Appendizitis

In der Regel haben die Patienten eine kurze Anamnese.

Das Krankheitsbild ist durch die Summe verschiedener – einzeln eher unspezifischer – Symptome wie zunehmende Schmerzen im rechten Unterbauch, Übelkeit, Erbrechen und Fieber gekennzeichnet (Sartelli et al. 2018). Die höchste Spezifität bietet die Schmerzwanderung von epigastrisch in den rechten Unterbauch, die allerdings nur bei 50–60 % der Patienten auftritt. Bei der klinischen Untersuchung findet sich ein Druckschmerz mit lokaler Abwehrspannung im rechten Unterbauch (McBurney- oder Lanz-Punkt). Je nach Ausprägung der peritonealen Reizung können weiterhin ein Loslassschmerz, ein kontralateraler Loslassschmerz im linken Unterbauch (Blumberg-Zeichen) oder ein diffuser Klopfschmerz der Bauchdecke bestehen. Bei der rektalen Untersuchung kann ein Douglas-Druckschmerz erhoben werden. Dieser, wie auch die oft beschriebene rektal-axilläre Temperaturdifferenz, haben im klinischen Alltag, bei eingeschränktem prädiktiven Wert, eine nachgeordnete Relevanz (Andersson 2004).

Eine akute Appendizitis geht in der Regel mit erhöhten Entzündungsparametern einher. In der klinischen Routine erfolgt die Bestimmung der Leukozytenzahl, des Anteils polymorphkerniger Leukozyten im Differenzialblutbild und des C-reaktiven Proteins (CRP) (Sartelli et al. 2018). Einzelne erhöhte Laborparameter haben jeweils nur einen eingeschränkten prädiktiven Wert, in Kombination und Korrelation mit klinischen Befunden bieten sie aber einen diagnostischen Zugewinn (Shogilev et al. 2014). Normwertige Entzündungsparameter (Leukozyten und CRP) können eine akute Appendizitis, und insbesondere die komplizierte Form, weitgehend ausschließen (Huckins et al. 2017). Unter differenzialdiagnostischen Erwägungen ist es sinnvoll, einen Urinstatus (Harnwegsinfekt, Ureterkolik) zu erheben und bei Frauen im gebärfähigen Alter humanes Choriongonadotropin (β-HCG) (Schwangerschaft, Extrauteringravidität) zu bestimmen (Bhangu et al. 2015).

Da der prädiktive Wert der klinischen Zeichen durch die Summe der Befunde deutlich steigt, wurden verschiedene klinische Scores entwickelt, die allerdings in Deutschland noch wenig etabliert sind. Die besten Daten hinsichtlich der diagnostischen Wertigkeit bestehen derzeit für den Appendicitis Inflammatory Response Score – AIR-Score (Kularatna et al. 2017) (Tab. 2). Die Scores ermöglichen die Gruppierung der Patienten hinsichtlich eines geringen, mittleren und hohen Risikos für eine akute Appendizitis. Ziel dieser Stratifizierung ist es, zu helfen, die Notwendigkeit einer weiterführenden Bildgebung, einer stationären Aufnahme, einer interventionellen oder operativen Versorgung und die Möglichkeit einer konservativen Behandlung abzugrenzen. Für die Niedrigrisikogruppe (AIR 0–4) kann eine akute Appendizitis ohne eine weiterführende Bildgebung und ohne Notwendigkeit einer stationären Aufnahme sicher ausgeschlossen werden. Für Patienten mit mittlerem Risiko (AIR 5–8) sind die stationäre Aufnahme und eine Bildgebung für die weitere Entscheidungsfindung empfohlen. Patienten mit hohem Risiko (AIR 9–12) sollten zügig der operativen Versorgung (Laparoskopie, Appendektomie) zugeführt werden und bedürfen nicht zwingend einer Bildgebung (Andersson et al. 2017)

Grundsätzlich stehen die Sonografie (US), die Computertomografie (CT) und die Magnetresonanztomografie (MRT) zu Verfügung. Ein diagnostischer Zugewinn durch bildgebende Verfahren ist vor allem für Kinder, Frauen im gebärfähigen Alter und für ältere Patienten nachgewiesen.

In Deutschland hat sich in der klinischen Routine die Sonografie etabliert. Diese ist flächendeckend verfügbar, nebenwirkungsfrei, kann zügig in der Notaufnahme durchgeführt und beliebig oft wiederholt werden. Im Falle einer akuten Appendizitis zeigt sich ein wandverdickter und vergrößerter Appendix mit einem Kokardenphänomen (Abb. 6 und Abb. 7). Freie Flüssigkeit, eine Imbibierung des Fettgewebes sowie atone, erweiterte Dünndarmschlingen mit Hypoperistaltik im rechten Unterbauch, können als indirekte Zeichen auffällig sein (Nielsen et al. 2015). Nicht in jedem Fall lässt sich der Appendix vermiformis bei der Untersuchung darstellen. Eine unauffällige Sonografie schließt zudem eine akute Appendizitis nicht komplett aus. Die Wertigkeit der Sonografie wird in Studien sehr unterschiedlich beurteilt. Die diagnostische Genauigkeit der Sonografie nimmt mit steigender Expertise des Untersuchers zu (Yangyang und Shah 2017). Weiterhin steigt die Wertigkeit der Sonografie bei einer standardisierten Dokumentation des Untersuchungsergebnisses (Sola et al. 2018).

Die CT ist ein in der Diagnostik der Appendizitis sehr genaues Verfahren, das in den USA eine sehr breite Anwendung findet (Abb. 8 und Abb. 9). Durch den routinemäßigen Einsatz konnte die Rate an negativen (unnötigen) Appendektomien auf 3–6 % gesenkt werden (Shogilev et al. 2014). Gegen den regelhaften Einsatz der CT spricht die damit einhergehende Strahlenbelastung. Durch spezielle Low-dose-Protokolle kann die Strahlenbelastung der CT relevant verringert werden bei vergleichbarer diagnostischer Sicherheit (Kim et al. 2017). Trotzdem wird die CT vornehmlich in der Diagnostik älterer Patienten mit möglichen malignen Pathologien sowie für Patienten mit mittlerem und hohem Appendizitisrisiko, bei unklaren Sonografiebefunden, empfohlen (Di Saverio et al. 2020).

Die MRT ist in der diagnostischen Wertigkeit mit der CT vergleichbar (Kinner et al. 2017). Dem Vorteil der nichtvorhandenen Strahlenbelastung stehen aber hohe Kosten, eine lange Untersuchungsdauer und die eingeschränkte Verfügbarkeit entgegen. Der Einsatz der MRT in der Diagnostik der Appendizitis ist daher vor allem der Untersuchung von Schwangeren und Kindern mit unklaren Sonografiebefunden vorbehalten (Di Saverio et al. 2020).

Kein bildgebendes Verfahren kann sicher zwischen einer nichtperforierten und einer perforierten Appendizitis unterscheiden (Leeuwenburgh et al. 2014). Daher ist die Bildgebung in der Diagnostik und Risikostratifizierung, neben Anamnese/Untersuchung und Laborparametern, nur ein Baustein.

Die Behandlung mit Antibiose stellt eine alternative Therapieoption dar. Zwar werden im weiteren Verlauf ca. 20 % dieser Patienten doch noch operiert, aber die Gruppe der initial konservativ behandelten Patienten hat ein 23–86 % niedrigeres Risiko, eine Komplikation zu erleiden im Vergleich zur initial operierten Gruppe (Poprom et al. 2019). Trotz des hohen und weiter steigenden Anteils an laparoskopischen Appendektomien bleiben die Vorteile der konservativen Therapie (fehlender Wundschmerz und schnellere Rekonvaleszenz) auch nach der Ära der konventionellen Appendektomien weiterhin bestehen (Schölch und Reißfelder 2019). Damit kann man bei einer unkomplizierten Appendizitis die Empfehlung zu einem konservativen Therapieversuch mit Antibiose und Schmerzmitteln geben (Podda et al. 2021). Dies unter der Voraussetzung einer guten Diagnostik. So sollte kein akutes Abdomen vorliegen, CRP <60 g/l, Leukozyten <12.000 oder der ALVARO-Score <4 sein, der Appendix einen kleinen Durchmesser im Ultraschall oder CT haben und kein Appendikolith vorliegen (Loftus et al. 2018; Mällinen et al. 2019b). Selbstverständlich sollten eine engmaschige Kontrolle und eine Aufklärung des Patienten sein, da in ca. 20 % der Fälle eine Wiederaufnahme und ggf. eine Operation notwendig wird. Im 5-Jahres-Follow-up der APPAC-Studie zeigte sich von den initial antibiotisch behandelten und später doch operierten Patienten nur in 2,3 % eine komplizierte Appendizitis. Auch war die allgemeine Komplikationsrate signifikant niedriger in der Antibiotikagruppe (6,5 % vs. 24,4 %) (Salminen et al. 2015).

Bei einer komplizierten Appendizitis mit Gangrän und drohender oder bereits bestehender Perforation wird nach wie vor, innerhalb von 4 h, zu Recht eine operative Versorgung gefordert. Hier liegt in der Regel eine lokale oder generalisierte Peritonitis mit entsprechender abdomineller Symptomatik vor und es gibt keine Möglichkeit einer Heilung ohne Operation (Abb. 10 und Abb. 11). Es spricht vieles für eine schnelle Operation und damit für eine möglichst kurze präoperative Verweildauer. So bekommt der Patient nicht nur eine schnelle Linderung seiner Beschwerden, sondern hat eine deutlich kürzere Krankenhausverweildauer (Slotta et al. 2017).

Bis in die 1990er-Jahre führte man die Appendektomie über einen Wechselschnitt im rechten Unterbauch im offenen Vorgehen durch. (McBurney 1894). 1980 hatte bereits der Gynäkologe Semm den Appendix erfolgreich laparoskopisch entfernt. Ende der 1990er-Jahre begannen bereits Metaanalysen die offene mit der laparoskopischen Appendektomie systematisch zu vergleichen. Eine Cochran-Analyse von 2018 zeigte für das laparoskopische Verfahren eine etwas längere Operationszeit (8–18 min), aber weniger postoperative Schmerzen, weniger Wundinfektionen, geringere Gesamtkosten, bessere Kosmetik und eine verkürzte Krankenhausverweildauer (Jaschinski et al. 2018). Nicht zu vernachlässigen sind auch der diagnostische Wert einer Laparoskopie und die Möglichkeit, insbesondere bei gynäkologischen oder anderen Differenzialdiagnosen, eine minimalinvasive operative Lösung des Problems vornehmen zu können. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass der größte Teil an Fehldiagnosen bei jungen Frauen zu verzeichnen ist. Interessanterweise war in den Vergleichsarbeiten (konventionell/laparoskopisch) vor 2001 der Anteil an intraabdominellen Abszessen in der laparoskopischen Gruppe höher. Später drehte sich das Bild, und insbesondere dann, wenn adipöse Patienten betrachtet wurden (Jaschinski et al. 2018). Somit ist es nicht verwunderlich, dass die laparoskopische Appendektomie heute als Goldstandard angesehen wird, wenn entsprechende Expertise und Ausrüstung zur Verfügung steht. Dies gilt prinzipiell auch für Kinder, es sei denn sie sind unter 5 Jahre. Hier kommen auf Grund der Kleinheit der Abdominalhöhle die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens nicht zum Tragen (Yu et al. 2017; Zhang et al. 2017). Hier wird nach wie vor offen konventionell oder durch Single-Port operiert. Die Single-Port- und die transvaginale NOTES-Appendektomie bleiben für Erwachsene derzeit auf einige wenige Zentren beschränkt und sind nur wenig evidenzbasiert. Insbesondre die Single-Port-Appendektomie weist eine längere Operationszeit, einen höheren postoperativen Schmerz und eine höhere Wundinfektionsrate auf (Xue et al. 2015; Aly et al. 2016).

In der laparoskopischen Technik wird der Appendixstumpf mit Röderschlinge, Clips oder mit laparoskopischem Stapler versorgt (Abb. 12, Abb. 13 und Abb. 14). Hier gibt es keine wesentlichen Unterschiede im klinischen Outcome. In den Jerusalem-Leitlinien von 2020 werden für die unkomplizierte Appendizitis eher Clips und Schlinge empfohlen. Im Falle einer komplizierten Appendizitis kann, in Abhängigkeit der intraoperativen Entscheidung des Operateurs, eher die Anwendung des Staplers sinnvoll sein (Di Saverio et al. 2020). Wichtig erscheint in jedem Falle, dass die Appendixstumpfversorgung sicher ist. In keinem Falle sollte man einen nekrotischen Stumpf zurücklassen, hier sollte eine sichere Zökalpolresektion mittels Stapler erfolgen, um eine Insuffizienz der Klammernaht zu verhindern. Zur Verhinderung von Wundinfektionen hat sich die Verwendung eines Bergebeutels bewährt (Abb. 15). Der Mesoappendix kann durch monopolaren und bipolaren Strom, Clips, Röder-Schlinge, Harmonic-Skalpell oder Ligasure abgesetzt werden. Hier gibt es keine belastbaren Daten, welche eine generelle Empfehlung rechtfertigen. Der Operateur sollte intraoperativ entscheiden, in jedem Falle aber muss die A. appendicularis sicher versorgt sein, da sonst unangenehme Blutungen auftreten können. Eindeutiger ist die Datenlage zur Verwendung einer Drainage bei der komplizierten Appendektomie. Drainagen zeigen eine längere Verweildauer und eine höhere Komplikationsrate (Schlottmann et al. 2016). Auch eine ausgiebige Lavage mit Kochsalzlösung bei einer komplizierten Appendizitis bringt keine Verbesserung. Lediglich ein Absaugen ist zu empfehlen (Siotos et al. 2019; Hajibandeh et al. 2018).

Eine Frage, welche immer wieder häufig diskutiert wird, sollte man den Appendix entfernen, wenn er makroskopisch unauffällig ist und intraoperativ keine anderen Ursachen für die Symptome gefunden werden können? Obwohl hier der Evidenzlevel niedrig ist, empfehlen die Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) und die European Associations of Endoscopic Surgery (EAES) die Entfernung des Appendix (Korndorffer et al. 2010; Gorter et al. 2016). Grund ist die zu ungenaue makroskopische intraoperative Einschätzung des Appendix durch den Chirurgen, die Möglichkeit der Persistenz der Beschwerden bei Nichtentfernung und einen Wiederaufnahmeanteil von 20 %. Das Vorgehen bei Appendizitis mit Phlegmone und Abszess ist aufgrund der uneinheitlichen Datenlage sowohl konservativ mit Antibiotika ± Drainage als auch operativ zu vertreten (Horn et al. 2018; Young et al. 2018; Gavriilidis et al. 2019; Cheng et al. 2017; Mentula et al. 2015). Die Operation sollte jedoch durch einen geübten laparoskopischen Operateur erfolgen, da hier ggf. ein mühevolles Herauspräparieren des Appendix mit Abszesseröffnung notwendig wird (Abb. 16 und Abb. 17). Ist die Expertise und die laparoskopische Ausrüstung nicht vorhanden, ist die separate Drainage wohl die bessere Alternative (Abb. 18 und Abb. 19). Dies auch insbesondere, wenn der Abszess deutlich retroperitoneal gelegen und ohne Kontakt zur freien Bauchhöhle ist. Konsekutiv stellt sich die Frage, ob dann in jedem Fall eine Intervallappendektomie erfolgen sollte. Gegen eine Routineappendektomie spricht, dass es nur eine Rezidivquote zwischen 12 und 24 % gibt und dass die Morbidität bei den dann operierten gleich hoch wie bei primärer Appendektomie ist. Das heißt, es sollten nur diejenigen Patienten appendektomiert werden, welche nach konservativer Therapie ein symptomatisches Rezidiv haben (Darwazeh et al. 2016; Rushing et al. 2019; Hall et al. 2017; de Jonge et al. 2019). Da sich gezeigt hat, dass bei Patienten über 40 Jahren die Inzidenz von Neoplasmen bis zu 17 % betragen kann, sollte nach einer komplett konservativen Therapie einer komplizierten Appendizitis eine Diagnostik mit Koloskopie und ggf. CT mit Kontrastmittel erfolgen (Mällinen et al. 2019a)