Rektumkarzinom: Radikale operative Therapie

Allerdings muss hierbei beachtet werden, dass in den bisherigen prospektiv randomisierten Studien fortgeschrittene T3-Karzinome (mit geringem Abstand zur mesorektalen Faszie) bzw. T4-Karzinome ausgeschlossen wurden, und es somit formal keine kontrollierte Evidenz für die minimal-invasive Chirurgie in diesen Stadien gibt.

Tab. 1 fasst die wesentlichen Ergebnisse der 4 Studien zusammen, in der die offen-chirurgische mit der laparoskopisch-assistierten Resektion verglichen wurde: COREAN, COLOR II, ACOSOG Z6051, ALaCaRT (Kang et al. 2010; Jeong et al. 2014; Park et al. 2021; van der Pas et al. 2013; Bonjer et al. 2015; Fleshman et al. 2015, 2019; Stevenson et al. 2015, 2019). Im Prinzip zeigte sich in diesen Studien kein klinisch relevanter Unterschied bezüglich der Komplikationsraten, des postoperativen Verlaufs oder der onkologischen Endpunkte (Tab. 1). In 2 der 4 Studien resultierte aus dem Einsatz der Laparoskopie zwar ein etwas früheres Einsetzen der Darmfunktion bzw. ein etwas kürzerer stationärer Krankenhausaufenthalt, bei jedoch generell längeren OP-Zeiten in der Laparoskopiegruppe. Auch in den Nachfolgeuntersuchungen zeigten sich im Prinzip vergleichbare Ergebnisse zwischen dem offen-chirurgischen und dem laparoskopischen Verfahren, in der COLOR-II-Studie bezüglich der Lebensqualität (Andersson et al. 2013) bzw. dem Auftreten postoperativer urogenitaler Funktionsstörungen (Andersson et al. 2014) und ventraler Hernien (Petersson et al. 2019), in der ALaCaRT-Studie bezüglich Stuhlinkontinenz bzw. urogenitalen Funktionsstörungen (Mercieca-Bebber et al. 2022).

In der ROLARR-Studie wurde die laparoskopisch-assistierte TME mit der robotisch-assistierten TME verglichen (Jayne et al. 2017). Bezüglich des primären Endpunktes, der Konversionsrate im Rahmen der TME, zeigte sich zwar für das robotische Verfahren ein Vorteil gegenüber der Laparoskopie (8,1 vs. 12,2 %), dieser Unterschied war aber nicht statistisch signifikant (Tab. 2). Hierbei sollte jedoch beachtet werden, dass in der Fallzahlplanung dieser Studie eine deutlich höhere Konversionsrate im Laparoskopiearm antizipiert wurde. Daher konnten in der ROLARR-Studie auch keine adäquaten Subgruppenanalysen durchgeführt werden. Zudem verfügten die beteiligten Operateure über deutlich mehr Expertise in der Laparoskopie als der Robotik. In den anderen Endpunkten zeigten sich ebenfalls keine wirklichen Unterschiede zwischen beiden OP-Verfahren (Tab. 2), auch nicht bezüglich der urogenitalen Funktionsergebnisse oder dem Auftreten des Postresektionssyndroms (Bolton et al. 2021).

Wie bereits oben geschildert erfolgt die Präparation im Rahmen der TME im Spatium retrorectale, also zwischen der mesorektalen (perirektalen) Faszie und der dorsolateral gelegenen parietalen pelvinen Faszie (Abb. 1). Die Präparation in dieser Schicht leitet sich einerseits aus onkologischen Gesichtspunkten ab, da die Integrität des chirurgischen Präparates, also die Intaktheit der mesorektalen Faszie, einen wesentlichen Prognosefaktor darstellt (Nagtegaal et al. 2002; Quirke et al. 2009; Kitz et al. 2018). Daher sollte die Qualität der TME auch standardisiert im Pathologiebefund dokumentiert werden.

Andererseits kann eine schichtgerechte Operation das Risiko für eine Schädigung der autonomen pelvinen Nerven reduzieren. In diesem Kontext ist die Anatomie der autonomen pelvinen Nerven hochkomplex und weist erhebliche interindividuelle Variationen auf (Clausen et al. 2008; Moszkowicz et al. 2011; Kim et al. 2015; Wedel 2015). Eine Nervenschädigung kann zu verschiedenen Zeitpunkten im Rahmen der TME erfolgen (Clausen et al. 2008; Moszkowicz et al. 2011; Kim et al. 2015; Wedel 2015):Um eine nervenschonende Operation zu objektivieren und die funktionelle Integrität zu verbessern, kann das intraoperative Monitoring der pelvinen Nerven eine zusätzliche Option darstellen (Kauff et al. 2013; Kneist et al. 2013, 2022; Grade et al. 2016; Schiemer et al. 2018).

Die A. mesenterica inferior (AMI) kann proximal („high-tie“) oder distal („low-tie“) des Abgangs der A. colica sinistra abgesetzt werden. Argumente für das High-tie-Prinzip sind eine radikalere Lymphadenektomie sowie ein für die Anastomosierung mobileres linkes Hemikolon (auch wenn die Mobilität eher durch die V. mesenterica inferior beeinflusst wird). Argumente für das Low-tie-Prinzip sind ein niedrigeres Risiko für Nervenfunktionsstörungen (durch den größeren Abstand der Absetzungsebene zum Plexus mesentericus inferior bzw. Plexus hypogastricus superior) sowie ein günstigere Blutversorgung des Colon descendens (durch Erhalt der A. colica sinistra).

In den letzten Jahren wurden mehrere randomisierte Studien zu dieser Thematik durchgeführt, nach denen die funktionellen und onkologischen Ergebnisse beider Verfahren vergleichbar sind (Tab. 3). In einer unizentrischen Studie mit insgesamt 100 randomisierten Patienten waren die Rate an Anastomoseninsuffizienzen sowie die Anzahl der resezierten Lymphknoten zwischen beiden Verfahren vergleichbar, wobei keiner der im Bereich der AMI entfernten Lymphknoten tumorbefallen war (Matsuda et al. 2015). Auch wenn diese Studie aufgrund der niedrigen Fallzahl nicht ausreichend gepowered war, um onkologische Langzeitergebnisse adäquat auszuwerten, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im krankheitsfreien und Gesamtüberleben (Matsuda et al. 2017). In der 2. unizentrischen Studie mit insgesamt 324 randomisierten Patienten zeigte sich ebenfalls kein Unterschied in Bezug auf die Rate an Anastomoseninsuffizienzen sowie das krankheitsfreie und Gesamtüberleben, wobei sie bei schlechter Rekrutierung vorzeitig beendet wurde (Fujii et al. 2018). Auch in der einzigen multizentrischen Studie mit insgesamt 214 randomisierten Patienten zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Anzahl entfernter Lymphknoten, wobei hier ebenfalls keine tumorbefallenen Lymphknoten im Bereich der AMI detektiert wurden (Mari et al. 2019). Zudem zeigten sich vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf die Rate an Anastomoseninsuffizienzen, Lokalrezidiven sowie Fernmetastasen. Die onkologischen Langzeitergebnisse stehen aktuell noch aus.

Eine ausreichende Durchblutung ist eine zentrale Voraussetzung für eine suffiziente Anastomosenheilung.

ICG ist ein wasserlösliches Agens, welches nach intravenöser Applikation an Plasmaproteine bindet und etwa 20–30 min in der Blutbahn verbleibt, bevor es über die Gallenwege ausgeschieden wird (Reinhart et al. 2016; Sperling et al. 2022). Während es sich in der Blutbahn befindet, kann das vom ICG emittierte Lichtsignal, nach Anregung mittels Laser, mit Hilfe einer entsprechenden Kamera sichtbar gemacht werden. Dies ermöglicht eine Einschätzung der Perfusion, sowohl in der offenen als auch der minimal-invasiven Chirurgie.

Kürzlich wurden 2 randomisierte Studien zur ICG-gestützten Perfusionsmessung im Rahmen kolorektaler Resektionen veröffentlicht. In einer multizentrischen Studie aus Italien wurden 240 Patienten im Rahmen einer linksseitigen Kolon- oder Rektumresektion inkludiert (De Nardi et al. 2020). In der Studiengruppe erfolgte die ICG-gestützte Perfusionsmessung nach Absetzen des Präparates ex situ, also vor Anfertigung der kolorektalen Anastomose. Bei inadäquater Perfusion wurde eine Nachresektion des Kolons durchgeführt, gefolgt von einer 2. ICG-gestützten Perfusionsmessung. Nach Auswertung der Ergebnisse zeigte sich jedoch kein signifkanter Unterschied in der Rate an Anastomoseninsuffizienzen zwischen der Gruppe mit ICG-gestützter Perfusionsmessung (5 %) und der Gruppe mit rein makroskopischer Beurteilung (9 %). In einer weiteren Studie wurden insgesamt 377 Patienten in einem vergleichbaren Setting (kolorektale Stapleranastomose) inkludiert (Alekseev et al. 2020). In dieser unizentrischen Studie aus Russland zeigte sich zwar kein signifikanter Unterschied in der Rate an Anastomoseninsuffizienzen bei „hohen“ Anastomosen (ICG: 1,3 %; rein visuell: 4,6 %), wohl aber bei alleiniger Betrachtung von „tiefen“ Anastomosen (ICG: 14,4 %; rein visuell: 25,7 %).

Dies ist auch das Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse (Trastulli et al. 2021).

Leider ist die Interpretation der Fluoreszenzbilder aber subjektiv und vor allem von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Eine standardisierte Quantifizierung ist bisher nicht in der klinischen Praxis etabliert. Zudem ist unklar, zu welchem Zeitpunkt (oder welchen Zeitpunkten) idealerweise eine Perfusionsmessung erfolgen sollte:

Gemäß aktueller Leitlinie wird standardmäßig die sog. extralevatorische abdominoperineale Exstirpation (ELAPE) empfohlen (S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2019). Diese zeichnet sich, im Gegensatz zur „konventionellen“ APE, durch eine beidseitige Mitresektion des M. levator ani aus (Holm et al. 2007). Hierdurch soll eine „Taillierung“ des Präparates vermieden werden, da sich das Mesorektum zum anorektalen Übergang hin ausdünnt (Holm et al. 2007).

In einer der ersten Studien zu diesem Thema wurden die Ergebnisse der ELAPE mit historischen Ergebnissen der „klassischen“ APE verglichen (West et al. 2008). Hier zeigte sich für die ELAPE eine deutlich niedrigere Rate an positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern („circumferential resection margin, CRM“) und intraoperativen Tumorperforationen. An dieser Studie muss jedoch kritisiert werden, dass die Rate an positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern bei der „klassischen“ APE mit über 40 % viel zu hoch ist für spezialisierte Kliniken (Kennelly et al. 2013; van Leersum et al. 2014). Auch in einer nachfolgenden multizentrischen Beobachtungsstudie konnte die Rate an positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern durch die ELAPE zwar gesenkt werden, bei jedoch deutlichem Anstieg der Rate an perinealen Wundkomplikationen (West et al. 2010). Aktuellere Analysen großer Datenbanken aus Spanien (>900 Patienten), Schweden (>1300 Patienten) und Dänemark (>600 Patienten) kommen zu anderen Ergebnissen (Ortiz et al. 2014; Prytz et al. 2014; Klein et al. 2015). Hier zeigten sich keine relevanten Unterschiede zwischen „klassischer“ APE und ELAPE bezüglich intraoperativer Tumorperforationen oder der Rate an positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern.

Zudem fehlen bisher kontrollierte Daten zur Frage, ob die ELAPE einen tatsächlichen Überlebensvorteil bietet. Da eine ELAPE in der Regel zu großen perinealen Defekten führt, die eine plastische Deckung erforderlich machen (Foster et al. 2018; Horch et al. 2021), ist auch die Rate an postoperativen Wundheilungsstörungen deutlich erhöht.

Unser Ansicht nach gibt es somit keine Evidenz dafür, standardmäßig eine ELAPE durchzuführen. Wir favorisieren stattdessen ein individualisiertes Vorgehen. Dieses kann, in Abhängigkeit vom Tumorwachstum, den Verzicht auf eine Resektion des M. levator ani bedeuten oder auch nur eine einseitige Mitnahme der betroffenen Seite („asymmetrische ELAPE“).