DGIM Innere Medizin
Autoren
Jan Krümpelmann und Danilo Fliser

Akute interstitielle Nephritis

Die akute interstitielle Nephritis (AIN) ist durch eine akute, oft reversible Entzündung des Nierenmarks (Interstitium) gekennzeichnet.

Definition

Die akute interstitielle Nephritis (AIN) ist durch eine akute, oft reversible Entzündung des Nierenmarks (Interstitium) gekennzeichnet.

Pathophysiologie

Bei der Entzündungsreaktion handelt es sich vorwiegend um eine zelluläre Immunantwort, die am häufigsten durch ein Medikament oder ein infektiöses Agens ausgelöst wird. Sie kann folgenlos ausheilen oder über die Induktion einer interstitiellen Fibrose zur chronischen Nierenschädigung führen (Kap. Chronische interstitielle Nephritis).

Epidemiologie

Die AIN ist eine seltene Ursache des akuten Nierenversagens und findet sich in 2–3 % aller gewonnenen Nierenbiopsien.

Klinik

Typischerweise kommt es zur plötzlichen Verschlechterung der Nierenfunktion, die in vielen Fällen mit einer Oligurie und milden Proteinurie (<1 g/Tag) ohne Ödeme assoziiert ist. Die Patienten beklagen häufig Flankenschmerzen. In der Hälfte der Fälle liegen eine Hämaturie und/oder eine Leukozyturie vor. Der Grad der Nierenfunktionseinschränkung variiert erheblich; bei etwa jedem 3. Patienten ist eine intermittierende Hämodialyse notwendig.
Extrarenale Manifestationen als Folge der Hypersensitivitätsreaktion sind oft Fieber, Arthralgien, Eosinophilie und ein makulopapuläres Exanthem, seltener kommt es begleitend zur Hämolyse oder Hepatitis.
Symptome der AIN können stark variieren; maßgeblich ist hierfür die Ätiologie der AIN.

Medikamentös-assoziierte AIN

In 75–90 % der Fälle ist die AIN medikamentös induziert (Tab. 1). Die Symptome treten innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen nach Exposition auf. Unter Methicillin kommt es häufig zu ausgeprägten extrarenalen Manifestationen, während die Nierenfunktion in der Regel wenig beeinträchtigt ist. NSAR verursachen häufig ein nephrotisches Syndrom ohne wesentliche extrarenale Symptome.
Tab. 1
Medikamente als potenzielle Auslöser einer AIN. Es sind nur die häufigsten Substanzen aufgeführt
Substanzklasse
Substanz
Ampicillin
Methicillin
Penicillin G
Ciprofloxacin
Cotrimoxazol
Rifampicin
Sulfonamide
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Acetylsalicylsäure
Fenoprofen
Ibuprofen
Naproxen
Indomethacin
Zomepirac
Piroxicam
Phenylbutazon
Tolmetin
Antikonvulsiva
Phenytoin
Diuretika
Furosemid
Hydrochlorothiazid
Antiulzerativa
Cimetidin
Omeprazol
Andere
Allopurinol
Phenindion

Infektiös assoziierte AIN

Durch den breiten Einsatz von Antibiotika hat die Inzidenz deutlich abgenommen. Die Klinik wird vorwiegend durch die zugrunde liegende Infektion bestimmt.
Der wichtigste Verursacher einer infektiös induzierten AIN ist in Deutschland die Hanta-Virusinfektion. Typischerweise kommt es zu Fieber, Kopf- und Rückenschmerzen, Schwindel, Visusstörungen (akute Myopie!), Bauchschmerzen (v. a. im Flankenbereich; DD: Nephrolithiasis), Übelkeit und Erbrechen sowie zur Thrombozytopenie. Letztere ist für hämorrhagische Komplikationen verantwortlich, die aber bei dem in Deutschland dominierenden Serotyp Puumala nur selten auftreten. Das akute Nierenversagen ist nahezu immer mit Proteinurie und Hämaturie vergesellschaftet.

Seltene Ätiologien der AIN

Selten können systemische Erkrankungen wie Sarkoidose, M. Sjögren, systemischer Lupus erythematodes oder neoplastische Erkrankungen zu einer AIN führen. Eine Sonderform stellt das sog. TINU (Tubulointerstitielle Nephritis- und Uveitis)-Syndrom dar, das durch das gemeinsame Auftreten von AIN und anteriorer Uveitis definiert ist.

Diagnostik

Eine gründliche Anamnese kann häufig die Genese der AIN klären. Sonographisch imponieren bei der AIN normal große bis leicht vergrößerte Nieren bei gesteigerter kortikaler Echogenität. Der Nachweis einer Eosinophilurie oder von Leukozytenzylindern ist zwar diagnostisch hinweisend, aber nicht zum Screening geeignet. Der sog. Gallium-Scan ist unpräzise. Diagnostischer Goldstandard bleibt die Nierenbiopsie.

Differenzialdiagnostik

Andere Formen eines akuten Nierenversagens müssen stets ausgeschlossen werden. Zeichen der Hypersensitivität können auch bei Patienten mit einer medikamentös induzierten Tubulusnekrose auftreten. Eine durch NSAR getriggerte AIN ist von chronischen Nierenschäden im Rahmen einer NSAR-Therapie (Papillennekrose, NSAR-induzierte Nephropathie) abzugrenzen.

Therapie

Wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Identifikation und Entfernung des auslösenden Agens. Bei einer infektiös assoziierten AIN sollte die zugrunde liegende Infektion rasch behandelt werden. Für virale Infektionen wie die Hantavirus-Nephritis existiert meist keine kausale Therapie.
Die Evidenz für eine systemische Gabe von Kortikosteroiden ist schwach. Sie kann bei initialer Dialysepflichtigkeit oder protrahiertem Verlauf erwogen werden, üblicherweise beginnend mit 1 mg/kg Körpergewicht Prednis(ol)on über ein bis zwei Wochen, mit anschließender Taperung der Dosis über 4 Wochen. Der Einsatz anderer Immunsuppressiva wird nicht empfohlen.

Verlauf und Prognose

Während die methicillinassoziierte AIN fast immer reversibel ist, verlaufen andere medikamentös induzierte interstitielle Nephritiden weniger benigne: In 40–50 % der Fälle bleibt die Nierenfunktion dauerhaft eingeschränkt. Bei der Hantavirus-Nephritis kommt es regelhaft zur vollständigen Erholung der Nierenfunktion.
Leukozytäre Infiltrate, interstitielle Granulome oder tubuläre Atrophien sind ungünstige histologische Prognoseparameter, während der Grad der initialen Nierenfunktionseinschränkung kein Prädiktor für den Verlauf ist. Beste Prognosemarker sind Dauer des akuten Nierenversagens sowie das Ausmaß der interstitiellen Fibrose.
Literatur
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