Dünndarmkarzinome

Bei dem lokalisiert resektablen Dünndarmkarzinom ist die chirurgische R0-Resektion einschließlich des dazugehörigen lymphatischen Gewebes die Therapie der Wahl. Je nach Lokalisation des Tumors im Dünndarm wird dementsprechend das Resektionsausmaß gewählt. Während Tumoren des Ileums und Jejunums durch eine Segmentresektion des Dünndarms adäquat operiert werden, ist bei duodenalen Tumoren die Durchführung einer Pankreatikoduodenektomie notwendig.

Bei der Segmentresektion des Dünndarms wird der tumortragende Dünndarmabschnitt mitsamt dem dazugehörigen Mesenterium entfernt. Der Sicherheitsabstand vom Tumor zum oralen und aboralen Absetzungsrand sollte hier mindestens 5 cm betragen. Im Rahmen elektiver Eingriffe wird die Kontinuität mittels End-End-Anastomose oder Seit-Seit-Anastomose wiederhergestellt. Bei Resektionen im Notfall (Perforation, Ileus) können, je nach Ausmaß der Peritonitis bzw. Zustand des Darms, auch die Anlage eines protektiven Stomas, Anastomosenstomas oder die Diskontinuitätsresektion zum Einsatz kommen. Die relevanteste Komplikation dieses Eingriffs besteht in der Gefahr der Anastomoseninsuffizienz, die trotz Einhaltung aller Vorsichtsmaßnahmen nie zu 100 % ausgeschlossen werden kann und einen Revisionseingriff zur Folge hat.

Bei Karzinomen des Duodenums sollte eine onkologische Pankreaskopfresektion wie beispielsweise auch beim Pankreaskopfkarzinom erfolgen. Diese kann je nach Lokalisation des Tumors pyloruserhaltend oder als klassische Whipple-Operation durchgeführt werden. Bezüglich der Möglichkeit einer laparoskopisch oder robotisch-assistierten Operation sind die Daten aktuell noch nicht ausreichend, um diese Verfahren in Bezug auf ihr onkologisches Outcome und ihre Sicherheit abschließend zu bewerten. Grundsätzlich sind heutzutage in Bezug auf die Herstellung der Pankreasanastomosen verschiedene Techniken in Gebrauch, wobei sich in zahlreichen Studien bisher kein Verfahren als eindeutig überlegen herausgestellt hat, so dass hier verschiedene Techniken weiterhin angewandt werden.

Eine bekannte Komplikation der Pankreaskopfresektion stellt die postoperative Pankreasfistel dar, die auch in spezialisierten Zentren unabhängig von der Anastomosierungstechnik in über 20 % der Fälle auftreten kann. Ein adäquates Komplikationsmanagement ist hier essenziell, um die Gefahr von Arrosionsblutungen zu minimieren.

Aufgrund der geringen Inzidenz der Erkrankung sowie dem Mangel an randomisiert kontrollierten Studien, ist die Evidenz für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie nach einer Resektion eines Dünndarmkarzinoms sehr gering. Die aktuell gültigen Empfehlungen basieren daher im Wesentlichen auf retrospektiven Studien oder Meta-Analysen. Diese zeigen in Bezug auf den onkologischen Benefit einer adjuvanten Therapie teilweise widersprüchliche Ergebnisse.

Eine Datenbankanalyse aus den USA mit fast 5000 Patienten zeigte, dass für Patienten im Stadium III die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie nach R0-Resektion eines Dünndarmkarzinoms eine signifikante Verlängerung des Überlebens von 26,1 auf 42,4 Monate (p < 0,001) erreicht werden konnte (Ecker et al. 2016). Die gleiche Studie zeigte für Patienten in den Stadium I und II keinen signifikanten Effekt der adjuvanten Therapie. Für Patienten mit duodenalem Adenokarzinom konnte von derselben Gruppe 2017 gezeigt werden, dass durch den Einsatz einer Radiochemotherapie kein Benefit im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie erreicht werden konnte (48,9 Monate vs 43,5 Monate, P = 0,669) (Ecker et al. 2017). Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2018, bei der insgesamt 15 Studien mit über 6000 Patienten mit Dünndarmkarzinom eingeschlossen wurden, zeigte sowohl für die Dünndarmkarzinome (Ileum, Jejunum) als auch für die duodenalen Adenokarzinome keinen signifikanten Überlebensvorteil für die Patienten durch die Gabe einer adjuvanten Chemotherapie (Ye et al. 2018). Die Datenlage zur Rolle der adjuvanten Chemotherapie nach R0-Resektion des Dünndarmkarzinoms bleibt aktuell also kontrovers, so dass die heute gültigen Empfehlungen oftmals auf den Erfahrungen beim kolorektalen Karzinom basieren. Die Durchführung prospektiver Studien ist daher von großer Bedeutung. Die Ergebnisse der aktuell noch rekrutierenden BALLAD-Studie, in der der Effekt einer postoperativen Chemotherapie beim Adenokarzinom des Dünndarms analysiert werden soll, könnten hier unter Umständen wichtige Informationen liefern und werden mit Spannung erwartet.

Laut der aktuellen NCCN-Guideline kommen derzeit zur adjuvanten Therapie mehrheitlich folgende von der Behandlung des kolorektalen Karzinoms bekannte Protokolle zum Einsatz (Benson et al. 2019): FOLFOX, Capecitabine + Oxaliplatin (CAPEOX), 5-FU/LV, Capecitabine.