Skip to main content
Uroonkologie
Info
Verfasst von:
Axel Heidenreich
Publiziert am: 21.12.2022

Postchemotherapeutische Residualtumorresektion fortgeschrittener testikulärer Keimzelltumoren

Die postchemotherapeutische Residualtumorresektion (PC-RTR) nach systemischer Chemotherapie fortgeschrittener testikulärer Keimzelltumoren (KZT) stellt einen integralen Bestandteil der multimodalen Therapie mit kurativer Intention dar, nachdem bei ca. 15 % und 40 % der Patienten mit vitalem Karzinom oder maturen Teratom in den Residuen gerechnet werden muss (Albers et al. 2005; Krege et al. 2008).

Einleitung

Die postchemotherapeutische Residualtumorresektion (PC-RTR) nach systemischer Chemotherapie fortgeschrittener testikulärer Keimzelltumoren (KZT) stellt einen integralen Bestandteil der multimodalen Therapie mit kurativer Intention dar, nachdem bei ca. 15 % und 40 % der Patienten mit vitalem Karzinom oder maturen Teratom in den Residuen gerechnet werden muss (Albers et al. 2005; Krege et al. 2008).
Bei Patienten mit nichtseminomatösen Keimzelltumoren (NSKZT) ist die PC-RTR entsprechend der aktuellen Leitlinien derzeit bei allen Patientn sichtbaren Residuen, normalisierten oder in einem Plateau befindlichen Tumornarkern indiziert (Krege et al. 2008). Bei Patienten mit Residuen <1 cm wird die aktuelle Therapiestrategie durchaus kontrovers diskutiert (Beck und Foster 2006; Oldenburg et al. 2003; Pfister et al. 2011; Kollmannsberger et al. 2010). Die Rationale für eine PC-RTR liegt in dem Risiko von ca. 25 % für das Vorliegen von maturem Teratom und der Disposition der Teratomherde für langsames, progredientes Wachstum, maligner Transformation und dem späten Rezidivrisiko (Ehrlich et al. 2010). Residuelle Läsionen mit vitalem Karzinom reflektieren unabhängig von ihrer Größe eine intrinsische bzw. extrinsische Chemorefraktärität, so dass diese Läsionen bei nicht durchgeführter Resektion auf jeden Fall einen progredienten Verlauf aufweisen werden. Patienten mit einer kompletten Remission aller metastatischen Residuen und normalisierten benötigen keine PC-RTR, da das Rezidivrisiko unter aktiver Surveillance nur mit ca. 3–5 % anzugeben ist (Gerl et al. 1997). Bei Patienten mit einem Residualtumor eines fortgeschrittenen Seminoms ist eine PC-RTR nur dann indiziert, wenn die Residuen eine Größe von über 3 cm aufweisen und zudem im FDG – PET/CT eine positive Aktivität darstellbar ist. Alle anderen Befunde sollte lediglich im Rahmen der Tumornachsorge kontrolliert werden (Krege et al. 2008).
Obwohl die PC-RTR ein Routineeingriff in ausgewiesenen Zentren darstellt, kann der operative Eingriff mit einer hohen Komplikationsrate an weniger spezialisierten Zentren assoziiert sein, da davon auszugehen ist, dass ca. 25 % der Patienten der Resektion von viszeralen oder vaskulären Nachbarstrukturen bedürfen, um eine komplette Resektion des Tumors zu gewährleisten (Krege et al. 2008). Aktuelle Studien weisen gar darauf hin, dass ebenfalls die tumorspezifischen Überlebensraten an weniger spezialisierten Institutionen signifikant gegenüber den spezialisierten Zentren reduziert sind (Debono et al. 1997; Capitanio et al. 2009).

PC-RTR bei fortgeschrittenen Seminomen – KEINE erhöhte Morbidität

Nach primärer cisplatinhaltiger Chemotherapie wird vitales Seminom bei ca. 12–30 % der Patienten mit Residualtumoren >3 cm Größe nachgewiesen. Bei Läsionen <3 cm beträgt das Risiko weniger als 10 % (Tab. 1). Moderne Serien zeigen, dass das Risiko vitalen Karzinoms nach leitliniengerechter Durchführung einer systemischen Chemotherapie unabhängig von der Größe des Residuums bei unter 20 % gelegen ist (Fléchon et al. 2011; Flechon et al. 1979; Friedman et al. 1985; Schultz et al. 1989; Fosså et al. 1987; Ravi et al. 1994). Eine operative Resektion aller Residuen >3 cm würde somit in einer Rate unnötiger Operation von ca. 80 % gipfeln. Zudem ist zu berücksichtigen, dass die PC-RTR bei seminomatösen KZT aufgrund der ausgeprägten desmoplastischen Begleitreaktionen operationstechnisch deutlich schwieriger ist als bei Nichtseminomen. In älteren Serien wird über eine signifikant erhöhtes Komplikationsprofil sowie eine erhöhte Rate von Begleiteingriffen in 38 % der Seminompatienten gegenüber 25 % der Nichtseminome berichtet (Puc et al. 1996). Eine aktuelle Studie an 580 Patienten mit PC-RTR konnte diesen Unterschied nicht widerspiegeln (Pfister et al. 2015): die Rate an Clavien Grad I–IV Komplikationen unterschied sich ebenso wenig (11,6 % versus 15,3 %) wie die Häufigkeit adjunktiver chirurgischer Maßnahmen (16,3 % versus 11,3 %).
Tab. 1
https://media.springernature.com/b30/springer-static/image/chp%3A10.1007%2F978-3-662-54652-9_84-1/MediaObjects/33590_0_De_84-1_Tab1_HTML.png?as=jpg&s=1
Aktuell wird bei Patienten mit Residuen >3 cm eines seminomatösen KZT die FDG-PET/CT Untersuchung 6–8 Wochen nach Abschluss der zytotoxischen Therapie empfohlen. Diese Untersuchungstechnik ist mit einer Sensitivität und Spezifität von 80 % bzw. 100 % vergesellschaftet (Mosharafa et al. 2003; De Santis et al. 2004). In der gesamten analysierten Studienpopulation fanden sich keine falsch – positiven Resultate und nur 3 falsch negative Befunde. Allerdings ist es ganz wesentlich einen ausreichenden zeitlichen Abstand (ideal 8 Wochen) zwischen Beendigung der Chemotherapie und Durchführung des PET/CT einzuhalten, um falsch positive Befunde zu vermeiden. Bei positivem PET/CT – Befund sollte für Einleitung weiterer Therapiemaßnahmen eine histologische Sicherung des Befundes angestrebt werden; bei Nachweis einer positiven Histologie richten sich die weiteren Therapiestrategien (Radiatio, RTR, systemische Chemotherapie) nach der Größe und der anatomischen Lage des Befundes. Die Durchführung eines FDG – PET/CT bei Seminompatienten mit Residuen <3 cm ist optional bzw. sollte aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der fehlenden therapeutischen für die Mehrheit der Patienten nicht favorisiert werden. Kleine Residuen sollten entsprechend der aktuellen Leitlinien mittels bildgebender Diagnostik, Bestimmung der Tumormarker und klinischer Untersuchung nachgesorgt werden (Krege et al. 2008; Becherer et al. 2005; Albers et al. 2004a; Kamat et al. 1992; Hofmockel et al. 1996).

PC-RTR bei fortgeschrittenen NSKZT

Bei Patienten mit kompletter Remission und normalisierten Tumormarkern ist eine PC-RTR nicht indiziert (Krege et al. 2008; Herr et al. 1997; Fossa et al. 1989). Bei Patienten mit CT-grafisch sichtbaren Residuen sollte entsprechend der aktuellen Leitlinien eine operative Resektion der Befunde in jedem Fall angestrebt werden, nachdem sich auch bei Tumoren <1 cm Größe matures Teratom oder vitales Karzinom in 20 % bzw. 8 % der Patienten nachweisen lässt (Pfister et al. 2011; Toner et al. 1990; Aprikian et al. 1994; Herr 1997; Wood et al. 1992). Das Risiko residuellen Teratoms ist insbesondere bei teratomhaltigem Primärtumor deutlich erhöht. Wenn die Indikation zur PC-RTR gestellt wird, müssen alle sichtbaren Residuen im Retroperitoneum unabhängig von ihrer anatomischen Lokalisation reseziert werden.

PC-RTR bei kleinen Residualtumoren

Die oben erwähnte Strategie der PC-RTR bei allen sichtbaren Läsionen unabhängig von ihrer Größe wird aufgrund aktueller retrospektiver Studienergebnisse durchaus kontrovers diskutiert.
3 voneinander unabhängige Studien haben diese Fragestellung aktuell aufgegriffen und kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Kollmannsberger et al. (2011) haben 161 Patienten analysiert, die die Kriterien einer kompletten Remission nach systemischer Chemotherapie erfüllten und die keiner operativen PC-RTR zugeführt wurden. 94 % der untersuchten Patienten wiesen zu Beginn der Chemotherapie einen metastasierten NSKZT günstiger Prognose nach IGCCCG – Kriterien auf. Nach einer mittleren Nachbeobachtung 40 (2–128) Monaten zeigte sich ein Rezidiv in nur 6 % der Patienten; keiner der Patienten verstarb am Rezidiv sondern wurde durch eine adäquate Salvagetherapie kurativ behandelt. In einer weiteren Studie haben Ehrlich et al. (2010) 141 Patienten mit kompletter Remission nach Chemotherapie ohne operative Therapie nachgesorgt. Nach einem mittleren Follow-up von 15,5 (0,5–24) Jahren entwickelten 9 % der Patienten ein Rezidiv, 3 % der Patienten verstarben tumorbedingt. Mindestens 2 der rezidivierenden Patienten wiesen in den dann sekundär resezierten Präparaten noch vitales Karzinom auf, so dass diese von einer primären PC-RTR profitiert hätten. In einer älteren Studie an 78 Patienten und aktiver Surveillance zeigte sich ebenfalls eine Rezidivrate von 6 % (Gerl et al. 1997; Fléchon et al. 2011). Die aktuell erhobenen Daten von Pfister et al. (2011) zeigen jedoch andere Ergebnisse. Es wurde bei 301 Patienten mit einem NSKZT nach PC-RTR eine Korrelation zwischen Größe des Residualtumors und der Pathohistologie des Residuums evaluiert. Dabei zeigte sich, dass 22 % und 9 % der Patienten mit einem Residuum <1 cm matures Teratom bzw. vitales Karzinom in den resezierten Residuen aufwiesen. Bei den Patienten mit einer Tumorgröße von 1–1,5 cm lagen die Zahlen bei 36 % und 36 %, bei Residuen >1,5 cm hatten 42 % und 22 % matures Teratom bzw. vitales Karzinom. Basierend auf diesen Daten sollte eine PC-RTR bei Patienten mit sichtbaren Residualtumoren bei initial intermediärer bzw. ungünstiger Prognose erfolgen.

Überlegungen zur Operationsstrategie

Die PC-RTR ist eine oftmals komplexe Operation, die eine genaue Kenntnis der retroperitonealen Anatomie, eine hohe Expertise bezüglich vaskulärer und intestinaler Operationstechniken sowie eine große Erfahrung in der Therapie fortgeschrittener KZT erfordert (Rabbani et al. 1998). In Abhängigkeit von der Größe und der anatomischen Lage des Residualtumors muss der Operateur den operativen Zugang zum Retroperitoneum variable gestalten, um bestmögliche Exposition zur kompletten Resektion des Befundes zu erhalten. Ein klassischer transperitonealer Zugang über eine mediane Laparotomie kann bei den meisten Patienten mit infrahilärer Lage des Tumors gewählt werden (Abb. 1a, b), während sich eine Chevroninzision bei suprahilärer Lage anbietet. Für die ca. 10 % der Patienten mit retrocruralen Lymphknotenbefunden ist ein thoracoabdomineller Zugang indiziert, der einen sicheren, einfachen und übersichtlichen Zugang auch in den Bereich des unteren Mediastinums erlaubt. Für diesen Zugang ist eine entsprechende operative Expertise dringend notwendig, um signifikante Komplikationen zu vermeiden (Heidenreich 2007; Albers et al. 2004b; Fujioka et al. 1993). Obwohl die Morbidität der PC-RTR diejenige der primären nervschonenden RPLA übersteigt, haben Modifikationen des zytotoxischen Regimes und der Operationstechnik sowie Verbesserung der perioperativen Versorgung zu einer signifikanten Reduktion der therapie-assoziierten Komplikationen geführt. Dennoch sollten diese Operationen nur in ausgewiesenen Zentren erfolgen, nachdem in 2 klinischen Studien eine deutlich erhöhte tumorspezifische Mortalitätsrate in weniger erfahrenen Institutionen dargestellt werden konnte (Krege et al. 2008; Debono et al. 1997; Capitanio et al. 2009). In der Arbeit von Caiptanio et al. (Debono et al. 1997) betrug die operationsbedingte Mortalitätsrate 6 % gegenüber unter 0,5 % in den erfahrenen amerikanischen Zentren. In der Arbeit von Flèchon et al. (Capitanio et al. 2009) zeigt sich, dass die PC-RTR nur bei 46 % der 151 Patienten leitliniengerecht in den notwendigen Dissektionsgrenzen durchgeführt wurde. Während die Dissektionsgrenzen in den erfahrenen Kliniken immer eingehalten wurden, erfolgte dies in den übrigen Institutionen nur in 26 %. Ebenso traten Rezidive nur bei 3 % der Patienten nach adäquater PC-RTR, aber bei 16 % der übrigen Patienten auf.
Bei Patienten mit Residuen an mehreren anatomischen Lokalisationen ist eine individuelle Entscheidungsfindung notwendig, die interdisziplinär erfolgen sollte (Skinner et al. 1982; Hartmann et al. 1997; Besse et al. 2009). Pulmonale Residuen sollten unabhängig von der Histologie der retroperitonealen Lymphknoten immer reseziert werden, nachdem sich eine diskordante Histologie in knapp einem Drittel der Patienten findet. Bei bilateralen Lungenbefunden kann auf die Resektion kontralateraler Rundherde verzichtet werden, wenn sich in der ersten Histologie nur Narbe und Nekrose nachweisen lässt, nachdem diskordante Histologien in maximal 5 % der Patienten zu erwarten sind (Hartmann et al. 1997). Bei Patienten mit synchronen hepatischen Residuen kann individuell auf eine Lebermetastasenresektion verzichtet werden, wenn sich in den retroperitonealen Residuen nur Narbe und Nekrose darstellen lässt (Besse et al. 2009). In diesen Fällen ist mit einer histologischen Konkordanz von 94 % zu rechnen; bei Nachweis von maturen Teratom oder vitalem Karzinom im Retroperitoneum findet sich Narbe/Nekrose in den Leberherden bei 70 % und 50 % der Patienten, so dass auch hier ein abwartendes Vorgehen prinzipiell gerechtfertigt ist.

Präoperative Bildgebung

Vor Durchführung der PC-RTR ist eine komplette Stagingdiagnostik indiziert, die (1) ein CT Thorax, Abdomen und Becken ca. 6 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie, (2) Bestimmung der Tumormarker AFP, ß-hCH und LDH und (3) eine Lungenfunktionstestung beinhalten sollte.
Bei unklarer Situation an den retroperitonealen Gefäßen (Infiltration der Aorten- oder Cavawand, intracavale Tumorthrombi) ist ein MRT unabdingbare Voraussetzung für eine sinnvolle, ggfs. interdisziplinäre Operationsplanung. Infiltrationen der V. cava inferior (Abb. 2) bzw. der Aorta abdominalis (Abb. 3) sind in ca. 6–10 % bzw. 2 % der Patienten mit ausgedehnten retroperitonealen Residuen zu erwarten (Jacobsen et al. 2010; Beck et al. 2001; Christmas et al. 1998; Beck und Lalka 1998; Heidenreich et al. 1998). Bei Beteiligung der V. cava oder einer intracavalen Thrombusbildung (Abb. 4) ist eine komplette Resektion der infiltrierten Gefäßstrukturen dringlich indiziert, da sich Anteile eines maturen Teratoms bzw. vitalen Karzinoms in über zwei Drittel der Patienten nachweisen lassen. Bei Infiltration der aortalen Adventitia ist eine Resektion mit Gefäßersatz vorzunehmen (Beck et al. 2001; Christmas et al. 1998; Beck und Lalka 1998).

Zeitpunkt der PC-RTR

Die PC-RTR sollte möglichst zeitnah an die beendete Systemtherapie angeschlossen werden, um eine komplette Resektion der Metastasen zu gewährleisten. In aller Regel wird bei guter Regernation des Patienten ein Zeitintervall von 6–8 Wochen empfohlen. Diese Empfehlungen gehen zurück auf eine retrospektive Datenanalyse von Hendry et al. (Hendry et al. 2002), die an einem Kollektiv von 443 Patienten zeigen konnten, dass diejenigen mit einer elektiven PC-RTR innerhalb der ersten 3 posttherapeutischen Monate einen signifikanten Benefit in Bezug auf die Rezidivfreiheit als auch die Mortalitätsrate hatten als diejenigen Patienten, die erst im Progress operiert wurden. Das progressionsfreie Überleben lag bei 83 % gegenüber 62 %, das tumorspezifische Überleben bei 89 % versus 56 %. Auch konnten die Autoren zeigen, dass eine komplette Resektion der Tumoren bei den elektiv operierten Patienten signifikant häufiger möglich war und dadurch die Prognose verbessert werden konnte.

PC – RTR bei Growing Teratoma Syndrom

Das Growing Teratoma Syndrom (GTS) ist eine seltene Entität und wird in 2–3 % der fortgeschrittenen NSKZT beschrieben (Spiess et al. 2007; Logothetis et al. 1982; Andre et al. 2000). Es ist definiert durch die klinisch paradoxe Situation einer Normalisierung der Tumormarker bei bildgebend progredienten Metastasen unter laufender Chemotherapie eines fortgeschrittenen NSKZT. Die Behandlung der Wahl besteht in der kompletten Resektion der Befunde nach Komplettierung der in Abhängigkeit der initialen Risikokonstellation geplanten 3–4 Zyklen cisplatinhaltiger Chemotherapie. Eine Unterbrechung der Chemotherapie ist nur gerechtfertigt bei symptomatischer Progression der Metastasen.
Die Resektion des GTS muss komplett erfolgen, um die ansonsten sehr hohe lokale Rezidivrate von bis 80 % zu vermeiden (Spiess et al. 2007). Bei kompletter Resektion hingegen ist mit einem Langzeitüberleben von nahezu 90 % zu rechnen.

PC – RTR: Ausdehnung der Dissektion

Die erste wichtige Zielsetzung der PC-RTR ist die komplette Resektion der Residualtumoren. Wie oben erwähnt konnten Hendry et al. (Hendry et al. 2002) zeigen, dass eine komplette Resektion der Befunde mit deutlich verbesserten Rezidivfreiheits- und Überlebensraten verbunden sind. Sonnenveld et al. (Sonneveld et al. 1998) wiesen in ihrer retrospektiven Analyse nach, dass nahezu 50 % der Patienten mit lokoregionären Rezidiven nach PC-RTR eine inkomplette Resektion der Befunde im Rahmen der ersten Operation erhalten hatten.
Das Ausmaß der anatomischen Dissektion wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Die radikale bilaterale RPLA gilt seit den 1980er-Jahren als Standard unabhängig von der Größe des Residualtumors. Die Rationale dieses ausgedehnten Eingriffs wurde mit einer 2–8 % Rate kontralateraler teratomatöser Residuen begründet, die mit den bildgebenden Verfahren nicht sichtbar waren (Herr et al. 1997; Herr 1997; Wood et al. 1992).
Heutzutage ist zu berücksichtigen, dass die Mehrzahl der Patienten eine systemische Chemotherapie wegen relativ kleiner retroperitonealer Metastasen innerhalb der primären testikulären Landungszone und günstiger Prognose erhalten. Auch wenn das Risiko okkulter kontralateraler Metastasen nicht vernachlässigt werden sollte, stellt sich die Frage nach therapeutischen Alternativen wie der unilateralen modifizierten PC-RTR. In früheren Studien konnte gezeigt werden, dass ein schnellschnitt – gesteuertes Vorgehen für die Festlegung der Dissektionsgrenzen durchaus sinnvoll sein kann (Toner et al. 1990; Aprikian et al. 1994). Aprikian et al. untersuchten 40 Patienten, die bei negativem Schnellschnittbefund eine limitierte, bei positivem Befund eine ausgedehnte PC-RTR erhielten. Die postoperative Rezidivrate von 14 % bei der limitierten und von 26 % bei der bilateralen PC-RTR wies keine signifikanten Differenzen auf. Herr et al. (1997) führten eine ähnliche Studie durch und konnten nach einer Nachbeobachtung von im Mittel 14 Jahren 14 Rezidive beobachten, von denen nur 2 im Retroperitoneum gelegen waren. Es wurden 6 schwerwiegende intraoperative Komplikationen beobachtet, die in 5 Fällen im Rahmen der bilateralen PC-RTR auftraten. Aufgrund des 3–8 %igen Risikos eines kontralateralen Teratoms wird die Rolle der modifizierten RTR noch immer kontrovers diskutiert (Albers et al. 2004a; Kamat et al. 1992; Hofmockel et al. 1996; Herr et al. 1997; Fossa et al. 1989; Toner et al. 1990; Aprikian et al. 1994; Herr 1997). Auch in aktuellen klinischen Serien wird der Stellenwert der modifizierten unilateralen PC-RTR bestätigt (Qvist et al. 1991; Beck et al. 2007; Cho et al. 2017). In einer Studie der Indiana University wurde bei 100 Patienten mint einem Residuum <5 cm Durchmesser eine modifizierte PC-RTR durchgeführt, wenn der Tumor in der primären Landungszone des Hodentumors gelegen war (Qvist et al. 1991). Nach einem mittleren Follow-up von 32 Monaten entwickelten nur 4 Patienten ein Rezidiv, in allen Fällen außerhalb der Resektionsgrenzen des modifizierten und sogar außerhalb des potenziellen bilateralen Resektionsfeldes. Die 2- und 5-Jahresrezidivfreiheitsrate lag bei 95 %. Auch nach längeren Follow-up zeigt sich eine Überlebensrate nach 10 Jahren von 99 % und eine Rezidivfreiheit nach 5 und 10 Jahren von 93 % bzw. 92 % (Beck et al. 2007).
Heidenreich et al. (2009) führte eine vergleichende Untersuchung der modifizierten und bilateralen PC-RTR an einem Kolletiv von 152 Patienten durch. Eine modifizierte PC-RTR wurde bei 98 Patienten durchgeführt, die einen in der primären Landungszone paracaval oder – aortal gelegenen Tumor von maximal 5 cm Durchmesser aufwiesen. Alle anderen Patienten wurden radikal bilateral disseziert. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 39 Monaten entwickelten 8 Patienten ein Rezidiv, 7 außerhalb der Grenzen der modifizierten und auch der bilateralen PC-RTR. Das rezidivfreie Überleben nach 2 Jahren lag bei 78,6 % für die radikale und bei 92,8 % für die modifizierte PC-RTR. Eine antegrade Ejakulation konnte in 85 % bzw. 25 % nach modifizierter bzw. radikaler PC-RTR aufrechterhalten werden.
Eine französische Arbeitsgruppe konnte die Verlässlichkeit dieser sogenannten Heidenreich-Kriterien an einem Kollektiv von 59 Patienten extern validieren: nach einem medianen Follow-up von 54 Monaten entwickelte keiner der Patienten nach modifizierter PC-RTR ein Rezidiv.
Basierend auf diesen Befunden kann eine modifizierte PC-RTR bei allen Patienten mit einem Residualtumor <5 cm und paracavaler bzw. -aortaler Lokalisation innerhalb der Grenzen der primären Landungszone ohne onkologischen Nachteil empfohlen werden.

PC-RTR nach salvage Chemotherapie oder vorangegangener RPLA

Patienten nach Salvage Chemotherapie, primärer oder PC-RTR, nicht resezierbaren oder unmittelbar präoperativ progredienten Läsionen tragen ein hohes Risiko für ungünstige onkologische Resultate und perioperative chirurgischen Komplikationen. Der Nachweis eines der genannten Risikofaktoren erhöht das Rezidivrisiko von 12 % auf 45 % (Krege et al. 2008; Beck und Foster 2006).
Der Nachweis von Residualtumoren nach einer Salvage Chemotherapie ist im Vergleich zu Patienten mit einer primären PC-RTR mit einem höheren Risiko für das Vorhandensein vitalen Karzinoms, inkompletter Resektion und die Entwicklung eines späteren Rezidivs assoziiert. In diesem Zusammenhang konnten Eggener et al. (2007) nachweisen, dass moderne taxanhaltige chemotherapeutische Protokolle gegenüber den cisplatinhaltigen Regimen die Präsenz vitalen Karzinoms von 42 % signifikant auf 14 % absenken. Die Rate maturen Teratoms blieb jedoch mit 33 % nahezu identisch. Das tumorspezifische Überleben nach 10 Jahren und erfolgter PC-RTR wurde mit 70 % angegeben, wenn die Residualtumoren komplett reseziert werden konnten.
Selten entwickeln Patienten nach primärer oder PC-RTR ein lokoregionäres Rezidiv aufgrund einer initial inkompletten Tumorresektion (Eggener et al. 2007; Waples und Messing 1993; Cespedes und Peretsman 1999; Sexton et al. 2003; McKiernan et al. 2003). Die Re – RPLA repräsentiert einen ungünstigen Prognosefaktor für die nachfolgende Kurationsrate und ist mit einer langfristigen Überlebensrate von 67–75 % gegenüber 86 % nach kompletter initialer Resektion vergesellschaftet. Die Redo-RPLA ist die letzte Option einer kurativen Resektion der Lokalrezidive und sollte an entsprechend ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden. Gute Langzeitergebnisse nach einer Re-RPLA sind unmittelbar abhängig von der kompletten Resektion der verbliebenen Residuen, die in 20–25 % der Fälle Teratom, in 35–40 % der Fälle vitales Karzinom beinhalten. Die Heilungsraten der teratomhaltigen Residuen werden mit nahezu 100 % angegeben, bei vitalem Karzinom sinkt die Kurationsrate auf ca. 45 % ab, während der Nachweis von einem Teratom mit maligner Transformation eine Überlebensrate von nur ca. 20 % mit sich bringt. Die Re-RPLA ist in den meisten Situationen ein technisch schwierige Operation, die in einer Vielzahl von Patienten die adjunktive Resektion von Nachbarorganen notwendig macht, bei den die ipsilaterale Nephrektomie bzw. vaskuläre Resektion am häufigsten vorkommen.
Sollten die Patienten sich mit einem lokoregionären Rezidiv und erhöhten Tumormarkern präsentieren steht die Salvagechemotherapie gefolgt von einer PC-RTR im Vordergrund. Bei negativen Tumormarkern wird die sekundäre PC-RTR aufgrund der oben genannten Befunde sofort durchgeführt.

Desperation PC-RTR

Die Bezeichnung der „Desperation PC-RTR“ beschreibt die klinische Situation eines Tumorrezidivs mit erhöhten Tumormarkern trotz Ausschöpfens aller systemischen primären und sekundären zytotoxischen Regime. Die Therapierefraktärität der Residuen ist in erster Linie auf eine intrinsische oder extrinsischen Chemoresistenz zurück zu führen. Die PC-RTR ist in diesem Patientenkollektiv mit einer hohen Rate von Begleiteingriffen, perioperativen Komplikationen und geringeren Kurationsraten assoziiert als bei den klassischen Indikationen zur RTR. Entsprechend der Daten verschiedene Arbeitsgruppen können die Heikungsraten nach 5 Jahren zwischen 54–67 % gelegen sein, so dass die operative Resektion der Befunde bei gut selektionierten Patienten durchgeführt werden sollte (Heidenreich et al. 2005; Albers et al. 2000). Ansteigende Serumkonzentrationen von ß-hCG, persistierend erhöhte AFP-Konzentrationen, eine Redo RTR in der Vorgeschichte und eine inkomplette Resektion in der vorausgegangenen RTR wurden als ungünstige Prognosefaktoren identifiziert. In diesen Situationen ist die Indikation zur RTR streng abzuwägen und der operative Eingriff sollte nur durchgeführt werden, wenn alle sichtbaren Residuen oder Rezidive operativ komplett reseziert werden können.

Operative Begleiteingriffe der PC-RTR

Die zusätzliche Resektion von vaskulären oder viszeralen Nachbarorganen ist in ca. 25 % aller Patienten notwendig, um eine komplette Resektion der Tumorresiduen zu gewährleisten (Tab. 2, (Beck et al. 2005; Nash et al. 1998; Stephenson et al. 2006)). Die ipsilaterale en-bloc Nephrektomie stellt den am häufigsten durchgeführten Begleiteingriff dar. Vaskuläre Begleiteingriffe im Sinne der Resektion von Aorta abdominalis oder Vena cava inferior werden in ca. 2 % bzw. 10 % notwendig (Beck et al. 2001; Christmas et al. 1998; Beck und Lalka 1998; Heidenreich et al. 1998; Winter et al. 2012). In Abhängigkeit von der präoperativen Bildgebung, der chirurgischen Expertise des Operateurs und der Verfügbarkeit im Klinikum ist hier von Beginn an ein interdisziplinäres Vorgehen zu wählen. In einer kürzlich publizierten Serie von komplexen Residualtumoren, die begleitender vaskulärer, skeletaler und/oder pancreaticoduodenaler Resektionen bedurften, konnte die onkologische Sinnhaftigkeit derart ausgedehnter operativer Eingriffe bei überschaubarer Komplikationsrate demonstriert werden. Voraussetzung für derartige Eingriffe ist jedoch die Versorgung an einem Zentrum der Versorgung testikulärer Keimzelltumoren (Heidenreich et al. 2017).
Tab. 2
Resektion von Nachbarorganen im Rahmen der RTR (Heidenreich et al. 2007)
https://media.springernature.com/b30/springer-static/image/chp%3A10.1007%2F978-3-662-54652-9_84-1/MediaObjects/33590_0_De_84-1_Tab2_HTML.png?as=jpg&s=1

Komplikationen der PC-RTR

Während die Frequenz signifikanter Komplikationen nach primärer nervschonender RPLA gering ist (Nash et al. 1998), steigt die Komplikationsrate mit der PC-RTR und in Abhängigkeit vom zu resezierenden Tumorvolumen deutlich an. Heutzutage ist auch in den erfahrenen Zentren noch immer mit einer Komplikationsrate von ca. 10 % zu rechnen (Heidenreich et al. 2003). Paralytischer Ileus, transiente Hyperamylasämien sowie Pneumonie und Atelektase stellen die häufigsten Komplikationen dar, während schwerwiegende Komplikationen wie chylöser Ascites, obstruktiver Ileus, und Niereninsuffizienzen in weniger als 2 % der Patienten beschrieben werden (Mosharafa et al. 2004; Leibovitch et al. 2002).
Literatur
Albers P, Ganz A, Hannig E, Miersch WD, Müller SC (2000) Salvage surgery of chemorefractory germ cell tumors with elevated markers. J Urol 164:381–384CrossRef
Albers P, Weissbach L, Krege S, Kliesch S, Hartmann M, Heidenreich A, Walz P, Kuczyk M, Fimmers R, German Testicular Cancer Study Group (2004a) Prediction of necrosis after chemotherapy of advanced germ cell tumors: results of a prospective multicenter trial of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol 171:1835–1838CrossRef
Albers P, Höltl W, Heidenreich A, Aharinejad S (2004b) Thoracoabdominal resection of retrocrural residual tumors. Akt Urol 35:141–150CrossRef
Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Horwich A, Klepp O, Laguna MP, Pizzocaro G (2005) Guidelines on testicular cancer. Eur Urol 48(6):885–894CrossRef
Andre F, Fizazi K, Culine S, Droz J, Taupin P, Lhomme C et al (2000) The growing teratoma syndrome: results of therapy and long-term follow-up of 33 patients. Eur J Cancer 36:1389CrossRef
Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ (1994) Resection of postchemotherapy residual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy in patients with metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 74:1329–1334CrossRef
Becherer A, De Santis M, Karanikas G, Szabo M, Bokemeyer C, Dohmen BM, Pont J, Dudczak R, Dittrich C, Kletter K (2005) FDG PET is superior to CT in the prediction of viable tumour in post-chemotherapy seminoma residuals. Eur J Radiol 54:284–288CrossRef
Beck SD, Lalka SG (1998) Long-term results after inferior vena cava resection during retroperitoneal lymphadenectomy for metastatic germ cell cancer. J Vasc Surg 28:808–814CrossRef
Beck SD, Foster RS, Bihrle R, Koch MO, Wahle GR, Donohue JP (2001) Aortic replacement during post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 165:1517–1520CrossRef
Beck SD, Foster RS, Bihrle R, Einhorn LH, Donohue JP (2005) Outcome analysis for patients with elevated serum tumor markers at postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Clin Oncol 23:6149–6156CrossRef
Beck SD, Foster RS, Bihrle R, Donohue JP, Einhorn LH (2007) Is full bilateral retroperitoneal lymph node dissection always necessary for postchemotherapy residual tumor? Cancer 110:1235–1240CrossRef
Beck SDW, Foster RS (2006) Long-term outcome of retroperitoneal lymph node dissection in the management of testis cancer. World J Urol 24:267–272CrossRef
Besse B, Grunenwald D, Fléchon A, Caty A, Chevreau C, Culine S, Théodore C, Fizazi K (2009) Nonseminomatous germ cell tumors: assessing the need for postchemotherapy contralateral pulmonary resection in patients with ipsilateral complete necrosis. J Thorac Cardiovasc Surg 137(2):448–452CrossRef
Capitanio U, Jeldres C, Perrotte P, Isbarn H, Crépel M, Cloutier V, Baillargeon-Gagne S, Shariat SF, Duclos A, Arjane P, Widmer H, Saad F, Montorsi F, Karakiewicz PI (2009) Population-based study of perioperative mortality after retroperitoneal lymphadenectomy for nonseminomatous testicular germ cell tumors. Urology 74(2):373–377CrossRef
Cespedes RD, Peretsman SJ (1999) Retroperitoneal recurrences after retroperitoneal lymph node dissection for low-stage nonseminomatous germ cell tumors. Urology 54:548–552CrossRef
Cho JS, Kaimakliotis HZ, Cary C, Masterson TA, Beck S, Foster R (2017) Modified retroperitoneal lymph node dissection for post-chemotherapy residual tumour: a long-term update. BJU Int 120(1):104–108CrossRef
Christmas TJ, Smith GL, Kooner R (1998) Vascular interventions during post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for metastatic testis cancer. Eur J Surg Oncol 24:292–297CrossRef
De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C et al (2004) 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update from the multicenter SEMPET trial. J Clin Oncol 22:1034–1039CrossRef
Debono DJ, Heilman DK, Einhorn LH, Donohue JP (1997) Decision analysis for avoiding postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumours. J Clin Oncol 15:1455–1464CrossRef
Eggener SE, Carver BS, Loeb S, Kondagunta GV, Bosl GJ, Sheinfeld J (2007) Pathologic findings and clinical outcome of patients undergoing retroperitoneal lymph node dissection after multiple chemotherapy regimes for metastatic testicular germ cell tumors. Cancer 109:528–535CrossRef
Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD, Foster RS, Einhorn LH (2010) Long-term follow-up of Cisplatin combination chemotherapy in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors: is a postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection needed after complete remission? J Clin Oncol 28(4):531–536CrossRef
Flechon A, Bompas E, Biron P, Droz JP (1979) Management of post-chemotherapy residual masses in advanced seminoma. J Urol 168:1975–1979CrossRef
Fléchon A, Tavernier E, Boyle H, Meeus P, Rivoire M, Droz JP (2011) Long-term oncological outcome after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in men with metastatic nonseminomatous germ cell tumour. BJU Int 106(6):779–785CrossRef
Fosså SD, Borge L, Aass N, Johannessen NB, Stenwig AE, Kaalhus O (1987) The treatment of advanced metastatic seminoma: experience in 55 cases. J Clin Oncol 5(7):1071–1077CrossRef
Fossa SD, Ous S, Lien HH, Stenwig AE (1989) Post-chemotherapy lymph node histology in radiologically normal patients with metastatic nonseminomatous testicular cancer. J Urol 141:557–559CrossRef
Friedman EL, Garnick MB, Stomper PC, Mauch PM, Harrington DP, Richie JP (1985) Therapeutic guidelines and results in advanced seminoma. J Clin Oncol 3:1325–1332CrossRef
Fujioka T, Nomura K, Okamoto T, Aoki H, Ohhori T, Kubo T (1993) Retroperitoneal lymph node dissection for testicular tumors using the thoracoabdominal approach. Int Surg 78:154–158
Gerl A, Clemm C, Schmeller N, Hentrich M, Lamerz R, Wiliiams W (1997) Late relapse of germ cell tumors after cisplatin-based chemotherapy. Ann Oncol 8:41–47CrossRef
Hartmann JT, Candelaria M, Kuczyk MA, Schmoll HJ, Bokemeyer C (1997) Comparison of histological results from the resection of residual masses at different sites after chemotherapy for metastatic non-seminomatous germ cell tumours. Eur J Cancer 33:843–847CrossRef
Heidenreich A (2007) Residual tumor resection following inductive chemotherapy in advanced testicular cancer. Eur Urol 51:299–301CrossRef
Heidenreich A, Derakhshani P, Krug B, Engelmann UH (1998) Evaluation of the inferior vena cava by magnetic resonance imaging in advanced testicular germ cell tumors. Eur Urol 49:196
Heidenreich A, Albers P, Hartmann M, Kliesch S, Körhmann KU, Krege S, Lossin P, Weissbach L, German Testicular Cancer Study Group (2003) Complications of primary nerve-sparing lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol 169:1710–1714CrossRef
Heidenreich A, Ohlmann C, Hegele A, Beyer J (2005) Repeat retroperitoneal lymphadenectomy in advanced testicular cancer. Eur Urol 47:64–71CrossRef
Heidenreich A, Pfister D, Witthuhn R, Thüer D, Albers P (2009) Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced testicular cancer: radical or modified template resection. Eur Urol 55(1):217–224CrossRef
Heidenreich A, Haidl F, Paffenholz P, Pape C, Neumann U, Pfister D (2017) Surgical management of complex residual masses following systemic chemotherapy for metastatic testicular germ cell tumours. Ann Oncol 28(2):362–367CrossRef
Heidenreich A, Paffenholz P, Haidl F, Pfister D (2017) When is surgical resection of metastases in testicular germ cell tumors indicated and is there a scientific basis? Urol A 56(5):627–636
Hendry WF, Norman AR, Dearnaley DP, Fisher C, Nicholls J, Huddart RA, Horwich A (2002) Metastatic nonseminomatous germ cell tumors of the testis: results of elective and salvage surgery for patients with residual retroperitoneal masses. Cancer 94:1668–1676CrossRef
Herr HW (1997) Does necrosis on frozen-section analysis of a mass after chemotherapy justify a limited retroperitoneal resection in patients with advanced testis cancer? Br J Urol 80:653–657CrossRef
Herr HW, Sheinfeld J, Puc HS, Heelan R, Bajorin DF, Mencel P, Bosl GJ, Motzer RJ (1997) Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma. J Urol 157:860–862CrossRef
Hofmockel G, Gruss A, Theiss M (1996) Chemotherapy in advanced seminoma and the role of postcytostatic retroperitoneal lymph node dissection. Urol Int 57:38–42CrossRef
Jacobsen NE, Beck SD, Jacobson LE, Bihrle R, Einhorn LH (2010) Foster RS Is retroperitoneal histology predictive of liver histology at concurrent post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection and hepatic resection? J Urol 184(3):949–953CrossRef
Kamat MR, Kulkarni JN, Tongoankar HB, Ravi R (1992) Value of retroperitoneal lymph node dissection in advanced testicular seminoma. J Surg Oncol 51:65–67CrossRef
Kollmannsberger C, Daneshmand S, So A, Chi KN, Murray N, Moore C, Hayes-Lattin B, Nichols C (2010) Management of disseminated nonseminomatous germ cell tumors with risk-based chemotherapy followed by response-guided postchemotherapy surgery. J Clin Oncol 28(4):537–542CrossRef
Krege S, Beyer J, Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bamberg M, Bodrogi I, Bokemeyer C, Cavallin-Ståhl E, Classen J, Clemm C, Cohn-Cedermark G, Culine S, Daugaard G, De Mulder PH, De Santis M, de Wit M, de Wit R, Derigs HG, Dieckmann KP, Dieing A, Droz JP, Fenner M, Fizazi K, Flechon A, Fosså SD, del Muro XG, Gauler T, Geczi L, Gerl A, Germa-Lluch JR, Gillessen S, Hartmann JT, Hartmann M, Heidenreich A, Hoeltl W, Horwich A, Huddart R, Jewett M, Joffe J, Jones WG, Kisbenedek L, Klepp O, Kliesch S, Koehrmann KU, Kollmannsberger C, Kuczyk M, Laguna P, Galvis OL, Loy V, Mason MD, Mead GM, Mueller R, Nichols C, Nicolai N, Oliver T, Ondrus D, Oosterhof GO, Paz-Ares L, Pizzocaro G, Pont J, Pottek T, Powles T, Rick O, Rosti G, Salvioni R, Scheiderbauer J, Schmelz HU, Schmidberger H, Schmoll HJ, Schrader M, Sedlmayer F, Skakkebaek NE, Sohaib A, Tjulandin S, Warde P, Weinknecht S, Weissbach L, Wittekind C, Winter E, Wood L, von der Maase H (2008) European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II. Eur Urol 53(3):497–513CrossRef
Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J (2002) The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 167:449–457CrossRef
Logothetis CJ, Samuels ML, Trindade A, Johnson DE (1982) The growing teratoma syndrome. Cancer 50:1629CrossRef
McKiernan JM, Motzer RJ, Bajorin DF, Bacik J, Bosl GJ, Sheinfeld J (2003) Reoperative retroperitoneal surgery for nonseminomatous germ cell tumor: clinical presentation, patterns of recurrence and outcome. Urology 62:732–736CrossRef
Mosharafa AA, Foster RS, Leibovich CC, Bihrle R, Johnson C, Donohue JP (2003) Is post-chemotherapy resection of seminomatous elements associated with higher acute morbidity? J Urol 169:2126–2128CrossRef
Mosharafa AA, Foster RS, Koch MO, Bihrle R, Donohue JP (2004) Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for testis cancer. J Urol 171:1839–1841CrossRef
Nash PA, Leibovitch I, Foster RS, Bihrle R, Rowland RG, Donohue JP (1998) En bloc nephrectomy in patients undergoing post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous testis cancer: indications, implications and outcomes. J Urol 159:707–710CrossRef
Oldenburg J, Alfsen GC, Lien HH, Aas N, Waehre H, Fossa SD (2003) Postchemotherapy retroperitoneal surgery remains necessary in patients with nonseminomatous testicular cancer and minimal residual tumor masses. J Clin Oncol 21:3310–3317CrossRef
Pfister D, Busch J, Winter C, Albers P, Schrader M, Dieckmann KP, Krege S, Schmelz H, Heidenreich A (2011) Pathohistological findings in patients with nonseminomatous germ cell tumours who undergo postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for small tumours. J Urol AUA Abstract # 830
Pfister D, Porres D, Matveev V, Heidenreich A (2015) Reduced morbidity in resection of residual tumors after chemotherapy for seminoma. Urol A 54(10):1402–1406CrossRef
Puc HS, Heelan R, Mazumdar M, Herr H, Sheinfeld JE, Vlasmis V, Bajorin DF, Bosl GJ, Mencel P, Motzer RJ (1996) Management of residual mass in advanced seminoma: results and recommendations from the Memorial Sloan Kettering Cancer Center. J Clin Oncol 14:454–460CrossRef
Qvist HL, Fossa SD, Ous S, Hoie J, Stenwig AE, Giercksky KE (1991) Post-chemotherapy tumor residuals in patients with advanced nonseminomatous testicular cancer. Is it necessary to resect all residual masses? J Urol 145:300–302CrossRef
Rabbani F, Goldenberg SL, Gleave ME, Paterson RF, Murray N, Sullivan LD (1998) Retroperitoneal lymphadenectomy for post-chemotherapy residual masses: is a modified dissection and resection of the residual mass sufficient? Br J Urol 81:295–300CrossRef
Ravi R, Rao RR, Shanta V (1994) Integrated approach to the management of patients with advanced germ cell tumors of the testis. J Surg Oncol 55(1):47–51CrossRef
Schultz SM, Einhorn LH, Conces DJ, Williams SD, Loehrer PJ (1989) Management of postchemotherapy residual mass in patients with advanced seminoma: Indiana University experience. J Clin Oncol 7:1497–1503CrossRef
Sexton WJ, Wood CG, Kim R, Pisters LL (2003) Repeat retroperitoneal lymph node dissection for metastatic testis cancer. J Urol 169:1353–1356CrossRef
Skinner DG, Melamud A, Lieskovsky G (1982) Complications of thoracoabdominal retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 127:1107–1110CrossRef
Sonneveld DJ, Sleijfer DT, Koops HS, Keemers-Gels ME, Molenaar WM, Hoekstra HJ (1998) Mature teratoma identified after postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous testicular germ cell tumors: a plea for an aggressive surgical approach. Cancer 82:1343–1351CrossRef
Spiess PE, Kassouf W, Brown GA, Kamat AM, Liu P, Gomez JA, Tu SM, Tannir NM, Pisters LL (2007) Surgical management of growing teratoma syndrome: the M. D. Anderson cancer center experience. J Urol 177(4):1330–1334CrossRef
Stephenson AJ, Tal R, Sheinfeld J (2006) Adjunctive nephrectomy at post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell testicular cancer. J Urol 176:1996–1999CrossRef
Toner GC, Panicek DM, Heelan RT, Geller SL, Lin SY, Bajorin D, Motzer RJ, Scher HI, Herr HW, Morse MJ (1990) Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: recommendations for patient selection. J Clin Oncol 8:1683–1694CrossRef
Vallier C, Savoie PH, Delpero JR, Bladou F, Gravis G, Salem N, Rossi D, Walz J (2014) External validation of the Heidenreich criteria for patient selection for unilateral or bilateral retroperitoneal lymph node dissection for post-chemotherapy residual masses of testicular cancer. World J Urol 32:1573–1578CrossRef
Waples MJ, Messing EM (1993) Redo retroperitoneal lymphadenectomy for germ cell tumor. Urology 42:1–4CrossRef
Winter C, Pfister D, Busch J, Bingöl C, Ranft U, Schrader M, Dieckmann KP, Heidenreich A, Albers P (2012) Residual tumor size and IGCCCG risk classification predict additional vascular procedures in patients with germ cell tumors and residual tumor resection: a multicenter analysis of the German Testicular Cancer Study Group. Eur Urol 61(2):403–409CrossRef
Wood DP, Herr HW, Heller G, Vlamis V, Sogani PC, Motzer RJ, Fair WR, Bosl GJ (1992) Distribution of retroperitoneal metastases after chemotherapy in patients with nonseminomatous germ cell tumors. J Urol 148:1812–1816CrossRef