Verfasst von: Michael Klopp, Sascha Dreher und Jens Timo Barthelmeh
Die Thoraxdrainage (THD) stellt eine häufige, meist dringliche und oft auch ausreichende Maßnahme dar, um die initiale pulmonale Symptomatik zu entschärfen. Sie hat die Aufgabe Luft oder Flüssigkeiten aus der Pleurahöhle zu entleeren, die physiologischen Druckverhältnisse wiederherzustellen und die Lunge zur Entfaltung zu bringen. Dabei sind Pneumothorax, Pleuraerguss, Pleuraempyem, Hämothorax und die postoperative THD die häufigsten Indikationen. Während Nadelaspiration und kleinlumige THD, beim Pneumothorax und Pleuraerguss, unter sonografischer Evaluation erfolgen, ist der 4./5. Interkostalraum in der (vorderen) bis mittleren Axillarlinie die bevorzugte Inzisionsstelle der offen-chirurgischen THD. Sicher in der Durchführung ist die hier vorgestellte Schritt-für-Schritt-Methode. Blutungen mit Hämothorax, Fehllagen, Entzündungen, Lungenläsionen, Entfaltungsödem und Verletzungen intrathorakaler oder intraabdomineller Organe, stellen mögliche Komplikationen dar.
Thorakale Punktion, Nadelaspiration und Thoraxdrainagen (THD) werden im Rahmen der Behandlung symptomatischer und vitaler Funktionsstörungen in diagnostischer wie therapeutischer Absicht eingesetzt. THD zielen auf das Kompartiment Pleuraspalt unter den Bedingungen von Gas- oder Flüssigkeitsansammlungen ab, wobei dieser auf Kosten des Lungenvolumens zur Pleurahöhle erweitert ist. Ultraschall(US)-gesteuerte Punktionen kommen orientierend zum Einsatz, um die Qualität der intrathorakalen Flüssigkeitsansammlung zu ermitteln, oder die optimale Stelle für thorakale Zugänge und die Einbringung kleinlumiger therapeutischer THD festzulegen. Die Einlage einer US-/CT-gesteuerten kleinlumigen (≤14 Ch.) Punktionsdrainage oder auch offen-chirurgischer THD, stellt eine in vielen medizinischen Disziplinen und bei zahlreichen Krankheitsbildern erforderliche Intervention dar.
Die häufigsten Indikationen sind der Pneumothorax, Serothorax (Pleuraerguss/-empyem), Hämatothorax und der Chylothorax. Hier verweisen wir auf die ausführlichen Indikationsstellungen in den jeweiligen Kapiteln.
Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie (2018) zum Pneumothorax, erfolgt die Festlegung einer Behandlungsstrategie, bevorzugt nach dem Ausmaß/Größe, der Anamnese (Erstereignis/ Rezidiv), Ursache (spontan (PSP)/sekundär (SSP)/ iatrogen/traumatisch) und der klinischen Symptomatik.
Ein (traumatisch/postinterventioneller) Hämato-/Pneumothorax bedarf initial meist der Einlage einer Thoraxdrainage, um die Blutungsaktivität und eine mögliche Luftleckage zu ermitteln, die Lungenwiederausdehnung zu ermöglichen und somit eine Fesselung der Lunge und ein Spätempyem zu vermeiden. Entsprechend dem Verlauf und der Lungenausdehnung sollte die Indikation zur videoassistierten Thorakoskopie (VATS) beim residualen Hämatothorax geprüft werden.
Ein exsudativer Pleuraerguss auf dem Boden einer pleuralen Tumorzellaussaat kann aus palliativen und teils diagnostischen Aspekten von einer kleinlumigen subkutan getunnelten Verweildrainage profitieren, sofern der Patient symptomatisch ist, rezidiviert oder eine konsekutiv mögliche Pleurodese, den Patientenkomfort optimiert.
Kontrovers wird diskutiert, wann parapneumonische Flüssigkeitsansammlungen einer Drainage bedürfen. Eine kleinlumige THD beim frühen Pleuraempyem (parapneumonischer Erguss) kann bei Restverhalt oder nicht vollständig entfalteter Lunge die zügige komplette Entleerung der Pleurahöhle mit Reexpansion der atelektatischen Lungenanteile unterstützen. Allgemein akzeptiert ist mindestens die Indikation zur THD, wenn ein Pleuraempyem im Stadium II (ATS) unterstellt werden muss.
Patientenaufklärung
Ergänzend zu den gängigen Aufklärungsbögen sollte der Patient bei der elektiven Thoraxdrainageneinlage über Indikation, Alternativen, Anästhesieformen (Lokalanästhesie/ Sedoanalgesie), Erweiterungen, Technik, mögliche Verletzungen, unmittelbare postinterventionelle Auswirkungen, Folgeoperationen und Langzeitbeschwerden aufgeklärt werden. Bei Irritation/Verletzung des Interkostalnerven kann dies in Ausnahmefällen eine längerfristige schmerztherapeutische Intervention erfordern und die Entstehung einer Interkostalneuralgie begünstigen.
Diagnostik, Technik und Komplikationen
Die elektive Thoraxdrainageneinlage darf nur nach sorgfältiger klinischer Untersuchung und in Kenntnis eines aktuell bildgebenden Befundes (Ultraschall, Röntgen- oder Thorax-CT) vorgenommen werden. Hier zeigen Meta-Analysen, dass die Sonografie dem Röntgen-Thorax mindestens gleichwertig, oder teilweise sogar überlegen ist (Alrajab et al. 2013).
Die Thoraxdrainageneinlage ist unter sterilen Kautelen und mit speziellem Instrumentarium vorzunehmen (Abb. 1, 2, 3, 4 und 5). Bei der Platzierung der Drainage mit dem Führungsstab kann es leicht zu Organverletzungen (Lunge, Milz, Leber, Zwerchfell, Mediastinum) kommen, daher ist der Verzicht auf Trokardrainagen dringend zu empfehlen. Die offen-chirurgische Thoraxdrainageneinlage erfolgt am liegenden Patienten. Der 4./5.-Interkostalraum in der vorderen (VAL) bis mittleren (MAL) Axillarlinie wird meist – nach bildgebender Verifizierung – für die Einlage gewählt. Eingegangen wird im muskelfreien Dreieck zwischen dem Seitenrand des M. pectoralis major und dem Vorderrand des M. latissimus dorsi. Hier werden wenig Muskulatur und Weichteile perforiert und ein Abknicken der Drainage ist selten.
Schritt-für-Schritt-Einlagetechnik der offen-chirurgischen THD
1.
Lagerung des auf dem Rücken liegenden Patienten mit leichter Anhebung der betroffenen Seite und wenn möglich 90° abduziertem Arm (Abb. 1).
2.
Je nach Indikation und Allgemeinzustand sollte eine ergänzende Sedoanalgesie und Begleitung durch einen Anästhesisten/-in geprüft werden.
3.
Hautdesinfektion und steriles Abwaschen und Abdecken.
4.
Infiltration von Lokalanästhetikum subkutan, perikostal, interkostal und der parietalen Pleura. Mit gleicher Nadel überzeugt man sich nach Durchstoßen der Pleura parietalis, unter Aspiration von Luft oder Flüssigkeit, dass ein für die Drainageneinlage geeigneter Interkostalraum identifiziert wurde.
5.
Über eine 2 cm lange Hautinzision werden, nach Spreizen von Subkutis und Serratusmuskulatur, orientierend am Oberrand der Rippe, die Interkostalmuskulatur und dann die parietale Pleura vorsichtig eröffnet. Dies geschieht entweder mittels Schere, die stumpf eingeführt (Abb. 2) und beim Zurückziehen (Abb. 3) leicht gespreizt wird, oder bei ausreichend weiten Interkostalräumen direkt mit dem Zeigefinger. Meist entweicht die unter Druck stehende Luft (Pneumothorax) erkennbar durch ein Zischen.
6.
Digitale intrathorakale Austastung und Ausschluss von Verwachsungen (Abb. 4).
7.
Stumpfes Einführen (ohne Trokar) der THD mittels gebogener Kornzange (Abb. 5) über den vorbereiteten Gewebskanal nach dorsal-apikal (Pneumothorax) bzw. dorsal-kaudal (Pleuraerguss).
8.
Bei korrekter Durchführung ist nur ein sehr geringer Widerstand beim Einführen zu spüren. Ein federnder Widerstand deutet ein Anstoßen oder Abknicken der Drainage an. Knickt die Drainage beim Einführen bereits über dem Hautniveau ab, so ist eine Via falsa außerhalb des knöchernen Thorax zu vermuten.
9.
Bei lufthaltiger Pleurahöhle beschlägt der Drainageschlauch mit jeder Exspiration.
10.
Hat man sich von der korrekten Lage und Funktionsfähigkeit überzeugt, wird die Drainage an der Haut (luft-, flüssigkeitsdicht) fixiert. Die Annaht wird so geknüpft, dass sie bei Entfernen der Drainage als Zuziehfaden dient. Hierbei wird ein Knoten – nach der intrakutan zurückgestochenen U-Naht – straff vorlegt, dann mehrfaches Umwickeln der Drainage und abschließender Mehrfachknoten.
11.
Sterile Konnektion der Pleuradrainage mit einem Thoraxdrainage-System. Je nach Befund und Indikation kann ein Sog an das Drainagesystem angelegt werden.
Ultraschall gesteuerte Einlage einer kleinlumigen Thoraxdrainage
Nach sterilem Anrichten und mit dem Rücken zum Untersucher sitzend positioniertem Patienten, erfolgt die orientierende Ultraschalluntersuchung des Pleuraraumes, zur Bestimmung des geeigneten Punktionsortes. Hierbei bietet sich die Region mit der maximalen dorsoventralen Ergussausdehnung an, welche zumeist im dorsobasalen Rezessus liegt. Um spätere Druckläsionen – in Rückenlage – zu vermeiden, sollte die kleinlumige THD lateral in der hinteren bis mittleren Axillarlinie ausgeleitet werden.
Schrittweises Vorgehen
1.
Vorbereitung des Katheter-Sets auf einer sterilen Arbeitsfläche
2.
Ultraschall-gestützte Bestimmung des Drainageorts und Hautmarkierung
3.
Lokalanästhesie und Herstellen von sterilen Kautelen
4.
Punktion des Pleuraraums mit Aspiration von Ergussflüssigkeit bzw. Luft
5.
Einbringen des Führungsdrahts über die Öffnung im Stempel des Punktionssystems
Einbringen der mit einem Führungsstab gestreckten Drainage
9.
Entfernung des Führungsdrahtes und -stabes
10.
Vorübergehender Verschluss der Drainage mittels Konus
11.
Drainagenannaht und steriler Verband
12.
Konnektion der Drainage an ein Thoraxdrainage-System
Zur Dokumentation der korrekten Position einer THD und Reexpansion der Lunge muss eine bildgebende Kontrolle erfolgen. Bei problemlosem Ableiten von Pleurainhalt und vollständiger Lungenausdehnung können auch interlobär liegende THD toleriert werden. Sehr starke atemsynchrone Schwankungen können auf eine unvollständig expandierte Lunge hindeuten. Entleert sich atemsynchron Luft, kann dies nach Ausschluss von Undichtigkeiten im ableitenden System Ausdruck einer Parenchymfistel sein.
Ein Weichteilemphysem muss stets Anlass geben zur Überprüfung der Drainagenlage, Dichtigkeit und Durchgängigkeit des ableitenden Systems. Ursächlich hierfür sind meist broncho- oder alveolopleurale Fisteln, wenn die Undichtigkeit hoch oder das Drainagesystem relativ zu klein dimensioniert ist. In diesen Fällen sollte der Einsatz eines aktiven (elektronischen) Drainagesystems geprüft werden. Dies kann vor allem bei einer noch vollständig ausdehnungsfähigen Lunge zu einem schrittweisen Sistieren der Fistelung führen. Kommt die Lunge nicht zur Ausdehnung, kann ein herkömmliches Wasserschloss oder der entsprechend reduzierte (variierte) Sog am elektronischen Sogsystem zu einem langsamen Verschluss der Undichtigkeit beitragen. Zudem kann eine große Undichtigkeit, mit persistierendem Pneumothorax, die Einlage weiterer THD erforderlich machen. Persistiert diese dennoch signifikant und wird zudem die vollständige Ausdehnungsfähigkeit der Lunge nicht erreicht, ist eine Revisionsoperation zu evaluieren, nicht zuletzt, um die Entstehung eines möglichen Pleuraempyem zu verhindern.
Das unilaterale Reexpansionsödem der Lunge ist eine relativ seltene (bis zu 6,5 %), jedoch potenziell letale Komplikation. Gefährdet sind vor allem Patienten, bei denen nach längerfristiger Totalatelektase oder großem Pneumothorax eine rasche Reexpansion der Lunge erfolgt (Haga et al. 2014). Die Klinik ist gekennzeichnet durch starken Hustenreiz, Produktion von hellrotem Sputum, Tachypnoe und Tachykardie. Radiologisch findet sich ein einseitiges Lungenödem, das bis zu 24 Stunden nach Reexpansion auftreten kann.
Zur Gewährleistung einer sofortigen Mobilisation und Vermeidung von Schonatmung sollte auf ausreichende Analgesie geachtet werden.
Die Entfernung einer Thoraxdrainage ist indiziert, wenn die mögliche Reexpansion der Lunge vollständig erreicht ist und keinerlei Parenchymfisteln am Drainagensystem nachweisbar sind.
Besonderer Erwähnung gilt dem Grundsatz, dass eine Drainage, die „fistelt“, nicht abgeklemmt oder entfernt werden darf.
Abhängig von der Indikation kann die Produktion der Pleuraflüssigkeit (über 24 Stunden) als zusätzlicher Parameter zur Drainagenentfernung dienen. Ausschlaggebend ist immer die individuelle Situation, insbesondere wenn der Pleuraraum zusätzlich infiziert ist oder ein maligner Pleuraerguss vorliegt. Ein probatorisches Klemmen der Drainage vor dem Ziehen erübrigt sich im Allgemeinen, es sei denn, man müsste sich nach mehrtägiger Parenchymfistel mittels bildgebender Kontrolle überzeugen, dass eine vollständig mögliche Expansion weiterhin vorliegt. Nach THD-Entfernung ist eine bildgebende Kontrolle zur Dokumentation obligat.
Drainagesysteme
Das Angebot der Drainagesysteme reicht vom Einkammersystem (Auffangflasche mit Heberrohr) bis zum Mehrkammersystem (2–4 Kammern). „Passive“ Drainagesysteme mit Wasserschloss (Einkammersystem mit Heberrohr) sind nach wie vor in den meisten Fällen zielführend. Ein mit Wasser befüllter Behälter dient dabei als Sammelgefäß, wie auch als Ventil (Abb. 6), wobei die Wassersäule im ableitenden Drainagesystem innerhalb dieses Gefäßes wie ein Ventil während der Inspirationsphase fungiert. Sie erlauben die Ableitung von Gas oder Flüssigkeit während Exspiration und verhindern die Bewegung des Schlauchinhaltes in den Pleuraraum während Inspiration. Es empfiehlt sich das Unterwasserventil-Prinzip nach Bülau. Diesem Ein-Flaschen-System steht der Einfachheit im alltäglichen Umgang und der erhöhten Patientenmobilität ein für die Sekretdiagnostik fehlender separater Behälter und eine von der Eintauchtiefe des Heberrohrs abhängige variable Sogwirkung entgegen.
Abb. 6
Passives Drainagesystem (Meyer 1989): Befüllen der Flasche mit 200 ml destilliertem Wasser, danach Eintauchen des Drainageschlauches, um das Unterwasserventil zu aktivieren
×
„Aktive“ Thoraxdrainage-Systeme mit elektronischer Absaugung gewinnen im klinischen Alltag, aufgrund ihrer klaren Handhabung und automatisierten Dokumentation, zur Verlaufsbeurteilbarkeit einer Fistel, zunehmend an Bedeutung. Sie bestehen aus einem klassischen Mehrkammersystem und beruhen auf dem Prinzip der zusätzlichen Unterdruckanlage am ableitenden Schenkel des Auffangsystems, welches bei verzögerter Reexpansion der Lunge unterstützend wirken kann. In der Regel wird ein stabiler Sog von -10 bis -20 cm H2O angelegt. Die digitale Messung der Luftleckage liefert hierbei objektive und vergleichbare Werte.
Für subkutan getunnelte Verweildrainagen sind suffiziente Reservoirsysteme und Beutel auch mit integriertem Wasserschloss erhältlich. Zudem besteht hier meist eine professionell organisierte ambulante Drainage-Heimversorgung durch den Anbieter in Zusammenarbeit mit lokalen Sozialdiensten. Diese Silikonkatheter werden vor allem für Patienten mit malignem Pleuraerguss eingesetzt, um eine rasche und nachhaltige Symptomlinderung zu erzielen und die Mobilität zu erhalten.
Zusammenfassung
Zusammenfassend empfiehlt sich folgendes Vorgehen:
Vor Drainageneinlage erfolgt mittels Ultraschall oder Röntgenbild die Kontrolle der Indikation und OP-Seite.
Die Option einer US-gesteuerten kleinlumigen Thoraxdrainageneinlage prüfen.
Die offen-chirurgische THD wird abhängig vom Befund bevorzugt im 4./5. ICR (VAL-MAL) eingebracht. Nach stumpfer Pleuradurchtrennung und digitalem intrathorakalen Austasten, erfolgt das vorsichtige Einbringen und Positionieren der THD.
Die Drainagenentfernung sollte erst nach „Fistelausschluss“, bildgebender Kontrolle und Dokumentation der maximal erreichbaren Entfaltung der Lungen erfolgen.
Literatur
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