Amöbiasis

Es gibt vier Amöbenspezies, die sich morphologisch nicht unterscheiden: E. histolytica, E. dispar, E. moshkovskii und E. bangladeshi. Lediglich E. histolytica gilt als sicher humanpathogen und ist daher der einzige Erreger der Amöbiasis. Morphologisch sind zwei Entwicklungsstadien von E. histolytica zu unterscheiden: Trophozoiten und Zysten. Als Trophozoiten werden vegetative Amöben bezeichnet, die durch verschiedene Virulenzfaktoren in der Lage sind, ins Gewebe einzudringen, Wirtszellen abzutöten und zu phagozytieren. Aus Trophozoiten entstehen vierkernige Zysten, welche die infektiöse, bekapselte und dadurch umweltresistentere Ruheform des Erregers darstellen.

Amöbeninfektionen treten weltweit auf, betreffen aber disproportional ressourcenschwache Regionen mit schlechten Hygienebedingungen. Insgesamt sind schätzungsweise 10 % der Weltbevölkerung mit intestinalen Amöben infiziert, wobei der weitaus größte Teil jedoch auf nicht pathogene Amöben, insbesondere E. dispar zurückzuführen ist. Die Amöbiasis zählt zu den weltweit häufigsten Durchfallursachen und hat jährlich etwa 55.000 Todesfälle zur Folge. Aufgrund der limitierten Diagnostik und Surveillance in vielen Endemiegebieten liegen genaue Daten zur weltweiten Krankheitslast leider nicht vor. Einzelne Studien weisen jedoch auf hohe Prävalenzen in Endemiegebieten mit schlechten Hygienebedingungen hin. So betrug 2015 beispielsweise in ländlichen Regionen Mexikos die Seroprävalenzrate von E. histolytica bis zu 42 %, und eine Querschnittsstudie im Nordosten Indiens erbrachte im selben Jahr E.-histolytica-Nachweise mittels PCR bei 13,7 % der getesteten Stuhlproben. In Industrienationen kommt E. histolytica hingegen kaum endemisch vor. In Deutschland sind daher vor allem Reisende und Menschen mit Migrationshintergrund betroffen. Laut Daten des GeoSentinel-Surveillance-Netzwerks ist E. histolytica der am dritthäufigsten nachgewiesene Erreger infektiöser Gastroenteritiden bei Reiserückkehrern aus Endemiegebieten (mit 12,5 % der Erregernachweise). Studien aus Taiwan, Japan und der VR China zeigen zudem deutlich höhere Prävalenzen bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), insbesondere bei HIV-Koinfektion. Asymptomatische Infektionen und Amöbenkolitiden scheinen unterschiedliche Altersgruppen und Geschlechter ähnlich stark zu betreffen. Im Gegensatz dazu treten invasive Verläufe und Amöbenleberabszesse aus bislang ungeklärten Gründen 3- bis 20-fach häufiger bei Männern zwischen 18 und 50 Jahren als bei anderen Gruppen auf.

Die Infektion erfolgt fäkal-oral durch Aufnahme infektiöser Zysten (Abb.  1 und  2), beispielsweise durch Schmierinfektionen über die Hände, kontaminierte Lebensmittel und kontaminiertes Wasser, sowie während des Sexualkontaktes, insbesondere bei MSM. Die Zysten werden von häufig asymptomatischen Individuen mit dem Stuhl ausgeschieden und können unter feuchten und kühlen Bedingungen über Wochen bis Monate überleben.

Bereits die Aufnahme einer einzigen Zyste kann ausreichen, um eine Infektion zu verursachen. Im Darm entstehen durch Exzystierung und Teilung einkernige Trophozoiten. Diese siedeln sich primär saprophytär im Dickdarm an, wo sie überwiegend asymptomatisch das Darmlumen besiedeln. Durch verschiedene pathogene Mechanismen wie Adhäsion, Phagozytose sowie Induktion von Apoptose sind gewebsinvasive Trophozoiten (früher Magnaformen genannt) jedoch auch in der Lage, nahezu sämtliche menschliche Gewebe zu zerstören (daher „histolytica“) und die Schleimhautbarriere zu durchdringen (Abb. 3). In der Folge kommt es zur invasiven Amöbenkolitis mit verstärkter Sekretbildung und Blutung sowie – bei Eindringen in die Pfortader – zu extraintestinalen Manifestationen, insbesondere dem Amöbenleberabszess. Der größte Teil der Trophozoiten bleibt jedoch saprophytär im Kolon, vermehrt sich durch Teilung und enzystiert sich wieder mit Bildung einer Zystenmembran. Durch Kernteilungen und Dehydratation im Kolon entstehen vierkernige Zysten, welche mit dem Stuhl ausgeschieden werden und zu erneuten Infektionen führen können.

Wichtige Differenzialdiagnosen sind andere Ursachen für akute und blutige Diarrhoen, beispielsweise intestinale Infektionen durch Shigellen, Clostridioides difficile, Campylobacter spp. und enteroinvasive E. coli (EIEC). Hinzu kommen nicht-infektiöse Ursachen wie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) oder das Reizdarmsyndrom (RDS, Colon irritabile). Relevante Differenzialdiagnosen zum Amöbenleberabszess sind insbesondere bakterielle (pyogene) Leberabszesse sowie die zystische und die alveoläre Echinokokkose.

Eine Reihe spezifischer Diagnostika stehen für die Diagnosestellung der Amöbiasis zur Verfügung. Die Stuhluntersuchungen mittels Mikroskopie, Antigentests und PCR haben dabei den höchsten Stellenwert. In der Regel ist eine Kombination von Methoden erforderlich, um die Diagnose zu erhärten. Extraintestinale Manifestationen wie der Amöbenleberabszess stellen eine größere diagnostische Herausforderung dar als intestinale, da hier aufgrund der langen Inkubationszeit häufig kein direkter Erregernachweis im Stuhl möglich ist. Entzündungsparameter im Blut können der Abschätzung der Krankheitsschwere und zur Verlaufsbeurteilung dienen. Zum Ausschluss bzw. der Diagnose eines Leberabszesses sollte bei Verdacht auf oder Nachweis einer Amöbiasis eine Abdomen-Sonografie erfolgen. Da die Koloskopie bei Amöbenkolitis mit einem erhöhten Perforationsrisiko einhergeht, sind nicht-invasive Verfahren bei Verdacht auf Amöbiasis zu bevorzugen.

Mittel der Wahl für die Therapie einer invasiven Amöbiasis ist Metronidazol. Metronidazol wirkt sehr gut gegen alle gewebsinvasiven Formen, jedoch nicht ausreichend gegen manche Formen im Darmlumen. Daher werden anschließend (oder simultan) zur Sanierung einer möglicherweise zurückbleibenden Darmlumeninfektion nicht resorbierbare sog. Kontaktamöbizide verabreicht. Paramomycin ist hierbei Mittel der Wahl und Diloxanid-Furoat überlegen. Bei den weitaus häufigeren asymptomatischen Darmlumeninfektionen wäre eine Behandlung mit Paromomycin oder einem anderen darmlumenwirksamen Medikament ausreichend. Da sich aber nicht immer sicher eine bereits eingetretene Gewebsinvasion durch einzelne Amöben ausschließen lässt, kann eine zusätzliche Metronidazol-Behandlung erwogen werden. Die Dosierungen bei Erwachsenen sind wie folgt:Im Gegensatz zu bakteriellen Abszessen ist der Amöbenleberabszesses in der Regel rein konservativ-medikamentös gut zu behandeln und bedarf nur in Ausnahmefällen einer chirurgischen Intervention. Die Medikation entspricht dabei der der Amöbenkolitis. In der Regel zeigt sich unter Therapie mit Metronidazol eine rasche klinische Besserung mit Abnahme des Druckschmerzes und Fieberabfall bereits in den ersten zwölf Stunden. Nach erfolgreicher Therapie bildet sich die Abszesshöhle erst allmählich über viele Wochen bis Monate zurück. Wenn der klinische Zustand einen Therapiebeginn vor der serologischen Bestätigung der Diagnose notwendig macht, sollte zusätzlich zu Metronidazol eine empirische Therapie bakterieller Leberabszesse (z. B. durch zusätzliche Gabe von Cefotaxim 3 × 2 g i.v.) erwogen werden. Eine Abszesspunktion kann bei großen Amöbenleberabszessen (>10 cm) unter bereits begonnener Metronidazol-Therapie erwogen werden, da sich so eine schnellere Symptomreduktion erzielen lässt. Zudem ist sie bei unklarer Differenzialdiagnostik zur parasitologischen und mikrobiologischen Untersuchung des Abszesspunktats sinnvoll. Potenziell lebensgefährliche Komplikationen mit Ruptur in benachbarte innere Hohlräume (z. B. Pleurahöhle, Perikard) erfordern stets ein intensivmedizinisches individuelles Vorgehen.

Der Schutz vor einer Amöbeninfektion, vor allem bei Reisen in Tropen und Subtropen, entspricht den allgemeinen Regeln zum Schutz vor bakteriellen Darminfektionen. Besonders wichtig ist die vorherige reisemedizinische Beratung bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und chronischen Lebererkrankungen. Wenn beispielsweise CED-Patienten im schubfreien Intervall als Rucksacktouristen in Hochprävalenzländer wie Indien reisen, kann das Auftreten einer Amöbenkolitis zur Überlagerung beider Erkrankungen führen. Bei gesunden Zystenausscheidern, die z. B. im Rahmen eines Screenings nach Reiserückkehr diagnostiziert werden, sollte eine Behandlung mit Paromomycin p.o. erfolgen, um eine spätere invasive Infektion oder Übertragungen zu vermeiden.

Laut Infektionsschutzgesetz ist die Amöbiasis in Deutschland nur dann meldepflichtig, wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist.