Hormoninaktive Nebennierenadenome

Raumforderungen der Nebennieren gehören zu den häufigsten Tumoren beim Menschen. Auch wenn die Genese adrenaler Tumoren in vielen Schritten noch unklar ist, entsteht die überwiegende Mehrzahl der Nebennierenadenome auf dem Boden einer somatischen Onkogenmutation. Meist handelt es sich um monoklonale, seltener um polyklonale Knoten. Die meisten Nebennierentumore werden als Inzidentalom entdeckt, also zufällig im Rahmen einer Bildgebung, die nicht zur Diagnostik einer Nebennierenerkrankung, einer arteriellen Hypertonie oder zum Tumorstaging durchgeführt wurde (Duh 2002). Sektionsstudien aus den 1940er- bis 1990er-Jahren konnten bereits belegen, dass klinisch nichtmanifeste Nebennierenadenome mit einer Häufigkeit von 1,4–8,7 % auftreten. Sonografie, Computertomografie und Kernspintomografie haben ab den 1980er-Jahren die Nebennierenbildgebung revolutioniert und die Ergebnisse der Sektionsstudien bestätigen können (Tab. 1). Die abdominelle Computertomografie zeigt eine InzidentalomPrävalenz von bis zu 5 % (Reincke 2000). Die meisten Raumforderungen sind klein, nur 20 % haben einen Durchmesser >2 cm. Ungefähr 10–15 % der Inzidentalome sind bilateral lokalisiert und ihre Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Die Prävalenz liegt bei 50-Jährigen bei 3 %, bei 70-Jährigen bei 7 % und steigt dann weiter bis auf 10 % im Alter von 80 Jahren an (Mansmann et al. 2004). Geschlechtsspezifische Unterschiede bestehen nicht.

Die Differenzialdiagnose zufällig entdeckter Nebennierentumoren ist vielfältig. Sie reicht vom endokrin inaktiven Nebennierenadenom, das in 80 % der Fälle vorliegt, über endokrin aktive Tumoren, Raumforderungen des Nebennierenmarks, Metastasen bis hin zu extraadrenalen Raumforderungen, die der Nebenniere zugeordnet werden können (Barzon et al. 2003). Endokrin aktive Tumore sind im Wesentlichen kortisolproduzierende Adenome – (subklinische) adrenale Cushing-Syndrome, aldosteronproduzierende Conn-Adenome und katecholaminproduzierende Phäochromozytome. Die Häufigkeit von Nebennierenkarzinomen liegt je nach Studie zwischen 1,2 und 12 % (Lee et al. 2017). Auch Nebennierenkarzinome können hormonaktiv sein! Die Prävalenz von Metastasen und selteneren Tumoren ist schwer abzuschätzen und zeigt zwischen einzelnen Studien erhebliche Unterschiede. Tab. 2 gibt eine Zusammenfassung der aktuellen Datenlage.

Entsprechend den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie soll das Ziel der Diagnostik darin bestehen, bereits bei der Erstvorstellung eine definitive Diagnose festzulegen und langfristige Verlaufskontrollen zu vermeiden. In Bezug auf die differenzialdiagnostische Aufarbeitung sollten folgende Fragen beantwortet werden:

Bei der zweiten Frage spielt vor allem die radiologische Einschätzung eine Rolle. Aber auch anamnestische Faktoren (z. B. Tumor oder Tuberkulose in der Vorgeschichte) müssen berücksichtigt werden.

Die Therapie richtet sich nach der endokrinen Aktivität sowie der Größe und Morphologie des Inzidentaloms. Als Grundregel sollten endokrin aktive Tumoren unabhängig von ihrer Größe reseziert werden. Für das subklinische Cushing-Syndrom gilt dies jedoch nur mit Einschränkungen. Besteht aufgrund der Morphologie der Raumforderung der Verdacht auf Malignität, sollte ebenfalls eine Operation angestrebt werden. Andererseits sollten alle diagnostischen Optionen ausgenutzt werden, um die Resektion gutartiger Inzidentalome zu vermeiden.

Eine klare Operationsindikation besteht bei allen malignitätsverdächtigen Raumforderungen. Bei bekannter maligner Grunderkrankung muss individuell vorgegangen werden, die folgenden Empfehlungen gelten nur für echte Zufallstumoren. Operiert werden alle nichtadenomtypischen Raumforderungen. Hinweise für Malignität liefern neben Tumorgröße und dokumentierter Wachstumstendenz eine inhomogene Morphologie, unscharfe Randkonturen und ein nichtadenomtypischer Befund in der nativen Computertomografie mit einer Dichte von mehr als 13 Houndsfield-Einheiten (Kapoor et al. 2011; Petersenn et al. 2015; Fassnacht et al. 2016). Mit zunehmender Tumorgröße steigt das Risiko der Malignität (Grumbach et al. 2003). Tumoren ≤4 cm ohne endokrine Aktivität und mit adenomtypischem radiologischem Befund sollten nicht operiert werden. Für Tumoren ohne endokrine Aktivität mit adenomtypischem radiologischem Befund >4 cm besteht kein Konsens. Hier sollte im Idealfall die Entscheidung in einem interdisziplinären Tumorboard und zusammen mit dem Patienten gefällt werden. Adenomtypische, hormoninaktive Tumoren ≤4 cm müssen nicht weiter beobachtet werden, >4 cm sollte im Falle des konservativen Vorgehens eine radiologische Kontrolle nach 6–12 Monaten erfolgen. Bei Wachstum (>20 % und mindestens 5 mm) sollte eine Operation erfolgen (Fassnacht et al. 2016). Bei Tumoren mit einem Durchmesser >6 cm liegt die Malignitätsrate bei ca. 25 %, weswegen hier eine Operation gerechtfertigt erscheint. Ausnahme sind asymptomatische Myelolipome oder Nebennierenzysten, da es gutartige Tumoren sind (Lorenz et al. 2019).

Neben der Bildgebung stellt die Laborkonstellation den 2. Pfeiler zur Beurteilung der Operationsindikation dar. Zufällig entdeckte Phäochromozytome, auch wenn sie klinisch nicht manifest sind, sollten operativ versorgt werden. Dies trifft auch für ein manifestes adrenales Cushing-Syndrom zu, sowie für Inzidentalome, die autonom Sexualhormone sezernieren. Ein primärer Hyperaldosteronismus stellt primär keine Operationsindikation dar. Hier muss im Rahmen einer weiterführenden Diagnostik beurteilt werden, welche klinische Relevanz das Krankheitsbild besitzt, wie es sich bildmorphologisch darstellt (Adenom und/oder makronoduläre/mikronoduläre Hyperplasie, einseitig/beidseitig) und inwieweit eine Lateralisierung zu einer Seite vorliegt. Diskutiert wird, ob bei jungen Patienten unter 40 Jahren und Vorliegen eines solitären Adenoms allein aufgrund der Laborkonstellation eine Operation indiziert werden kann. Auch für Patienten mit einer autonomen Kortisolsekretion gibt es keine allgemein akzeptierten Kriterien zur Operationsindikation. Hier muss die Entscheidung individuell erfolgen und orientiert sich primär am Vorhandensein potenziell kortisolassoziierter Komorbiditäten (Tab. 5) (Fassnacht et al. 2016) .

Die Vorgehensweise bei Vorliegen eines Inzidentaloms sollte in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen werden, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

Auch wenn keine prospektiven, randomisierten Studien existieren, die die minimalinvasiven mit den offenen Verfahren vergleichen, so besteht heute kein Zweifel, dass die minimalinvasive Vorgehensweise deutliche Verbesserungen bietet. Mehrere große Fallserien konnten zeigen, dass sowohl die laparoskopische als auch die retroperitoneoskopische Adrenalektomie die Intensität postoperativer Schmerzen verringert und die Rekonvaleszenz beschleunigt (Fernandez-Cruz et al. 1996; Shen et al. 1999). Die minimalinvasive Technik ermöglicht es, die früher hohe Diskrepanz zwischen der Größe des zu entfernenden Nebennierentumors und der dafür erforderlichen Inzision erheblich zu mindern. Daher sollten Nebennierentumoren ohne Malignitätsverdacht bis zu einer Größe von 6 cm minimalinvasiv operiert werden. Größere Tumoren bis 10 cm ohne Malignitätsverdacht können bei entsprechender Erfahrung des Operateurs ebenfalls minimalinvasiv operiert werden (Natkaniec et al. 2016). Große Tumoren mit unklarer Dignität oder Malignitätsverdacht in der Bildgebung werden heute in der Regel offen operiert, wobei inzwischen jedoch auch minimalinvasive Ansätze diskutiert werden. Unter allen Umständen muss eine intraoperative Verletzung der Tumorpseudokapsel mit dem Risiko einer Streuung maligner Zellen vermieden werden (Lorenz et al. 2019).

Bezüglich der Operationstechnik stehen heute laparoskopische und retroperitoneoskopische Verfahren in verschiedenen Varianten zur Verfügung. Besondere Bedeutung besitzen der laterale transperitoneale Zugang in Seitenlage des Patienten und der posteriore retroperitoneoskopische Zugang in Bauchlage (Gagner et al. 1992; Higashihara et al. 1992; Walz et al. 2006). Vorteile der laparoskopischen Vorgehensweise sind der durch andere Eingriffe vertraute Situs und die bessere Übersicht, andererseits können durch Voroperationen bedingte Verwachsungen die Operation deutlich erschweren oder unmöglich machen. Retroperitoneoskopische Operationen sind hingegen von dieser möglichen Einschränkung nicht betroffen. Die Operation in Bauchlage erlaubt zudem eine bilaterale Adrenalektomie ohne Umlagerung des Patienten. Nachteilig sind die engen räumlichen Verhältnisse, die die Resektion großer Nebennierentumoren über 6 cm Durchmesser kaum zulassen.

Zusammenfassend kann man sagen, dass sowohl der laparoskopische als auch der retroperitoneoskopische Zugangsweg als sicher und zuverlässig gelten und in der Chirurgie fest etabliert sind. Es sollte deshalb dem Operateur überlassen bleiben, welcher Technik er gemäß persönlicher Ausbildung und Expertise den Vorzug gibt. Inwieweit robotische transperitoneale oder retroperitoneale Operationsmethoden einen zusätzlichen Nutzen für den Patienten mit sich bringen, kann zum derzeitigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden.