Die postoperativen Überwachungsintensität auf der Intermediate Care Station, Intensivstation oder Normalpflegestation orientiert sich an dem durchgeführten operativen Eingriff. So machen die operationsspezifischen Risiken großer resezierender Lungeneingriffe, unabhängig vom gewählten Zugangsweg, ein initial invasives Monitoring erforderlich.
Risiken und Gefahren
Grundsätzlich finden sich Komplikationen nach thorakoskopisch durchgeführten Operationen vergleichbar denen nach offenen Operationen. Spezifische Risiken und Komplikationen bei Operationen unter CO2-Insufflationen, Trokarplatzierungen und intraoperativen Instrumentation sind zu benennen.
Cave Verletzungen von Lungenvenen unter CO2-Insufflation können ein spezifisches Risiko der CO2-Embolie mit entsprechenden neurologischen und kardialen Schäden beinhalten. Ein erhöhter intrathorakaler CO2-Druck kann darüber hinaus, neben einer Hyperkapnie, zu einem mediastinalen Shifting mit Tamponade-Effekt der herznahen Gefäße führen und somit einen akuten intraoperativen Blutdruckabfall sowie Tachy- oder Bradyarrhythmien bedingen.
Das Einbringen der Trokare beinhaltet potenzielle Risiken der Verletzung von Lunge, Zwerchfell und parenchymatösen Organen, wie Leber, Milz und Herz. Auch lässt sich nicht immer eine übersichtliche und eindeutige intrathorakale Sicht erzielen, sodass in einer solchen Situation neben der Möglichkeit der extrapleuralen Lokalisation auch an eine subphrene Lage des Trokars gedacht werden muss.
Unvermutete Adhäsionen finden sich am häufigsten im Bereich des Lungenapex und im Recessus costodiaphragmalis bzw. in Zwerchfellnähe. Kommt es zu einer direkten Trokarverletzung des Lungenparenchyms durch brustwandanhaftendes Lungengewebe oder durch ein unkontrolliertes, zu tiefes Einbringen des Trokars, so kann diese mit einer signifikanten Blutung und anhaltender pleuroparenchymalen Luftfistel einhergehen. Die chirurgische Versorgung derartiger Verletzungen ist vor Beendigung des Eingriffs dringend angeraten.
In der Regel sind kleinere Parenchymverletzungen oder Blutungen mittels Elektrokoagulation, Tachosil
TM-Klebung, Clips oder eine Naht zu kontrollieren. Größere Lungenparenchymläsionen müssen gegebenenfalls mittels Endo-Stapler verschlossen werden. In seltenen Fällen sind
Segmentresektionen erforderlich.
Häufiger treten, vor allem bei nur schmal angelegten Interkostalräumen und/oder geschrumpften Hemithoraces, Verletzungen von Interkostalnerven, Venen und Arterien auf. Sie können im postoperativen Verlauf mit andauernden Schmerzen und Dysästhesien einhergehen. Vor Beendigung der Operation sollte immer eine sorgfältige Blutungskontrolle sämtlicher Trokarinzisionen erfolgen. In seltenen Fällen sind Erweiterungen der Trokarinzisionen notwendig, um eine Blutungskontrolle der betroffenen Interkostalarterien und Venen zu erreichen. Unentdeckte Verletzungen durch Zug oder Druck der Lunge mittels Lungenfasszange oder Tupfer können vor allem bei schweren Lungengerüsterkrankungen auftreten und postoperativ zu einer Parenchymfistel mit verlängerter Drainageliegedauer führen.
Besonders hervorzuheben sind hier intraoperative Blutungskomplikationen bei der Präparation oder dem Einsatz von Clip- und Klammernaht-Instrumenten zur Gefäßversorgung.
Akute spritzende Blutungen können die Kameraoptik verschmutzen und somit die Sicht auf das Operationsfeld unmöglich machen. Hier muss der Zeitpunkt für die Entscheidung zum Umstieg zur Thorakotomie rechtzeitig erfolgen, soll keine vitale Gefährdung für den Patienten in Kauf genommen werden. In der Zwischenzeit ist in der Regel die Kompression durch Stieltupfer ein geeignetes Mittel die Blutung zu kontrollieren. Die Rate akuter intraoperativer Blutungskomplikationen wird für die VATS mit 0,4–2,0 % angegeben. Sie wird durch die Komplexität des operativen Eingriffs bestimmt (Imperatori et al.
2008).
Häufig vorliegende Gründe für die Konversion zur Thorakotomie sind schwere pleuropulmonale Verwachsungen, eine schwierige Anatomie beispielsweise durch Narbenbildungen nach
Tuberkulose oder
Silikose, komplexe plastische Maßnahmen am Gefäß- oder Bronchialbaum, fehlerhafte Bronchusdurchtrennung (z. B. des linken Hauptbronchus bei geplanter Unterlappenresektion) und
Bronchusverletzungen, sowie Probleme in der Durchführung einer
Einlungenventilation (Imperatori et al.
2008; Solaini et al.
2008; Swanson et al.
2007).
In seltenen Fällen sind Impfkanalmetastasen
berichtet, wie sie z. B. nach unsachgemäßem Vorgehen bei Präparation und Bergung von tumorbehafteten Geweben auftreten können (McKenna et al.
2006; Onaitis et al.
2006). Die Problematik einer persistierenden Parenchymfistel mit Hautemphysem findet sich nach VATS ebenso wie nach Thorakotomie, vor allem bei Operationen von Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen. Dies resultiert in einer verlängerten Drainageliegedauer und einer erhöhten Rate von Re-Operationen. Häufigkeiten
postoperativer Komplikationen nach anatomischen Resektionen sind in folgender Übersicht wiedergegeben (McKenna
2008).
Besondere Gefahren bestehen bei videothorakoskopischen Operationen, sollte es intraoperativ zu einem Gerätedefekt kommen. Verluste von Schrauben und anderen Metall- und Plastikteilen stellen ein seltenes, aber schwerwiegendes Risiko dar. Katastrophale Folgen können Fehlfunktionen der Geräte bei der Gefäß- oder Gewebeversiegelung haben. Hier ist der Operateur aufgefordert, vor Einsatz der Geräte, ihre Funktionsfähigkeit zu überprüfen.