Rektumkarzinom: Indikationen zur neoadjuvanten und adjuvanten Therapie

Die folgenden Kriterien sind in der Diagnostik und interdisziplinären Therapie des Rektumkarzinoms von besonderer Bedeutung:

Die makroskopische Beurteilung der Intaktheit der mesorektalen Faszie (MERCURY-Kriterien). Die MERCURY-Kriterien sind ein Parameter für die Güte der mesorektalen Exzision (MERCURY 2002); Tab. 1.

Der zirkumferenzielle Resektionsrand (CRM), also der Abstand des äußeren Tumorausläufers zur mesorektalen Hüllfaszie, lässt sich mit modernem MRT des Beckens mit einem Protokoll für das Rektumkarzinom exakt bestimmen. Ein Abstand des Tumors zur mesorektalen Hüllfaszie von 1 mm oder weniger im MRT wird als CRM-positiv (mrCRM-positiv), ein Abstand von mehr als 1 mm wird als mrCRM-negativ bezeichnet. Entsprechend wird in der histopathologischen Aufarbeitung nach der gleichen Definition CRM-positiv (pCRM-positiv) und pCRM-negativ unterschieden. In den meisten Institutionen werden eindeutige Lymphknotenmetastasen oder klare extramurale Gefäßinvasionen ebenfalls als CRM-positiv gewertet, wenn der Abstand zur mesorektalen Faszie 1 mm oder weniger beträgt.

Eine extramurale Gefäßinvasion (extramural venous invasion = EMVI) ist eine Tumorinvasion in mesorektale Gefäße außerhalb der Muscularis propria und kann im Becken-MRT diagnostiziert werden. EMVI ist ein wichtiges Kriterium zur Prognoseabschätzung; EMVI-Positivität ist mit schlechterer Prognose assoziiert.

Der Therapieeffekt einer neoadjuvanten Therapie wird im pathologischen Präparat angegeben und nach Dworak klassifiziert (Dworak et al. 1997); Tab. 2.

Eine prospektiv-randomisierte Studie verglich die Kurzzeit-Radiotherapie (RT) unmittelbar gefolgt von der Operation mit der Langzeit-Radiochemotherapie (RChT) bei insgesamt 323 Patienten mit Rektumkarzinom cT3 N0–2 M0 bis 12 cm ab ano. Die 3-Jahres-Lokalrezidivrate lag bei 7,5 % nach Kurzzeit-RT vs. 4,4 % nach Langzeit-RChT; p = 0,24. Die Rate an Fernmetastasen, die Gesamtüberlebensrate, die postoperativen Komplikationen und die Spättoxizität war in beiden Armen nicht unterschiedlich (Ngan et al. 2012). Auch eine polnische randomisierte Studie fand keinen Unterschied zwischen Kurzzeit-RT mit unmittelbarer Chirurgie und Langzeit-Radiochemotherapie mit Resektion im Intervall von 4–6 Wochen. Weder im Gesamtüberleben nach 4 Jahren noch im krankheitsfreien Überleben oder in der Lokalrezidivrate sowie in der Spättoxizität zeigten sich in dieser Studie Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (Bujko et al. 2006). Eine polnische Studie zeigte nach neoadjuvanter Radiochemotherapie allerdings ein signifikant besseres Downsizing und Downstaging (pCR-Rate 16 % versus 1 %, p < 0,001) sowie eine signifikant geringere Rate an CRM-positiven Resektionen (4 % versus 16 % nach 5 × 5 Gy, p = 0,02) (Bujko et al. 2004; S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2019). In der Rate des Sphinktererhalts wurde aber kein Unterschied zwischen diesen beiden neoadjuvanten Therapieregimen nachgewiesen (Bujko et al. 2004; Lauscher et al. 2021).

Wegen des besseren Downsizing und Downstaging ist laut Leitlinie bei T4-Tumoren, Nähe des Tumors zur mesorektalen Faszie (<1–2 mm) oder tiefliegenden Tumoren mit intendiertem Sphinktererhalt eine neoadjuvante Langzeit- Radiochemotherapie einer Kurzzeit-Radiatio mit unmittelbarer Operation vorzuziehen.

Neuere Studien zeigen, dass auch mit Kurzzeit-Bestrahlung eine deutliche Tumorregression erreicht werden kann, wenn ein längeres Intervall zwischen Ende der Radiatio und Operation eingehalten wird. In der randomisiert-kontrollierten Stockholm-III-Studie wurden Kurzzeit-Radiatio (5 × 5 Gy) und Rektumresektion innerhalb von einer Woche, Kurzzeit-Radiatio und verzögerter Resektion nach 4–8 Wochen und Langzeit-Radiatio (25 × 2 Gy) verglichen. Nach Kurzzeit-Radiatio (RT) und verzögerter Resektion kam es im Vergleich zur unmittelbaren Resektion nach RT häufiger zu einer pathologischen Komplettremission 11,8 % vs. 1,7 %; p = 0,001 und zu einer totalen Tumorregression nach Dworak (Grad 4) (10,1 vs. 1,7 %; P < 0,001) (Pettersson et al. 2015).

Die postoperativen Komplikationen waren nach verzögerter Resektion vs. unmittelbarer Resektion geringer: 41 % vs. 53 %; OR 0,61 (95 % KI 0,45–0,83); p = 0,001. Die Lokalrezidiv-Rate war in allen 3 Armen nicht unterschiedlich (Erlandsson et al. 2017).

Auch für die neoadjuvante Radiochemotherapie scheint ein längeres Intervall zur Operation bezüglich der Remission vorteilhaft zu sein. Eine aktuelle randomisiert-kontrollierte Studie wies nach, dass ein längeres Intervall zwischen neoadjuvanter Radiochemotherapie und Operation mit einer höheren Rate an pathologischer Komplettremission (pCR) verbunden ist. Patienten mit Rektumkarzinomen im UICC-Stadium II oder III mit Indikation zur neoadjuvanten Therapie wurden entweder 8 Wochen nach Abschluss der Neoadjuvanz oder 12 Wochen nach Abschluss der Neoadjuvanz reseziert. Die Rate an pCR lag bei 12 % bei dem 8-Wochen-Intervall vs. 23,6 % bei einem 12 Wochen-Intervall; p = 0,021. Das pathologische Downstaging der T- und N-Kategorie war ebenfalls nach 8 Wochen geringer als nach 12 Wochen: 39,2 % bzw. 60 % gegenüber 53,5 % bzw. 73,2 %; p = 0,018. Eine komplette mesorektale Exzision glückte im langen Intervall häufiger: 80,6 % vs. 95,2 %; p = 0,018. Diese Studie bestätigt also den positiven Effekt des lokalen Tumoransprechens nach längerem Intervall zwischen neoadjuvanter Radiochemotherapie und Operation (Terzi et al. 2020; Lauscher et al. 2021). Eine gepoolte Analyse von 3085 Patienten aus 7 randomisierten Studien kommt zu einem übereinstimmenden Ergebnis. Patienten mit Rektumkarzinom cT3/T4 cN0–2 ohne Nachweis von Fernmetastasen, die nach neoadjuvanter RChT reseziert wurden, wurden inkludiert. Die pCR-Rate lag bei 14 %. Ein längeres Intervall von Neoadjuvanz zur Resektion war assoziiert mit einer höheren pCR-Rate (p < 0,01). Als optimales Intervall wurde 10 Wochen identifiziert. Die Verlängerung des Intervalls hatte allerdings keinen Einfluss auf Lokalrezidiv-Rate, Fernmetastasen und Gesamtüberleben (Gambacorta et al. 2021).

Die neoadjuvante Radiochemotherapie hat zwar bei lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomen die lokale Tumorkontrolle verbessert, ohne jedoch das krankheitsfreie Überleben und das Gesamtüberleben positiv zu beeinflussen. 25–30 % der Patienten entwickeln Fernmetastasen, die für das Gesamtüberleben entscheidend sind (Sauer et al. 2004). Um etwaige Mikrometastasen frühzeitig zu bekämpfen und um die Systemtherapie präoperativ möglichst vollständig ohne Dosisreduktion oder zeitliche Verzögerung zu verabreichen und dadurch eine Reduktion von Fernmetastasen und eine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens zu erreichen, wurden in den letzten Jahren die „totale neoadjuvante Therapie (TNT)“ in Studien untersucht. TNT meint die Ergänzung der präoperativen Radio- oder Radiochemotherapie um eine zusätzliche präoperative Systemtherapie (Lauscher et al. 2021). Als Induktionstherapie wird hierbei die Sequenz Chemotherapie, gefolgt von Radio-(Chemo)therapie verstanden, als Konsolidierungstherapie die Sequenz Radio-(Chemo)therapie gefolgt von Chemotherapie.

In einer deutschen prospektiv-randomisierten Phase-II-Studie wurden bei Rektumkarzinomen UICC-Stadium II und III bis 12 cm ab anokutan 2 verschiedene TNT-Regime verglichen. Arm A beinhaltete eine Induktionschemotherapie mit 3 Zyklen Fluorouracil, Leucovorin und Oxaliplatin, gefolgt von Langzeit-Radiochemotherapie 50,4 Gy mit Fluorouracil und Oxaliplatin; Arm B Langzeit-Radiochemotherapie gefolgt von Konsolidierungschemotherapie jeweils in gleicher Dosierung und Länge wie im Arm A. Alle Patienten erhielten dann eine Resektion mit TME. Nach Induktionschemotherapie (Arm A) fanden sich weniger pCR nach Induktionschemotherapie: 17 % vs. 25 % nach Konsolidierungschemotherapie 25 %. Die Radiochemotherapie wurde allerdings im Induktionsarm schlechter vertragen als im Konsolidierungsarm: Grad 3- und Grad 4-Toxizität trat in 37 % im Arm A und in 27 % in Arm B auf (Fokas et al. 2019).

Die französische PRODIGE-23-Studie (randomisiert-kontrollierte Phase-III-Studie) verglich im experimentellen Arm eine Induktionschemotherapie mit 3 Monaten FOLFIRINOX gefolgt von Radiochemotherapie und TME und weiterer adjuvanter Therapie über 3 Monate (Capecitabine oder FOLFOX) mit der Standardtherapie: Radiochemotherapie gefolgt von TME und einer adjuvanten FOLFOX- oder Capecitabine-Therapie über 6 Monate. Eingeschlossen wurden Patienten mit gutem Performance-Status mit Adenokarzinom des Rektums bis 15 cm ab ano, die im MRT T3 „mit hohem Rezidivrisiko“ oder T4 waren. Der primäre Endpunkt der Studie war krankheitsfreies Überleben. 461 Patienten wurden in 35 Zentren rekrutiert und 1:1 randomisiert. Die neoadjuvante Chemotherapie mit FOLFIRINOX wurde recht gut toleriert und von 91,6 % der Patienten komplettiert. Während der neoadjuvanten Chemotherapie waren die häufigsten unerwünschten Ereignisse Grad 3/4 Neutropenie (17 %) und Diarrhö (11 %). 27 % der Patienten im experimentellen Arm und 22 % im Standard-Arm entwickelten ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis (SAE). 28,3 % der Patienten im experimentellen Arm vs. 12,6 % der Patienten im Standard-Arm hatten eine pCR (p < 0,001). Die postoperativen Komplikationen waren in beiden Armen nicht unterschiedlich. Das krankheitsfreie Überleben nach 3 Jahren war in der experimentellen Gruppe verbessert: 75,7 % vs. 68,5 %; HR 0,69; 95 % KI 0,49–0,97; p = 0,034. Auch das Metastasen-freie Überleben nach 3 Jahren war in der experimentellen Gruppe besser: 78,8 % gegenüber 71,7 %; HR 0,64; p = 0,02. Die Autoren schließen, dass die Intensivierung der neoadjuvanten Chemotherapie mit FOLFIRINOX das onkologische Outcome verbessert bei guter Verträglichkeit (Conroy et al. 2021).

Die randomisiert-kontrollierte internationale RAPIDO-Studie (Phase III) evaluierte ebenfalls die TNT, allerdings mit einem anderen Regime. Im experimentellen Arm wurde nach Kurzzeit-Radiatio (5 × 5 Gy) eine Chemotherapie mit CAPOX oder FOLFOX über 18 Wochen durchgeführt, den Standard-Arm bildete die Langzeit-Radiochemotherapie mit Capecitabine. Alle Patienten wurden mit TME reseziert. Im TNT-Arm wurde keine adjuvante Chemotherapie verabreicht, während im Standard-Arm die Entscheidung über eine adjuvante Chemotherapie mit CAPOX oder FOLFOX der Klinik freigestellt war. Eingeschlossen wurden lokal fortgeschrittene primäre Rektumkarzinome bis 16 cm ab ano mit mindestens einem der folgenden Hoch-Risiko-Merkmale: cT4a/b, extramurale Gefäßinvasion (EMVI +), cN2, CRM-positiv oder positive laterale LN. 920 Patienten wurden in beide Gruppen randomisiert, 901 Patienten begannen die Therapie, 826 wurden reseziert. Die Qualität des TME-Präparats war in der experimentellen Gruppe schlechter: 78 % intaktes TME-Präparat vs. 85 % im Standard-Arm; p = 0.034 (van der Valk et al. 2020). Es wurde in beiden Armen eine R0-Resektion (>1 mm) in 90 % erreicht. Es traten im TNT-Arm insgesamt bei 48 % der Patienten Toxizitäten Grad 3 und höher auf, insbesondere Diarrhö (17,6 %). „Vascular disorders“ wurden in 8,5 % diagnostiziert und Neuropathie in 4,3 %. Im Standard-Arm gab es präoperativ bei 25 % der Patienten Toxizitäten CTC ≥ 3. Für diejenigen Patienten, die im Standard-Arm eine adjuvante Therapie erhielten (187/400 Patienten), lag die Rate an Toxizitäten CTC ≥ 3 postoperativ bei 35 %. Die chirurgischen Komplikationen waren in beiden Armen nicht unterschiedlich. Für den primären Endpunkt „Disease related treatment failure“ (Fernmetastastasen, Lokalrezidiv, kolorektaler Zweittumor oder therapieassoziierter Tod) nach 3 Jahren zeigte sich eine Überlegenheit für den experimentellen Arm: 23,7 % vs. 30,4 %; HR 0,75 (95 % KI 0,60–0,95); p = 0,019. Dabei hatte die Verabreichung einer adjuvanten Chemotherapie im Standard-Arm keinen Einfluss auf das „Disease related treatment failure“ nach 3 Jahren; p = 0,32. Auch in der Rate von Fernmetastasen war der experimentelle Arm überlegen: 20,0 % vs. 26,8 %; HR 0,69 (95 % KI 0,54–0,90); p = 0,0048. Die experimentelle Gruppe war bezüglich loko-regionärem Rezidiv nicht unterlegen: 8,3 % vs. 6,0 %; HR 1,42 (95 % KI 0,91–2,21); p = 0,12. Das 3-Jahres-Gesamtüberleben unterschied sich nicht zwischen beiden Armen: 89,1 % TNT vs. 88,8 % Standard; p = 0,59. Auch im RAPIDO-Trial gab es mehr pathologische Komplettremissionen im experimentellen Arm: 28 % vs. 14 %; OR: 2,37 (95 % KI 1,67–3,37); p < 0,0001.

Die präliminären Ergebnisse einer prospektiv-randomisierten Phase-II-Studie (OPRA-Trial) zur „totalen neoadjuvanten Therapie“, die eine „Watch-and-wait-Option“ beinhaltete, wurden im Jahr 2020 auf dem ASCO präsentiert und sind im August 2021 noch nicht publiziert. Patienten mit distalem Rektumkarzinom im UICC-Stadium II oder III, die nach Einschätzung des Chirurgen eine abdomino-perineale Rektumexstirpation oder eine tiefe anteriore Rektumresektion mit kolo-analer Anastomose benötigten, konnten rekrutiert werden. Es wurden 2 experimentelle Arme miteinander verglichen: ein Arm mit Induktionschemotherapie (FOLFOX oder CAPOX über 4 Monate) gefolgt von Langzeit-Radiochemotherapie vs. Langzeit-Radiochemotherapie gefolgt von Konsolidierungschemotherapie (FOLFOX oder CAPOX über 4 Monate). In beiden Armen erfolgte 8–12 Wochen nach Abschluss der TNT ein Restaging mit rektal-digitaler Untersuchung, Sigmoidoskopie und MRT des Beckens. Bei „complete/nearly complete response“ wurde „watch and wait“ mit engmaschigem Monitoring durchgeführt, bei „incomplete response“ erfolgte die TME. Zudem wurde ein Vergleich mit einem historischen Kontrollkollektiv durchgeführt, welches mittels neoadjuvanter Radiochemotherapie, TME und adjuvanter Chemotherapie therapiert wurde. Der primäre Endpunkt war das krankheitsfreie Überleben der TNT-Gruppen vs. der historischen Kontrollen. Die Studie war nicht für einen formalen Vergleich zwischen den Gruppen gepowert; insgesamt 324 Patienten wurden rekrutiert. Die Toxizität war in beiden TNT-Armen nicht unterschiedlich: unerwünschte Ereignisse ≥ Grad 3 im Induktionsarm 49 % vs. im Konsolidierungsarm 45,5 %; p = 0,63. Die präliminären Daten zeigten für den primären Endpunkt des krankheitsfreien Überlebens nach 3 Jahren keinen Unterschied zwischen Induktions- und Konsolidierungstherapie; Induktionstherapie 78 % vs. Konsolidierungstherapie 77 %; p = 0,90 (Tab. 1; Garcia-Aguilar et al. 2020; Lauscher et al. 2021). Das krankheitsfreie Überleben zwischen den beiden TNT-Gruppen und der historischen Kontrollgruppe war ebenfalls nicht unterschiedlich. Für den sekundären Endpunkt „TME-freies Überleben“ (Rektum-Erhalt nach klinischer Vollremission nach 3 Jahren) wurde ein Vorteil für die Konsolidierungschemotherapie nachgewiesen: 59 % vs. 43 %; p = 0,007 (Tab. 3).

Angesichts dieser Studienlage formuliert die AIO/ACO/ARO in einer konsentierten Stellungnahme:

Das „lokal fortgeschrittene Rektumkarzinom“ wird in der Stellungnahme nicht weiter definiert. Es bietet sich an, ein Rektumkarzinom mit einem der folgenden Merkmale als lokal fortgeschritten anzusehen:

Im Rahmen der TNT kann die Radiatio entweder als Langzeit-RChT mit Capecitabine oder infusionalem 5-FU erfolgen oder als Kurzzeit-RT (5 × 5 Gy) (AIO, ACO, ARO 2020). Die Dauer der Konsolidierungstherapie (CAPOX oder FOLFOX) sollte zwischen 3 und –4,5 Monaten betragen. Durch die „totale neoadjuvante Therapie“ kann eine erhebliche Tumorregression erreicht werden (Abb. 3). Irinotecan sollte, wenn überhaupt, nur analog der PRODIGE23-Studie eingesetzt werden. Falls ein organerhaltendes Konzept intendiert ist, sollte der Konsolidierungstherapie der Vorzug gegeben werden (AIO, ACO, ARO 2020).

Die hohen Raten an pathologischen Vollremissionen nach „totaler neoadjuvanter Therapie“ – jeweils 28 % in der PRODIGE 23-Studie und der RAPIDO-Studie und die sehr hohe Rate an Organerhalt (57 %) nach TNT mit Konsolidierungschemotherapie in den präliminären Ergebnissen der OPRA-Studie – hat zu einer verstärkten Diskussion um „watch and wait“ bei klinischer Komplettremission geführt. Schließlich kommt es bei einem relevanten Anteil der Patienten nach tiefer anteriorer Rektumresektion zu funktionellen Einschränkungen wie erhöhter Stuhlfrequenz, verkürzter Vorwarnperiode, eingeschränktem Diskriminierungsvermögen und imperativem Stuhldrang, weil die Ampulla recti fehlt.

Die klinische Komplettremission ist nicht einheitlich definiert. Typische Zeichen einer Komplettremission sind: kein palpabler Tumor in der rektal-digitalen Untersuchung, kein Tumor und kein Ulkus in der starren Rektoskopie und kein residueller Tumor und keine malignitätssuspekten Lymphknoten im MRT des Beckens mit Diffusionswichtung. Die ersten retrospektiven Studien zu diesem Thema wurden von Habr-Gama et al. publiziert, die nach neoadjuvanter Radiochemotherapie mit 50,4 Gy und 5-FU Bolus bei 265 Patienten über einen kompletten klinischen Response von 26,8 % und nur 3 % Local Regrowth (erneutes lokales Tumorwachstum) nach 57,3 Monaten Follow-up berichtete (Habr-Gama et al. 2004). In einem systematischen Review mit 17 inkludierten Studien mit insgesamt 692 Patienten lag die Rate an klinischer Komplettremission bei 22,4 % bei einem sehr weiten Range 2,8–78,4 % cCR. Dieser weite Range unterstreicht die Heterogenität der Studien in Bezug auf Patientencharakteristika, Therapieregime und Art und Dauer des Follow-up (Dattani et al. 2018).

Die größte Untersuchung zum Thema „watch and wait“ nach klinischer Komplettremission ist eine internationale Registerstudie (47 Kliniken aus 15 Ländern) mit insgesamt 880 Patienten, welche ein medianes Follow-up von 3,4 Jahren überblickt. Diese Studie bildet eine „real-life-Situation“ ab mit großer Heterogenität bezüglich Patientencharakteristika, Tumorcharakteristika und Bildgebung. Die 2-Jahres-Rate von Local Regrowth war 25,3 %. In 87,8 % dieser Patienten mit erneutem lokalen Tumorwachstum gelang die R0-Resektion. Local Regrowth war mit schlechterer onkologischer Prognose assoziiert: Fernmetastasen traten bei Patienten mit Local Regrowth in 17,8 % auf vs. 4,9 % ohne Local Regrowth. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben lag bei 84,6 % in der Gesamtkohorte und bei nur 75,4 % bei Patienten mit Local Regrowth (van der Valk et al. 2018).

Basierend auf den Daten dieser Datenbank wurde ein konditionales Überlebens-Modeling durchgeführt. Es wurde die Wahrscheinlichkeit berechnet, dass der Patient für 2 weitere Jahre kein Local Regrowth bzw. keine Fernmetastasen entwickelt, wenn er für eine gewisse Zeit rezidivfrei geblieben ist. Nach cCR für ein Jahr lieg die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient kein Local Regrowth für 2 weitere Jahre erleidet, bei 88,1 %. Nach cCR nach 3 Jahren Follow-up liegt die Wahrscheinlichkeit bei 97,3 %, nach 5 Jahren bei 98,6 %. Nach einem Jahr im Follow-up ohne Fernmetastasen liegt die Wahrscheinlichkeit für 2 weitere Jahre Metastasen-freies Überleben bei 93,8 %, bei 97,8 % nach 3 Jahren und bei 98,6 % nach 5 Jahren. Die Autoren folgern, dass die Intensität des Follow-up beim „Watch-and-wait-Vorgehen“ nach 3 Jahren Follow-up reduziert werden kann (Fernandez et al. 2021).

Eine große retrospektive Studie aus dem Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York verglich das onkologische Outcome von Patienten mit pathologischer Komplettremission im TME-Präparat mit Patienten, bei denen nach klinischer Komplettremission ein „Watch-and-wait-Konzept“ verfolgt wurde. Bei 136 Patienten mit pathologischer Komplettremission im TME-Präparat kam es zu keinem Lokalrezidiv. Bei 113 Patienten mit klinischer Komplettremission und „Watch-and-Wait-Strategie“ gab es 22 Fälle von Local Regrowth (20 %). 20/22 Patienten erhielten dann eine TME; 2 von 20 Patienten entwickelten ein Lokalrezidiv. Bei der Beurteilung der Ergebnisse ist zu beachten, dass die Gruppen nicht balanciert waren und die „Watch-and-wait-Gruppe“ im Median 10 Jahre älter war. Die Dauer des Follow-up war allerdings in der TME-Gruppe länger: 55 Monate vs. 33 Monate nach „watch and wait“. Das Gesamtüberleben nach 5 Jahren lag bei 94 % in der TME-Gruppe vs. 73 % in der „Watch-and-wait-Gruppe“, das krankheitsfreie Überleben bei 92 % vs. 75 % und das krankheitsspezifische Überleben bei 98 % vs. 90 %. Local Regrowth war mit dem Auftreten von Fernmetastasen assoziiert: 36 % der Patienten mit Local Regrowth vs. 1 % der Patienten ohne Local Regrowth entwickelten Fernmetastasen; p < 0,01 (Smith et al. 2019).

Ein Dilemma des Konzeptes des „watch and wait“ bleibt die Feststellung der kompletten klinischen Remission. So fand eine Meta-Analyse, die die Genauigkeit verschiedener diagnostischer Verfahren zur Vorhersage einer klinischen Komplettremission evaluierte, für die MRT des Beckens eine Sensitivität von 95 %, eine Spezifität von nur 31 %, einen positiven prädiktiven Wert von 83 %, einen negativen prädiktiven Wert von lediglich 47 % und eine diagnostische Genauigkeit (accuracy) von 75 % (de Jong et al. 2016). Ein MRT kann also relativ sicher ausschließen, dass keine klinische Komplettremission vorliegt (den vorhandenen Resttumor also zeigen), aber nicht sicher bestätigen, dass ein cCR vorliegt (ACO, AIO, ARO 2020).

Was kann die Endoskopie leisten zur Diagnose einer klinischen Komplettremission? Eine aktuelle retrospektive Single-Center-Studie mit 161 inkludierten Patienten mit primärem Rektumkarzinom und neoadjuvanter Radiochemotherapie fand mit endoskopischer Beurteilung alleine eine Sensitivität von 72–94 %, eine Spezifität von 61–85 %, einen positiven prädiktiven Wert von 63–78 % und einen negativen prädiktiven Wert von 80–89 %. Die Autoren folgern, dass mehr als 70 % der Patienten mit einem luminalen CR via Endoskopie identifiziert werden können (van der Sande et al. 2019).

In jedem Fall sollten zur Diagnose der klinischen Komplettremission mehrere diagnostische Verfahren (rektal-digitale Untersuchung, CEA, Rektoskopie, MRT des Beckens) angewendet werden. Selbst bei erfahrenen Untersuchern bleibt die Diagnose des cCR anspruchsvoll und ist mit einer relevanten Ungenauigkeit behaftet.

In einer konsentierten Stellungnahme der ACO, der AIO und der ARO zum „Watch-and-wait-Konzept“ mit intendiertem Organerhalt bei Rektumkarzinomen des mittleren und unteren Drittels fassen die Autoren zusammen, dass die Datenlage ausreichend sei,

Bei der Diskussion um „watch and wait“ bei klinischer Komplettremission sollten die folgenden Punkte bedacht werden:

Die TME nach klinischer Komplettremission bleibt der Therapiestandard. Eine prospektiv-randomisierte Phase-III-Studie mit direktem Vergleich TME vs. „watch and wait“ nach klinischer Komplettremission mit einem sinnvollen onkologischen Endpunkt wie „Disease related treatment failure“ nach 3 Jahren ist wünschenswert. Patienten mit Behandlung nach dem „Watch-and-wait-Konzept“ sollten in klinische Studien eingebracht oder die Ergebnisse in Datenbanken registriert werden (Lauscher et al. 2021). Da die meisten Local Regrowths innerhalb von 2 Jahren endoluminal auftreten, kommt der engmaschigen Nachsorge mittels MRT des Beckens und insbesondere durch Endoskopie innerhalb der ersten 24 Monate eine zentrale Bedeutung zu. Nach mehr als 2 Jahren können die Nachsorgeintervalle gespreizt werden (Haak et al. 2021). Eine gute und praktikable Empfehlung zur Nachsorge gibt das aktuelle Statement der ACO/AIO/ARO (Tab. 4).