Chirurgie des vegetativen Nervensystems

Die Therapie der primären Hyperhidrose sollte zunächst unter Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen erfolgen, wie

Die Auswahl der Behandlungsmaßnahmen erfolgt individuell als stufenweises Vorgehen auf den Patienten abgestimmt. Erst nach Versagen dieser Therapiemaßnahmen, die im Allgemeinen unter der Federführung des Dermatologen erfolgen, ist die chirurgische Sympathektomie die Methode der Wahl (Rzany et al. 2017; Walling und Swick 2011).

Grundsätzlich wird die (teilweise) Resektion des Grenzstranges als Sympathektomie bezeichnet, die alleinige Durchtrennung ohne Resektion, die Sympathikotomie, ist hiervon abzugrenzen, ebenso die selektive Ganglienexzision und selektive postganglionäre Sympathikotomie (Ramikotomie). Häufig werden diese Begriffe in der Literatur allerdings nicht klar definiert. Das Grundprinzip der Sympathikus-Chirurgie ist jedoch eine ausreichend langstreckige Separation der Nervenenden, sodass ein erneutes Zusammenwachsen und eine Readaptation vermieden wird (Hashmonai et al. 2016; Krasna 2008).

Sämtliche Verfahren werden in der Ära der minimalinvasiven Chirurgie aufgrund der guten Übersicht und Darstellung der anatomischen Verhältnisse videothorakoskopisch durchgeführt.

Die Erfolgsrate für die thorakoskopische Sympathikus-Chirurgie wird bei der Hyperhidrosis palmaris mit 95–97 % und für die Hyperhidrosis axillaris mit 60–80 % angegeben. Aufgrund der doch deutlich geringeren Erfolgs- und Zufriedenheitsrate bei der Behandlung der isolierten axillären Hyperhidrose sollte dieses Verfahren nur nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen und gegebenenfalls auch lokaler chirurgischer Prozeduren, wie Resektion oder subkutane Kürettage der axillären Schweißdrüsen in Betracht gezogen werden. Für die palmare Hyperhidrose ist die alleinige Durchtrennung im Bereich T3 mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten des kompensatorischen Schwitzens verbunden, wohingegen die Patienten nach Resektion nur auf Höhe T4 häufiger über weiterhin leicht feuchte Hände klagen. Vereinzelt wird außerdem in den ersten 2–3 postoperativen Tagen nochmals eine postoperative Hyperhidrose beobachtet (Gossot et al. 2003; Linder et al. 1993; Neumayer et al. 2004; Cerfolio et al. 2011). In bis zu 50 % der Behandlungsfälle wird eine begleitende Verbesserung der plantaren Hyperhidrose berichtet (Rzany et al. 2017).

Das kompensatorische Schwitzen ist mit 5–30 % die mit Abstand häufigste Nebenwirkung, die auch bei strenger Selektion der Patienten nicht komplett vermeiden werden kann. Dieses Schwitzen wird dann ohne erkennbaren Trigger ausgelöst. Der Bauch und – seltener – die Füße sind betroffen, bis hin zu regelmäßigem Kleiderwechsel. Ursächlich scheinen hierfür Blockierungsmechanismen der retrograden Steuerung über die afferenten Nervenfasern zum Hypothalamus zu sein. Unterschiedliche Klassifikationen zur Schweregradeinteilung existieren. Oftmals lässt das kompensatorische Schwitzen in den ersten Tagen wieder deutlich nach. Durch die Eingrenzung der operativen Prozedur auf wenige Level sowie die Vermeidung einer übermäßigen Manipulation und Schädigung des Grenzstranges (z. B. durch thermische Schädigung) kann das Risiko für ein erhöhtes kompensatorisches Schwitzen reduziert werden. Außerdem ist bei einem BMI >25,0 kg/m² mit einer deutlich erhöhten Inzidenz des kompensatorischen Schwitzens zu rechnen. Die Indikation für den operativen Eingriff sollte dementsprechend kritisch bei Adipositas abgewogen werden und im Zweifelsfall nicht durchgeführt werden. Entscheidend ist jedoch die Einschränkung der individuellen Lebensqualität. Bei Auftreten eines unerträglichen, die Lebensqualität deutlich einschränkenden Schwitzens sollte die Rekonstruktion des Nervens unter Umständen auch mit freiem Interponat in Erwägung gezogen werden. Durch die Verwendung von Clips zur Nervenunterbrechung ist eine gegebenenfalls frühzeitige Revision und im Idealfall eine Reversibilität möglich (Lin 2001; Moya et al. 2006; Riet et al. 2001).

Eine Sonderform bildet das gustatorische Schwitzen. Hier kommt es während des Verzehrs von vor allem stark gewürzten Speisen zu einem vermehrten Schwitzen in umschriebenen Arealen des Hals-Gesicht-Bereiches. Dieses Phänomen wird in etwa 1–50 % der Fälle beschrieben und ist in der Regel nur in den ersten 6 postoperativen Monaten nachweisbar. Die persönliche Beeinträchtigung der Patienten diesbezüglich schwankt erheblich (Licht und Pilegaard 2006).

Das Auftreten eines postoperativen Horner-Syndroms ist eine gefürchtete Komplikation. Die Inzidenz liegt bei ca. 1–2 %. Durch die Minimierung der Präparation streng unterhalb der zweiten Rippe und vorsichtige spannungsfreie Präparation unter Vermeidung von Thermostress kann die Schädigung des Ganglion stellatum vermieden werden. Vereinzelt finden sich allerdings auch noch bis zum dritten thorakalen Ganglion okulomotorische Fasern, sodass das Risiko bei der operativen Therapie der palmaren Hyperhidrose nicht grundsätzlich vermieden werden kann (Frey 1923; Singh et al. 2006; Ramos 2013).

Außerdem kann es zu einer deutlichen Trockenheit der Hände kommen, der mit einer vermehrten topischen Anwendung von Handcreme begegnet werden kann.

Seltene Komplikationen und Nebenwirkungen, wie Pneumothorax, Blutung und postoperative Schmerzen können durch die Einhaltung der üblichen chirurgischen Sorgfalt minimiert werden.

Ob die thorakoskopische Sympathikotomie die kardiopulmonale Leitungsfähigkeit beeinflusst, wird in der Literatur kontrovers diskutiert, insbesondere eine permanente Bradykardie unter 50 Schläge/min ist beschrieben. Denkbar ist dies über eine autonome sympathische Innervation des Herzens vor allem im Bereich des Ganglion stellatum. Aus diesem Grunde sollte präoperativ eine kardiologische Untersuchung erfolgen (Gorenstein und Krasna 2016; Papa et al. 1986; Vigil et al. 2005).

Neben einer umfangreichen Anamnese unter Berücksichtigung der bis dato durchgeführten konservativen Therapiemaßnahmen, sollte zunächst bei diesem elektiven Verfahren ein ausführliches Informationsgespräch über das operative Vorgehen, Risiken, Erfolgsaussichten und unerwünschte Nebenwirkungen erfolgen. Die Operation sollte erst nach entsprechender Bedenkzeit geplant und durchgeführt werden. Die Patientenaufklärung sollte individuell abgestimmt sehr ausführlich erfolgen. Insbesondere auf die wesentlichen Komplikationen (Horner-Syndrom, trockene Hände und kompensatorisches Schwitzen sowie die potenzielle Irreversibilität des Eingriffs sollte hingewiesen werden (de Campos et al. 2003)).

Zur Objektivierung der prä- und postoperativen Lebensqualität wird die Anwendung eines evaluierten strukturierten und standardisierten Fragebogens empfohlen. Mehrere spezifische Fragebögen stehen zur Verfügung. Je nach präoperativem Beschwerdebild geben die Patienten nach der Operation eine zwischen 70- und 97-prozentige Verbesserung ihrer Lebensqualität an. Somit scheinen die Patienten trotz der gegebenenfalls eintretenden Nebenwirkungen bei entsprechender Patientenselektion postoperativ und in den Folgejahren eine Verbesserung ihrer Lebensqualität zu empfinden (de Campos et al. 2016; Dumont et al. 2003; Kumagai et al. 2005).

Therapierefraktäre vasokonstruktive Ischämien, z. B. beim Morbus Raynaud, können durch Sympathikusdurchtrennung behandelt werden. Die Erfolgsquote liegt je nach zugrunde liegender Ursache bei 50–95 %. Da auch hier die bekannten Nebenwirkungen auftreten können, sollte die Indikation v. a. bei chronischen Ulzerationen und Gangränen sowie bei der Gefahr einer Amputation oder zur Linderung unerträglicher Schmerzen in enger Abstimmung mit den Gefäßmedizinern erfolgen (Wittmoser 1992).

Therapierefraktäre Angina und Kammertachykardie sowie die kongenitale QT-Strecken-Verlängerung sind ebenfalls seltene Indikationen der zervikothorakalen Sympathikus-Chirurgie. Hier sind die Anbindung an und Abklärung in einem kardiologischen Zentrum Voraussetzung.