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Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Info
Verfasst von:
Susanne Blank und Mirko Otto
Publiziert am: 19.01.2023

Besonderheiten im postoperativen Management bariatrischer Patienten, Komplikationsmanagement

Die bariatrische Chirurgie zeichnet sich insgesamt durch eine hohe Standardisierung aus, hierdurch konnte eine geringe Komplikationsrate erzielt werden.
In den letzten Jahren wurden zunehmend Fast-Track-Konzepte inklusive eines ERAS-Konzepts für bariatrische Operationen eingeführt und im klinischen Alltag implementiert.
Bariatrische Patienten weisen ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse auf. Typische postoperative Komplikationen nach Sleeve-Gastrektomie sind die extraluminale Nachblutung sowie die Klammernahtinsuffizienz. Nach Roux-Y-Magenbypass treten Nachblutungen meist intraluminal auf, zudem kann es zu einer Insuffizienz der Anastomosen kommen.
Auch im Langzeitverlauf kann es zu Sekundärerscheinungen und Langzeitkomplikationen nach einer bariatrischen Operation kommen, sodass eine regelmäßige Nachsorge sowie eine Evaluation durch einen bariatrisch erfahrenen Chirurgen im Fall von Beschwerden dringend zu empfehlen ist.
Das Komplikationsmanagement umfasst konservative Therapiemaßnahmen wie auch endoskopische sowie operative Maßnahmen.

Einleitung

Die bariatrische Chirurgie zeichnet sich insgesamt durch eine hohe Standardisierung aus, hierdurch konnte eine geringe Komplikationsrate erzielt werden. Die Wahrscheinlichkeit einer operationsbedingten Komplikation nach bariatrischer Operation ist mit derjenigen bei der laparoskopischen Cholezystektomie vergleichbar.
Bedingt durch die niedrige Komplikationsrate sowie strukturierte Nachsorgeuntersuchungen konnte im Laufe der Jahre eine deutliche Reduktion der Krankenhausaufenthaltsdauer erzielt werden. Die aktuelle mittlere Verweildauer liegt bei 4 Tagen, in einigen Krankenhäusern wird aber standardmäßig bereits am 2. postoperativen Tag entlassen, wobei hierbei angemerkt werden muss, dass in einigen europäischen Ländern eine Entlassung bereits am ersten postoperativen Tag üblich ist.
Im folgenden Kapitel werden wir auf das postoperative Management bariatrischer Patienten sowie häufige Komplikationen und deren Therapie eingehen.

Postoperatives Management

Enhanced Recovery after Surgery – ERAS/ERABS

Wie in vielen anderen Bereichen der Chirurgie wird auch in der bariatrischen Chirurgie zunehmend auf eine schnelle Rekonvaleszenz und Eigenständigkeit der Patienten postoperativ im Sinne des ERAS-Konzepts (Enhanced Recovery after Surgery) hingearbeitet. 2016 wurden Empfehlungen der ERAS-Society für bariatrische Operationen veröffentlicht (Thorell et al. 2016) . In 2 aktuellen Metaanalysen konnte gezeigt werden, dass die Dauer des Krankenhausaufenthalts durch das Einführen eines ERAS-Konzepts bei bariatrischen Patienten reduziert werden konnte, ohne das Komplikationsrisiko zu steigern (Parisi et al. 2020; Zhou et al. 2021), sodass die Etablierung eines ERAS-Konzepts für bariatrische Patienten empfohlen werden kann.
Teil des ERAS-Konzepts ist eine frühe postoperative Mobilisation, ein früher postoperativer Kostaufbau sowie ein Verzicht auf Katheter oder Drainagen. Die Standardisierung der Patienten durch festgelegte Behandlungspfade und OP-Checklisten verbessert nachweislich das postoperative Outcome der Patienten.
Auf eine routinemäßige Drainageanlage kann verzichtet werden, ein positiver Effekt durch Drainagen konnte nicht nachgewiesen werden (Seyfried 2020). Dementsprechend gibt es auch keine Indikation für eine standardmäßige postoperative orale Verabreichung einer Blaulösung zur Detektion einer Nahtinsuffizienz. Auch weitergehende diagnostische Maßnahmen wie Endoskopie oder CT des Abdomen sollten nur bei klinischem Verdacht auf eine Komplikation durchgeführt werden. Empfohlen wird eine Hb-Kontrolle am Tag der Operation sowie eine Laborkontrolle inklusive Infektparameter am 1. oder 2. postoperativen Tag.

Kostaufbau

Entsprechend den ERAS-Kriterien sollte postoperativ eine frühe enterale Ernährung angestrebt werden. Intravenöse Flüssigkeitssubstitutionen sollten weitestgehend vermieden werden. Im eigenen Haus erfolgt ein schrittweiser Kostaufbau mit einer Fortführung der präoperativ begonnen Flüssigphase für insgesamt 2 Wochen postoperativ sowie einem weiteren Kostaufbau mit Breikost für weitere 2 Wochen bis zur normalen Kost. Dieses weit verbreitete Konzept ist nicht zur Reduktion der Komplikationsrate in Hinsicht auf die Anastomoseheilung zu sehen, sondern um den nachhaltigen Gewichtsverlust zu verbessern. Individuelle Abweichungen hiervon sind möglich. Bedingt durch die verminderte Nahrungsaufnahme sowie eine veränderte Absorption können Mangelzustände von Makro- und Mikronährstoffen auftreten, sodass eine lebenslange Supplementation durchgeführt werden sollte. Postoperativ relevant ist vor allem ein häufiger Proteinmangel, der zum einen durch die geringe Nahrungsaufnahme, zum anderen durch die katabole Stoffwechsellage verursacht werden kann. Empfohlen wird eine Proteinaufnahme von 60–80 g/Tag (S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankung), (Mechanick et al. 2020).

Obstruktives Schlafapnoesyndrom

Für eine optimale postoperative Patientenbetreuung sollten die Besonderheiten dieses Patientenkollektivs unbedingt bekannt sein. So weist ein relevanter Anteil der Patienten ein obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) auf. Eine präoperative Einschätzung diesbezüglich ist unserer Meinung nach unumgänglich. Im Fall eines OSAS sollte präoperativ eine bestmögliche Einstellung einer Überdruckbeatmung erfolgen, diese sollte zeitnah nach der Anästhesie angewendet werden. Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, ihr Beatmungsgerät zum stationären Aufenthalt mitzubringen. Ist dies gewährleistet, so kann auf einen postoperativen Aufenthalt auf einer Überwachungsstation über die Überwachungszeit im Aufwachraum hinaus verzichtet werden.

Antikoagulation

Bariatrische Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine tiefe Venenthrombose sowie für ein thromboembolisches Ereignis. In einer großen Metaanalyse wurde bei 1,17 % der Patienten nach bariatrischer Operation eine Lungenembolie festgestellt (Chang et al. 2018). Gleichzeitig erhöht eine Überdosierung der Antikoagulation das postoperative Blutungsrisiko.
Aufgrund des erhöhten Thromboserisikos sollte eine Prophylaxe durchgeführt werden, hierzu gehört eine mechanische Beinkompression durch angepasste Kompressionsstrümpfe sowie eine medikamentöse Prophylaxe. Eine eindeutige Empfehlung für die Dosierung kann hierbei jedoch bei nicht ausreichender Studienlage nicht gegeben werden. Niedermolekulares Heparin scheint unfraktioniertem Heparin überlegen zu sein (Hamadi et al. 2019). Die europäische Leitlinie für perioperative Prophylaxe einer venösen Thrombose/Thromboembolie empfiehlt eine Dosis von 3000–4000 anti-Xa IU alle 12 h sowie einer Erhöhung der Dosierung auf 4000–6000 anti-Xa IU alle 12 h im Fall eines erhöhten Thromboserisikos, hierzu gehören ein Alter >55 Jahren, BMI >55 kg/m2, eine positive Anamnese für thromboembolische Ereignisse, ein Schlafapnoesyndrom, eine Gerinnungsstörung mit Hyperkoagulabilität sowie eine pulmonale Hypertension. Auch eine verlängerte medikamentöse Prophylaxe für 10–15 Tage postoperativ sollte in Fall eines erhöhten Risikos erwogen werden, da ein relevanter Anteil der thromboembolischen Ereignisse erst postoperativ auftritt (Venclauskas et al. 2018).
Bei erhöhtem Risiko für thromboembolische Ereignisse kann auch ein Monitoring der Therapie mittels Anti-Xa-Bestimmung erwogen werden und die Dosierung des niedermolekularen Heparins angepasst werden (Stier et al. 2020).
Empfohlen wird zudem die Anwendung eines Risikorechners zur Abschätzung des Thromboserisikos und das Anpassen der Dosierung sowie der Dauer der prophylaktischen Therapie (Aminian et al. 2017).
Als schwierig erweist sich bei bariatrischen Patienten oft die Einschätzung des klinischen abdominellen Befunds. Als wegweisender Parameter für einen unauffälligen postoperativen Verlauf dient jedoch die Herzfrequenz. Patienten mit einer länger anhaltenden Herzfrequenz über 100/min sollten einer Evaluation bezüglich Blutung, Infektsituation sowie Thromboembolie unterzogen werden.

Postoperative Komplikationen

In diesem Abschnitt werden die häufigsten Komplikationen nach Sleeve-Gastrektomie sowie Roux-Y-Magenbypass (RYGB) betrachtet.

Nachblutung nach Sleeve-Gastrektomie

Häufigkeit

Eine Nachblutung nach Sleeve-Gastrektomie tritt meist entlang der Klammernahtreihe auf. Die Häufigkeit liegt bei 1–2 % (Gero et al. 2019; Poelemeijer et al. 2020; Salminen et al. 2018).
Die Nachblutung nach Sleeve-Gastrektomie ist meist extraluminal entlang der Klammernahtreihe.

Symptome

Die Patienten fallen meist durch Tachykardie postoperativ auf, auch abdominelle Schmerzen sowie ausgeprägte Übelkeit können auf eine Nachblutung hinweisen. Bei klinischer Auffälligkeit sollte eine weitere diagnostische Evaluation erfolgen.
Bei Tachykardie sollte immer eine Evaluation in Hinblick auf eine potenzielle Nachblutung erfolgen

Diagnostik

Die erste Stufe der Diagnostik stellt die Bestimmung des Hämoglobins dar. Diese sollte routinemäßig postoperativ erfolgen. Bei einem Hb-Abfall von >3 g/dl sollte zeitnah eine weitere Evaluation erfolgen. Auch ein geringerer Abfall des Hämoglobins in Kombination mit weiteren klinischen Auffälligkeiten wie einer Tachykardie sollte weiter abgeklärt werden.
Mittels Abdomensonografie kann ein intraabdominelles Hämatom dargestellt werden. Ist die Abdomensonografie nicht ausreichend beurteilbar, kann bei weiterer Unsicherheit ein CT des Abdomen erfolgen, dies ist aber meist nicht notwendig.

Therapie

Indikationsstellung
Bei klinischer Instabilität sollte zeitnah eine operative Revision erfolgen. Häufig sistiert die Blutung jedoch spontan, sodass bei klinischer Stabilität ein abwartendes Verhalten möglich ist. Hierzu gehört eine engmaschige Überwachung der Vitalparameter sowie des Hämoglobins. Bei weiterbestehendem Hämoglobinabfall oder einer zunehmenden Tachykardie/Hypotonie sollte eine operative Revision erfolgen. Bei klinischer Stabilität und ausbleibendem weiterem Hb-Abfall kann auf eine operative Revision verzichtet werden. Bei einem großen intraabdominellen Hämatom kann eine Ausräumung jedoch sinnvoll sein, um einer Infektion vorzubeugen. Unserer Ansicht nach ist die Indikation zur operativen Revision eher großzügig zu stellen.
Verfahrenswahl/Technik
Ist eine Revision notwendig, so sollte diese entsprechend zur Erstoperation laparoskopisch durchgeführt werden. Es erfolgt eine Ausräumung/Ausspülen des Hämatoms sowie eine Identifikation der Blutungsstelle. Diese kann meistens mittels Hämoclips versorgt werden. Alternativ kann einer Übernähung der Klammernahtreihe erfolgen, wobei hierbei streng darauf geachtet werden sollte, dass es zu keiner Einengung oder Verdrehung des Schlauchmagens kommt. Empfohlen wird in diesem Fall die erneute Einlage der Kalibrierungssonde. Aufgrund des Risikos einer Stenose ist die Versorgung mittels Clips vorzuziehen.

Klammernahtinsuffizienz nach Sleeve-Gastrektomie

Häufigkeit

Die Klammernahtinsuffizienz nach Sleeve-Gastrektomie tritt meistens am 4.–5.postoperativen Tag auf, kann aber auch deutlich später detektiert werden, auch Insuffizienzen bis zu 3 Monate postoperativ sind beschrieben. Späte Insuffizienzen sind meist durch eine Stenose des Schlauchmagens und einen daraus folgenden Überdruck proximal der Stenose bedingt.
Die Häufigkeit einer Klammernahtinsuffizienz wird mit 0,1–1 % angeben (Gero et al. 2019; Poelemeijer et al. 2020)

Symptome

Die Patienten fallen oft durch erhöhte Temperatur sowie eine Verschlechterung des Allgemeinzustands auf. Auch abdominelle Schmerzen können auftreten, nicht vorhandene Schmerzen schließen eine Insuffizienz jedoch nicht aus. Eine Abwehrspannung der Bauchdecke kann auch bei vorhandener Peritonitis klinisch oft nicht detektiert werden.

Diagnostik

Bei Verdacht sollte eine endoskopische Untersuchung des Schlauchmagens erfolgen, hierbei kann die Insuffizienz in den allermeisten Fällen dargestellt werden. Die Insuffizienz befindet sich meist am proximalen Ende der Klammernaht und wird deshalb auch als His-Fistel bezeichnet (s. Abb. 1 und 2). Abb. 3 zeigt den endoskopischen Blick in eine His-Fistel mit Abszesshöhle.
Zudem sollte eine Computertomografie des Abdomens mit oraler Gabe von Kontrastmitteln erfolgen. Hierdurch kann zum einen eine Leckage durch Austritt des Kontrastmittels aus dem Lumen gesichert werden, zum anderen kann ein oft vorhandener Abszess dargestellt werden.

Therapie

Indikationsstellung
Eine konservative Therapie ist im Normalfall bei klinisch apparenter Insuffizienz nicht ausreichend, sodass bei diagnostizierter Klammernahtinsuffizienz eine weitere Therapie eingeleitet werden sollte.
Verfahrenswahl/Technik
Bei früh (innerhalb der ersten postoperativen Tage) auftretender Klammernahtinsuffizienz sollte eine operative Revision mit Übernähung der Klammernahtreihe erwogen werden. Um den meist vorhandenen Abszess/Verhalt zu drainieren und eine Spülung zu ermöglichen, empfehlen wir die Einlage einer abominellen Drainage während des Eingriffs. Je nach Größe der Insuffizienz kann auch eine zusätzliche Endovac-Anlage postoperativ sinnvoll sein.
Bei später auftretenden Insuffizienzen ist eine Übernähung meistens nicht zielführend, sodass hier eine endoskopische Therapie empfohlen wird. Zur Verfügung steht die Einlage speziell entwickelter Megastents, eines Endovacs (s. Abb. 4), eines mit einem Endovac kombinierten Stents (s. Abb. 5) oder eines Double-Pigtail-Katheters (s. Abb. 6). Ein Stent führt zu keiner vollständigen Abdichtung der Leckage, sodass eine zusätzliche Drainageanlage notwendig ist. Diese kann interventionell sonografisch oder CT-gesteuert angelegt werden. Auch mittels Endovac kann eine Abheilung der Insuffizienz erzielt werden, sinnvoll ist dies vor allem bei großer Insuffizienzhöhle, da durch den Endovac gleichzeitig eine Drainage erfolgt. Bei kleiner Insuffizienz sollte auch bei Endovac eine zusätzliche Drainage eingelegt werden, um eine ausreichende Drainage sicherzustellen. Eine weitere endoskopische Behandlungsmöglichkeit ist der Double-Pigtail-Katheter, der über die Insuffizienz in die Abszesshöhle gelegt wird und zu einer Drainage nach intraluminal führt.
Die Fistelheilungsrate ist aufgrund des meist bestehenden Hochdrucks im Schlauchmagen schlecht, sodass bei nicht erfolgreicher endoskopischer Therapie über mehrere Wochen die Umwandlung des Schlauchmagens in ein Bypass-Verfahren empfohlen wird. Da hierbei der ursächliche Hochdruck behoben wird, ist eine Mitversorgung der Fistel meist nicht notwendig.

Stenose nach Sleeve-Gastrektomie

Häufigkeit

Eine Stenose des Schlauchmagens tritt meistens auf Höhe des Krähenfußes auf. Das Risiko kann durch eine gute chirurgische Technik mit ausreichendem Abstand des ersten Staplers zur kleinen Magenkurvatur deutlich reduziert werden.

Symptome

Die Patienten fallen meist durch rezidivierende Übelkeit und Erbrechen auf. Auffällig wird dies allerdings oft erst, wenn von Flüssigkost zu Breikost oder fester Nahrung übergegangen wird. Auch eine proximale Klammernahtinsuffizienz kann auf eine Stenose im Bereich des Krähenfußes hinweisen.

Diagnostik

Bei entsprechender klinischer Symptomatik sollte ein Breischluck mit wasserlöslichem Kontrastmittel erfolgen. Hierbei wird meist ein Sanduhrphänomen sichtbar (siehe Abb. 7). Zudem kann eine Darstellung im CT erfolgen, hierbei wird empfohlen mit Kontrastmittel getränktes Graubrot oder Zwieback oral zuzuführen, um den Schlauchmagen und die eventuelle Stenose darstellen zu können. Zudem sollte immer eine endoskopische Untersuchung erfolgen.

Therapie

Indikationsstellung
Initial postoperativ kann eine Stenosesymptomatik auch durch eine ödematöse Schwellung bedingt sein. Bei persistierender klinischer Symptomatik und nachgewiesener Stenose sollte eine Therapie durchgeführt werden.
Verfahrenswahl/Technik
Zunächst kann eine endoskopische Dilatation durchgeführt werden. Ist diese nicht ausreichend, empfehlen wir die Umwandlung in ein Verfahren, bei dem die bestehende Stenose aufgehoben werden kann. Möglich ist die Umwandlung in einen RYGB, einen One-anastomosis-gastric-Bypass (OAGB) oder einen SASI-Bypass (Single-anastomosis-sleeve-ileal-Bypass). Die Wahl des Verfahrens sollte individuell getroffen werden, in die Entscheidung sollte das Alter der Patienten, Komorbiditäten sowie der Gewichtsverlauf mit in Betracht gezogen werden. Die meiste Erfahrung besteht für den RYGB, hierdurch kann die Stenose meist problemlos umgangen werden. Voraussetzung ist eine ausreichende Mobilität des Dünndarms, um die spannungsfreie Anastomose zu gewährleisten. Ein Omega-Loop-Magenbypass kann nur durchgeführt werden, wenn ein ausreichend langer Magenpouch proximal der Stenose angelegt werden kann. Bei der Umwandlung in einen SASI-Bypass kann die Anastomose auf die bestehende Stenose angelegt werden und diese hierdurch erweitert werden. Langzeitergebnisse für den SASI-Bypass liegen bislang nicht vor, sodass keine eindeutige Empfehlung zu diesem Operationsverfahren gegeben werden kann.

Nachblutung nach Roux-Y-Magenbypass

Häufigkeit

Die Nachblutung nach RYGB tritt meist als intraluminale Blutung aus der Gastrojejunostomie auf. Die Häufigkeit liegt bei 0,2–6 % (Gero et al. 2019; Poelemeijer et al. 2020; Salminen et al. 2018).
Auch intraabdominelle Nachblutungen sind selbstverständlich möglich und sollten immer mit bedacht werden.
Die Nachblutung bei RYGB ist in den meisten Fällen intraluminal an der Anastomose.

Symptome

Neben den klassischen Symptomen des Blutverlusts weisen Patienten mit einer Blutung der Anastomose oft Bluterbrechen oder Teerstuhl auf.

Diagnostik

Da nach einem RYGB häufiger eine intraluminale Blutung auftritt, sollte bei Blutungsverdacht immer eine digital-rektale Untersuchung durchgeführt werden. Des Weiteren sollte immer der Hämoglobinwert bestimmt werden. Bei einem Hb-Abfall von >3 g/dl sollte zeitnah eine weitere Evaluation erfolgen. Auch ein geringerer Abfall des Hämoglobins in Kombination mit weiteren klinischen Auffälligkeiten wie einer Tachykardie sollte weiter abgeklärt werden.
Das erste diagnostische Verfahren ist hierbei die Endoskopie, mittels derer eine intraluminale Blutung im Bereich der Gastrojejunstomie detektiert und zumeist auch behandelt werden kann. Bei Verdacht auf eine intraabdominelle Blutung sollte eine Abdomensonografie durchgeführt werden, um freie Flüssigkeit oder ein Hämatom zu diagnostizieren. Ist die Abdomensonografie nicht ausreichend beurteilbar, kann bei weiterer Unsicherheit ein CT des Abdomens erfolgen.

Therapie

Indikationsstellung
Bei nachgewiesener oder Verdacht auf persistierende Blutung sollte eine Therapie erfolgen.
Verfahrenswahl/Technik
Bei intraluminaler Blutung im Bereich der Gastrojejunostomie kann eine endoskopische Blutstillung mit Hämoclips oder alternativ Fibrinkleber durchgeführt werden. Eine Unterspritzung mit Adrenalin wenden wir nicht an, um eine Durchblutungsstörung der Anastomose zu verhindern. Eine operative Revision ist nur in seltensten Fällen notwendig. Besteht Verdacht auf eine intraabdominelle Blutung, sollte eine zeitnahe laparoskopische Exploration erfolgen.

Anastomoseninsuffizienz nach Roux-Y-Magenbypass

Häufigkeit

Das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz der Gastrojejunstomie wird mit 0,2–1,3 % angegeben. Eine Insuffizienz der Jejunojeunostomie ist selten und meist technisch bedingt.

Symptome

Die Symptome sind bedingt durch die abdominelle Entzündung. Wie bereits erwähnt, ist die Abdomenuntersuchung beim adipösen Patienten allerdings oft wenig aussagekräftig, sodass allgemeine Symptome wie Fieber und Tachykardie überwiegen.

Diagnostik

Bei erhöhten Infektparametern sowie den oben beschriebenen klinischen Symptomen, sollte eine Diagnostik zum Ausschluss bzw. zur Diagnose einer Anastomoseninsuffizienz erfolgen. Hierzu zählen eine Gastroskopie sowie ggf. ein CT des Abdomens mir oraler Kontrastierung. Bei früher Insuffizienz kann auch eine direkte laparoskopische Revision erwogen werden.

Therapie

Indikationsstellung
Bei klinisch apparenter Insuffizienz sollte immer eine möglichst frühzeitige Therapie erfolgen, um das Risiko einer Sepsis zu reduzieren.
Verfahrenswahl/Technik
Bei einer in den ersten 3 Tagen nach initialer Operation auftretenden Insuffizienz kann eine operative Revision mit Übernähung der Anastomose erfolgen. Zeitgleich sollte immer eine Drainageeinlage erfolgen.
Bei späterer Insuffizienz sollte primär eine endoskopische Therapie angestrebt werden. Je nach Lage und Ausmaß der Insuffizienz kann eine Therapie mit Stent, Endovac oder Double-Pigtail-Katheter sinnvoll sein. Wichtig ist in jedem Fall, eine ausreichende Drainage sicherzustellen. Bei nicht ausheilender Insuffizienz kann ein laparoskopisches Kürzen des Magenpouches mit einer Neuanlage der Gastrojejunostomie erwogen werden.
Eine Insuffizienz der Jejunojejunostomie tritt meist früh auf, in diesem Fall sollte eine operative laparoskopische Revision mit Übernähung oder Neuanlage der Anastomose erfolgen. Bei späterer Insuffizienz kann eine Ausheilung unter ausreichender Drainage angestrebt werden.

Stenose nach Roux-Y-Magenbypass

Häufigkeit

Eine Stenose der Gastrojejunostomie oder der Jejunojejunostomie sind bei linearen Stapleranastomosen insgesamt eher selten. Eine Stenose scheint bei Zirkularstapleranastomosen häufiger aufzutreten, wobei dies nicht in allen Studien bestätigt wird.

Symptome

Eine Stenose der Gastrojejunostomie führt zu Dysphagie, Übelkeit und Erbrechen. Eine Stenose der Jejunojejunostomie führt meist zu einem Aufstau des biliären Schenkels und hierdurch bedingt zu abdominellen Schmerzen oder erhöhten Cholestaseparametern.

Diagnostik

Die Stenose der Gastrojejunostomie kann endoskopisch diagnostiziert werden. Wegweisend für eine Stenose der Jejunojenustomie ist der Aufstau der biliären bzw. alimentären Schlinge, dies kann meist im CT des Abdomens festgestellt werden.

Therapie

In der ersten postoperativen Phase kann die Stenose durch ödematöse Schwellung bedingt sein, sodass hier ein abwartendes Verhalten sinnvoll ist. Im weiteren Verlauf kann bei Stenose der Gastrojejunstomie eine endoskopische Dilatation durch einen Ballonkatheter sinnvoll sein. Eine relevante Stenose der Jejunojejunostomie sollte operativ versorgt werden, meist ist eine Neuanlage der Anastomose sinnvoll.

Langzeitkomplikationen

Auch im Langzeitverlauf nach Sleeve-Gastrektomie und RYGB kann es zu Beschwerden und Komplikationen kommen, sodass eine lebenslange Nachsorge sinnvoll ist. Bei Beschwerden nach einer bariatrischen Operation, die mit dieser in Zusammenhang stehen könnten, sollten die Patienten immer von einem erfahrenen bariatrischen Chirurgen evaluiert werden.

Innere Hernie

Eine innere Hernie nach einem RYGB kann in beiden mesenterialen Defekten auftreten (Brolin Space an der Jejunojejunostomie sowie Peterson Space zwischen Meso des Colon Transversum und Mesenterium). Gezeigt werden konnte, dass ein systematischer Verschluss der Lücken mit einer nicht-resorbierbaren Naht das Langzeitrisiko einer inneren Hernie senkt (Stenberg et al. 2016).
Eine innere Hernie kann zu jedem Zeitpunkt nach einem RYGB auftreten. Am häufigsten ist dies jedoch nach 1–2 Jahren der Fall, da zu diesem Zeitpunkt der höchste Gewichtsverlust zu erwarten ist.

Häufigkeit

Die Häufigkeit einer inneren Hernie im Langzeitverlauf nach einem RYGB wird mit ca. 10–15 % angegeben, wobei die Datenlage hierzu sehr heterogen ist.

Symptome

Die Symptome beim Auftreten einer inneren Hernie sind oft unspezifisch. Eine Ileussymptomatik ist hierbei eher selten. Häufiger stellen sich die Patienten mit immer wiederkehrenden abdominellen Schmerzen vor, sodass bei entsprechender Symptomatik immer an eine innere Hernie gedacht werden sollte.

Diagnostik

Die Basisdiagnostik ist die Laboruntersuchung sowie die Abdomensonografie. Ein unauffälliges Laborergebnis schließt jedoch eine innere Hernie nicht aus. Eine Erhöhung der Infektparameter kann einen Hinweis auf eine akute Handlungsnotwendigkeit geben. Das Ziel der Abdomensonografie ist, eine akute Ileussituation auszuschließen. Zur weiteren Abklärung ist die Durchführung eines CT des Abdomens zu empfehlen.
Erhöhte Pankreasenzyme sowie eine milde Cholestase können, bedingt durch einen Aufstau der biliären Schlinge, vorliegen.

Therapie

Indikationsstellung
Besteht der Verdacht auf eine innere Hernie, so sollte die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie gestellt werden.
Verfahrenswahl/Technik
Wir empfehlen, den Darm systematisch durchzumustern, beginnend an der alimentären Darmschlinge am Magenpouch bis zur Roux-Y-Anastomose, im Anschluss den biliären Schenkel von Treitz bis zur Roux-Y-Anastomose. Zeigt sich hierbei keine Auffälligkeit, sollte auch der Common Channel vollständig dargestellt werden. Bestätigt sich in der diagnostischen Laparoskopie der Verdacht der inneren Hernie, so erfolgt zunächst eine Reposition des Dünndarms. Hierbei empfehlen wir, das prolabierte Dünndarmpaket durch den mesenterialen Defekt zurückzuschieben. Ist der Dünndarm reponiert, so lassen sie die mesenterialen Defekte meist problemlos darstellen und mit einer Naht verschließen.
Das prolabierte Dünndarmpaket sollte durch die mesenteriale Lücke zurückgeschoben werden.
Eine Darmischämie durch eine innere Hernie ist selten. Bei zu langem Aufschieben der Indikation zur Laparoskopie, kann diese jedoch auftreten. In diesem Fall kann auch eine segmentale Darmresektion notwendig sein. Die durch die innere Hernie ausgelöste Darmischämie ist ein ernstzunehmendes Krankheitsbild, in dessen Zusammenhang auch Todesfälle beschrieben sind.

Dumping-Syndrom

Häufigkeit

Am häufigsten tritt ein Dumping-Syndrom nach einem RYGB auf, aber auch nach Sleeve-Gastrektomie sind Fälle mit Dumping-Syndrom beschrieben. Die Häufigkeit nach einem RYGB liegt bei ca 30–40 % (Lee et al. 2015), wobei das Spektrum der Symptome sehr breit und der Einfluss auf die Lebensqualität sehr unterschiedlich ist und die Dunkelziffer von milden Dumping-Symptomen wahrscheinlich noch höher liegt. Moderate bis schwere Dumping-Symptome treten bei ca. 10 % der Patienten nach einem RYGB auf (Nielsen et al. 2016).

Symptome

Unterschieden wird zwischen einem Früh-Dumping-Syndrom und einem Spät-Dumping-Syndrom. Das Früh-Dumping-Syndrom wird durch eine schnelle Entleerung des Magenpouches in das Jejunum verursacht und tritt innerhalb der ersten Stunde nach Nahrungsaufnahme auf. Durch die schnelle Magenentleerung kommt es zu Flüssigkeitsverschiebungen in das Darmlumen und hierdurch zum Freisetzen von gastrointestinalen Hormonen, die wiederum zu einer vasomotorischen Reaktion wie Tachykardie und Hypotension bis zum Kreislaufkollaps sowie zu gastrointestinalen Symptomen wie Diarrhö, Blähungen und Schmerzen führen können. Häufig berichten die Patienten auch von einer ausgeprägten Müdigkeit und der Notwendigkeit, sich nach dem Essen hinzulegen. Das Spät-Dumping-Syndrom wird durch kohlenhydratreiche Mahlzeiten ausgelöst. Hierbei kommt es zu einer durch Inkretin-Ausschüttung induzierten Hyperinsulinämie und dadurch bedingt zu einer Hypoglykämie. Die Symptome des Spätdumpings treten ca. 1–3 Stunden nach der Mahlzeit auf und werden durch die Hypoglykämie ausgelöst. Häufig ist hierbei Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwächegefühl, auch Synkopen können auftreten. Zudem berichten Patienten immer wieder über ein plötzliches starkes Hungergefühl.
Eine Kombination aus Früh- und Spät-Dumping-Syndrom ist möglich.
Bei schwerem Dumping-Syndrom ist die Lebensqualität der Patienten deutlich eingeschränkt. Auch kann es zu einem relevanten Gewichtsverlust durch Nahrungsvermeidung kommen. Induziert durch die Hypoglykämie beim Spätdumpingsyndrom kann es aber auch zu vermehrter Nahrungsaufnahme und Gewichtszunahme kommen.

Diagnostik

Um den Verdacht auf ein Dumping-Syndrom zu erhärten, stehen verschiedene klinische Scores zu Verfügung. Zu erwähnen ist hierbei der Sigstad-Score, durch den die Wahrscheinlichkeit eines Dumping-Syndroms evaluiert werden kann (Sigstad 1970), sowie die Arts Severity Scale, deren Ziel es ist, zwischen einem Früh- und Spät-Dumping zu unterscheiden (Arts et al. 2009).
Zur weiteren Bestätigung sollten funktionelle Tests durchgeführt werden. Zur Verfügung stehen ein oraler Glukosetoleranztest sowie ein Mixed-meal-Test. Zur Vermeidung eines Kreislaufkollapses sollte der orale Glukosetoleranztest mit einer reduzierten Glukosemenge von 25 mg durchgeführt werden. Wir empfehlen die Durchführung eines Mixed-meal-Tests. Ein Frühdumpingsyndrom liegt bei einem Anstieg der Herzfrequenz um über 10 %, einem Blutdruckabfall von über 10 % oder einem Anstieg des Hämatokrits von über 3 % innerhalb der ersten 30 min. Die Definition eines Spät-Dumping-Syndroms ist ein Abfall des Blutzuckerspiegels auf unter 60 mg/dl nach 60–180 min.
Zur Evaluation bei Dumping-Beschwerden gehört auch immer eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts, um die Gastrojejunostomie zu beurteilen, dabei insbesondere auch deren Weite auszumessen und weitere Pathologien auszuschließen.

Therapie

Bei der Therapie des Dumping-Syndroms sollte eine engmaschige Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Endokrinologen erfolgen. Die ersten Schritte stellen eine Evaluation der Ernährung sowie der Versuch einer Besserung der Symptomatik durch Ernährungsumstellung dar.
Weitere Therapieoptionen sind eine medikamentöse Therapie, eine endoskopische Verkleinerung der Anastomose sowie eine operative Therapie. Die beste Evidenz besteht für die medikamentöse Therapie, einschränkend ist hierbei allerdings, dass die Therapie im Normalfall lebenslang durchgeführt werden muss.
Indikationsstellung/Verfahrenswahl
Beim Spät-Dumping-Syndrom kann eine Therapie mit Acarbose (3 × 50–100 mg/Tag) versucht werden. Weitere medikamentöse Therapieoptionen sowohl bei Früh- als auch bei Spät-Dumping stellen Somatostatin Analoga wie Octreotid und Pasireotid dar (Long et al. 1985; Tack et al. 2009), wobei Pasireotid für die Therapie des Dumping-Syndroms überlegen zu sein scheint (Tack et al. 2018). Eine Kombination mit Diazoxid, einem Kaliumkanalaktivator, der zu einer verminderten Insulinsekretion führt, kann bei Spät-Dumping-Syndrom erwogen werden. Versucht werden kann zudem eine Therapie mit Kalziumkanalblockern wie Nifedipin und Verapamil.
Eine weitere Therapieoption bei Spät-Dumping-Syndrom kann die Verwendung eines GLP-1-Agonisten sein, mit dem Ziel den Blutglukosespiegel zu stabilisieren und einen Insulinpeak zu verhindern (Abrahamsson et al. 2013; Chiappetta und Stier 2017; Knudsen und Lau 2019).
GLP-1-Antagonisten wurden bisher nur in kleinen Fallserien angewendet (Salehi et al. 2014).
Die Indikationsstellung zur Operation oder zur endoskopischen Therapie erfolgt im Normalfall erst nach dem Versagen der konservativen Therapie. Stellt sich in der Magenspiegelung eine erweiterte Anastomose dar, so kann eine endoskopische Einengung der Anastomose mittels Overstich-Technik sinnvoll sein (Vargas et al. 2020) und ist unserer Meinung nach einer operativen Therapie vorzuziehen.
Abb. 8 zeigt das Ergebnis nach erfolgter Overstich-Behandlung mit einer Anastomosenweite von 13 mm.
Operative Therapiemöglichkeiten umfassen ein Pouchresizing, ggf. mit zusätzlicher Restriktion mittels Silikonring. Eine vollständige Remission des Dumping-Syndroms ist hierdurch allerdings nicht zu erwarten (Boerboom et al. 2020; Linke et al. 2020) (PMID: 32451228, PMID: 31898043).
Als letzte therapeutische Option steht die Wiederherstellung der normalen Anatomie zur Verfügung (Xu et al. 2021), hierdurch kann in einem Großteil der Patienten eine Besserung der Symptomatik erzielt werden. Erfolgt ausschließlich eine Wiederherstellung der normalen Anatomie, ist mit einer deutlichen Gewichtszunahme zu rechnen, sodass im Normalfall eine weitere Umwandlung zum Schlauchmagen erfolgt.
Eine 100 -%-Erfolgsrate zur Dumping-Therapie liegt aber auch nach Wiederherstellung der normalen Anatomie nicht vor.

Reflux nach Sleeve

Häufigkeit

Reflux-Beschwerden nach Sleeve-Gastrektomie zählen zu den häufigen Langzeitkomplikationen. So lag die Häufigkeit eines De-Novo-Refluxes im SM-BOSS-Trial bei 31,7 %; 31,8 % der Patienten mit präoperativ vorhandenem Reflux wiesen eine Verschlechterung auf. Gleichzeitig trat bei 25 % eine vollständige Remission des präoperativen Refluxes auf und bei 9,1 % eine Besserung des Befundes. Die Wahrscheinlichkeit einer Besserung des Befundes postoperativ bei vorhandenem Reflux ist nach Magenbypass aber deutlich höher als nach Schlauchmagenoperation (Gu et al. 2019; Peterli et al. 2018).

Symptome

Die Patienten stellen sich mit klassischen Reflux-Symptomen vor.

Diagnostik

Die Diagnostik der Wahl ist zum einen eine endoskopische Untersuchung der Speiseröhre, um eine eventuelle Refluxösophagitis zu detektieren, zum anderen die Sicherung des Refluxes durch eine 24-Stunden-pH-Metrie. Eine Hiatushernie mit Thoraxmagen sollte ebenfalls ausgeschlossen werden.

Therapie

Indikationsstellung
Als therapeutische Möglichkeiten stehen die medikamentöse sowie eine operative Therapie zur Verfügung.
Verfahrenswahl/Technik
Zunächst sollte ein medikamentöser Therapieversuch in Kombination mit einer Evaluation des Essverhaltens erfolgen. Führt dies nicht zum Erfolg, so kann bei entsprechendem Leidensdruck oder nachgewiesener Refluxösophagitis eine Umwandlung in einen RYGB erwogen werden. Hierdurch kommt es in 97 % zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik (Peterli et al. 2018).
Bei großer Hiatushernie sollte hierbei auch eine Hiatoplastik erfolgen.

Reflux nach Roux-Y-Magenbypass

Häufigkeit

Reflux nach einem RYGB ist deutlich seltener als nach Sleeve-Gastrektomie. So hatten im SM-BOSS-Trial 60,4 % der Patienten mit präoperativ vorhandenem Reflux eine Remission nach RYGB. Nur 6,3 % der Patienten mit präoperativ vorhandenem Reflux wiesen eine Verschlechterung der Beschwerden auf, 10,7 % hatten eine De-Novo-Reflux (Peterli et al. 2018).

Symptome

Die Symptome entsprechen den allgemeinen Reflux-Symptomen.

Diagnostik

Auch beim RYGB sollte bei entsprechender Symptomatik zunächst eine ÖGD (Ösophagogastroduodenoskopie) durchgeführt werden, um eine Refluxösophagitis zu diagnostizieren bzw. auszuschließen und weitere Komplikationen wie Ulzera im Pouch auszuschließen. Zudem sollte eine Hiatushernie und Migration des Pouches nach thorakal ausgeschlossen werden. Zur Sicherung des Refluxes sollte zudem eine pH-Metrie erfolgen.
Abb. 9 zeigt eine CT-Bildgebung mit einer thorakalen Pouchmigration. Die Klammernahtreihe des Pouches ist oberhalb des Zwerchfells zu sehen.

Therapie

Indikationsstellung
Bei nachgewiesenem Reflux oder Veränderungen der Speiseröhre im Sinne einer Refluxösophagitis sollte eine Therapie erfolgen.
Verfahrenswahl/Technik
Ist eine Migration des Pouches nach thorakal ausgeschlossen, so kann zunächst eine medikamentöse Therapie versucht werden. Häufig ist die Ursache des Refluxes jedoch eine Hiatushernie mit Migration des Pouches. In diesem Fall sollte eine operative Revision mit Reposition des Pouches sowie Hiatoplastik erfolgen. Eine Fundoplicatio mit dem vorhandenen Restmagen kann zusätzlich erwogen werden.

Ulcus pepticum jejunii

Häufigkeit

In seltenen Fällen kann nach einem RYGB ein Ulkus im Bereich der Anastomose (meist im Jejunum) auftreten.

Symptome

Die Patienten stellen sich mit Oberbauchschmerzen, teilweise auch Reflux-ähnlichen Beschwerden vor.

Diagnostik

Die Endoskopie stellt das Verfahren der Wahl zur Diagnostik dar (siehe Abb. 10).

Therapie

Zunächst kann eine konservative Therapie mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern versucht werden. Der Erfolg der Therapie sollte immer endoskopisch kontrolliert werden. Führt die konservative Therapie nicht zum Erfolg, so kann die Neuanlage der Gastrojejunostomie mit gleichzeitiger Resektion des Ulkus-Areals notwendig sein.

Cholezystolithiasis

Bedingt durch den Gewichtsverlust besteht postoperativ nach bariatrischer Operation ein ca. 7-fach erhöhtes Risiko, Gallensteine zu entwickeln (Stampfer et al. 1992).
Eine simultane Cholezystektomie wurde aus diesem Grund mehrfach erwogen, wird aber aufgrund der erhöhten Morbidität nicht routinemäßig empfohlen.
Eine prophylaktische Therapie mit Ursodexycholsäure kann das Risiko einer Gallensteinbildung während der Periode der Gewichtsabnahme reduzieren. Auch die Rate an Notfall-Cholezystektomien kann einer Metaanalyse zufolge durch die Therapie mit Ursodesoxycholsäure reduziert werden. Empfohlen wird eine Dosierung von 1000–1200 mg (Magouliotis et al. 2017).
Im Fall einer Choledocholithiasis nach einem RYGB kann eine Endoskopische retrograde cholangiopankreatographie (ERCP) durchgeführt werden, indem laparoskopisch ein transabdomineller Zugang per Gastrostomie in den Restmagen erfolgt. Zeitgleich kann eine Cholezystektomie durchgeführt werden.

Mangelernährung

Mangelerscheinungen nach bariatrischer Operation sind häufig und sollten deshalb systematisch untersucht werden. Häufige Mangelerscheinungen umfassen Vitamin B12, Vitamin A, Zink und Vitamin D sowie eine Eisenmangelanämie bei Frauen im gebärfähigen Alter. Auch ein Proteinmangel ist häufig nach bariatrischer Operation und führt zu einem Verlust an Muskelmasse und bedingt hierdurch auch zu einer reduzierten körperlichen Aktivität sowie einem verminderten Sättigungsgefühl.
Wir empfehlen einmal jährlich eine systematische Untersuchung des Vitaminstatus inklusive der Spurenelemente (Eisen, Ferritin, ionisiertes Kalzium, Zink, Magnesium, Selen, Kupfer, Vitamin A, B1, B12, C, D) im Blut sowie eine Evaluation der Körperzusammensetzung mittels Bioimpendanz-Analyse.

Gewichtszunahme

Die Ursachen für ein Therapieversagen nach bariatrischer Operation sind meist multifaktoriell. Mögliche Prädiktoren für einen geringeren Erfolg der bariatrischen Operation sind ein hoher initialer BMI, präoperativ vorhandene und therapierte Essstörungen, ein Diabetes Mellitus Typ 2 sowie ein höheres Alter bei der Operation. Postoperative Ursachen für einen nicht ausreichenden Gewichtsverlust können unter anderem ein falsches Essverhalten, persistierende Essstörungen, aber auch Mangelerscheinungen sein (Cambi et al. 2021).

Häufigkeit

Eine erneute Gewichtszunahme oder ein nicht ausreichender Gewichtsverlust sind häufige Phänomene nach bariatrischer Chirurgie und treten bei bis zu 30 % der Patienten auf (O’Brien et al. 2019). Eine einheitliche Definition für ein Therapieversagen nach bariatrischer Operation liegt bislang allerdings nicht vor (Cambi et al. 2021).

Diagnostik

Eine Evaluation des Essverhaltens durch eine Ernährungsberatung sowie eine psychologische Evaluation sollten immer erfolgen.
Zudem sollte eine Evaluation von Mangelerscheinungen und Körperzusammensetzung mittels Bioimpedanz-Analyse durchgeführt sowie die körperliche Aktivität erfasst werden.
Daran kann sich eine bildgebende Diagnostik mittels Endoskopie, Breischluck und ggf. CT des Abdomens mit oraler Kontrastierung anschließen, um eine Vergrößerung des Schlauchmagens oder des Pouches bzw. eine erweiterte Anastomose zu detektieren.

Therapie

Die initiale Therapie sollte immer konservativ erfolgen und umfasst eine Ernährungstherapie, eventuell eine begleitende Verhaltenstherapie sowie eine Steigerung der körperlichen Aktivität.
Bei weiterem Therapieversagen kann eine interventionelle oder operative Therapie erwogen werden. Alternativ stehen off-label medikamentöse Therapien zur Verfügung. Die Entscheidung hierfür und Auswahl des Verfahrens sollten immer individuell erfolgen.
Gezeigt werden konnte eine Effektivität von GLP-1-Agonisten (Liraglutid und Semaglutid) für die Therapie des nicht ausreichenden Gewichtsverlusts nach bariatrischer Operation (Ingelfinger und Rosen 2021; Wharton et al. 2019).
Eine endoskopische Therapie mit dem Ziel einer Verkleinerung des Magenpouches, der Anastomose oder des Schlauchmagens kann versucht werden, die Datenlage hierzu ist jedoch unserer Meinung nach nicht ausreichend.
Eine weitere Option stellt eine erneute bariatrische Operation dar. Auch hierzu fehlen bislang randomisierte Studien.
Nach einer Schlauchmagenoperation steht die Umwandlung in einen RYGB, einen OAGB, einen SADI-Bypass (Single-anastomosis-duodeno-ileal-Bypass) oder einen SASI-Bypass zur Verfügung. Wird eine Umwandlung in einen RYGB durchgeführt, so sollte eine längere biliäre Schlinge angelegt werden. Nach Abwägung des Risikos einer Malnutrition legen wir einen biliären Schenkel von 150 cm an. Die Umwandlung in einen distalisierten RYGB empfiehlt sich vor allem bei vorhandenem Reflux. Liegt kein Reflux vor, kann eine Umwandlung in einen SADI-Bypass oder alternativ einen OAGB erfolgen. Die Datenlage zum SASI-Bypass ist noch sehr dünn, sodass hierzu keine eindeutige Empfehlung gegeben werden kann.
Nach einem RYGB kann zum einen eine Verlängerung des biliären Schenkels in Kombination mit einem Verkürzen des Common Channels erfolgen, hierdurch wird eine höhere Malabsorption erreicht. Eine weitere Option stellt das Resizing des Pouches dar, eventuell in Kombination mit der Einlage eines Silikonrings, um eine erneute Pouch-Dilatation zu vermeiden.
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