. 2017; Walling 2011).
Entscheidend für die Diagnose sind Anamnese und Klinik.
Anamnesekriterien für primäre Hyperhidrose (mindestens 2 Kriterien müssen vorliegen)
  • Beidseitiger, symmetrischer Befall in einem oder mehreren Prädilektionsorten
  • Beginn vor dem 25. Lebensjahr
  • Schwitzen temperaturunabhängig, nicht willentlich kontrollierbar
  • Kein vermehrtes Schwitzen während des Schlafes
  • Mindestens eine Schwitzepisode mit Beeinträchtigung pro Woche
  • Positive Familienanamnese
Eine zugrunde liegende andere Erkrankung als Ursache einer sekundären Hyperhidrose muss ausgeschlossen sein.
Mögliche Ursachen einer sekundären Hyperhidrose
  • Kardiovaskulär
  • Endokrin
  • Chronische Infekte
  • Unerwünschte Arzneimittelwirkung
  • Malignome
  • Neurologisch
  • Psychisch
  • Übergewicht
Verbindliche Messwerte respektive objektive Diagnosetests für das Vorliegen einer Hyperhidrose gibt es nicht. Die primäre Hyperhidrose ist eine idiopathische Erkrankung. Beim Vorliegen typischer anamnestischer Angaben sind keine routinemäßigen Labor- oder bildgebenden Untersuchungen indiziert (Rzany et al. 2017).
Die Hyperhidrosis axillaris und palmoplantaris kann in 3 klinische Schweregrade eingeteilt werden (Tab. 1; Chou et al. 2006; Rzany et al. 2017).
Tab. 1
Schweregradeinteilung der Hyperhidrosis axillaris und palmoplantaris
Leichte Hyperhidrose – Grad I
Deutlich vermehrte Hautfeuchtigkeit
 
Schwitzflecken axillär 5–10 cm im Durchmesser
Mäßig starke Hyperhidrose Grad II
Bildung von Schweißperlen
 
Schwitzflecken axillär 10–20 cm Durchmesser
 
Schwitzen auf Palmae und Plantae begrenzt
Starke Hyperhidrose Grad III
Schweiß tropft ab
 
Schwitzflecken axillär größer 20 cm
 
Schwitzen auch an dorsalen Fingern und Zehen, sowie am seitlichen Rand von Hand und Fuß

Therapie der primären Hyperhidrose

Die Therapie der primären Hyperhidrose sollte zunächst unter Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen erfolgen, wie
  • topische Therapie mit Aluminumchloridhexahydrat,
  • Leitungswasseriontophorese (palmar/plantar),
  • Injektionstherapie mit Botulinumtoxin A,
  • Radiofrequenztherapie/Mikrowellen/Ultraschall (axillär),
  • systemische Therapie mit Anticholinergika/Neuroleptika und Psychopharmaka mit anticholinergischer Wirkung (nicht als Dauertherapie geeignet),
  • CT-gesteuerte Sympathikusblockade mit Alkohol unterhalb des Ganglion stellatum (Cave: Horner-Syndrom).
Die Auswahl der Behandlungsmaßnahmen erfolgt individuell als stufenweises Vorgehen auf den Patienten abgestimmt. Erst nach Versagen dieser Therapiemaßnahmen, die im Allgemeinen unter der Federführung des Dermatologen erfolgen, ist die chirurgische Sympathektomie die Methode der Wahl (Rzany et al. 2017; Walling und Swick 2011).

Operatives Vorgehen

Grundsätzlich wird die (teilweise) Resektion des Grenzstranges als Sympathektomie bezeichnet, die alleinige Durchtrennung ohne Resektion, die Sympathikotomie, ist hiervon abzugrenzen, ebenso die selektive Ganglienexzision und selektive postganglionäre Sympathikotomie (Ramikotomie). Häufig werden diese Begriffe in der Literatur allerdings nicht klar definiert. Das Grundprinzip der Sympathikus-Chirurgie ist jedoch eine ausreichend langstreckige Separation der Nervenenden, sodass ein erneutes Zusammenwachsen und eine Readaptation vermieden wird (Hashmonai et al. 2016; Krasna 2008).
Sämtliche Verfahren werden in der Ära der minimalinvasiven Chirurgie aufgrund der guten Übersicht und Darstellung der anatomischen Verhältnisse videothorakoskopisch durchgeführt.
Technik der videothorakoskopischen Sympathektomie/Sympathikotomie
Halb-Seitenlage oder Beach Chair Position mit 90° abduziertem Arm, Doppellumenintubation in Allgemeinnarkose, Platzierung zweier 3–10 mm Trokare im 2. und 4. Interkostalraum, 3–10 mm Optik, Eingang über den unteren Zugang. Alternativ kann auch über eine Single Port Inzision der Zugang erfolgen. Idealerweise vorgehen unter CO2-Insufflation.
Zunächst wird der Grenzstrang sicher identifiziert und die Pleura parietales im Zielsegment inzidiert und eröffnet. Sodann erfolgt die vorsichtige Präparation und Darstellung des Grenzstranges unter Vermeidung von Zug, thermischen Schäden und Schwerkräften.
Danach wird in den entsprechenden Segmenten die Durchtrennung des Sympathikus bzw. teilweise die Entfernung des Grenzstranges durchgeführt. Dies kann z. B. mit dem monopolaren Haken, der bipolaren Schere oder dem Ultraschalldissektor durchgeführt werden. Alternativ kann ein potenziell reversibles Clippung des Grenzstranges erfolgen. Dies bietet die Möglichkeit der operativen Entfernung in der Revisionsoperation, wenn das postoperative Ergebnis unbefriedigend ist (Hynes und Marshall 2016; Lin und Chou 2004).
Durch die zusätzliche Koagulation des präkostalen Gewebes der entsprechenden Rippen auf einer Länge von 4 cm und die dadurch entstehende thermische Schädigung der Rr. communicantes kann eine mögliche fortbestehende sympathische Innervation durch diese kollateralen abberanten Verbindungen reduziert und somit die Erfolgschancen der Operation verbessert werden. Abberierende Fasern von unteren thorakalen Ganglien, die möglicherweise zu den Händen und der Axilla führen, können so erfasst und verstört werden. Besonders die präganglionären Fasern sollten ebenfalls durchtrennt werden, denn über diese besteht eine mögliche Verbindung zwischen dem rechten und linken Grenzstrang (Rennie et al. 2003; Rex et al. 1998).
Ein Alternativverfahren, für das ein geringeres Risiko des kompensatorisches Schwitzens beschrieben ist, ist die selektive postganglionäre efferente Sympathikotomie. Hier werden nach sicherer Identifizierung des Truncus sympathicus alleinig die postganglionären Rami 2 cm lateral des Trunkus durchtrennt. Zusätzliche mögliche kollaterale Fasen werden durch Thermokoagulation entlang der Rippen zerstört. Das Auftreten der gefürchteten Komplikationen (Horner-Syndrom und kompensatorisches Schwitzen) soll durch diese Technik vermindert werden. Allerdings ist hier ein vermehrtes kompensatorisches Schwitzen im Bereich der unteren Extremität in bis zu 28 % der Fälle beschrieben (Cho et al. 2002; Friedel et al. 1993; Abb. 6).
Ein intraoperatives Monitoring des Therapieerfolges kann idealerweise durch die Platzierung einer Temperatursonde im Bereich des Thenars der betroffenen Hand erfolgen. Ein Anstieg der Temperatur um 0,5 °C ist signifikant (Li et al. 2009; Linder et al. 1993).
Die Einlage einer Thoraxdrainage am Ende der Operation ist optional möglich, in der Regel jedoch nicht notwendig. Ein beidseitiges Vorgehen in einer operativen Sitzung nach Umlagerung ist zu empfehlen. Nur durch dieses einzeitige Vorgehen unter beidseitiger Durchtrennung der präganglionären Fasern und der damit verbundenen Unterbrechung der möglichen präganglionären Verbindung zwischen dem rechten und linken Grenzstrang kann eine paradoxe, überschießende Schweißbildung trotz (einseitiger) selektiver Sympathektomie vermieden werden.
Die roboterassistierte minimalinvasive Technik ermöglicht durch die bessere Visualisierung und Instrumentenbeweglichkeit einen Vorteil im Vergleich zur konventionellen Thorakoskopie. Allerdings sind die OP-Zeit, die Zahl der Zugänge und der Ressourcenverbrauch entsprechend höher (Coveliers et al. 2013b).
Das Ausmaß der Resektion respektive Durchtrennung der nervalen Struktur ist abhängig vom zum Krankheitsbild korrelierenden Level der Sympathikus-Innervation: So wird die palmare Hyperhidrose über das Level T2,T3 und die axilläre primäre Hyperhidrose über Level T3,T4 innerviert sowie die faziale Hyperhidrose auf Höhe T2. Dies sind Orientierungswerte, erhebliche anatomische Variationen – auch seitengetrennt – bestehen (Kim et al. 2008a; Zhang et al. 2009).
Zur Vermeidung von Nebenwirkungen – insbesondere dem kompensatorischen Schwitzen – sollte eine Durchtrennung über nicht mehr als zwei Segmente erfolgen. Die früher favorisierte Sympathektomie von T2–T5 wird aus diesem Grunde von den meisten Autoren nicht mehr empfohlen. Die Resektion auf und oberhalb der zweiten Rippe ist aufgrund des hierbei deutlich erhöhten Risikos für das Auftreten eines Horner-Syndroms zu vermeiden (Heidemann und Licht 2013; Munia et al. 2008; Rex et al. 1998; Video 1).

Ergebnisse

Die Erfolgsrate für die thorakoskopische Sympathikus-Chirurgie wird bei der Hyperhidrosis palmaris mit 95–97 % und für die Hyperhidrosis axillaris mit 60–80 % angegeben. Aufgrund der doch deutlich geringeren Erfolgs- und Zufriedenheitsrate bei der Behandlung der isolierten axillären Hyperhidrose sollte dieses Verfahren nur nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen und gegebenenfalls auch lokaler chirurgischer Prozeduren, wie Resektion oder subkutane Kürettage der axillären Schweißdrüsen in Betracht gezogen werden. Für die palmare Hyperhidrose ist die alleinige Durchtrennung im Bereich T3 mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten des kompensatorischen Schwitzens verbunden, wohingegen die Patienten nach Resektion nur auf Höhe T4 häufiger über weiterhin leicht feuchte Hände klagen. Vereinzelt wird außerdem in den ersten 2–3 postoperativen Tagen nochmals eine postoperative Hyperhidrose beobachtet (Gossot et al. 2003; Linder et al. 1993; Neumayer et al. 2004; Cerfolio et al. 2011). In bis zu 50 % der Behandlungsfälle wird eine begleitende Verbesserung der plantaren Hyperhidrose berichtet (Rzany et al. 2017).

Nebenwirkungen und Komplikationen

Das kompensatorische Schwitzen ist mit 5–30 % die mit Abstand häufigste Nebenwirkung, die auch bei strenger Selektion der Patienten nicht komplett vermeiden werden kann. Dieses Schwitzen wird dann ohne erkennbaren Trigger ausgelöst. Der Bauch und – seltener – die Füße sind betroffen, bis hin zu regelmäßigem Kleiderwechsel. Ursächlich scheinen hierfür Blockierungsmechanismen der retrograden Steuerung über die afferenten Nervenfasern zum Hypothalamus zu sein. Unterschiedliche Klassifikationen zur Schweregradeinteilung existieren. Oftmals lässt das kompensatorische Schwitzen in den ersten Tagen wieder deutlich nach. Durch die Eingrenzung der operativen Prozedur auf wenige Level sowie die Vermeidung einer übermäßigen Manipulation und Schädigung des Grenzstranges (z. B. durch thermische Schädigung) kann das Risiko für ein erhöhtes kompensatorisches Schwitzen reduziert werden. Außerdem ist bei einem BMI >25,0 kg/m2 mit einer deutlich erhöhten Inzidenz des kompensatorischen Schwitzens zu rechnen. Die Indikation für den operativen Eingriff sollte dementsprechend kritisch bei Adipositas abgewogen werden und im Zweifelsfall nicht durchgeführt werden. Entscheidend ist jedoch die Einschränkung der individuellen Lebensqualität. Bei Auftreten eines unerträglichen, die Lebensqualität deutlich einschränkenden Schwitzens sollte die Rekonstruktion des Nervens unter Umständen auch mit freiem Interponat in Erwägung gezogen werden. Durch die Verwendung von Clips zur Nervenunterbrechung ist eine gegebenenfalls frühzeitige Revision und im Idealfall eine Reversibilität möglich (Lin 2001; Moya et al. 2006; Riet et al. 2001).
Eine Sonderform bildet das gustatorische Schwitzen. Hier kommt es während des Verzehrs von vor allem stark gewürzten Speisen zu einem vermehrten Schwitzen in umschriebenen Arealen des Hals-Gesicht-Bereiches. Dieses Phänomen wird in etwa 1–50 % der Fälle beschrieben und ist in der Regel nur in den ersten 6 postoperativen Monaten nachweisbar. Die persönliche Beeinträchtigung der Patienten diesbezüglich schwankt erheblich (Licht und Pilegaard 2006).
Das Auftreten eines postoperativen Horner-Syndroms ist eine gefürchtete Komplikation. Die Inzidenz liegt bei ca. 1–2 %. Durch die Minimierung der Präparation streng unterhalb der zweiten Rippe und vorsichtige spannungsfreie Präparation unter Vermeidung von Thermostress kann die Schädigung des Ganglion stellatum vermieden werden. Vereinzelt finden sich allerdings auch noch bis zum dritten thorakalen Ganglion okulomotorische Fasern, sodass das Risiko bei der operativen Therapie der palmaren Hyperhidrose nicht grundsätzlich vermieden werden kann (Frey 1923; Singh et al. 2006; Ramos 2013).
Außerdem kann es zu einer deutlichen Trockenheit der Hände kommen, der mit einer vermehrten topischen Anwendung von Handcreme begegnet werden kann.
Seltene Komplikationen und Nebenwirkungen, wie Pneumothorax, Blutung und postoperative Schmerzen können durch die Einhaltung der üblichen chirurgischen Sorgfalt minimiert werden.
Ob die thorakoskopische Sympathikotomie die kardiopulmonale Leitungsfähigkeit beeinflusst, wird in der Literatur kontrovers diskutiert, insbesondere eine permanente Bradykardie unter 50 Schläge/min ist beschrieben. Denkbar ist dies über eine autonome sympathische Innervation des Herzens vor allem im Bereich des Ganglion stellatum. Aus diesem Grunde sollte präoperativ eine kardiologische Untersuchung erfolgen (Gorenstein und Krasna 2016; Papa et al. 1986; Vigil et al. 2005).
Neben einer umfangreichen Anamnese unter Berücksichtigung der bis dato durchgeführten konservativen Therapiemaßnahmen, sollte zunächst bei diesem elektiven Verfahren ein ausführliches Informationsgespräch über das operative Vorgehen, Risiken, Erfolgsaussichten und unerwünschte Nebenwirkungen erfolgen. Die Operation sollte erst nach entsprechender Bedenkzeit geplant und durchgeführt werden. Die Patientenaufklärung sollte individuell abgestimmt sehr ausführlich erfolgen. Insbesondere auf die wesentlichen Komplikationen (Horner-Syndrom, trockene Hände und kompensatorisches Schwitzen sowie die potenzielle Irreversibilität des Eingriffs sollte hingewiesen werden (de Campos et al. 2003)).
Zur Objektivierung der prä- und postoperativen Lebensqualität wird die Anwendung eines evaluierten strukturierten und standardisierten Fragebogens empfohlen. Mehrere spezifische Fragebögen stehen zur Verfügung. Je nach präoperativem Beschwerdebild geben die Patienten nach der Operation eine zwischen 70- und 97-prozentige Verbesserung ihrer Lebensqualität an. Somit scheinen die Patienten trotz der gegebenenfalls eintretenden Nebenwirkungen bei entsprechender Patientenselektion postoperativ und in den Folgejahren eine Verbesserung ihrer Lebensqualität zu empfinden (de Campos et al. 2016; Dumont et al. 2003; Kumagai et al. 2005).

Plantare Hyperhidrose

Bei einer plantaren Hyperhidrose findet eine übermäßige Schweißbildung an den Füßen statt. In knapp 50 % der Fälle findet sich zusätzlich eine palmare Hyperhidrosis. Dies unterstützt die Annahme einer genetischen Disposition der primären Hyperhidrosis.
Die plantare Hyperhidrosis führt durch das exzessive Schwitzen neben ständig feuchten Füßen auch zu deutlicher Unterkühlung bis hin zu zyanotischen Hautveränderungen. Das feuchte Medium an den Füßen kann eine bakterielle und mykotische Besiedelung fördern. Dies kann mitunter zu massiver Beeinträchtigung durch sehr unangenehmen Fußgeruch führen. Barfußgehen wird häufig komplett vermieden (Kim et al. 2008).
Die Behandlung der plantaren Hyperhidrosis verläuft ähnlich zur palmaren Form:
Zunächst sollten die oben beschriebenen konservativen Maßnahmen, wie topische Applikationen, Iontophorese oder Botulinumtoxin versucht werden. Sollte bei einer kombinierten plantaren und palmaren Hyperhidrose eine operative Therapie indiziert und geplant sein, so kann in etwa 50 % der Fälle damit gerechnet werden, dass nach thorakoskopischer Sympathektomie die Beschwerden plantar damit auch erfolgreich behandelbar sind (Vadoud-Seyedi 2004).
Alternativ bzw. bei isolierter, therapierefraktärer plantarer Hyperhidrose wird auch hier der minimalinvasive laparoskopische Zugang zur lumbalen Sympathektomie favorisiert. Hierbei wird nach sicherer Identifizierung des abdominellen Grenzstranges (z. B. durch Fluoreszenzillumination) dieser auf Höhe des 3. und 4. Lumbalkörpers durchtrennt.
In bis zu 90 % kann ein zumindest zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden. Als wesentliche mögliche Komplikationen sind neben den zugangsbedingten Risiken das kompensatorische Schwitzen und postsympathektische plantare, meist reversible Schmerzen (Rieger und Pedevilla 2007; Reisfeld 2010; Neumayer et al. 2005).
Die Indikationsstellung sollte auch hier immer streng und in enger interdisziplinärer Abstimmung erfolgen.

Erythrophobie

Die Ursache der Errötungsangst ist nicht gänzlich geklärt. Betroffene Patienten leiden jedoch unter der verstärkten Rötung des Gesichtes so sehr, dass sie mitunter jeglichen Sozialkontakt aus Angst vermeiden. Nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer und psychologischer Maßnahmen kann durch die thorakale Denervierung des Sympathikus – vorzugsweise T2–T3 – eine Linderung der Symptome eintreten. Aufgrund des 30-prozentigen Risikos für das Auftreten von Nebenwirkungen (v. a. kompensatorisches Schwitzen, Horner-Syndrom) sollte die Indikation sehr streng gestellt werden (Licht et al. 2006; Wittmoser 1985).

Seltene Indikationen der Sympathikus-Chirurgie

Eine Zusammenstellung seltener Indikationen zeigt folgende Übersicht (Ouriel und Moss 1995; Schneider et al. 2013; Wettervik et al. 1995).
Indikationen für die thorakale Sympathikotomie
  • Primäre Hyperhidrosis palmaris, axillaris, facialis
  • Erythrophobie
  • Seltene Indikationen:
  • Morbus Sudeck
  • Posttraumatisches chronisches Schmerzsyndrom
  • Therapierefraktäre Angina
  • Therapierefraktäre Kammertachykardie
  • Kongenital QT-Strecken-Verlängerung

Periphere vaskuläre Gefäßerkrankungen

Therapierefraktäre vasokonstruktive Ischämien, z. B. beim Morbus Raynaud, können durch Sympathikusdurchtrennung behandelt werden. Die Erfolgsquote liegt je nach zugrunde liegender Ursache bei 50–95 %. Da auch hier die bekannten Nebenwirkungen auftreten können, sollte die Indikation v. a. bei chronischen Ulzerationen und Gangränen sowie bei der Gefahr einer Amputation oder zur Linderung unerträglicher Schmerzen in enger Abstimmung mit den Gefäßmedizinern erfolgen (Wittmoser 1992).

Therapierefraktäre Angina und Kammertachykardie und kongenitale QT-Strecken-Verlängerung

Therapierefraktäre Angina und Kammertachykardie sowie die kongenitale QT-Strecken-Verlängerung sind ebenfalls seltene Indikationen der zervikothorakalen Sympathikus-Chirurgie. Hier sind die Anbindung an und Abklärung in einem kardiologischen Zentrum Voraussetzung.
Literatur
Alexander W (1889) The treatment of epilepsy. Y J Pentland, Edinburgh, S 27–106
Campos JR de, da Fonseca HV, Wolosker N (2016) Quality of life changes following surgery for hyperhidrosis. Thorac Surg Clin 26:435–443. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1016/​j.​thorsurg.​2016.​06.​008
Cerfolio RJ, De Campos JRM, Bryant AS, Connery CP, Miller DL, DeCamp MM, McKenna RJ, Krasna MJ (2011) The society of thoracic surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 91:1642–1648. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1016/​j.​athoracsur.​201.​01.​105
Cho HM, Paik HC, Kim DH, Ham SJ, Lee DY (2002) Ramicotomy of T2,3 sympathetic ganglia for palmar hyperhidrosis. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 35:724–729
Chou SH, Kao EL, Lin CC, Chang YT, Huang MF (2006) The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism or compensatory hyperhidrosis:experience with 464 cases. Surg Endosc 11:1749–1753CrossRef
Coveliers H, Meyer M, Gharagozloo F, Wisselink W (2013a) Selective sympathectomy for hyperhidrosis: technique of robotic transthoracic selective postganglionic efferent sympathectomy. Eur J Cardiothorac Surg 43:428–430. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1093/​ejcts/​ezs411
Coveliers H, Meyer M, Gharagozloo F, Wisselink W, Rauwerda J, Margolis M, Tempesta B, Strother E (2013b) Robotic selective postganglionic thoracic sympathectomy for the treatment of hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 95(1):269–74. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​athoracsur.​2012.​08.​013. Epub 2012 Nov 14. PMID: 23158099
Campos JRM De, Kaufmann P, Werebe E Andrade Filho LO, Kusniek S, Wolosker N, Jatene FB (2003) Quality of life, before and after thoracic sympathectomy: report on 378 operated patients. Ann Thorac Surg 76:886–891
Dumont P, Denoyer A, Robin P (2003) Long-term results of endoscopic thoracic sympathectomy for upper linb hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 75:1075–1079CrossRef
Frey L (1923) Le syndrome du nerf auriculo-temporal. Rev Neurol 30:97–104
Friedel G, Linder A, Toomes H (1993) Selective video-assisted thoracoscopic sympathectomy. Thorac Cardiovasc Surg 41:245–248PubMedCrossRef
Gorenstein LA, Krasna MJ (2016) Less common side effects of sympathetic surgery. Thorac Surg Clin 26:453–458. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1016/​j.​thorsurg.​2016.​06.​010
Gossot D, Galetta D, Pascal A, Debrosse D, Caliandro R, Girard P, Stern JB, Grunenwald D (2003) Long-term results of endoscopic thoracic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 75:1075–1079PubMedCrossRef
Hashmonai M, Cameron AEP, Licht PB, Hensman C, Schick CH (2016) Thoracic sympathectomy:a review of current indications. Surg Endosc 30:1255–1269. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1007/​s00464-015-4353-0
Heidemann E, Licht PB (2013) A comparative study of thoracoscopic sympathectomy versus local surgical treatment for axillary hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 95:264–268PubMedCrossRef
Huggenberger S, Moser N, Schröder H, Cozzi B, Granato A, Merighi A (2019) Autonomes Nervensystem: viszeromotorische Bahnen. In: Neuroanatomie des Menschen. Springer-Lehrbuch. Springer, Berlin/HeidelbergCrossRef
Hynes CF, Marshall MB (2016) Reversibility of sympathectomy for primary hyperhidrosis. Thorac Surg Clin 26:421–426PubMedCrossRef
Kim DH, Hong YJ, Hwang JJ, Kim KD, Lee DY (2008a) Topographical considerations under video-scope guidance in the T3,4 levels sympathetic surgery. Europ J Cardio Thorc Surg 33:786–789. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1016/​j.​ejcts.​2007.​12.​058
Kim WH, Yoon KB, Kil HK (2008b) Chemical lumbar sympathetic block in the treatment of plantar hyperhidrosis: a study of 69 patients. Dermatol Surg 34:1340–1345PubMed
Kotzareff A (1920) Résection partielle du tronc sympathique cervical droit pour hyperhidrose unilatéralle. Rev Med Suisse Romande 40:111–113
Krasna MJ (2008) Thoracoscopic sympathectomy: a standardized approach to the therapy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 85:764–767CrossRef
Kumagai K, Kawase H, Kawanishi M (2005) Health-related quality of life after thoracoscopic sympathectomy fpr palmar hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 80:461–466PubMedCrossRef
Leriche R (1921) Some researches on periarterial sympathetics. Ann Surg 74:385–393PubMedPubMedCentralCrossRef
Li X, Tu YR, Lin M, Lai FC, Chen JF, Miao HW (2009) Minimizing endoscopic thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis: guided by palmar skin temperature and laser Doppler blood flow. Ann Thorac Surg 87:427–431PubMedCrossRef
Licht PB, Pilegaard HK (2006) Gustatory side effects after thoracoscopic sympathectomy. Ann Thorac Surg 81:1043–1047PubMedCrossRef
Licht PB, Laadegaard L, Pilegaard HK (2006) Thoracoscopic sympathectomy for isolated facial blushing. Ann Thorac Surg 81:1863–1866PubMedCrossRef
Lin TS (2001) Endoscopic clipping in video-assisted thoracoscopic sympathetic blockade for axillary hyperhidrosis. An analysis of 26 cases. Surg Endosc 15:126–128PubMedCrossRef
Lin TS, Chou MC (2004) Treatment of palmar hyperhidrosis using needlescopic T2 sympathetic block by clipping: analysis of 102 cases. Int Surg 89:198–201PubMed
Linder A, Friedel G, Toomes H (1993) Palmar thermometry for intraoperative success control of thoracic sympathectomy. Thorac Cardiovasc Surg 41:242–244PubMedCrossRef
Liu Y, Bahar R, Kalia S, Huang RY, Phillips A, Su M, Yang S, Zhang X, Zhou P, Zhou Y (2016) Hyperhidrosis prevalence and demographical characteristics in dermatology outpatients in Shanghai and Vancover. PLoS One 11:0153719
Moya J, Ramos R, Morera R, Villalon R, Perna V, Macia I, Ferrer G (2006) Thoracic sympathicolysis for primary hyperhidrosis: a review of 918 procedures. Surg Endoc 20:598–602. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1007/​s00464-005-0557-z
Munia MAS, Wolosker N, Kaufmann P, Milanes de Campos JR, Puech-Leao P (2008) Sustained benefit lasting one year from T4 instead of T3-T4 sympathectomy for isolated axillary hyperhidrosis. Clinics 63:771–774PubMedPubMedCentralCrossRef
Neumayer C, Zacherl J, Holak G, Függer R, Jakesz R, Herbst F, Bischof G (2004) Limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis of the upper limb: reduction of compensatory sweating by clipping T4. Surg Endosc 18:152–156. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1007/​s00464-002-8940-5
Neumayer C, Panhofer P, Zacherl J (2005) Effect of endoscopic thoracic sympathetic block on plantar hyperhidrosis. Arch Surg 140:676–680PubMedCrossRef
Noppens R (2016) Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Nervensystem. In: Rossaint R, Werner C, Zwißler B (Hrsg) Die Anästhesiologie. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin/Heidelberg
Ouriel K, Moss AJ (1995) Long QT syndrome: indication for cervicothoracic sympathectomy for severe angina. Lancet 345:97–98
Papa MZ, Bass A, Schneiderman J, Drori Y, Tucker E, Adar R (1986) Cardiovascular changes after bilateral upper dorsal sympathectomy. Short and long-time effects. Ann Surg 204:715–718PubMedPubMedCentralCrossRef
Ramos R (2013) Impact of T3 thoracoscopic sympathectomy on papillary function: a case of partial Horner’s syndrome? Surg Endosc 27:3049PubMedCrossRef
Reisfeld R (2010) Endoscopic kymbar sympathectomy for focal plantar hyperhidrosis using the clamping method. Surg Laparosc Endosc Percut Tech 20:231–236CrossRef
Rennie JA, Lin CC, Cameron AE (2003) The technique of endoscopic thoracic sympathectomy: resection, clipping and cautery. Clin Auton Res 13(S1):22–25
Rex LO, Drott C, Claes G, Göthberg G, Dalman P (1998) The Borax experience of endoscopic thoracic sympathectomy for palmar, axillary, fascial hyperhidrosis and facial blushing. Eur J Surg 164:23–26CrossRef
Rieger R, Pedevilla S (2007) Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for the treatment of plantar hyperhidrosis: technique and preliminary findings. Surg Endosc 21:129–135PubMedCrossRef
Riet M, Smet AA, Kuiken H, Kazemier G, Bonier HJ (2001) Prevention of compensatory hyperhidrosis after thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis. Surg Endosc 15:1159–1162PubMedCrossRef
Rzany B, Bechara F G, Feise K, Heckmann M, Rappich S, Wörle R (2017) Aktualisierung der S1 Leitlinie zur Definition und Therapie der primären Hyperhidrose. www.​awmf.​org/​leitlinien/​detail/​ll/​013-059.​html. Zugegriffen am 19.08.2019
Schneider HE, Steinmetz M, Krause U, Kriebel T, Ruschewski W, Paul T (2013) Left cardiac sympathetic denervation for the management of life-threatening ventricular tachyarrhythmias in young patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia and long QT syndrome. Clin Res Cardiol 102:33–42. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1007/​s00392-012-0492-7
Singh B, Moodley J, Alliopi L, Cassimjee HM (2006) Horner syndrome after sympathectomy in the thoracoscopic era. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 16:222–225PubMedCrossRef
Vadoud-Seyedi I (2004) Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Int J Dermatol 43:969–971PubMedCrossRef
Vigil L, Calaf N, Codina E, Fibla JJ, Gómez G, Casan P (2005) Video-assisted sympathectomy for essential hyperhidrosis: effects on cardiopulmonary function. Chest 128:2702–2705PubMedCrossRef
Walling HW (2011) Clinical differentiation of primary from secondary hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 64:690–695PubMedCrossRef
Walling HW, Swick BL (2011) Treatment options for hyperhidrosis. Am J Clin Dermatolo 12:285–295CrossRef
Wettervik C, Claes G, Drott C, Emanuelsson H, Lomsky M, Rådberg G, Tygesen H (1995) Endoscopic transthoracic sympathicotomy for severe angina. Lancet 345:97–98PubMedCrossRef
Wittmoser R (1985) Treatment of sweating and blushing by endoscopic surgery. Acta Neurochir 74:153–154PubMed
Wittmoser R (1992) Thoracoscopic sympathectomy and vagotomy. In: Cushieri A, Buess G, Perissat J (Hrsg) Operative manual of endoscopic surgery. Springer, New York, S 110–133CrossRef
Zhang B, Li Z, Yang X, Li G, Wang Y, Cheng J, Tang X, Wang F (2009) Anatomical variations of the upper thoracic sympathetic chain. Clin Anat 22:595–600. https://​doi.​org/​10.​1007/​10.​1002/​ca.​20803