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Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Info
Verfasst von:
Marian Grade und Michael Ghadimi
Publiziert am: 04.03.2023

Rektumkarzinom: Radikale operative Therapie

Die Therapie des Rektumkarzinoms ist sehr komplex und häufig eingebunden in interdisziplinäre Behandlungskonzepte. Während ein T1-Karzinom ohne Risikofaktoren und ohne Hinweis auf Lymphknotenmetastasen lokal exzidiert werden kann, gilt ansonsten eine radikale onkologische Resektion mit Entfernung des Primarius sowie der potenziell befallenen Lymphknoten unter Einhaltung adäquater Sicherheitsabstände als Standard. Bei Karzinomen im oberen Rektumdrittel kann eine partielle mesorektale Exzision erfolgen, während im mittleren und unteren Drittel in der Regel eine totale mesorektale Exzision indiziert ist. Hierbei sind, bei entsprechender chirurgischer Expertise und adäquater Patientenselektion, die Ergebnisse der laparoskopischen, robotischen und offen-chirurgischen Resektionstechnik vergleichbar. Da weiterhin viele Patienten über postoperative Funktionsstörungen klagen, steht insbesondere die Verbesserung der posttherapeutischen Lebensqualität zunehmend im Fokus.

Diagnostik und Klassifikation

Die radikale chirurgische Resektion stellt nach wie vor eine zentrale und integrale Säule in der Therapie des Rektumkarzinoms dar (Smith und Garcia-Aguilar 2015; Glynne-Jones et al. 2017; S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2019; Benson et al. 2020; Keller et al. 2020; Deschner et al. 2021; Ghadimi et al. 2022). Zur Festlegung einer sinnvollen Therapiestrategie gehört hierbei eine genaue Kenntnis über Lokalisation und Ausdehnung des Tumors. Hierzu wird einerseits der Abstand des Tumors (bzw. des Tumorunterrandes) zur Anokutanlinie bestimmt, im Regelfall mittels starrer Rektoskopie. Hierdurch erfolgt eine Zuordnung des Tumors zum oberen (12–16 cm ab Anokutanlinie), mittleren (6 cm bis <12 cm) bzw. unteren Rektumdrittel (<6 cm) (Abb. 1). Diese Einteilung ist von besonderer Bedeutung sowohl für die Einschätzung, ob eine neoadjuvante Therapie vorangestellt werden sollte, als auch für die Entscheidung, ob eine totale mesorektale Exzision (TME) oder eine partielle mesorektale Exzision (PME) indiziert ist. Für die OP-Planung sind zudem der Abstand des Tumors zum Sphinkteroberrand und die Schließmuskelfunktion relevant.
Das zweite integrale diagnostische Verfahren ist die hochauflösende Magnetresonanztomografie, die durch die optimierte Darstellung der anatomischen Strukturen im kleinen Becken das Verfahren der Wahl für die lokale Ausbreitungdiagnostik darstellt. Für die Therapieplanung sind hier vor allem die Infiltrationstiefe des Tumors ins perirektale Fettgewebe, die Beziehung des Tumors zur mesorektalen Faszie sowie eine extramurale Gefäßinfiltration (EMVI) von entscheidender Bedeutung (Balyasnikova und Brown 2016; Hunter und Brown 2016; Attenberger et al. 2020; Keller 2020).

Allgemeine Operationsprinzipien

Eine onkologische Rektumresektion beinhaltet die Entfernung des Primarius sowie der potenziell befallenen Lymphknoten unter Einhaltung der adäquaten Sicherheitsabstände nach oral, aboral und zirkumferenziell.
Daher ist bei Karzinomen im mittleren und unteren Rektumdrittel in der Regel eine TME indiziert, also eine vollständige Entfernung des Mesorektums, während bei Karzinomen im oberen Rektumdrittel eine PME erfolgen kann (Abb. 1). Im Mesorektum selbst verlaufen die Äste der A. und V. rectalis superior sowie die das Rektum drainierenden Lymphknoten. Bei entsprechender chirurgischer Expertise und geeigneter Patientenselektion kann die Resektion offen-chirurgisch oder minimal-invasiv durchgeführt werden (s. Abschn. 4.1). Sofern benachbarte Organe infiltriert sind, sollte eine En-bloc-Resektion erfolgen, um eine Dissemination von Tumorzellen zu verhindern. Sinnvollerweise sollte eine solche interdisziplinäre Strategie bereits präoperativ festgelegt werden.
Aufgrund der Komplexizität der chirurgischen Therapie ist die nachfolgende Darstellung natürlich nicht vollständig. Ausgeklammert werden beispielsweise das Vorgehen bei hereditären Tumorerkrankungen bzw. bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowie die transanale TME (taTME), die aktuell sehr kontrovers diskutiert wird (Holmer et al. 2019; Fearnhead et al. 2020; Wasmuth et al. 2020). Ebenfalls nicht näher eingegangen wird auf Aspekte der perioperativen Versorgung.

Robotisch-assistierte Rektumresektion

Da wir eine onkologische Rektumresektion im Regelfall, sofern vonseiten des Patienten oder aufgrund des Tumorwachstums keine Kontraindikationen bestehen, robotisch-assistiert (Da-Vinci) durchführen, wird dieses Verfahren im Folgenden beschrieben. Die Reihenfolge der entsprechenden OP-Schritte ist dabei natürlich nicht starr festgelegt und erfolgt auch nicht immer sequenziell.
  • Nach Anlegen des Kapnoperitoneums mittels Verres-Nadel oder per Minilaparotomie werden die Trokare eingebracht. Wir verwenden in der Regel 4 Da-Vinci-Trokare und mindestens einen Hilfstrokar für den 1. Assistenten. Im Rahmen einer TME ist zumeist ein 2. Hilfstrokar notwendig, welcher dann bei Bedarf und je nach Situs eingebracht wird.
  • Nach Ausschluss von Lebermetastasen bzw. einer Peritonealkarzinose wird der Patient in eine Kopftieflagerung mit Neigung nach rechts gebracht. Hierdurch werden der Dünndarm sowie das Omentum majus in den rechten Oberbauch verlagert und stören im Regelfall nicht bei der Präparation im Unterbauch bzw. im kleinen Becken.
  • Nach Andocken des Da-Vinci-Xi-Systems (Abb. 2) werden die embryonalen retroperitonealen Verwachsungen des Colon sigmoideum und des Colon descendens gelöst, wodurch das Kolon von der Gerota-Faszie abgehoben wird. Im Rahmen dieses Präparationsschrittes kann im Regelfall der linke Ureter identifiziert werden, der jedoch nicht vollständig freigelegt werden sollte. Über diesen Zugang kann das Kolon meist bis zur linken Kolonflexur mobilisiert werden. Sofern die Notwendigkeit besteht, die linke Kolonflexur vollständig zu mobilisieren, sind im Regelfall ein Umdocken des Da-Vinci-Systems sowie eine Umlagerung des Patienten nötig (Anti-Trendelenburg-Position). Aus unserer Sicht muss die linke Flexur zwar nicht standardmäßig vollständig mobilisiert werden, die Indikation hierzu sollte aber großzügig gestellt werden, um eine spannungsfreie Anastomose zu gewährleisten.
  • Um das Spatium retrorectale, umgangssprachlich auch als „TME-Schicht“ bezeichnet, zu eröffnen, wird das Peritoneum rechtsseitig auf Höhe des Promontoriums inzidiert. Hierbei empfiehlt es sich, das Rektum mit dem 3. robotischen Arm nach ventral und kranial zu luxieren. Die Präparationsebene befindet sich zwischen der mesorektalen (perirektalen) Faszie, welche das Mesorektum umschließt, und der dorsolateral gelegenen parietalen pelvinen Faszie, welche den linken und rechten N. hypogastricus sowie den Plexus hypogastricus inferior umscheidet (Abb. 1; Wedel 2015).
  • Die dorsale Mobilisierung im Spatium retrorectale erfolgt möglichst stumpf und mit wenig Strom. Hierbei werden die Nervenfasern nach dorsal bzw. lateral abgeschoben. Die Präparation in der korrekten Schicht ist sowohl aus onkologischen wie auch funktionellen Gesichtspunkten wichtig (s. Abschn. 4.2). Zum Abschluss der dorsalen Mobilisierung erfolgt die Durchtrennung der Fascia rectosacralis (bzw. des Ligamentum rectosacrale), also der Fusionsschicht zwischen mesorektaler und parietaler pelviner Faszie.
  • Für die ventrale Mobilisierung wird das Peritoneum bogenförmig inzidiert (bei Frauen meist auf der Höhe der peritonealen Umschlagsfalte, bei Männern etwas oberhalb davon), um so entlang des Septum rectogenitale (Denonvilliers-Faszie) zu präparieren, welches das Rektum von der Vagina bzw. Prostata trennt.
    Bei Frauen kann es hierzu hilfreich sein, den Uterus an die ventrale Bauchwand zu fixieren und die Vagina intermittierend mittels Bougie zu schienen.
    Zu beachten sind Fasern des Plexus hypogastricus inferior bei 2 Uhr bzw. 10 Uhr in Steinschnittlage, da die Nervenfasern hier von lateral an die jeweiligen Zielorgane gelangen, sowie das neurovaskuläre Bündel auf Höhe des Apex der Prostata bzw. dem unteren Ende der Vagina. Bei ventral gelegenen Karzinomen tendieren viele Chirurgen aus onkologischen Gründen dazu, die Denonvilliers-Faszie mitzuresezieren.
  • Mit der lateralen Mobilisierung wird im Regelfall bereits im Rahmen der dorsalen Präparation begonnen. Um sie zu komplettieren, müssen beidseits die Paraproktien, häufig auch als laterale Ligamente bezeichnet, durchtrennt werden. Entlang dieser bindegewebigen Aufhängungen, die die Äste der A. und V. rectalis media enthalten, verlaufen Fasern des Plexus hypogastricus inferior (Nn. rectales). Zur Nervenschonung sollte die Durchtrennung der Paraproktien daher möglichst rektumnah erfolgen.
  • Zum Absetzen des Rektums kommt in der Regel ein angulierbarer Linearstapler zum Einsatz. Meist sind 2 Staplermagazine notwendig, wobei hier eine Stufenbildung vermieden werden sollte.
    Zudem ist es ratsam, vorher zu kontrollieren, dass unmittelbar auf Schließmuskelniveau und mit ausreichendem Abstand zum Tumor abgesetzt werden kann.
  • Zum Absetzen der A. mesenterica inferior (AMI) erfolgt die Präparation im Spatium retrorectale nach kranial, zur Nervenschonung streng dorsal der A. rectalis superior, wobei die Nervenfasern nach dorsal abgeschoben werden. Die AMI kann im Folgenden entweder proximal des Abgangs der A. colica sinistra („high-tie“) oder distal („low-tie“) des Abgangs abgesetzt werden (s. Abschn. 4.3).
  • Um die orale Absetzungsebene zu definieren, wird das Mesokolon bis zum deszendosigmoidalen Übergang disseziert. Zu diesem Zeitpunkt, also nach Unterbindung der Drummond-Arkade, führen wir im Regelfall eine fluoreszenzgestützte Perfusionsmessung mit Indocyaningrün (ICG) durch, um die Durchblutung in diesem Bereich zu objektivieren (s. Abschn. 4.4). Gegebenenfalls erfolgt hier eine Clipmarkierung.
  • Als Bergezugang wählen wir standardmäßig eine Minilaparotomie im linken Bauch, da dieser Zugang später kosmetisch gut verdeckt wird. Im Bereich der Absetzungsebene wird nun die Kolonwand dargestellt.
    Aus unserer Sicht ist es hier vorteilhaft, das mesenteriale Fett weitgehend zu entfernen und das Vorhandensein von Divertikeln sicher auszuschließen.
    Nach Setzen der Wellenschliffzange wird eine Tabaksbeutelnaht vorgelegt und das Kolon durchtrennt. Nach makroskopischer Einschätzung, dass mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum Tumor abgesetzt wurde, ggf. durch Eröffnung des Präparates, wird der Staplerkopf in das Kolon eingeknotet und selbiges zurück ins Abdomen luxiert.
  • Nach 2-schichtigem Verschluss der Bergezugangs und Anlegen des Kapnoperitoneums docken wir das Da-Vinci-System meist erneut an, um die Prostata bzw. Vagina adäquat weghalten zu können. Der Schaft des Zirkularstaplers wird transanal eingebracht und nach Ausfahren des Dornes mit dem Staplerkopf konnektiert.
    Hierbei ist darauf zu achten, dass das Kolon nicht verdreht ist und nicht unter Spannung steht, und sowohl Vagina bzw. Prostata nicht mitgefasst werden.
    Nach Anlegen der Anastomose erfolgt eine Dichtigkeitsprüfung der Anastomose.
  • Im Rahmen einer TME wird im Regelfall eine Stuhldeviation empfohlen (S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2019; Ahmad et al. 2021), um ggf. im Falle einer Anastomoseninsuffizienz eine Ausheilung ohne operative Revision zu ermöglichen (beispielsweise mittels endorektalem Vakuumsystem). Das Stoma kann entweder als doppelläufiges Ileo- oder Kolostoma angelegt werden, wobei die Stomaposition bereits präoperativ angezeichnet werden sollte. Wir legen standardmäßig ein doppelläufiges Ileostoma an.
Anmerkungen
  • Im Rahmen einer PME werden Mesorektum und Rektum mindestens 5 cm distal des makroskopischen Tumorunterrandes (gemessen in vivo) abgesetzt (Abb. 1). Die Absetzung sollte streng horizontal (tangenzial) erfolgen, um ein kegelförmiges Ausdünnen (Coning) zu vermeiden. In der Regel kann im Rahmen einer PME auf eine Stuhldeviation verzichtet werden (S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2019).
  • Als typische Rekonstruktionstechniken nach einer tiefen anterioren Rektumresektion gelten die gerade End-zu-End-Anastomose, die Seit-zu-End-Anastomose, der Koloplastie-Pouch und der Kolon-J-Pouch. Gemäß aktueller Leitlinie sollte einem der 3 letzteren Verfahren der Vorzug gegeben werden, sofern chirurgisch-anatomisch möglich (S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2019). Einschränkend muss jedoch angemerkt werden, dass diese Empfehlung, abgesehen von der Studie von Fazio und Kollegen (2007), vor allem auf Studien mit relativ kleinen Fallzahlen beruht, die häufig unizentrisch durchgeführt wurden mit relativ kurzem Follow-up, und dass die funktionellen Unterschiede der verschiedenen Verfahren vorwiegend nur im 1. postoperativen Jahr nachweisbar sind (Heriot et al. 2006; Hüttner et al. 2015). Eine aktuelle prospektiv-randomisierte multizentrische Studie aus der Schweiz kommt zum Ergebnis, dass sich kein wesentlicher Unterschied zwischen der geraden End-zu-End-Anastomose, dem Kolon-J-Pouch und der Seit-zu-End-Anastomose nachweisen lässt (Marti et al. 2019).
  • Bei Befall des Schließmuskels bzw. des M. levator ani ist eine abdominoperineale Exstirpation (APE) indiziert, je nach Ausdehnung und Wachstum des Tumors mit Resektion der Levatormuskulator (s. Abschn. 4.5). Für diesen Präparationsschritt lassen wir das Da-Vinci-System in der Regel angedockt, um die Prostata bzw. Vagina adäquat weghalten zu können.

Detaillierte Betrachtung ausgewählter chirurgischer Aspekte

Offen-chirurgische vs. laparoskopisch-assistierte vs. robotisch-assistierte TME

Eine onkologische Rektumresektion mit TME kann, bei entsprechender chirurgischer Expertise und geeigneter Patientenselektion, offen-chirurgisch oder minimal-invasiv durchgeführt werden.
Allerdings muss hierbei beachtet werden, dass in den bisherigen prospektiv randomisierten Studien fortgeschrittene T3-Karzinome (mit geringem Abstand zur mesorektalen Faszie) bzw. T4-Karzinome ausgeschlossen wurden, und es somit formal keine kontrollierte Evidenz für die minimal-invasive Chirurgie in diesen Stadien gibt.
Tab. 1 fasst die wesentlichen Ergebnisse der 4 Studien zusammen, in der die offen-chirurgische mit der laparoskopisch-assistierten Resektion verglichen wurde: COREAN, COLOR II, ACOSOG Z6051, ALaCaRT (Kang et al. 2010; Jeong et al. 2014; Park et al. 2021; van der Pas et al. 2013; Bonjer et al. 2015; Fleshman et al. 2015, 2019; Stevenson et al. 2015, 2019). Im Prinzip zeigte sich in diesen Studien kein klinisch relevanter Unterschied bezüglich der Komplikationsraten, des postoperativen Verlaufs oder der onkologischen Endpunkte (Tab. 1). In 2 der 4 Studien resultierte aus dem Einsatz der Laparoskopie zwar ein etwas früheres Einsetzen der Darmfunktion bzw. ein etwas kürzerer stationärer Krankenhausaufenthalt, bei jedoch generell längeren OP-Zeiten in der Laparoskopiegruppe. Auch in den Nachfolgeuntersuchungen zeigten sich im Prinzip vergleichbare Ergebnisse zwischen dem offen-chirurgischen und dem laparoskopischen Verfahren, in der COLOR-II-Studie bezüglich der Lebensqualität (Andersson et al. 2013) bzw. dem Auftreten postoperativer urogenitaler Funktionsstörungen (Andersson et al. 2014) und ventraler Hernien (Petersson et al. 2019), in der ALaCaRT-Studie bezüglich Stuhlinkontinenz bzw. urogenitalen Funktionsstörungen (Mercieca-Bebber et al. 2022).
Tab. 1
Übersicht über prospektiv-randomisierte Studien zum Vergleich der offen-chirurgischen und laparoskopisch-assistierten Rektumresektion. (Mod. nach Grade et al. 2019b)
 
COREAN-Studie
COLOR II-Studie
ACOSOG Z6051-Studie
ALaCaRT-Studie
 
Offen
Laparoskopie
Offen
Laparoskopie
p-Wert
Offen
Laparoskopie
p-Wert
Offen
Laparoskopie
p-Wert
Patienten (n)
170
170
 
345
699
 
222
240a
 
235
238
 
Rekrutierungszeitraum
2006–2009
 
2004–2010
 
2008–2013
 
2010–2014
 
Institutionen
3
 
30
 
35
 
24
 
Länder
Südkorea
 
Europa, Kanada, Südkorea
U.S.A., Kanada
Australien, Neuseeland
Tumorhöhe (cm)
0–9
 
0–15
 
0–12
 
0–15
 
Tumorstadium
cT3 cN0–2 cM0
 
cT1-3 cN0-2 cM0
cUICC II, IIIA/B
cT1-3
 
Konversionsrate (%)
 
1,2
  
17
  
11,3
  
9
 
OP-Dauer (Min)
197,0
244,9
<0,0001
188
240
<0,0001
220,6
266,2
<0,001
190
210
0,007
CRM+ (%)
4,1
2,9
0,770
10b
10b
0,850
7,7
12,1
0,11
3
7
0,06
TME mesorektal (%)
74,7
72,4
0,414
88
84
81,6
72,9
92
87
0,06
Erster Stuhlgang (Tage)
5
4
<0,0001
3
2
<0,0001
3
2
0,03
2
2
0,14
Stationärer Aufenthalt (Tage)
9c
8c
0,056
9c
8c
0,036
7,0
7,3
0,10
8
8
0,21
Komplikationen (%)
23,5d
21,2d
0,603
40
37
0,424
58,1
57,1
0,93
 
Anastomoseninsuffizienz (%)
0
1,2
0,499
10
13
0,462
2,3
2,1
3
3
0,98
DFS (%)
72,5e
79,2e
<0,0001
70,8e
74,8e
83,2f
79,5f
n.s.
82f
80f
OS (%)
90,4e
91,7e
n.s.
83,6e
86,7e
 
93f
94f
Lokalrezidiv (%)
4,9e
2,6e
n.s.
5e
5e
n.s.
4,5f
4,6f
n.s.
3,1f
5,4f
0,21
Mortalität (%)
0
0
2
1
0,409
0,9
0,8
0,95
0,85
0,4
CRM „circumferential resection margin“ (zirkumferenzieller Resektionsrand); TME totale mesorektale Exzision; n.s. nicht signifikant; DFS disease-free survival; OS overall survival
aDavon 34 Patienten robotisch-assistiert
bCRM-Cut-off: 2 mm (sonst 1 mm)
cPostoperativer stationärer Aufenthalt
dAusschließlich chirurgische Komplikationen
eNach 3 Jahren
fNach 2 Jahren
In der ROLARR-Studie wurde die laparoskopisch-assistierte TME mit der robotisch-assistierten TME verglichen (Jayne et al. 2017). Bezüglich des primären Endpunktes, der Konversionsrate im Rahmen der TME, zeigte sich zwar für das robotische Verfahren ein Vorteil gegenüber der Laparoskopie (8,1 vs. 12,2 %), dieser Unterschied war aber nicht statistisch signifikant (Tab. 2). Hierbei sollte jedoch beachtet werden, dass in der Fallzahlplanung dieser Studie eine deutlich höhere Konversionsrate im Laparoskopiearm antizipiert wurde. Daher konnten in der ROLARR-Studie auch keine adäquaten Subgruppenanalysen durchgeführt werden. Zudem verfügten die beteiligten Operateure über deutlich mehr Expertise in der Laparoskopie als der Robotik. In den anderen Endpunkten zeigten sich ebenfalls keine wirklichen Unterschiede zwischen beiden OP-Verfahren (Tab. 2), auch nicht bezüglich der urogenitalen Funktionsergebnisse oder dem Auftreten des Postresektionssyndroms (Bolton et al. 2021).
Tab. 2
Übersicht über die prospektiv-randomisierte ROLARR-Studie zum Vergleich der laparoskopisch-assistierten und robotisch-assistierten Rektumresektion. (Mod. nach Grade et al. 2019a)
 
ROLARR-Studie
 
Laparoskopie
Robotik
Patienten [n]
230
236
 
Rekrutierungszeitraum
2011–2014
 
Institutionen
29
 
Länder
10a
 
Tumorhöhe [cm]
0 – 15
Tumorstadium
cT1-3 cN0-2 cM0
Konversionsrate [%]
12,2
8,1
0,16
OP-Dauer [min]
261,0
298,5
CRM+ [%]
6,3
5,1
0,56
TME mesorektal [%]
77,6
76,4
0,14
Stationärer Aufenthalt [Tage]
8,2
8,0
Komplikationen [%]
31,7
33,1
0,84
Anastomoseninsuffizienz [%]
9,9
12,2
30-Tage Mortalität [%]
0,9
0,8
CRM „circumferential resection margin“ (zirkumferenzieller Resektionsrand); TME totale mesorektale Exzision
a Großbritannien, Italien, Dänemark, USA, Finnland, Südkorea, Deutschland, Frankreich, Australien, Singapur
Somit lässt sich aus der aktuellen Datenlage keine Überlegenheit der roboterassistierten TME ableiten, wenngleich technisch gesehen die niedrigere Konversionsrate einen Vorteil für die Robotik darstellen könnte, vor allem beim adipösen Mann. Einschränkend muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass die onkologischen Langzeitergebnisse weiterhin ausstehen.

Bedeutung der totalen mesorektalen Exzision

Wie bereits oben geschildert erfolgt die Präparation im Rahmen der TME im Spatium retrorectale, also zwischen der mesorektalen (perirektalen) Faszie und der dorsolateral gelegenen parietalen pelvinen Faszie (Abb. 1). Die Präparation in dieser Schicht leitet sich einerseits aus onkologischen Gesichtspunkten ab, da die Integrität des chirurgischen Präparates, also die Intaktheit der mesorektalen Faszie, einen wesentlichen Prognosefaktor darstellt (Nagtegaal et al. 2002; Quirke et al. 2009; Kitz et al. 2018). Daher sollte die Qualität der TME auch standardisiert im Pathologiebefund dokumentiert werden.
Andererseits kann eine schichtgerechte Operation das Risiko für eine Schädigung der autonomen pelvinen Nerven reduzieren. In diesem Kontext ist die Anatomie der autonomen pelvinen Nerven hochkomplex und weist erhebliche interindividuelle Variationen auf (Clausen et al. 2008; Moszkowicz et al. 2011; Kim et al. 2015; Wedel 2015). Eine Nervenschädigung kann zu verschiedenen Zeitpunkten im Rahmen der TME erfolgen (Clausen et al. 2008; Moszkowicz et al. 2011; Kim et al. 2015; Wedel 2015):
1)
Beim Absetzen der A. mesenterica inferior (Plexus mesentericus inferior bzw. Plexus hypogastricus superior)
 
2)
Dorsalseits beim Einstieg ins Spatium retrorectale, wenn die mesorektale Faszie und die parietale pelvine Faszie separiert werden (N. hypogastricus)
 
3)
Ventrolateral beim Durchtrennen der Paraproktien (Plexus hypogastricus inferior)
 
4)
Ventralseits bei Präparation am lateralen Rand der Denonvilliers-Faszie (Plexus hypogastricus inferior bzw. neurovaskuläres Bündel)
 
Um eine nervenschonende Operation zu objektivieren und die funktionelle Integrität zu verbessern, kann das intraoperative Monitoring der pelvinen Nerven eine zusätzliche Option darstellen (Kauff et al. 2013; Kneist et al. 2013, 2022; Grade et al. 2016; Schiemer et al. 2018).

Ligatur der A. mesenterica inferior

Die A. mesenterica inferior (AMI) kann proximal („high-tie“) oder distal („low-tie“) des Abgangs der A. colica sinistra abgesetzt werden. Argumente für das High-tie-Prinzip sind eine radikalere Lymphadenektomie sowie ein für die Anastomosierung mobileres linkes Hemikolon (auch wenn die Mobilität eher durch die V. mesenterica inferior beeinflusst wird). Argumente für das Low-tie-Prinzip sind ein niedrigeres Risiko für Nervenfunktionsstörungen (durch den größeren Abstand der Absetzungsebene zum Plexus mesentericus inferior bzw. Plexus hypogastricus superior) sowie ein günstigere Blutversorgung des Colon descendens (durch Erhalt der A. colica sinistra).
In den letzten Jahren wurden mehrere randomisierte Studien zu dieser Thematik durchgeführt, nach denen die funktionellen und onkologischen Ergebnisse beider Verfahren vergleichbar sind (Tab. 3). In einer unizentrischen Studie mit insgesamt 100 randomisierten Patienten waren die Rate an Anastomoseninsuffizienzen sowie die Anzahl der resezierten Lymphknoten zwischen beiden Verfahren vergleichbar, wobei keiner der im Bereich der AMI entfernten Lymphknoten tumorbefallen war (Matsuda et al. 2015). Auch wenn diese Studie aufgrund der niedrigen Fallzahl nicht ausreichend gepowered war, um onkologische Langzeitergebnisse adäquat auszuwerten, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im krankheitsfreien und Gesamtüberleben (Matsuda et al. 2017). In der 2. unizentrischen Studie mit insgesamt 324 randomisierten Patienten zeigte sich ebenfalls kein Unterschied in Bezug auf die Rate an Anastomoseninsuffizienzen sowie das krankheitsfreie und Gesamtüberleben, wobei sie bei schlechter Rekrutierung vorzeitig beendet wurde (Fujii et al. 2018). Auch in der einzigen multizentrischen Studie mit insgesamt 214 randomisierten Patienten zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Anzahl entfernter Lymphknoten, wobei hier ebenfalls keine tumorbefallenen Lymphknoten im Bereich der AMI detektiert wurden (Mari et al. 2019). Zudem zeigten sich vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf die Rate an Anastomoseninsuffizienzen, Lokalrezidiven sowie Fernmetastasen. Die onkologischen Langzeitergebnisse stehen aktuell noch aus.
Tab. 3
Übersicht über prospektiv-randomisierte Studien zum Vergleich des High-tie- vs. Low-tie-Prinzips bei der Ligatur der A. mesenterica inferior. (Mod. nach Grade et al. 2019b)
 
Matsuda et al.
Fujii et al.
Mari et al.
 
„high-tie“
„low-tie“
„high-tie“
„low-tie“
p-Wert
„high-tie“
„low-tie“
p-Wert
Patienten [n]
51
49
 
164
160
 
111
103
 
Rekrutierungszeitraum
2008–2011
2006–2012
2014–2016
Institutionen
1
 
1
 
6
 
Länder
Japan
 
Japan
 
Italien
 
Tumorhöhe [cm]
0–15
 
-
0–12
 
Resezierte Lymphknoten
15
13
0,119
25
22
0,079
20,1
21,1
n.s.
Komplikationen [%]
 
37,2a
35,0a
0,681
27,9
30
n.s.
Anastomoseninsuffizienz [%]
16
10
0,414
17,7
16,3
0,731
8,1
6,7
n.s.
5-Jahres OS [%]
79,3
83,0
0,858
87,2
89,4
0,386
 
5-Jahres DFS [%]
74,9
80,7
0,617
76,3
77,6
0,765
 
30-Tage Mortalität [%]
0
0
0
0,6
0,311
 
OS “overall survival”; DFS “disease-free survival”
a Allgemeine Komplikationen ohne Anastomoseninsuffizienzen

Fluoreszenzgestützte Perfusionsmessung

Eine ausreichende Durchblutung ist eine zentrale Voraussetzung für eine suffiziente Anastomosenheilung.
Während in der Vergangenheit die Einschätzung der Durchblutung in der Regel durch eine makroskopische Beurteilung der anatomischen Strukturen erfolgte, hat in den letzten Jahren die fluoreszenzgestützte Perfusionsmessung mit Indocyaningrün (ICG) zunehmend an Bedeutung gewonnen.
ICG ist ein wasserlösliches Agens, welches nach intravenöser Applikation an Plasmaproteine bindet und etwa 20–30 min in der Blutbahn verbleibt, bevor es über die Gallenwege ausgeschieden wird (Reinhart et al. 2016; Sperling et al. 2022). Während es sich in der Blutbahn befindet, kann das vom ICG emittierte Lichtsignal, nach Anregung mittels Laser, mit Hilfe einer entsprechenden Kamera sichtbar gemacht werden. Dies ermöglicht eine Einschätzung der Perfusion, sowohl in der offenen als auch der minimal-invasiven Chirurgie.
Kürzlich wurden 2 randomisierte Studien zur ICG-gestützten Perfusionsmessung im Rahmen kolorektaler Resektionen veröffentlicht. In einer multizentrischen Studie aus Italien wurden 240 Patienten im Rahmen einer linksseitigen Kolon- oder Rektumresektion inkludiert (De Nardi et al. 2020). In der Studiengruppe erfolgte die ICG-gestützte Perfusionsmessung nach Absetzen des Präparates ex situ, also vor Anfertigung der kolorektalen Anastomose. Bei inadäquater Perfusion wurde eine Nachresektion des Kolons durchgeführt, gefolgt von einer 2. ICG-gestützten Perfusionsmessung. Nach Auswertung der Ergebnisse zeigte sich jedoch kein signifkanter Unterschied in der Rate an Anastomoseninsuffizienzen zwischen der Gruppe mit ICG-gestützter Perfusionsmessung (5 %) und der Gruppe mit rein makroskopischer Beurteilung (9 %). In einer weiteren Studie wurden insgesamt 377 Patienten in einem vergleichbaren Setting (kolorektale Stapleranastomose) inkludiert (Alekseev et al. 2020). In dieser unizentrischen Studie aus Russland zeigte sich zwar kein signifikanter Unterschied in der Rate an Anastomoseninsuffizienzen bei „hohen“ Anastomosen (ICG: 1,3 %; rein visuell: 4,6 %), wohl aber bei alleiniger Betrachtung von „tiefen“ Anastomosen (ICG: 14,4 %; rein visuell: 25,7 %).
Zusammenfassend deuten diese Studien also darauf hin, dass die ICG-gestützte Perfusionsmessung zu einer Senkung der Rate an Anastomoseninsuffizienzen führen kann.
Dies ist auch das Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse (Trastulli et al. 2021).
Leider ist die Interpretation der Fluoreszenzbilder aber subjektiv und vor allem von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Eine standardisierte Quantifizierung ist bisher nicht in der klinischen Praxis etabliert. Zudem ist unklar, zu welchem Zeitpunkt (oder welchen Zeitpunkten) idealerweise eine Perfusionsmessung erfolgen sollte:
  • Nach Dissektion des Mesokolons zur Einschätzung der Perfusion des Colon descendens und somit Festlegung der oralen Resektionsgrenze,
  • nach Dissektion des Mesorektums zur Einschätzung der Perfusion des Rektumstumpfes (im Rahmen einer PME) und somit Festlegung der aboralen Resektionsgrenze,
  • nach Konnektion von Stapler und Staplerkopf (aber vor Herstellung der Anastomose),
  • nach Herstellung der Anastomose.

Technik der abdominoperinealen Rektumexstirpation

Gemäß aktueller Leitlinie wird standardmäßig die sog. extralevatorische abdominoperineale Exstirpation (ELAPE) empfohlen (S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2019). Diese zeichnet sich, im Gegensatz zur „konventionellen“ APE, durch eine beidseitige Mitresektion des M. levator ani aus (Holm et al. 2007). Hierdurch soll eine „Taillierung“ des Präparates vermieden werden, da sich das Mesorektum zum anorektalen Übergang hin ausdünnt (Holm et al. 2007).
In einer der ersten Studien zu diesem Thema wurden die Ergebnisse der ELAPE mit historischen Ergebnissen der „klassischen“ APE verglichen (West et al. 2008). Hier zeigte sich für die ELAPE eine deutlich niedrigere Rate an positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern („circumferential resection margin, CRM“) und intraoperativen Tumorperforationen. An dieser Studie muss jedoch kritisiert werden, dass die Rate an positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern bei der „klassischen“ APE mit über 40 % viel zu hoch ist für spezialisierte Kliniken (Kennelly et al. 2013; van Leersum et al. 2014). Auch in einer nachfolgenden multizentrischen Beobachtungsstudie konnte die Rate an positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern durch die ELAPE zwar gesenkt werden, bei jedoch deutlichem Anstieg der Rate an perinealen Wundkomplikationen (West et al. 2010). Aktuellere Analysen großer Datenbanken aus Spanien (>900 Patienten), Schweden (>1300 Patienten) und Dänemark (>600 Patienten) kommen zu anderen Ergebnissen (Ortiz et al. 2014; Prytz et al. 2014; Klein et al. 2015). Hier zeigten sich keine relevanten Unterschiede zwischen „klassischer“ APE und ELAPE bezüglich intraoperativer Tumorperforationen oder der Rate an positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern.
Zusammenfassend gibt es keine kontrollierten randomisierten Studien mit adäquaten Fallzahlen, die einen Vorteil für die ELAPE im Vergleich zur „klassischen“ APE zeigen.
Zudem fehlen bisher kontrollierte Daten zur Frage, ob die ELAPE einen tatsächlichen Überlebensvorteil bietet. Da eine ELAPE in der Regel zu großen perinealen Defekten führt, die eine plastische Deckung erforderlich machen (Foster et al. 2018; Horch et al. 2021), ist auch die Rate an postoperativen Wundheilungsstörungen deutlich erhöht.
Unser Ansicht nach gibt es somit keine Evidenz dafür, standardmäßig eine ELAPE durchzuführen. Wir favorisieren stattdessen ein individualisiertes Vorgehen. Dieses kann, in Abhängigkeit vom Tumorwachstum, den Verzicht auf eine Resektion des M. levator ani bedeuten oder auch nur eine einseitige Mitnahme der betroffenen Seite („asymmetrische ELAPE“).

Postoperative Komplikationen und Postresektionssyndrom

Zu den typischen chirurgischen Komplikationen, die postoperativ auftreten können, zählen vor allem die Anastomoseninsuffizienz, Wundheilungsstörungen, Nachblutungen (intraabdominell oder im Bereich der Anastomose), Darmatonien bzw. Ileus sowie Schädigungen der autonomen Nerven mit konsekutiven Einschränkungen der Blasen-, Sexual- und Schließmuskelfunktion. Seltene Komplikationen sind Verletzungen von Ureter, Vagina, Pankreas, Milz oder Iliakalgefäßen.
Im Langzeitverlauf beklagen zudem viele Patienten eine Funktionsstörung, die als Postresektions- oder anteriores Resektionssyndrom („low anterior resection syndrome“, LARS) bezeichnet wird.
Klinische Merkmale sind unter anderem Kontinenzprobleme, imperativer Stuhldrang und häufige Stuhlentleerungen (Bryant et al. 2012; Martellucci 2016; Keane et al. 2017; Stelzner et al. 2021). Hieraus kann eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität resultieren. Es sollte jedoch darauf hingewiesen werden, dass auch ein Drittel der Patienten im Rahmen eines Watch-and-wait-Konzeptes, also nach neoadjuvanter Radiochemotherapie und ohne chirurgische Resektion, eine solche Funktionsstörung mit schwerer Ausprägung entwickelt (van der Sande et al. 2019).
Zur Einschätzung des Postresektionssyndroms hat sich in den letzten Jahren der sog. LARS-Score etabliert. Dieser wurde erstmals 2012 beschrieben und nachfolgend mehrfach validiert (Emmertsen und Laurberg 2012; Juul et al. 2014a, b; Bolton et al. 2021). Zur Erhebung des LARS-Score müssen 5 Fragen beantwortet werden:
1)
Kommt es vor, dass Sie Ihre Blähungen nicht kontrollieren können?
 
2)
Kommt es bei Ihnen zu einer unbeabsichtigten Ausscheidung von flüssigem Stuhlgang?
 
3)
Wie oft haben Sie Stuhlgang?
 
4)
Müssen Sie nach Ihrem Stuhlgang innerhalb von einer Stunde erneut auf die Toilette?
 
5)
Haben Sie einen so starken Stuhlgang, dass Sie zur Toilette rennen müssen?
 
Jeder Antwort wird ein Punktewert zugeordnet, sodass anschließend ein Score gebildet wird zur Eingruppierung in eine von 3 Kategorien: Kein LARS, Minor-LARS oder Major-LARS. Da die Entstehung eines LARS multifaktoriell ist, gibt es bisher keine klar definierten bzw. standardisierten Therapiealgorithmen (Bryant et al. 2012; Martellucci 2016; Stelzner et al. 2021). Typische Strategien beinhalten, entweder simultan oder sequenziell: Ernährungsberatung, Beckenbodentraining bzw. Biofeedback, pflanzliche bzw. medikamentöse Stuhlregulation, transanale Irrigation, sakrale Nervenstimulation (Bryant et al. 2012; Martellucci 2016; Stelzner et al. 2021). Nicht selten resultiert aus einem schweren LARS jedoch die Notwendigkeit einer permanenten Stuhldeviation.
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