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Thoraxchirurgie
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Verfasst von:
Marc Hartert und Martin Hürtgen
Publiziert am: 25.03.2022

Chirurgisch-invasive Diagnostik in der Thoraxchirurgie

Ein wesentlicher Bestandteil der Thoraxonkologie ist die korrekte Diagnosesicherung sowie die präzise Stadieneinteilung der zugrunde liegenden Tumorerkrankung. Dabei stehen verschiedenste anatomische und metabolische bildgebende Verfahren sowie endoskopische und minimalinvasiv-chirurgische Prozeduren zur Verfügung, welche wohlbedacht und in sinnvoll sequenziellem Arrangement mit einem zunehmenden Maße an Invasivität zur Anwendung kommen sollten. Ein adäquater Algorithmus zum präoperativen mediastinalen Staging sieht daher in der Reihenfolge der Untersuchungsmethoden häufig endosonografische Techniken (EUS-FNA, EBUS-FNA) vor dem chirurgisch-invasiven Staging mittels videoassistierter mediastinoskopischer Lymphadenektomie (VAMLA) vor. Da das Grundprinzip der systematischen Lymphknotendissektion mittels VAMLA in der kompletten Entfernung aller potenziell involvierten Lymphknoten sowie des sie umgebenden lymphatischen Fettgewebes besteht und somit der feingewebliche Untersuchungsbefund den höchsten Genauigkeitsgrad aller Untersuchungsmethoden besitzt, ist die VAMLA unverzichtbarer Goldstandard in der Thoraxonkologie.

Einleitung

Ein wesentlicher Bestandteil der Thoraxonkologie ist die korrekte Diagnosesicherung sowie die präzise Stadieneinteilung der zugrunde liegenden Tumorerkrankung. Dabei ist die Liste der diagnostischen Möglichkeiten nicht unerheblich: Verschiedenste anatomische und metabolische bildgebende Verfahren sowie endoskopische und minimalinvasiv-chirurgische Prozeduren kommen in Betracht. Die unterschiedlichen Untersuchungsmodalitäten sollten dabei wohlbedacht und sinnvoll sequenziell arrangiert mit einem zunehmenden Maße an Invasivität zur Anwendung kommen. Im Zuge der Tumordiagnostik kommt man nicht umhin, einen adäquaten Algorithmus zum präoperativen mediastinalen Staging festzulegen (Abb. 1). In Abhängigkeit der Erfahrung der jeweiligen Studiengruppen erreichen die endosonografischen Untersuchungsmethoden (EUS-FNA, EBUS-FNA) zwar eine Sensitivität von 89–94 % sowie einen negativen prädiktiven Wert von 91–93 %, reichen damit allerdings nicht an das chirurgische Staging mittels VAMLA heran (Sensitivität 96–98 %, negativer prädiktiver Wert 97–99 %; Leiro-Fernández und Fernández-Villar 2021). Vor dem Hintergrund ihres höchsten Genauigkeitsgrades im feingeweblichen Untersuchungsbefund repräsentiert die videoassistierte mediastinoskopische Lymphadenektomie (video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy, VAMLA) somit einen unverzichtbaren Goldstandard (Leiro-Fernández und Fernández-Villar 2021). Das Grundprinzip der systematischen Lymphknotendissektion besteht in der kompletten Entfernung aller potenziell involvierten Lymphknoten sowie des sie umgebenden lymphatischen Fettgewebes, um (1) eine komplette onkologische Resektion, (2) ein akkurates nodales Staging sowie (3) verlässliche Anhaltspunkte für eine multimodale Behandlung zu erlangen. Unabdingbares Ziel ist – dem grundlegenden onkologischen Diagnose- und Therapiekonzept folgend – eine verbesserte lokale Tumorkontrolle und damit eine verbesserte Prognose des Patienten. Im Gegensatz zur „traditionellen“ Mediastinoskopie ist die mediastinale Dissektion mittels VAMLA ein eigenständiger Teil des onkologischen Therapiekonzeptes und zu unterschiedlichen Therapiezeitpunkten (sowohl simultan zur Tumorresektion als auch dieser vor- oder nachgeschaltet) terminierbar. Im Folgenden seien Aspekte der „chirurgisch-invasiven“ Diagnostik und insbesondere die gegenwärtige operative Technik der VAMLA en détail erläutert, um daran angelehnt ihre Evolution von einem alleinigen einfachen diagnostischen Werkzeug zu einem vielschichtig differenzierten diagnostischen und therapeutischen Instrument im Gesamtzusammenhang minimalinvasiver Lungenkrebschirurgie aufzuzeigen.

Mediastinoskopie und VAMLA

Geschichte der Mediastinoskopie

In den frühen 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts wurde der Plan, operativ eine histologische Diagnose mediastinaler Pathologien zu erhalten, erstmals in die Tat umgesetzt. Dwight E. Harken gelang durch Einführen eines Laryngoskops über eine supraklavikuläre Inzision eine „einfache zerviko-mediastinale Exploration“ zum Zwecke der Histologiesicherung, was einer ersten Annäherung an eine Mediastinoskopie (im Sinne einer unilateralen Mediastinoskopie) entsprach (Harken et al. 1954). Eric Carlens nahm sich der Thematik an und führte die erste richtige zervikale Mediastinoskopie über einen suprasternalen Zugangsweg durch (Carlens 1959). Naturgemäß unterlag die Prozedur im Lauf der Zeit mehreren technischen Modifikationen und erlangte schrittweise einen Goldstandard-Status innerhalb des mediastinalen Stagings. In den späten 80er-Jahren des 20. Jahrhunderts eröffnete die Einführung der Videotechnik neue Perspektiven für jegliche Art minimalinvasiver Operationsverfahren. Analog zur Entwicklung der Laparoskopie zur minimalinvasiven Abdominalchirurgie oder der Thorakoskopie zur videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie entwickelte sich die Mediastinoskopie zur video-mediastinoskopischen Chirurgie weiter. Toni Lerut ließ sich als Erster auf die technischen Neuerungen ein und transformierte die tubuläre Direktsicht-Mediastinoskopie („traditionelle“ Mediastinoskopie) durch unmittelbare Kopplung an eine Videokette in eine sog. video-assistierte Mediastinoskopie (VAM) (Coosemans et al. 1993). Ohne die Operationstechnik dabei grundsätzlich zu verändern verbesserte allein die Videotechnik die Darstellung der anatomischen Strukturen erheblich, erhöhte dadurch die Sicherheit und erleichterte die Ausbildung und Dokumentation. Erst durch die Einführung eines spreizbaren Videomediastinoskops durch Albert Linder und Marcel Dahan (patentiert in 1999) in Kombination mit einem mechanischen Haltearm ergab sich die Möglichkeit einer bimanuellen Operationstechnik (Abb. 2). Martin Hürtgen führte die Vorteile der VAM sowie des spreizbaren Videomediastinoskops zusammen und entwickelte die systematische mediastinale Lymphknotendissektion (video-assistierte mediastinale Lymphadenektomie, VAMLA; Hürtgen et al. 2002).

Indikationen

Da das Lungenkarzinom das am häufigsten durch den Thoraxchirurgen zu behandelnde Krankheitsbild ist und unabsehbar bleiben wird, kommt einem verlässlichen mediastinalen Lymphknoten-Staging eine wesentliche Bedeutung zu. Dabei ist die Intention zur Durchführung einer Mediastinoskopie nicht nur eine diagnostische, sondern in zunehmendem Maße auch eine (potenziell) therapeutische (Hartert et al. 2020).
Bis zur Einführung von modernen bildgebenden Verfahren, d. h. PET-CT, und modischen minimalinvasiv-endoskopischen Techniken zur Gewebegewinnung, d. h. EUS-FNA und EBUS-FNA, galt die klassische Mediastinoskopie als unbestreitbarer Goldstandard des prätherapeutischen mediastinalen Lymphknoten-Stagings. Dieses Alleinstellungsmerkmal der klassischen Mediastinoskopie mit Biopsie mediastinaler Lymphknotenstationen ist durch die Kombination dieser neuen Methoden – obgleich investiver und zeitlicher Aufwand in keinem vernünftigen Verhältnis stehen – verstärkend in Frage gestellt mit dem Resultat ihrer zunehmend seltener werdenden Anwendung. Dabei hat sich die Indikation zur klassischen Mediastinoskopie sowohl bei der Abklärung mediastinaler Lymphome und Tumoren als auch im Rahmen des mediastinalen Stagings thorakaler Malignome nicht grundlegend durch die Einführung der Videotechnik geändert. Dies gilt umso mehr, wenn die endoskopischen Feinnadelaspirationstechniken zur Gewinnung größerer Gewebemengen für histologische Untersuchungen nicht ausreichend sind, deren Ergebnis begründet angezweifelt wird oder diese Technik gar nicht zur Verfügung steht (De Leyn et al. 2014; Vilmann et al. 2015; Bousema et al. 2019). Vor diesem Hintergrund ist die Videomediastinoskopie per se auch weiterhin unter diagnostischer Zielsetzung indiziert.
Die moderne chirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms lebt zum einen von der schrittweisen Erhöhung der kurativ-behandelbaren Messlatte in Richtung höherer Tumorstadien und der damit einhergehenden multimodalen Therapiekonzepte, zum anderen von einer zunehmenden Anzahl minimalinvasiver, d. h. thorakoskopischer Operationen. Zwecks penibel genauer Benennung des individuellen Tumorstadiums als Grundvoraussetzung eines belastbaren Therapiekonzeptes besteht ein nachvollziehbares Interesse, eine mehr oder minder ausgeprägte mediastinale Lymphknotenmetastasierung durch eine radikale systematische Lymphadenektomie nachzuweisen. Da diese auf minimalinvasiv thorakoskopischem Wege häufig schwierig durchzuführen ist, kommt der video-assistierten mediastinalen Lymphadenektomie eine besondere Bedeutung zu. Obgleich die Indikation zur systematischen Lymphadenektomie in den letzten Jahren lebhaft diskutiert – und noch lebhafter angezweifelt – wurde, erhöht die Kombination aus VAMLA und VAT-Lobektomie nicht nur das Ausmaß der Lymphadenektomie, d. h. Menge des resezierten Lymphknotengewebes und Anzahl der Lymphknotenstationen, ohne nennenswerte negative Nebeneffekte, sondern steigert auch den diagnostischen Nutzen und die therapeutische Qualität des onkologischen Konzeptes (Witte et al. 2009; Call et al. 2016, 2018; Turna et al. 2018; Call und Rami-Porta 2019).
Die systematische Lymphadenektomie ist – den Empfehlungen der IASLC und ESTS zum Trotz – auch in modernen Zeiten eher die Ausnahme als die Regel, nicht zuletzt den Zweiflern geschuldet, die deren technische Herausforderung und die verbreitete Unerfahrenheit der Operateure vorbringen. Unstrittig ist die Indikationsstellung zur VAMLA, wenn im Behandlungskonzept eine systematische mediastinale Lymphadenektomie gefordert wird. Der besondere Vorteil der VAMLA gegenüber der thorakoskopischen Lymphadenektomie liegt hauptsächlich in deren prätherapeutischen Durchführung (und damit einem exakten prätherapeutischen nodalen Staging) sowie einer der offenen Lymphadenektomie ebenbürtigen Sensibilität (und damit einer unbestreitbaren Alternative zur maximalinvasiven Variante; Witte et al. 2006; Hartert et al. 2020).
Kontraindikationen zur Mediastinoskopie und VAMLA gibt es wenige. Absolute Kontraindikationen sind im Allgemeinen Narkoseunfähigkeit und nicht behebbare Gerinnungsstörungen sowie im Speziellen eine ausgeprägte fixierte Kyphose der Halswirbelsäule mit aufgehobener Reklinierbarkeit des Kopfes. Relative Kontraindikationen sind Vernarbungen und Fibrosierung des prä-/paratrachealen Raumes durch Voroperationen, eine vorangegangene Radiochemotherapie oder die seltene idiopathische mediastinale Fibrose. Bei sehr ausgeprägter mediastinaler Lymphadenopathie stößt – bei einem den inneren Durchmesser des Mediastinoskops überschreitenden Lymphknotendurchmesser – die VAMLA an ihre technischen Grenzen. In diesen Fällen ist – in Anbetracht der hohen Sensitivität bei endoskopischer Feinnadelaspiration von großen Lymphknoten – die VAMLA selten sinnvoll noch onkologisch begründbar. Daher sollte bei großen Metastasen-suspekten Lymphknoten zuallererst eine EUS- oder EBUS-FNA durchgeführt werden (Call et al. 2016). Eine obere Einflussstauung ist keine absolute Kontraindikation zur Durchführung einer Mediastinoskopie, diese kann viel eher der schnellste Weg zu einer definitiven histologischen Diagnose und notfallmäßigen Therapieeinleitung sein.

Operative Technik

Das Charakteristikum der VAMLA ist die En-bloc-Dissektion der mediastinalen Lymphknoten in bimanueller Technik. Hierbei wird das Mediastinum in 3 Lymphknotenkompartimente eingeteilt: links, zentral und rechts. Diese Einteilung entspricht den seit 2006 gültigen ESTS-Leitlinien zur Lymphadenektomie sowie der vom IASLC-Stagingkomitee erstellten Lymphknotenkarte, welche in der 8. Revision des TNM-Systems berücksichtigt wurde (Abb. 3; De Leyn et al. 2014; Turna et al. 2018). Die Anzahl zu dissezierender Lymphknotenkompartimente hat sich prinzipiell nach den jeweils aktuellen Leitlinien zu richten, sollte allerdings zumindest folgende 3 Stationen umfassen: die infrakarinalen Lymphknoten (Station 7), die links-paratrachealen Lymphknoten (Station 4L) und die rechts-paratrachealen Lymphknoten (Station 4R). Eine über diese Mindestanforderung hinausgehende Erweiterung der Lymphknotendissektion ist in Abhängigkeit der Primärtumorlokalisation und dem zu erwartenden Metastasierungsmuster zu treffen.

Lagerung

Für die VAMLA wird der Patient mit reklinierter Halswirbelsäule auf dem Rücken gelagert. Der „Knick“ des Lagerungstisches sollte knapp unterhalb des zervikothorakalen Übergangs liegen, damit nicht nur der Kopf, sondern auch die Halswirbelsäule zurücksinken kann (Abb. 4). Alternativ können Lagerungskissen zwischen den Schulterblättern unterhalb der Wirbelsäule positioniert werden. Eine suboptimale Lagerung erschwert nicht nur die Operation an sich, sondern erhöht unnötigerweise das Komplikationsrisiko. Ein zusätzlicher „Knick“ des Tisches im Hüftbereich hebt den Oberkörper des Patienten zur Bequemlichkeit des Operateurs an und vermindert gleichzeitig die venöse Stauung im Kopf-Hals-Bereich des Patienten. Da der Operateur kranial des Patienten sitzt oder steht, kann entweder das Mediastinoskop oder die Hand des Chirurgen unbeabsichtigt auf dem Kopf des Patienten abgelegt sein. Um einen diesbezüglichen Druckschaden am Gesicht des Patienten zu vermeiden, ist das Einwickeln des Patientenkopfes mit einem Watteverband zu empfehlen.

Hautschnitt und Präparation des mediastinalen Raumes

Der Hautschnitt erfolgt bogenförmig im Jugulum etwa 1–2 cm kranial des Sternumrandes mit einer Länge von etwa 3–4 cm (Abb. 5a). Nach dem Hautschnitt wird die gesamte weitere Präparation des Zugangs ausschließlich mit Schere und Zeigefinger durchgeführt. Dies ist wesentlich schneller und effektiver, als wenn Pinzette und Wundhaken hinzugenommen würden. Nach Spreizen der geraden Halsmuskulatur in der Medianlinie stellt sich meist der Schilddrüsenisthmus dar, welcher mittels Zeigefinger nach kranial gedrückt wird, um die stumpfe Präparation auf die Trachea hin fortzuführen (Abb. 5b).
Sobald die Tracheavorderwand freigelegt ist, wird der Zeigefinger in engem Kontakt zur Trachea und dorsal des eindeutig zu tastenden Truncus brachiocephalicus in den prätrachealen Raum eingeführt. Soweit die Länge des Fingers reicht, wird das paratracheale Gewebe von der Trachea abgeschoben (Abb. 5c). In vielen Fällen lassen sich schon hierbei pathologisch vergrößerte Lymphknoten ertasten, bei kleinen Patienten manchmal auch der rechte Tracheobronchialwinkel oder die Trachealbifurkation.
Zur Darstellung der prätrachealen Lymphknoten und zur Vorbereitung deren kompletter Ausräumung ist folgender Präparationsschritt besonders wichtig: Die Hand wird um 180° mit der Handfläche nach oben gedreht, sodass der abgewinkelte Zeigefinger distal des Truncus brachiocephalicus die prätracheale Faszie nach ventral hin durchbrechen kann. Die ventral dieser Faszie gelegenen prätrachealen Lymphknoten werden nun mit dem Finger nach dorsal zur Trachea hin mobilisiert. Nur durch eine gründliche digitale Mobilisation lassen sich die prätrachealen Lymphknoten zu einem späteren Operationszeitpunkt komplett dissezieren.
Durch die digitale Mobilisation der prätrachealen Lymphknoten oder durch Verletzung kleinerer Seitenäste der geraden Halsvenen können vernachlässigbare Blutungen entstehen, welche entweder im Rahmen der Lymphadenektomie selbst oder – im Falle einer Blutungsquelle der geraden Halsvenen – am Ende der Operation durch langsam-schrittweises Zurückziehen des Mediastinoskops gezielt koaguliert werden können.

Einführen des Video-Mediastinoskops und prinzipielle Präparationstechnik

Das spreizbare Video-Mediastinoskop wird mit geschlossenen Branchen in zunächst stumpfem Anlotwinkel, d. h. annähernd senkrecht zur Trachea eingeführt, um nach Darstellung der Trachea mit dessen Achse parallelisiert zu werden (Abb. 6a). Mit der Trachea als Leitschiene identifiziert man mit dem Präpariersauger, der wie ein Blindenstock ununterbrochen den typischen Tastbefund der Trachealspangen sucht, zuerst die Trachealbifurkation oder, wenn diese durch Lymphknoten bedeckt ist, den rechten Tracheobronchialwinkel (Abb. 6b). Durch Schwenken des Mediastinoskops nach links lässt sich in gleicher Weise der linke Tracheobronchialwinkel identifizieren. Hierbei muss dem links proximal des linken Tracheobronchialwinkels gelegenen linken N. recurrens besondere Beachtung zukommen, der regelhaft dargestellt und nicht denudiert werden sollte. Bei Verlust von Sicht- und Tastkontakt zum Tracheobronchialbaum ist eine adäquate Orientierung nur schwerlich möglich und das Komplikationsrisiko drastisch erhöht. Am rechten Tracheobronchialwinkel kann man sich aufgrund des flachen Winkels leicht in die 11R-Region lateral des Zwischenbronchus „verirren“, in der fälschlichen Annahme, die Station 7 darzustellen.
Ventral des rechten Tracheobronchialwinkels und der Trachealbifurkation liegt die rechte Pulmonalarterie, rechts proximal hiervon die V. azygos (Abb. 6c). Da beide Strukturen nicht selten durch Lymphknoten verdeckt oder gar mit diesen „verbacken“ sind, liegt in diesem Bereich die häufigste Lokalisation bedrohlicher Blutungskomplikationen. Sind diese Landmarken identifiziert, können repräsentative Lymphknoten jeder Station mit dem Präpariersauger freigelegt und zumindest bis zur Hälfte ihrer Zirkumferenz dargestellt werden. Diese gründliche Freilegung vermeidet die Verwechslung mit Blutgefäßen und erübrigt die – bei alleinigem Lymphknoten-Sampling generell empfohlene – unzuverlässige Probepunktion mittels Kanüle.

Subkarinale Lymphknoten (Lymphknotenstation 7)

In der Regel startet die Dissektion im zentralen infrakarinalen Kompartiment, insbesondere aufgrund der übersichtlicheren (und damit ungefährlicheren) Anatomie. Es gibt allerdings auch berechtigte Gründe, mit der Lymphknotenstation 4L zu beginnen. Zuerst wird die vor der Trachealbifurkation kreuzende rechte Pulmonalarterie mit Sauger und Präparierzange mobilisiert, sodass sie auf die obere Branche des spreizbaren Mediastinoskops aufgeladen werden kann (Abb. 7a). Danach wird das Mediastinoskop über die Trachealbifurkation hinweg vorgeschoben und erst dann schrittweise geöffnet (Abb. 7b). Das distale Ende der unteren Branche liegt dann unmittelbar distal der Hauptkarina. Wird das Mediastinoskop zu früh (also noch zu weit proximal) aufgespreizt, kann dies die distale Trachea komprimieren und zu Beatmungsproblemen führen. Dem Anästhesisten – bei fehlender Rücksprache mit dem Operateur für diese Problematik unsensibilisiert – erscheinen diese Beatmungsprobleme zunächst rätselhaft und könnten seinerseits zu unverhältnismäßigen und vermeidbaren Reaktionen führen, wenn meist schon eine kleine Positionsänderung des Mediastinoskops oder ein vorübergehendes partielles Schließen der Branchen ausreichen würde.
Die subkarinale Dissektion beginnt, indem mit einer Fasszange das Lymphknotenpaket von einer der beiden Hauptbronchien abgedrängt und sukzessive mit dem Sauger weiter nach proximal und distal von den Atemwegen abgeschoben wird (Abb. 7c). Auf der rechten Seite muss an der medialen Wand des Hauptbronchus regelhaft ein Bronchialarterienast mittels Clips versorgt werden. Ist das Lymphknotenpaket von beiden Hauptbronchien gelöst, fehlt noch dessen proximaler Anteil aus dem Winkel der Karina. Hierzu muss die von links über den linken Hauptbronchus kreuzende Bronchialarterie zwischen Clips durchtrennt und auf alternative arterielle Zuflüsse von dorsal der Hauptkarina oder des linken Hauptbronchus geachtet werden (Abb. 7d). Bei unachtsamer Durchtrennung kann sich das entsprechende Gefäß unerreichbar hinter die Atemwege zurückziehen und die entstandene Blutung nur mehr schwerlich adäquat gestillt werden. Daher ist für die subkarinale Dissektion und Durchtrennung der Bronchialarterien ein bipolares Energy Device hilfreich.
Einmal mobilisiert, können die infrakarinalen Lymphknoten vom dorsal liegenden Ösophagus – problemlos an seiner Längsmuskulatur erkennbar – sowie der rechts liegenden Pleura mediastinalis nach kaudal abgeschoben werden. Der guten Übersicht wegen sollten die Lymphknoten nicht in das Mediastinoskop hineingezogen, sondern nach kaudal, dorsal oder zu einer Seite hin abgedrängt werden (Abb. 7e). Dies ist umso mehr bedeutsam, sobald die oft sehr voluminösen infrakarinalen Lymphknoten von den weiter kaudal liegenden paraösophagealen Lymphknoten abgesetzt werden müssen. Nicht selten erkennt man dann rechts ventral die rechte untere Lungenvene, deren Ast vom 6. Segment bei diesem Operationsschritt verletzt werden kann.

Links-paratracheale Lymphknoten (Lymphknotenstation 4L)

Zur Dissektion der links-tracheobronchialen Lymphknoten muss zuerst die paratracheale Faszie gespreizt werden, um die dahinter und typischerweise dorsal und medial des N. recurrens gelegenen Lymphknoten zu erreichen. Um den N. recurrens bei der Präparation nicht zu gefährden, sollte zu keinem Zeitpunkt in dessen Nähe elektrokoaguliert werden. Sollten kleinere Blutungen auftreten, die nicht rechtzeitig geklippt wurden, kann man diese der intrinsischen Blutstillung während der noch hinreichend andauernden Operation überlassen. Wie bereits erwähnt kann die Dissektion – statt in der infrakarinalen Lymphknotenloge – auch in der Station 4L begonnen werden, um dadurch der spontanen Blutstillung genügend Zeit geben zu können und nebenbei die von links einstrahlende Bronchialarterie vor dem linken Hauptbronchus zu durchtrennen. Das Mediastinoskop wird in Ausrichtung auf den linken Tracheobronchialwinkel geöffnet und fixiert (Abb. 8a). Unter bimanueller Präparation mit der Dissektionszange wird die Faszie am linken Tracheobronchialwinkel gespreizt und für den Sauger dergestalt offengehalten, dass dieser dann die dahinter gelegenen Lymphknoten mobilisieren kann (Abb. 8b). Im Allgemeinen prolabieren die Lymphknoten zwischen die Branchen der Fasszange und können mit dem Sauger vom umgebenden Gewebe abgeschoben werden. Typischerweise kreuzt ein kleines diese Lymphknoten versorgendes Gefäß den N. recurrens und sollte zunächst geklippt und danach mit der Schere durchtrennt werden (Abb. 8c). Man sollte bedenken, dass die Radikalität der linksseitigen Dissektion das Risiko einer Rekurrensparese bestimmt. Daher ist bei der Präparation die Wahrscheinlichkeit und mögliche therapeutische Konsequenz einer Lymphknotenmetastasierung dieser Station zu berücksichtigen.

Rechts-paratracheale Lymphknoten (Lymphknotenstation 4R)

Dem rechten Lymphknotenkompartiment widmet man sich als letztes. Definitionsgemäß sind sämtliche ventral der paratrachealen Faszie gelegenen Lymphknoten (auch diejenigen links der Mittellinie) den prä-/paratrachealen Lymphknoten der Station 4R zuzuordnen. Das Mediastinoskop wird auf Höhe des Truncus brachiocephalicus nach rechts hin ausgerichtet und (ausnahmsweise) in geöffnetem Zustand achtsam mit der oberen Branche in den zu Operationsbeginn mit dem Zeigefinger geschaffenen Weg ventral der Lymphknoten vorgeschoben, um vom Truncus brachiocephalicus aus nach distal präparieren zu können (Abb. 9a). Üblicherweise prolabieren dabei schon die Lymphknoten mehr oder minder spontan in das Mediastinoskop und versperren die Sicht. Nach Fixation des Mediastinoskops werden sie mit der Fasszange aus dem Mediastinoskop nach dorsal hinausgeschoben, um mit dem Sauger die ventral im Blickfeld zu erwartende V. cava darzustellen (Abb. 9b). Nicht selten muss mit beiden Instrumenten in dem voluminösen lymphatischen Fettgewebe mit alternierenden Bewegungen dieses Fettgewebe wiederholt nach dorsal abgeschoben werden, bis die V. cava oder die Pleura mediastinalis in Sicht kommen. Die Präparation kann dann entlang dieser beiden Leitstrukturen nach kaudal bis zur V. azygos, dem rechten Tracheobronchialwinkel und dem regelhaft darstellbaren apikalen Segmentast der rechten Pulmonalarterie fortgeführt werden. Man sollte dabei auf kleine Venen achten, die aus dem Lymphknotenpaket in die V. cava und V. azygos münden können.

Rechts-hiläre Lymphknoten (Lymphknotenstation 10R)

Bei der Dissektion der 10R-Lymphknoten am distalen Rand der V. azygos muss auf den Truncus anterior der rechten Pulmonalarterie geachtet werden, der unmittelbar hinter diesen liegt (Abb. 10). Die Dissektion der Lymphknotenstation 10R erfolgt nicht regelhaft, sondern (1) bei Relevanz für das individuelle onkologische Konzept oder (2) zwecks Sicherung der Malignität bei Unerreichbarkeit des Primärtumors. Eine extensive Dissektion dieser Region kann aufgrund der dabei resultierenden Vernarbungen eine spätere Oberlappenektomie rechts deutlich erschweren.
Eine ausgiebige Spülung des Operationsgebiets sowie sorgfältige Kontrolle der Blutstillung schließen die Lymphadenektomie ab. Bei Sickerblutungen kann Zellulosegaze zur Blutstillung eingesetzt werden. Eine mediastinale Drainage ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Der Wundverschluss erfolgt zweischichtig mit Platysma-/Subkutan- und Hautnaht. Zur Vermeidung eines subkutanen Hämatoms lohnt sich ein Kompressionsverband oder alternativ eine etwa 10-minütige manuelle Kompression der Wunde am Ende der Operation.

Erweiterungen

Anteriore Mediastinotomie nach Chamberlain

Mit der üblichen VAMLA lassen sich die para- und subaortalen Lymphknoten auf der linken Seite (Stationen 5 und 6) nicht erreichen. Üblicherweise wurde zur Abklärung dieser Stationen die anteriore (parasternale) Mediastinotomie empfohlen. Diese durch Thomas M. McNeill und J. Maxwell Chamberlain erstmals beschriebene Operationsmethode ist mittlerweile durch die Errungenschaften von erweiterter Mediastinoskopie sowie linksseitiger Videothorakoskopie in der Abklärung der Lymphknotenstationen 5 und 6 abgelöst und sei an dieser Stelle als geschichtliche Reminiszenz erwähnt (McNeill und Chamberlain 1966).

Erweiterte Mediastinoskopie nach Specht/Ginsberg

In etwa zeitgleich zur Beschreibung der anterioren Mediastinotomie hat Gert Specht eine Methode konzipiert, bei der über den üblichen Zugang der Mediastinoskopie die Lymphknotenstationen 5 und 6 erreicht werden können (Specht 1965). Robert Jason Ginsberg hat dann über 2 Jahrzehnte später diese Methode neuerlich beschrieben, weshalb sie heute häufig mit seinem Namen anstatt dem von Specht verbunden wird (Ginsberg et al. 1987). Der Kommentar von Gert Specht zur Indikation der erweiterten Mediastinoskopie hat auch heute noch Gültigkeit: „Es bleibt somit nur noch ein kleiner Mediastinalbereich, der noch nicht besprochen wurde, der Raum lateral vom Aortenbogen. Die Notwendigkeit dorthin vorzustoßen, besteht selten. Das Ergebnis kann aber wie jede andere mediastinoskopische Diagnosestellung eine Thorakotomie ersparen oder das weitere therapeutische Handeln bestimmen.“
Nach digitaler Präparation des prätrachealen Raumes folgt der Zeigefinger dem Truncus brachiocephalicus nach links zum Aortenbogen. Der Truncus brachiocephalicus sowie der Aortenbogen müssen möglichst ausgiebig mobilisiert werden, um eine zu hohe Traktion an den Gefäßen zu vermeiden. Die Geduld einer sorgfältigen Präparation ist elementar: beim Einführen des Mediastinoskops ist die Verletzung eines der großen Gefäße nach vorheriger digitaler Präparation bei weitem unwahrscheinlicher als ohne entsprechende Vorbereitung. Mit dem Finger lässt sich ein „natürlicher Weg“ nach links finden. Sollte man dabei ventral der V. brachiocephalica sinistra gelangen, muss beim Einführen des Mediastinoskops auf die links davon in die V. brachiocephalica einmündende V. mammaria geachtet werden.
Zur Vereinfachung kann beim Einführen des Mediastinoskops der Präpariersauger den zuvor digital gebahnten Weg ertasten und für das Mediastinoskop aufzeigen. Das Instrument muss – gemessen an der Körperachse – bis zu 45° nach links gedreht werden, um mit seiner Spitze nach ventral auf Sternum und Brustwand zu zeigen. Gert Specht: „Man tastet sich zum Scheitel des Aortenbogens und öffnet einen Spalt vor dem Abgang der linken A. carotis communis und der A. subclavia. Mit dem Mediastinoskop werden diese Arterien sanft nach dorsal, die Aorta nach medial gedrängt. So kann man den Raum gut untersuchen und nach kaudal bis auf das Perikard gelangen.“ Das spreizbare Videomediastinoskop sollte im linksseitigen Kompartiment und zwischen den großen supraaortalen Gefäßen zu keinem Zeitpunkt aufgespreizt werden. Eine bimanuelle Präparation kann problemlos auch durch das geschlossene Mediastinoskop erfolgen unter Beachtung von N. vagus, linkem N. recurrens sowie N. phrenicus. Obgleich die erweiterte Mediastinoskopie selten geworden ist, bietet sie bei gegebener Indikation ohne zusätzliche Intervention eine hohe Sensitivität und Spezifität zum Nachweis bzw. Ausschluss subaortaler und paraaortaler Lymphknotenmetastasen (Zieliński 2012; Witte et al. 2014).

Mediastinoskopischer Ultraschall (MUS)

Zwecks hieb und stichfestem Nachweis einer Tumorinfiltration in zentrale mediastinale Strukturen stoßen sowohl Computertomografie als auch Magnetresonanztomografie an ihre technischen Grenzen. Beide Untersuchungsmodalitäten neigen zum sog. Overstaging und lassen ein T4-Stadium vermuten, wo sich intraoperativ keines bestätigt. Die transösophageale Echokardiografie stellt bei der Beurteilung von kardialen und aortalen Gewebeschichten eine geeignete Ergänzung dar. Allerdings bleiben auch für diese Methode einige wichtige mediastinale Bereiche – wie beispielsweise die V. cava, die V. azygos sowie Teile der Pulmonalarterie – aufgrund der den Ultraschall blockierenden Luft in den Atemwegen unzugänglich. Genau diese diagnostische Lücke schließt der mediastinoskopische Ultraschall (MUS), bei dem eine sterile Ultraschallsonde durch das Mediastinoskop hindurch in den prätrachealen und infrakarinalen/retrokardialen Raum vorgeschoben wird (Hürtgen et al. 2007). Sämtliche ventral und rechts des Tracheobronchialsystems liegenden Strukturen können nun mit hinreichender Genauigkeit dargestellt werden.

Transmediastinale Thorakoskopie

Im Rahmen einer herkömmlichen oder erweiterten VAMLA wird – nach Eröffnen zumeist der rechten Pleura mediastinalis – entweder eine Thorakoskopieoptik durch das Mediastinoskop oder das Mediastinoskop selbst in die Pleurahöhle vorgeschoben (Chamberlain et al. 2008). Auf diese Weise können sowohl Gewebeproben der viszeralen oder parietalen Pleura gewonnen als auch kleinere Keilresektionen der Lunge durchgeführt werden. Der Vorteil besteht in der Vermeidung einer zweiten Operation und der damit einhergehenden gesonderten Operationszugänge. Von Nachteil sind die geringe Übersichtlichkeit sowie die eingeschränkten Möglichkeiten, Komplikationen in der Pleurahöhle zu beherrschen.

Intraoperative Komplikationen

Eröffnung der Pleura mediastinalis

Die Eröffnung der Pleura mediastinalis ist – sofern nicht im Rahmen der transmediastinalen Thorakoskopie absichtlich herbeigeführt – im Rahmen einer gründlichen Lymphadenektomie nicht ungewöhnlich und letztlich auch nicht als Komplikation zu betrachten. Insbesondere bei der Präparation des prätrachealen oder infrakarinalen Kompartiments kann die Pleura zur rechten Thoraxhöhle hin eröffnet werden. In der Regel ist es ausreichend, eine PEEP-Beatmung während des Zurückziehens des Mediastinoskops bis zum Wundverschluss aufrechtzuerhalten. In Ausnahmefällen muss – wenn eine emphysematöse Lunge verletzt wurde und Luftverluste auftreten – über eine Thoraxdrainage oder eine Defektdeckung mittels Kollagenvlies nachgedacht werden. In der postoperativen Röntgenkontrolle muss auf einen rechtsseitigen Pleuraerguss geachtet werden, ein schmaler Mantelpneumothorax ist weniger von Bedeutung (Einzelfälle, welche in unserer eigenen Serie nie Drainage-pflichtig waren).

Blutungen

Die chirurgischen Grundregeln bei Blutungskomplikationen sind (1) Ruhe bewahren, (2) Blutung durch Kompression mit Tupfer oder umliegendem Gewebe komprimieren und (3) Blutungsstelle exakt lokalisieren. Die meisten Blutungen sistieren bereits spontan nach hinreichend langer Kompression (mindestens 10 min bei größeren Blutungen) und können zusätzlich durch weitere blutstillende Maßnahmen (wie beispielsweise Clip, Zellulosegaze oder Kollagenvlies) gesichert werden. Einige typische Blutungsquellen im Einzelnen (Hürtgen und Witte 2016):
1.
Blutungen aus den geraden Halsvenen: Diese werden beim Präparieren des Zugangs zum prätrachealen Raum verursacht und stellen häufig nur kleine Seitenäste der geraden Halsvenen dar. Nach Einführen des Mediastinoskops werden diese Blutungen meist hinreichend komprimiert, sodass sie in der Regel spontan sistieren und am Ende der Operation beim Zurückziehen des Mediastinoskops gezielt koaguliert oder geklippt werden können. Dies ist wesentlich effizienter als der Versuch, noch vor Beginn der eigentlichen Operation durch Einsatz von Haken und Fassen der Blutungsquelle mit einer Pinzette die Blutstillung zu erreichen. Besonders gilt dies, wenn die Blutungsquelle nahe der V. brachiocephalica liegt (Inzidenz ca. 5 %; eigene Serie).
 
2.
Bronchialarterielle Blutungen: Idealerweise werden solche Blutungen vermieden, indem die Bronchialarterienäste entweder bipolar durchtrennt oder geklippt und erst anschließend scharf durchtrennt werden. Sollte die Verletzung ohne vorherige Koagulation oder Klippen aufgetreten sein, ist die Blutung umso heftiger, je näher die Verletzung am Ursprung der Bronchialarterie aus der Aorta liegt. In bimanueller Präparationstechnik kann das blutende Ende der Bronchialarterie gezielt mit der Zange gefasst und entweder koaguliert oder geklippt werden. Rasches Handeln ist obligat bevor sich das Mediastinoskop mit Blut anfüllt und dadurch die Übersicht verloren geht. Vor diesem Hintergrund ist eine funktionsfähige Saugung – sowohl an der Dauerabsaugung im Mediastinoskop als auch am Präpariersauger – unentbehrliche Voraussetzung.
Die Lage wird kritischer, wenn sich der blutende Arterienstumpf hinter den linken Hauptbronchus oder die Trachea zurückgezogen hat. Mit dem Mediastinoskop kann man die Atemwege zunächst gegen das blutende Gefäß drücken, um die Blutung zu kontrollieren und anschließend leicht zur Seite oder nach kranial verschieben, um den blutenden Arterienstumpf darzustellen. Ungezielte Koagulationen sind unter allen Umständen zu vermeiden, da diese zu Wandnekrosen des Ösophagus und des Luftwegs führen können. Sollte keine Blutungsquelle darstellbar sein, ist das blutende Kompartiment mit Zellulosegaze auszutamponieren. Bei fortbestehender Blutung kann daran anschließend unter stabileren hämodynamischen Bedingungen entweder ein angiografischer Gefäßverschluss oder die chirurgische Versorgung über eine Thorakotomie erfolgen. Wurde reichlich Zellulose mit hohem Druck eingebracht, sollte diese im Rahmen einer Re-Mediastinoskopie nach 2–3 Tagen wieder entfernt werden (Inzidenz <1 %; eigene Serie).
 
3.
Verletzungen der V. cava superior und ihrer Zuflüsse: Verletzungen der V. cava superior resultieren meist aus unsachgemäßem Einsatz der Koagulation, daher sollte diese in einem Modus betrieben werden, der zu keiner Gewebedurchtrennung führen kann. Eine weitere Gefahr stellt die Verwechslung des Fußpedals für Schneidestrom mit demjenigen für Koagulationsstrom dar. Wie schon zur Schonung des N. recurrens und zum sicheren Verschluss der Bronchialarterien hat sich in den letzten Jahren zur Vermeidung solcher Blutungen die Anwendung eines bipolaren Energy Device zur Lymphknotendissektion – analog zur videothorakoskopischen No-touch-Lymphadenektomie mit Sauger und einem solchen Instrument – bewährt. Größere Verletzungen der V. cava oder der V. azygos können nur durch Tamponade des Mediastinums sicher kontrolliert werden. Abhängig vom klinischen Zustand des Patienten, der Lokalisation des Tumors und der Größe der Gefäßverletzung muss entschieden werden, ob die Tamponade ausreicht oder eine Thorakotomie oder Sternotomie angezeigt ist (Inzidenz <1 %; eigene Serie).
Häufiger sind Verletzungen kleinster venöser Zuflüsse aus dem Lymphknotenpaket in die V. azygos oder die V. cava. Die größte Gefahr ist, durch eine Panikkoagulation mit scharfem Koagulationsstrom die Gefäßverletzung in Richtung auf das Hauptgefäß hin zu erweitern. Wird dagegen die Blutungsstelle gezielt entweder mit Softkoagulation verödet oder einige Minuten lang komprimiert, lässt sich eine solche Blutung sicher kontrollieren.
 
4.
Verletzungen der Pulmonalarterie: Die Pulmonalarterie und ihre Aufzweigungen lassen sich videomediastinoskopisch hervorragend darstellen. Verletzungen sind daher die Ausnahme und eher der klassischen Mediastinoskopie mit Zangenbiopsie von Lymphknoten zuzuschreiben. Ist die Rückseite eines Lymphknotens entweder durch Tumorinfiltration oder durch narbige Adhäsionen bei Silikose oder Tuberkulose mit der Pulmonalarteriengefäßwand „verbacken“, kann diese bei Zug am Lymphknoten einreißen. Unter bimanueller Präparation wird dagegen der Verlust der Präparationsschichten rasch sichtbar und man wird rechtzeitig zugunsten einer intrakapsulären Resektion von einer kompletten Entnahme des Lymphknotens absehen. Sollte dennoch eine Blutung auftreten, kann diese unverzüglich mit dem umgebenden Gewebe komprimiert und mittels Zellulosegaze stabilisiert werden, um dadurch die Situation (meist) definitiv zu beherrschen (Inzidenz <1 %; eigene Serie).
 
5.
Verletzungen der rechten unteren Lungenvene: Bei Präparation in der Tiefe der Trachealbifurkation kann rechts ventral die Vene von Segment 6 rechts verletzt werden, welche mit Zellulosegaze meist ausreichend austamponiert werden kann.
 

Kompression oder Verletzungen des Tracheobronchialbaums

Das geöffnete Mediastinoskop kann durch Kompression der Trachea zu Beatmungsproblemen führen, die entweder durch Positionsveränderung des Instruments oder durch geringeres Aufspreizen desselben behoben werden können. Sobald von Seiten der Anästhesie Beatmungsprobleme geäußert werden, sollte zur Vermeidung einer Überblähung der Lunge oder anderweitigen inadäquaten Reaktion an diese Option gedacht werden.
Zu ausgiebige Koagulation an der Oberfläche des Tracheobronchialbaums kann zu primären Verletzungen und/oder sekundären Nekrosen und Stenosen führen. Daher sollte man immer die gesamte Zirkumferenz des Präpariersaugers im Blick haben und Bewegungen während der Applikation von Schneidestrom vermeiden. Bei kleineren Läsionen käme zur Defektdeckung ein Kollagenvlies in Betracht, bei größeren Defekten wäre – je nach Lokalisation der Verletzung und des Lungentumors – entweder die vorübergehende Versorgung mit einem endobronchialen Stent oder die primäre Operation in Erwägung zu ziehen (Inzidenz <1 %; Adebibe et al. 2012).

Ösophagusverletzung

Diese seltene Komplikation tritt entweder durch sekundäre Wandnekrose infolge exzessiven Anwendens der Koagulation im Rahmen der Präparation oder durch übertriebenen Zug an „verbackenen“ infrakarinalen Lymphknoten auf. Üblicherweise ist die typische Oberfläche des Ösophagus bei der videoassistierten Präparation ausreichend gut zu erkennen und eine Ösophagusverletzung so zu vermeiden (Inzidenz <1 %; Adebibe et al. 2012).

Postoperative Komplikationen

Rekurrensparese

Rekurrensparesen sind selten, wenn (1) der linke N. recurrens regelhaft identifiziert, aber nicht denudiert sowie (2) sowohl in der Umgebung des linken N. recurrens als auch des rechten N. recurrens respektive rechts proximal nahe des Truncus brachiocephalicus auf die Anwendung der Koagulation verzichtet wird. Eine Durchtrennung des Nervs ist eine Rarität und bei uns nicht vorgekommen. Wahrscheinlicher ist eine durch das Mediastinoskop verursachte Druckschädigung bei übermäßiger Präparation in Richtung aortopulmonales Fenster. Daher sollte die ausgiebige Präparation der Lymphknotenstationen 4L oder 5 wohlüberlegt erfolgen (Inzidenz einer vorübergehenden Rekurrensparese ca. 4 %, Inzidenz einer permanenten Rekurrensparese ca. 1 %; Daemen et al. 2020).

Nachblutung

Diese ist weniger aufgrund mangelhafter chirurgischer Technik als durch zugrunde liegende Gerinnungsstörungen oder bestimmte Krankheitsbilder zu erwarten. Insbesondere Lymphknotenmetastasen von Prostata- und Nierenzellkarzinomen sind typischerweise ergiebig vaskularisiert, sodass man in solchen Situationen gegebenenfalls prophylaktisch ein blutstillendes Kollagenvlies appliziert und/oder ausnahmsweise eine mediastinale Drainage einlegt. Sollte der Patient postoperativ über progrediente Schmerzen oder thorakales Druckgefühl klagen und darüber hinaus radiografisch eine zunehmende Mediastinalverbreiterung nachweisbar sein, sollte rechtzeitig vor Auftreten von Kreislaufproblemen eine Re-Mediastinoskopie veranlasst werden (Inzidenz <1 %; Adebibe et al. 2012; Zakkar et al. 2012).

Mediastinitis

Das Behandlungskonzept einer Mediastinitis besteht aus mediastinoskopischer Drainage und Débridement, transthorakaler Eröffnung des Mediastinums mit Spülung und Drainage sowie Antibiotikatherapie. Eine gesicherte bakterielle Mediastinitis nach Videomediastinoskopie ist eine Seltenheit und haben wir bei unseren Patienten niemals erlebt. Dagegen ist die Videomediastinoskopie selbst ein hilfreiches Instrument bei der Behandlung von Mediastinitiden anderer Genese (Inzidenz ca. 1 %; Adebibe et al. 2012; Zakkar et al. 2012).

Infrakarinale oder paratracheale Serome

Diese sind nach gewissenhafter Lymphadenektomie nicht ungewöhnlich und stellen, insbesondere wenn das Serom nicht durch eine akzidentiell eröffnete Pleura mediastinalis in die Thoraxhöhle abfließen konnte, weniger eine perioperative Komplikation als eine differenzialdiagnostische Problematik dar. Denn nicht selten werden sie als Tumorprogress im Bereich der Lymphknotenstationen unter Chemo- oder Strahlentherapie fehlinterpretiert und können so für den Patienten durch fehlindizierte therapeutische Konsequenzen fatale Folgen haben. Daher ist es wichtig, die kooperierenden Kollegen auf diese Möglichkeit hinzuweisen (In frühzeitigen Verlaufs-CTs sicherlich in >1/3 der Fälle nachzuweisen, allerdings ohne klinische Relevanz).

Supraklavikuläre Lymphknotenbiopsie

Obgleich das Wissen um okkulte Mikrometastasen von supraklavikulären Lymphknoten für die schwierige und oftmals „endgültige“ onkologische Therapieentscheidung bei kritischen Tumorstadien die elementare Schwelle zwischen kurativ und palliativ darstellt, hat der Stellenwert der chirurgischen supraklavikulären Lymphknotenbiopsie mit der Weiterentwicklung bildgebender Verfahren (insbesondere mit der Einführung der PET-CT) sukzessive abgenommen. Dabei ist aus der Zeit von vor dem Aufkommen der CT-Diagnostik bereits bekannt, dass in bis zu einem Viertel der Patienten ohne tastbare supraklavikuläre Lymphknoten bereits Mikrometastasen vorliegen (Brantigan et al. 1973; Lee und Ginsberg 1996). Dieser Umstand rückt – wenn auch noch schleppend und in langsamer Abkehr eines unreflektierten Akzeptierens der PET-CT-Diagnostik – zurück in das „onkologische“ Bewusstsein der Therapieentscheider und wird zukünftig die reflektierte prätherapeutische Diagnostik fordern.
Die chirurgische supraklavikuläre Lymphknotenbiopsie kann in Ergänzung zur VAMLA als zeitgleicher operativer Eingriff erfolgen. Zunächst wird über den gleichen zervikalen Zugang manuell mit dem Zeigefinger der Weg in die Skalenusloge stumpf gebahnt. Idealerweise wechselt der Operateur sodann seinen Platz am OP-Tisch und positioniert sich gegenüber der zu biopsierenden Körperseite. Das Mediastinoskop kann nun eingeführt und gefahrlos in die Skalenusloge vorgeschoben werden. Die Präparation der supraklavikulären Lymphknoten erfolgt analog zu der bereits ausführlich erläuterten Dissektionstechnik der VAMLA.

Ausblick

Über die chirurgisch-invasive Diagnostik mittels Mediastinoskopie – sei es die „traditionelle“ Mediastinoskopie zu Zeiten von Eric Carlens oder die „neue“ VAMLA zu Zeiten von Martin Hürtgen – herrscht seit nunmehr 60 Jahren eine wiederkehrend rege Diskussion über deren onkologische Zeitmäßigkeit. Die periodisch aufflammende Frage von den sich oft unnötigerweise als Konkurrenten fühlenden konservativen onkologischen Fachrichtungen lautet: Sollte die Mediastinoskopie nicht eher durch vermeintlich zeitgemäßere Untersuchungsmethoden ersetzt werden? Dies war nach Einführung der Computertomografie der Fall, erneut nach Implementierung der PET-CT, und ist aktuell aufgrund eleganter Endoskopietechniken, wie EUS- und EBUS-FNA, wieder in aller Munde. Den jeweiligen neuen Methoden wurden aber auch immer wieder ihre Grenzbereiche aufgezeigt und es ergaben sich neue Fragestellungen, wie beispielsweise der Bedarf nach umfangreicheren Gewebemengen für spezielle histogenetische Untersuchungen. Die Aktualität der VAMLA im onkologischen Gesamtkonzept der minimalinvasiven Therapie von Lungenkarzinomen bestätigt sich somit ein ums andere Mal erneut (Huertgen et al. 2020).
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