Meckel-Divertikel/Dünndarmdivertikel/Dünndarmdivertikulitis

Das Meckel-Divertikel findet sich häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Laparotomie oder Laparoskopie im Bereich des terminalen Ileums. Dass es symptomatisch wird, ist eher die Ausnahme. Als sog. echtes Divertikel besteht es im Gegensatz zum Pseudodivertikel des restlichen Dünndarms und des Kolons aus vollständiger Darmwand. Zuerst entdeckt wurde es von dem deutschen Chirurgen Wilhelm Fabricius Hildanus im Jahr 1598. Den Namen verdankt es dem Entdecker seines embryonalen Ursprungs, dem deutschen Anatomen Johann Friedrich Meckel, im Jahr 1809 (Meckel J. F., Beyträge zur vergleichenden Anatomie, Leipzig, 1809). Es handelt sich um eine unvollständige Rückbildung des Ductus omphalomesentericus, der eine Verbindung des fetalen Dottersacks mit dem Mitteldarm darstellt. Persistiert der proximale Anteil, kann es zur Ausbildung eines Dünndarm- oder Meckel-Divertikels kommen (Poppe 1958).

Die Lage des Meckel-Divertikels wird mit durchschnittlich 50 cm (7–200 cm) oral der Bauhin’schen Klappe angegeben (Lindeman und Søreide 2020; Hansen und Søreide 2018). Die durchschnittliche Länge beträgt 3 cm (0,4–11 cm) und der Durchmesser etwa 1,6 cm (0,3–7 cm) (Lindeman und Søreide 2020; Hansen und Søreide 2018). Es findet sich häufiger beim männlichen Geschlecht (Lindeman und Søreide 2020; Hansen und Søreide 2018). Die Prävalenz liegt bei 0,2–2,9 % (Aarnio und Salonen 2000; Tauro et al. 2010; Zani et al. 2008; Shalaby et al. 2005; Palanivelu et al. 2008; Freeman 2001; Sancar et al. 2015; Loh et al. 2014; Ueberrueck et al. 2005). Da das Meckel-Divertikel häufig asymptomatisch bleibt, wird es häufiger durch den Chirurgen entdeckt. Vor allem im Rahmen der Appendektomie findet sich gelegentlich dieser Zufallsbefund (Tauro et al. 2010; Palanivelu et al. 2008; Loh et al. 2014). Auch bei Morbus Crohn indizierten Operationen kann zufällig ein Meckel-Divertikel gefunden werden (Freeman 2001).

Das Meckel-Divertikel lässt sich in eine symptomatische und eine asymptomatische Form klassifizieren. Die meisten Meckel-Divertikel bleiben zeitlebens asymptomatisch (Abb. 1). Nur etwa 4 % werden im Laufe des Lebens symptomatisch (Zani et al. 2008). Im Vergleich dazu liegt das Lebenszeitrisiko für eine Appendizitis bei 7–8 % (Bhangu et al. 2015). Symptomatische Divertikel können zwar grundsätzlich in jedem Alter auftreten, betreffen aber v. a. Kinder und scheinen mit zunehmendem Alter abzunehmen (Lohsiriwat et al. 2014; Piñero et al. 2002; Varcoe et al. 2004). Bei symptomatischen Meckel-Divertikeln zeigt sich häufiger ektope Schleimhaut (Dünndarm oder Magen), v. a. bei blutenden Meckel-Divertikeln (Loh et al. 2014).

Meckel-Divertikel werden häufig durch Ileus, Invagination, Blutung oder Inflammation symptomatisch (Loh et al. 2014). Durch Invagination eines Meckel-Divertikels in den entsprechenden Ileumabschnitt kann es zur Minderperfusion oder sogar Ischämie und konsekutivem Ileus oder Perforation kommen (Abb. 2). Klinisch zeigt sich das Bild eines akuten Abdomens. In diesen Fällen ist eine chirurgische Therapie unumgänglich. Durch ektope Magenschleimhaut im Lumen eines Meckel-Divertikels kann es zu den typischen, mit Magenschleimhaut verbundenen, Komplikationen führen. Dazu gehören ulzeröse Inflammation, Perforation oder Blutung. Symptomatischen Meckel-Divertikeln liegen in ca. 36 % der Fälle Obstruktionen, in 27 % gastrointestinale Blutungen und in 29 % Entzündungen zugrunde (Hansen und Søreide 2018). Die Entzündung kann transmural vorliegen und entsprechend in einer gedeckten oder freien Perforation enden.

Die Diagnostik des Meckel-Divertikels ist schwierig. Abgesehen davon, dass die meisten Meckel-Divertikel unentdeckt bleiben oder im Rahmen einer Autopsie als Zufallsbefund erscheinen, zeigt die Bildgebung häufig nur einen Prozentsatz an bereits präoperativ diagnostizierten Meckel-Divertikeln (Chatterjee et al. 2017). Im Ultraschall kann eine blind endende Struktur gesehen werden. Die Erfolgsquote ist jedoch gering und sehr untersucherabhängig. Die Computertomografie bietet in unter 50 % bereits präoperativ diagnostizierte Meckel-Divertikel, wobei die Diagnostik der blutenden Meckel-Divertikel am schlechtesten abschneidet (Parvanescu et al. 2018). Mit dem sog. Meckel-Scan (Technetium-99m-Pertechnetat) gelingt die Darstellung blutender ektoper Magenschleimhaut. Es findet Anwendung bei okkulter Blutung mit z. T. unklarer Lokalisation (Chatterjee et al. 2017). Ein moderneres Verfahren stellt die seit 2001 durch die FDA zugelassene Kapselendoskopie dar. In der bislang größten Studie mit über 150 Patienten konnte in 44 % die korrekte Blutungslokalisation gefunden werden, wobei 15,7 % aus einem Meckel-Divertikel stammten (Krstic et al. 2016). Aufgrund der insgesamt jedoch niedrigen Sicherheit der Bildgebung nimmt die diagnostische Laparoskopie einen weiteren wichtigen Stellenwert in der Diagnostik des Meckel-Divertikels ein.

Die Entscheidung zur chirurgischen Therapie eines symptomatischen Meckel-Divertikels steht außer Frage. Anders sieht es jedoch im Fall des asymptomatischen Meckel-Divertikels aus. Hier ist die Datenlage uneinheitlich, die Meinungen gehen auseinander und teilen sich in zwei Lager. Die einen befürworten die Operation aufgrund der möglichen Komplikationen mit einem Lebenszeitrisiko von ca. 6 % (Cullen et al. 1994). In dieser Arbeit konnte eine signifikant höhere postoperative Morbidität, Mortalität und mehr Langzeitkomplikationen bei Patienten mit symptomatischem Meckel-Divertikel im Vergleich zur Resektion eines asymptomatischen Meckel-Divertikels festgestellt werden (Cullen et al. 1994). Die anderen sehen die Komplikationen nach Resektion eines Meckel-Divertikels im Vordergrund und empfehlen daher keine Operation (Zani et al. 2008). Seit einiger Zeit ist eine weitere, differenziertere Sichtweise der Problematik hinzugekommen. Diese beinhaltet eine individuelle Betrachtung und Abwägung der patientenspezifischen Risikofaktoren (Robijn et al. 2006; Park et al. 2005). Bei Patienten über 50 Jahren, männlichem Geschlecht, einer Divertikellänge von mehr als 2 cm oder anderen ektopen oder abnormen Eigenschaften eines symptomatischen Divertikels empfiehlt die größte aktuelle Übersichtsarbeit die Resektion des Divertikels bei mindestens einem der genannten Risikofaktoren (Park et al. 2005).

Siehe Abschn. 1.6

Für die chirurgische Therapie des symptomatischen Meckel-Divertikels stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Die Operation kann laparoskopisch oder offen durchgeführt werden. Die Resektion kann als Keil- oder Segmentresektion erfolgen. Ferner gibt es auch die einfache Divertikelresektion. Bei der Wahl des Resektionsverfahrens sollte berücksichtigt werden, ob das Divertikel eine vitale Basis aufweist und ob eine Ektopie vorliegt. Im Zweifel wird eine Segmentresektion mit Anastomose empfohlen (Lequet et al. 2017). Zur weiteren Beurteilung kann die Länge des Meckel-Divertikels hinzugezogen werden. Bei einem Höhen-Längen-Verhältnis von mehr als 2 cm und Vorliegen einer Ektopie an der Spitze oder am Körper des Divertikels kann eine Resektion ausreichend sein (Varcoe et al. 2004; Robinson et al. 2017). Allerdings ist eine palpatorische Sicherung der Ektopie nie ganz zuverlässig (Park et al. 2005). Bei Nachweis von histologischen Residuen sollte eine Nachresektion mittels Segmentresektion und Anastomose erfolgen (Blouhos et al. 2018). Bezüglich der Wahl des Zugangsweges liegen die gleichen Auswahlkriterien wie bei anderen abdominellen Eingriffen vor. Die Patienten profitieren, wenn möglich, von einem minimalinvasiven Vorgehen. Der Klinikaufenthalt ist bei der laparoskopischen Resektion signifikant kürzer als bei der Laparotomie (Robinson et al. 2017).

Die postoperative Komplikationsrate wird mit ca. 5 % angegeben (Zani et al. 2008). Es handelt sich überwiegend um Wundinfekte und postoperativen Ileus (Zani et al. 2008). Hierbei scheint es so zu sein, dass es keinen Unterschied zwischen den Komplikationen von asymptomatisch oder symptomatisch resezierten Meckel-Divertikeln gibt (Park et al. 2005). In einer Arbeit wird sogar ein niedrigeres Komplikationsrisiko für die Resektion des Meckel-Divertikels im Vergleich zur Appendektomie beschrieben (Ueberrueck et al. 2005). Das Risiko für postoperative Komplikationen steigt jedoch bei der Resektion asymptomatischer Meckel-Divertikel bei Patienten mit allgemein erhöhtem perioperativem Risiko und anderen intraabdominellen Infektherden wie einer akuten Appendizitis (Ueberrueck et al. 2005). In solchen Fällen wird empfohlen, auf die Resektion des reizlosen Divertikels zu verzichten.

Neben den genannten intra- und postoperativen Komplikationen kann es auch insbesondere bei symptomatischen Divertikeln zur tumorösen Entartung kommen. Das allgemeine Risiko für die Entwicklung eines Tumors in Zusammenhang mit einem Meckel-Divertikel ist mit 0,5–3,2 % zwar gering, das Meckel-Divertikel gilt jedoch als „hot spot“ für das Auftreten einer solchen Neoplasie des Ileums (Thirunavukarasu et al. 2011). In den meisten Fällen handelt es sich um neuroendokrine Tumoren (NET). In etwa 10 % der Fälle handelt es sich jedoch auch um gastrointestinale Stromatumoren (GIST), in etwa 5 % um Adenokarzinome und in weiteren 5 % um pankreatische Epithelneoplasien (van Malderen et al. 2018). Zu einem gewissen Teil kann bereits eine lymphogene oder hepatische Metastasierung vorliegen (van Malderen et al. 2018).

Ein spezifisches postoperatives Management für die Resektion eines Meckel-Divertikels gibt es nicht zu beachten. Es ähnelt dem nach einfacher Appendektomie.

Das Meckel-Divertikel stellt ein insgesamt seltenes Krankheitsbild dar. In den wenigen Fällen, in denen es aufgrund einer Symptomatik reseziert werden muss, ist die perioperative Morbidität gering. Da es zusätzlich in den meisten Fällen möglich ist, die Resektion eines symptomatischen Meckel-Divertikels laparoskopisch vorzunehmen, ist von einem kurzen Krankenhausaufenthalt auszugehen. Somit ist die Lebensqualität bei den meisten Patienten mit Meckel-Divertikel nicht wesentlich eingeschränkt.

Dünndarmdivertikel können in Duodenum, Jejunum oder Ileum vorkommen. Die Prävalenz der Dünndarmdivertikel liegt insgesamt bei 0,5–5 % (Parfenov et al. 2019; Albert et al. 2009; Rangan und Lamont 2020). Die Prävalenz des Duodenaldivertikels beträgt bis zu 22 % in Autopsien (Bergman et al. 2005; Pearl et al. 2006; Schnueriger et al. 2008). In zwei Fallserien mit 54 resp. 77 Patienten lagen bei 24 % der Patienten multiple Dünndarmdivertikel vor (Kouraklis et al. 2002; Mantas et al. 2011). Prinzipiell können Patienten jeder Altersstufe davon betroffen sein, die Prävalenz bei Patienten über 50 Jahre ist jedoch höher (Rangan und Lamont 2020). Die Erstbeschreibung geht zurück auf Soemmering und Baillie ins Jahr 1794 sowie auf Cooper, der 1907 als Erster ein Dünndarmdivertikel in einer Autopsie nachwies (Localio und Stahl 1968).

Dünndarmdivertikel können primär kongenital oder erworben sein. Die einzige primär kongenitale Form ist das Meckel-Divertikel, das in Abschn. 1 beschrieben wird. Bei den erworbenen Dünndarmdivertikeln handelt es sich um falsche Divertikel oder sog. Pseudodivertikel, die nur aus Mukosa, Submukosa und manchmal einer dünnen Schicht Serosa bestehen, eine Tunica muscularis fehlt. Die Durchtrittsstelle der Pseudodivertikel ist die Eintrittsstelle der Mesenterialvenen. Dementsprechend befinden sich jejunoileale Divertikel meist auf der mesenterialen Seite des Dünndarmes. Ein Auftreten auf der antimesenterialen Seite wurde in der Literatur ebenfalls beschrieben. Jejunale Divertikel haben eine Größe zwischen 1 cm und 4 cm, können aber auch bis zu 9 cm groß sein. Die Größe von ilealen Divertikeln ist meist kleiner und beträgt zwischen 2 mm und 15 mm (Rangan und Lamont 2020; Kouraklis et al. 2002). Duodenaldivertikel befinden sich typischerweise entlang des Pankreasrandes, distal des Bulbus duodeni. Drei Viertel der Duodenaldivertikel sind periampulläre Divertikel. Diese treten in einem Radius von ca. 2–3 cm um die Papilla Vateri auf (Lobo et al. 1999).

Als pathogenetischer Mechanismus wird einerseits ein durch Entzündung getriggerter, erhöhter intraluminaler Druck, der zur Ausbildung der Pseudodivertikel führt, diskutiert. Andererseits wurden in histologischen Untersuchungen der Dünndarmdivertikel ein abnormaler Plexus myentericus mit degenerierten Neuronen und Axonen gefunden. Dies lässt eine intestinale Dyskinesie vermuten, die zu Bereichen mit erhöhtem Druck führt (Rangan und Lamont 2020). Periampulläre Divertikel können durch eine Funktionsstörung des Sphinkter Oddi und Kolonisation des Ductus hepaticus communis mit ß-Glucuronidase-produzierenden Bakterien bedingt sein (Lobo et al. 1999).

Eine besondere Entität der Duodenaldivertikel stellen intraluminale Duodenaldivertikel, auch als „Windsock Divertikel“ bekannt, dar. Diese können durch eine kongenitale Membran bei inkompletter Rekanalisation des Vorderdarms während der Embryonalperiode entstehen. Im Laufe der Jahre kommt es durch peristaltische Wellen zur Formung eines falschen Lumens (Rangan und Lamont 2020). Intraluminale Duodenaldivertikel liegen meist distal der Papilla Vateri (Law et al. 2012).

Dünndarmdivertikel können als asymptomatische oder symptomatische Form vorliegen. In den meisten Fällen, v. a. bei Duodenaldivertikeln, liegt eine asymptomatische Form vor. Duodenaldivertikel werden in 1–2 % symptomatisch (Bergman et al. 2005). Die häufigste Komplikation von Duodenaldivertikeln ist die Blutung (Rangan und Lamont 2020). In 10–20 % treten Komplikationen durch Dünndarmdivertikel im Jejunum oder Ileum auf (Kouraklis et al. 2002; Benson et al. 1943; Akhrass et al. 1997; Parulekar 1972). Eine mögliche Komplikation, die Dünndarmdivertikulitis, wird in Abschn. 3 genauer erläutert.

Bei Vorliegen eines Dünndarmdivertikels kann es zu den folgenden Komplikationen kommen (Parfenov et al. 2019; Albert et al. 2009):

Im Falle einer eingetretenen Komplikation kann klinisch das Bild eines akuten Abdomens vorliegen, welches sich mit starken Bauchschmerzen, Abwehrspannung, Peritonismus und Sepsis mit Kreislaufversagen äußern kann. Eine Blutung, die durch ein Duodenaldivertikel hervorgerufen wird, kann durch Hämatemesis oder Meläna auffallen. Eine Blutung durch ein jejunoileales Divertikel präsentiert sich typischerweise durch Hämatochezie (Rangan und Lamont 2020; Mantas et al. 2011) (Tab. 1).

Patienten mit Divertikeln im Jejunum oder Ileum können sich aufgrund einer bakteriellen Fehlbesiedlung mit chronischen Symptomen wie Meteorismus, Diarrhö, Dyspepsie oder Malabsorption präsentieren (Parfenov et al. 2019; Albert et al. 2009; Kouraklis et al. 2002). Eine Malabsorption kann sich z. B. in einer megaloblastären Anämie aufgrund eines Vitamin-B12-Mangels äußern. Eine bakterielle Fehlbesiedlung kann zu pH-Wert-Veränderungen führen, wodurch der Intrinsic Factor deaktiviert wird (Makris et al. 2009). Zusätzlich kann ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen durch eine Dekonjugation der Gallensäure durch die bakterielle Fehlbesiedlung auftreten (Rangan und Lamont 2020).

Periampulläre Duodenaldivertikel können zu pankreatikobiliären Komplikationen führen. Eine Kolonisation mit ß-Glucuronidase-produzierenden Bakterien verursacht eine Dekonjugation von Bilirubin und die Bildung von Kalzium-Bilirubinat-Steinen (Albert et al. 2009; Lobo et al. 1999). Zudem können periampulläre Divertikel zu einer Cholezystolithiasis, Cholangitis oder idiopathischen Pankreatitis führen. Durch die Kompression des intrapankreatischen Teils des Ductus hepaticus communis durch ein periampulläres Divertikel kann es zu einem obstruktiven Ikterus, auch Lemmel’s Syndrom genannt, kommen (Rangan und Lamont 2020; Tobin et al. 2018).

Intraluminale Duodenaldivertikel können durch Kompression des wahren Lumens des Duodenums zu Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, postprandialen Bauchschmerzen und schnellem Sättigungsgefühl führen. Die Symptome treten meist erst im fortgeschrittenen Lebensalter auf, da die Größe im Laufe der Zeit zunimmt (Law et al. 2012).

Fast die Hälfte aller Dünndarmdivertikel werden zufällig im Rahmen von diagnostischen Maßnahmen wie Endoskopie und Computertomografie oder während einer Laparotomie aus anderen Gründen entdeckt (Kouraklis et al. 2002; Mantas et al. 2011).

Zu den diagnostischen Möglichkeiten zählen endoskopische Untersuchungen des Dünndarms wie die Kapselendoskopie und die Doppel- oder Singleballonenteroskopie (Albert et al. 2009). Diese eignen sich zudem am besten, um eine divertikelassoziierte Blutung zu detektieren (Yen et al. 2012). Die Prävalenz von periampullären Duodenaldivertikeln beträgt bei der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) bis zu 27 %. Ein periampulläres Divertikel kann die erfolgreiche Steinextraktion während einer ERCP erschweren (Lobo et al. 1999).

Dünndarmdivertikel können durch eine Röntgenkontrastuntersuchung mit einer Bariumsuspension detektiert werden. Dieses Verfahren wurde jedoch zugunsten einer Computertomografie oder Magnetresonanztomografie des Abdomens verlassen. Die gleichzeitige Verwendung von oralem und intravenösem Kontrastmittel wird zur Diagnostik empfohlen, außer bei Verdacht auf Blutung. Hier sollte kein orales Kontrastmittel verwendet werden, da sonst eine endoskopische oder angiografische Untersuchung zur Blutungslokalisation komplizierter wird (Rangan und Lamont 2020). Die Unterscheidung zwischen Dünndarmdivertikeln und luft- oder flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen kann schwierig sein und verlangt ein gewisses Maß an radiologischer Erfahrung sowie den klinischen Verdacht auf ein symptomatisches Dünndarmdivertikel.

Bei dem klinischen Bild eines akuten Abdomens sollte zügig eine Computertomografie des Abdomens mit intravenösem Kontrastmittel durchgeführt werden. Befunde wie eine verdickte Darmwand, Fettgewebsimbibierung und extraluminale Flüssigkeits- und Luftansammlungen können ein Hinweis auf eine Komplikation durch ein Dünndarmdivertikel sein (Bergman et al. 2005) (Abb. 3). Die exakte Diagnose gelingt nicht immer durch eine Computertomografie. Bei klinischem Verdacht auf eine Komplikation sollte eine explorative Laparotomie durchgeführt werden (Fleres et al. 2018).

Asymptomatische und in der Diagnostik zufällig entdeckte Dünndarmdivertikel sollten nicht reseziert werden (Kouraklis et al. 2002; Mantas et al. 2011).

Bei Auftreten einer Komplikation steht die chirurgische Therapie an erster Stelle (Liu und Chen 2009). Therapiealternativen einer Dünndarmdivertikulitis werden in Abschn. 3.5 abgewogen. Bei Auftreten einer akuten Divertikelblutung war über viele Jahre die chirurgische Therapie die einzige definitive Therapie (Rangan und Lamont 2020). Alternativ können heute interventionell radiologische Maßnahmen im Rahmen einer Angiografie erwogen werden. Voraussetzung hierfür ist jedoch Kreislaufstabilität. Eine Doppelballonenteroskopie stellt eine Möglichkeit einer endoskopischen Blutungskontrolle durch den Einsatz von Argonplasma oder die Clipapplikation dar (Yen et al. 2012).

Symptomatische Divertikel des Jejunums oder Ileums sollten mittels Dünndarmsegmentresektion und primärer Anastomose chirurgisch behandelt werden (Kouraklis et al. 2002). Bei Notfallindikation mit Verdacht auf Perforation oder akute Blutung wird meist eine explorative Laparotomie als Zugangsweg gewählt. Eine diagnostische Laparoskopie kann ebenfalls erwogen werden. Sie bietet eine gute Möglichkeit der Exploration der Bauchhöhle. Eine Konversion ist zügig möglich. Patienten profitieren von einem minimalinvasiven Zugang. Der Krankenhausaufenthalt ist kürzer und die Wundinfektionsrate niedriger (Fleres et al. 2018). Im Falle eines perforierten Duodenaldivertikels sollte eine transduodenale Resektion des Divertikels mit zweischichtigem Verschluss stattfinden. Um eine Verletzung des Ductus hepaticus communis und des Ductus pancreaticus zu verhindern, sollte vor der Dissektion des Duodenaldivertikels eine Schienung der Ampulla Vateri erfolgen (Bergman et al. 2005).

Siehe Abschn. 2.6

Zu den postoperativen Komplikationen zählen die Anastomoseninsuffizienz nach Dünndarmsegmentresektion, die Wundinfektion und die Pneumonie (Kouraklis et al. 2002). In einer retrospektiven Studie mit 28 Patienten zeigte sich eine Mortalitätsrate von 7,1 % nach Blutung eines Dünndarmdivertikels (Yen et al. 2012). Die Mortalitätsrate eines perforierten Dünndarmdivertikels ist mit 30–40 % hoch (Bergman et al. 2005; Fleres et al. 2018).

Nach Dünndarmsegmentresektion mit primärer Anastomose sollten die Patienten engmaschig klinisch und laborchemisch beobachtet werden, um mögliche Komplikationen wie eine Anastomoseninsuffizienz frühzeitig zu detektieren und therapieren.

In einer Fallserie mit 54 Patienten trat nach chirurgischer Therapie eines symptomatischen Dünndarmdivertikels kein Kurzdarmsyndrom auf (Kouraklis et al. 2002). Eine seit 1980 bestehende, kontinuierliche, retrospektive Analyse aus Griechenland zeigt keine postoperativen Komplikationen nach chirurgischer Therapie von symptomatischen Dünndarmdivertikeln bei 77 Patienten. Es trat kein Kurzdarmsyndrom auf und alle Patienten haben sich komplett von den initialen Symptomen erholt (Mantas et al. 2011). Die Lebensqualität der Patienten ist in der Regel nach chirurgischer Therapie eines symptomatischen Dünndarmdivertikels nicht eingeschränkt.

Die Grundlagen der Dünndarmdivertikel werden in Abschn. 2.1 erläutert. Die Divertikulitis ist mit 10 % die häufigste Komplikation von jejunoilealen Divertikeln (Akhrass et al. 1997; Parulekar 1972; Lacz und Zurlo 2010). Jejunoileale Divertikel haben ein 4-fach höheres Risiko für eine Komplikation und ein 18-fach höheres Risiko für eine Perforation als Duodenaldivertikel (Lacz und Zurlo 2010).

Dünndarmdivertikel können als asymptomatische oder symptomatische Form vorliegen. In den meisten Fällen, v. a. bei Duodenaldivertikeln, liegt eine asymptomatische Form vor. In 10–20 % treten Komplikationen durch Dünndarmdivertikel im Jejunum oder Ileum auf (Kouraklis et al. 2002; Benson et al. 1943; Akhrass et al. 1997; Parulekar 1972).

Die Patienten präsentieren sich mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens. Die Lokalisation der abdominellen Schmerzen kann in allen vier Quadranten, je nach Lage der symptomatischen Divertikel, auftreten (Lebert et al. 2018). Eine Divertikulitis im Duodenum kann schwer zu diagnostizieren sein, da es aufgrund der retroperitonealen Lage zu weniger peritonealer Reizung und weniger abdominellen Schmerzen kommt (Miller et al. 1970).

Laborchemisch zeigen sich fast immer erhöhte Leukozyten und ein erhöhtes C-reaktives Protein. Eine Dünndarmdivertikulitis kann sich in einer Computertomografie des Abdomens mit intravenösem Kontrastmittel durch die folgenden Zeichen äußern (Lacz und Zurlo 2010; Lebert et al. 2018):

• Wandverdickung des betroffenen Dünndarmdivertikels,
• umgebende Fettgewebsimbibierung,
• prominente mesenteriale Lymphknoten.

Eine extraluminale Flüssigkeits- oder Luftansammlung kann ein Hinweis auf eine Perforation sein (Bergman et al. 2005). Die Differenzialdiagnostik kann in manchen Fällen schwierig sein, da die Symptome einer Appendizitis, akuten Cholezystitis, symptomatischen Cholezystolithiasis, Nierenkolik, Sigmadivertikulitis oder Pankreatitis ähneln können (Lacz und Zurlo 2010).

Die optimale Therapie einer Dünndarmdivertikulitis wird in der Literatur diskutiert (Kassir et al. 2015). Zur Entscheidungsfindung wird die modifizierte Hinchey-Klassifikation herangezogen (Lebert et al. 2018; Kaiser et al. 2005).

Hierbei wird zwischen folgenden Stadien unterschieden:

Eine chirurgische Therapie soll bei Perforation eines Dünndarmdivertikels (Stadium III) erfolgen (Fleres et al. 2018; Lebert et al. 2018; Kassir et al. 2015). Bei Patienten in Stadium Ia und Ib kann ein konservativer Therapieversuch mit intravenösen Breitspektrumantibiotika, intravenöser Flüssigkeitsgabe und langsamem Kostaufbau erfolgen. Es sollte unbedingt eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle gewährleistet sein (Fleres et al. 2018).

In einer multizentrischen, deskriptiven Studie, die 33 Patienten mit jejunoilealer Divertikulitis umfasst, hatten 22 Patienten ein mildes Stadium (Hinchey-Stadium Ia und Ib). 18 Patienten (82 %) mit milder Dünndarmdivertikulitis konnten ohne Operation und mit Antibiotikatherapie erfolgreich behandelt werden. Keiner dieser 18 Patienten entwickelte ein Rezidiv innerhalb von 18 Monaten. Acht Patienten (73 %) mit schwerer Dünndarmdivertikulitis (Hinchey-Stadium II und III) benötigten eine Notfalloperation und 3 Patienten (27 %) wurden zunächst konservativ behandelt, wovon 2 im Verlauf operiert werden mussten und einer verstarb (Lebert et al. 2018). Im Falle einer Rekonvaleszenz nach konservativer Therapie sollte keine chirurgische Resektion erfolgen, da eine Divertikulitis auch an anderer Stelle des Dünndarmes wieder auftreten kann (Lebert et al. 2018). In einer Literaturrecherche mit insgesamt 68 Fällen einer jejunoilealen Divertikulitis wurde in Stadium Ia bei 66,7 % der Patienten eine chirurgische Therapie und bei 33,3 % der Patienten eine konservative Therapie gewählt. Drei der konservativen Therapieversuche scheiterten. Es wurde in 12,2 % ein laparoskopischer Zugangsweg gewählt, der in der Hälfte der Fälle konvertiert werden musste. In Stadium II wurden 78,57 % der Patienten chirurgisch und 21,43 % konservativ behandelt, wovon eine konservative Behandlung scheiterte. Alle Patienten in Stadium III wurden mittels Dünndarmsegmentresektion therapiert (Fleres et al. 2018).

Die chirurgische Therapie einer Divertikulitis des Jejunums oder Ileums sollte als Dünndarmsegmentresektion mit primärer Anastomose erfolgen (Kouraklis et al. 2002; Kassir et al. 2015). Die Anastomosentechnik ist von Klinik zu Klinik unterschiedlich. Es werden handgenähte End-zu-End-Anastomosen oder auch Seit-zu-Seit-Anastomosen mit einem Linearstapler durchgeführt (Fleres et al. 2018).

Zu den postoperativen Komplikationen zählen auch hier die Anastomoseninsuffizienz nach Dünndarmsegmentresektion, die Wundinfektion und die Pneumonie. Die Mortalitätsrate eines perforierten Dünndarmdivertikels ist mit 30–40 % hoch (Bergman et al. 2005; Fleres et al. 2018).

Nach chirurgischer Dünndarmsegmentresektion mit primärer Anastomose sollten die Patienten engmaschig klinisch und laborchemisch beobachtet werden, um mögliche Komplikationen wie eine Anastomoseninsuffizienz frühzeitig zu detektieren und therapieren.

Die Mortalitätsrate nach jejunoilealer Divertikulititis lag in einer multizentrischen Studie bei 9 % (Lebert et al. 2018).