Operationsvorbereitung und Lagerung bei thoraxchirurgischen Eingriffen

Die sterile Abdeckung des Patienten erfolgt unter Verwendung von Einmalmaterialien, welche der Anforderungen der DIN EN 13795-1 entsprechen (AWMF 2017). Auf die untere Körperhälfte wird zunächst ein großes Ablagetuch gelegt, darauf erfolgt das Abdecken des Operationsgebietes durch ein großes U-Tuch mit integrierter Klebefläche. Die langen Klebeflächen werden ohne Zug so anmodelliert, dass sie oberhalb der Axilla (bei Seitenlagerung) oder unterhalb des Kinns (bei Rückenlagerung) zusammentreffen. Die Abgrenzung zum Arbeitsbereich der Anästhesie erfolgt über ein großes Tuch mit ebenfalls integrierter Klebefläche, welches über den verlängerten Narkosebügel abgelegt wird. Die Verwendung von Klebefolien für den Operationsbereich ist nicht obligat. Sie hat praktische und ästhetische Gründe, jedoch keine nachweisbaren Vorteile in hygienischer und mikrobiologischer Hinsicht.

Der Patient liegt etwas überstreckt auf dem leicht abgewinkelten Operationstisch (Abb. 1). Der Kopf wird rekliniert und dadurch der Zugang zum Jugulum und zum unteren Halsbereich erleichtert. Die Anlagerung beider Arme ergibt symmetrische Verhältnisse und ist für das Operationsteam vorteilhaft, die Auslagerung eines oder beider Arme ist jedoch möglich und wird vom Anästhesiologen häufig gewünscht. Bei einer Auslagerung der Arme gilt es, immer den entsprechenden Winkel zu beachten. Bei einer Abduktion bis zu 45° Grad kann der Arm in Pronation positioniert werden (die Handfläche zeigt nach unten). Bei einer Abduktion zwischen 45 und 90° Grad sollte der Arm in Supination positioniert werden (die Handfläche zeigt nach oben). Eine Auslagerung von mehr als 90° Grad wird nicht empfohlen, da der Plexus brachialis überdehnt werden kann. Der Ellenbogen wird leicht gebeugt gelagert und der Unterarm wird auf der Armauflage fixiert. Es ist zu beachten, dass auf den Ellenbogen (N. ulnaris) kein Druck ausgeübt wird. Die Oberarme dürfen nicht auf dem OP-Tisch aufliegen, um den N. radialis nicht zu schädigen. Wenn die Arme angelegt und neben dem Körper des Patienten positioniert sind, sollten die Handflächen flach am Oberschenkel anliegen oder zusätzlich gepolstert werden. Der Kopf des Patienten wird idealerweise in einem Kopfring gelagert. Bei einer Sternotomie kann ein schmales Kissen unter die Brustwirbelsäule eingebracht werden, wodurch die Exposition noch verbessert wird. Das Kissen wird vor der Adaptation der Sternumdrähte durch z. B. den Anästhesisten nach kranial gezogen und entfernt. Der Operationstisch wird leicht abgewinkelt, um eine leichte Überstreckung des Patienten zu bewirken. Die Hüft- und Kniegelenke sollten leicht gebeugt sein. Unter den Knien, den Fersen und der freiliegenden Lendenwirbelsäule sollten Polster positioniert werden. Zur Fixierung des Patienten kann ein Körpergurt verwendet werden. Dieser sollte zwei Fingerbreit über der Patella anliegen und eine flache Hand sollte unter den Körpergurt passen. Die Fersen sind komplett frei zu lagern und zu entlasten. Der Druck, der auf den Fersen lastet, sollte komplett über den Unterschenkel verteilt werden. Die Knie sollten leicht angewinkelt sein, um eine andauernde Überdehnung der Bänder, Gelenke und Sehnen zu vermeiden. Die Beine können durch Verstellen des OP-Tisches oder der Beinplatten oder durch Lagerungskissen leicht in die entsprechende anatomische Position gebracht werden.

Die strenge Seitenlage empfiehlt sich für die laterale Standardthorakotomie und den posterolateralen Zugang (Abb. 2). Der Patient liegt nicht in Tischmitte, sondern im Falle der posterolateralen Thorakotomie mit dem Rücken der Tischkante angenähert. Bei der anterolateralen Thorakotomie liegt der Patient dem Operateur zugewandt an der ventralen Tischkante. Es ist bei dieser Lagerung darauf zu achten, dass einerseits der Patient auf dem Operationstisch ausreichend fixiert wird, sodass entsprechend dem operativen Fortgang Kippbewegungen des Tisches bis zu 30° Grad problemlos ermöglicht werden, andererseits der Zugang und das Arbeitsfeld des Operationsteams nicht durch Stützen behindert werden. Spezielle Seitenlagerungspolster sind hierfür eine optimale Lagerungshilfe, da sie den Thorax großzügig unterpolstern und eine Aussparung für die untenliegende Schulter haben. Alternativ hat sich auch die Lagerung auf einer Vakuum-Matratze bewährt. Sie kann individuell an die Körperform des Patienten angepasst werden und sorgt für optimale Druckverteilung und sicheren Halt. Der Patient wird in Rückenlage narkotisiert, ist jedoch bereits auf dem Seitenlagerungspolster bzw. der Vakuum-Matratze positioniert. Das zusätzlich benötigte Zubehör, z. B. Armauflage und Seitenstützen, wird am OP-Tisch angebracht und vorpositioniert. Danach wird der Patient in Zusammenarbeit aller Berufsgruppen auf die Seite gedreht. Je nach gewünschtem Zugangsweg (anterolateral oder posterolateral) wird der Patient auf dem OP-Tisch rückwärts oder bauchwärts leicht geneigt.

Liegt der Patient in Seitenlage, wird er so positioniert, dass sich die Skapulaspitze auf Höhe des oberen Tischplattenmotors befindet und der Patient, nach Anbringen der zusätzlichen Lagerungshilfen, „aufgeklappt“ werden kann. Der Patient muss so lange gegen Zurückrollen gesichert werden, bis die Seitenstützen endgültig positioniert sind. Das Becken wird mit jeweils einer Seitenstütze vorne (Symphyse) und hinten (Sakrum) abgestützt. Eine zusätzliche Abstützung am Rücken (Skapula) bei anterolateralem Zugang, sowie am Sternum bei posterolateralem Zugang, ist empfehlenswert. Zusätzliche Gel-Polster zwischen den Seitenstützen und dem Patienten vermindern Scher- und Reibekräfte. Der Kopf muss so gelagert werden, dass sich die Wirbelsäule im Bereich der unteren Halswirbelsäule in einer geraden, neutralen Position befindet. Ein Kopfring ermöglicht die Freilagerung des Ohres. Um eine Kompression und dadurch eine Minderdurchblutung des Plexus brachialis zu vermeiden, wird der untere Arm im 90° Grad-Winkel zum OP-Tisch nach vorne gelagert und die Schulter leicht nach vorne gezogen. So kommt sie optimal in der Aussparung des Seitenlagerungspolsters zum Liegen. Der obere Arm sollte im Schultergelenk nicht mehr als 90° Grad abduziert werden. Der Ellenbogen muss leicht gebeugt sein und der Unterarm muss entsprechend auf einer Armauflage oder Goebelstütze fixiert werden. Zur Vermeidung von Druckstellen am unten liegenden Bein sind zusätzliche Polster zu verwenden. Das oben liegende Bein wird auf einem Tunnelkissen weich gelagert. Dadurch wird das unten liegende Bein entlastet und der Druck auf den in Seitenlage druckgefährdeten Trochanter major reduziert. Zusätzlich wird mit einem Körpergurt das obere Bein fixiert, auch hier ist darauf zu achten, dass eine flache Handfläche dazwischen passt, um eine Verletzung des N. cutaneus femoris lateralis zu vermeiden.

Für thoraxchirurgische Eingriffe in Halbseitenlagerung liegt der Patient primär in Rückenlage (Abb. 3). Die Beine des Patienten werden mittels Knie- und Fersenrollen unterpolstert und auf Höhe der Oberschenkel mittels Lagerungsgurt fixiert. Auch hier ist darauf zu achten, dass eine Handbreit Platz verbleibt. Der Arm der nicht zu operierenden Seite wird angelagert, der Arm auf der zu operierenden Seite wird abgewinkelt und am Narkosebügel oder in einer speziellen Stütze fixiert. Alternativ kann der Arm auf der zu operierenden Seite auch gepolstert angelagert werden und der andere Arm wird ausgelagert. Die zu operierende Seite wird mit Lagerungskissen um ca. 30° Grad unterpolstert und angehoben. Der Kopf liegt in einem Kopfring.