DGIM Innere Medizin
Autoren
Jürgen Feisthammel

Analer Pruritus und Analekzem

Analer Juckreiz (Pruritus) und Analekzem sind gemeinsame Symptom verschiedener Erkrankungen. Diese vom Patienten als meist äußerst quälend rezeptierte Empfindung führt beispielsweise zu Kratzen und Scheuern, was den Pruritus im Sinne eines Circulus vitiosus aufrechthalten oder verschlimmern kann. Für die Diagnostik ist eine ausführliche Anamnese essenziell. Anschließend sollte eine proktologische Basisuntersuchung mit Inspektion, digital-rektaler Untersuchung und Proktoskopie erfolgen. Als Basis der Therapie sollte der Patient bezüglich der Analhygiene beraten werden. Die Heilung kann durch Einsatz abdeckender Pasten unterstützt werden. Ansonsten muss die Behandlung in Abhängigkeit der identifizierten Ursache erfolgen. Unterstützend können für maximal zwei Wochen topische Steroide in Salbenform eingesetzt werden.

Definition

Analer Juckreiz (Pruritus) ist ein gemeinsames Symptom verschiedener Erkrankungen. Diese vom Patienten als meist äußerst quälend rezeptierte Empfindung führt u. a. zu Kratzen und Scheuern, was den Pruritus im Sinne eines Circulus vitiosus aufrechthalten oder verschlimmern kann.
Beim Analekzem handelt es sich ebenfalls um ein gemeinsames Symptom verschiedener analer und perianaler Erkrankungen. Das Analekzem kann entzündliche, irritativ-toxische, allergische und weitere dermatologische Ursachen haben.

Pathophysiologie

Der Pruritus wird durch langsam leitende Nervenfasern der Haut weitergeleitet. Auslöser können neben chemischen Noxen auch Infektionen oder allergische Reaktionen sein. Die häufigste Ursache für analen Pruritus ist das Hämorrhoidalleiden (Kap. Hämorrhoiden), wo es durch Störung der Feinkontinenz zu einem Austreten geringster Mengen fäkulenten Schleims kommt. Die darin enthaltenen Stoffe (u. a. Gallensäuren) führen zu einem irritativ-toxischen Ekzem mit Juckreiz (Leitlinie Analer Pruritus, awmf.de).
Der Juckreiz führt bei den Patienten zu Kratzen, die dadurch verursachten Hautdefekte führen zu einer Zunahme der schädigenden Einflüsse der Stuhlinhaltsstoffe auf die Symptomatik. Dies hält den Juckreiz aufrecht oder verschlimmert diesen im Sinne eines Circulus vitiosus (Wienert 2005). Durchfall kann durch Hautirritationen, die einerseits durch den Stuhl, andererseits durch die mechanische Belastung häufigen Abwischens entstehen, ebenfalls verantwortlich sein für das Auftreten von Juckreiz. Weitere Ursachen für Juckreiz sind dermatologische Erkrankungen wie atopische Dermatitis, Kontaktdermatitis, Psoriasis, Feigwarzen (Kap. Feigwarzen (Condyloma acuminata)) etc. Bei Kindern muss bei (typischerweise nachts auftretendem) analen Pruritus an eine Besiedelung mit Oxyuren gedacht werden.
Das Analekzem kann ganz ähnliche Ursachen haben wie der oben beschriebene anale Pruritus. Oft treten beide Entitäten gemeinsam auf.

Epidemiologie

Bei analem Juckreiz und Ekzem handelt es sich neben der Blutung um eines der häufigsten Symptome in der Proktologie. Laut einer älteren Erhebung fanden sich bei fast zwei Drittel der Patienten einer ambulanten proktologischen Einrichtung derartige Beschwerden (Wienert 2005). Männer sind deutlich häufiger Betroffen als Frauen.

Klinik

Die Patienten berichten über dauernden oder schubweise auftretenden Juckreiz. Oft nehmen die Beschwerden nachts zu. Der Juckreiz wird oft als quälend empfunden. Bei den Patienten führt dies zu einem manchmal zwanghaften Kratzen, Reiben oder Scheuern. Diese Reaktion stellt einerseits insbesondere bei Kindern ein hygienisches Problem dar, vor allem kann das Kratzen aber durch dadurch hervorgerufene Hautdefekte das Problem verstärken, zumindest aber die Heilung der Haut verhindern oder verzögern. Durch die Defekte können sich sekundäre Infektionen manifestieren.
Daneben können weitere Symptome wie Nässen oder Blutungen begleitend auftreten.

Diagnostik

Für die Diagnostik ist eine ausführliche Anamnese essenziell. Wichtig ist eine genaue Befragung hinsichtlich des Beginns der Beschwerden, der Dauer, nach neuen Pflegeprodukten oder Waschmitteln, Medikamenten, Allergien, bestehenden Hauterkrankungen und bisher angewendeten Pflegeprodukten oder Medikamenten. Insbesondere sollte dabei die Analhygiene besprochen werden. Der Patient sollte nach von ihm eingesetzten Pflegeprodukten befragt werden (z. B. fertig angefeuchtetes Toilettenpapier). Allein hierdurch können gelegentlich Allergien ausgelöst werden.
Weiterhin sollte der Patient zu Stuhlgewohnheiten befragt werden. Gab es eine längere Episode von Durchfall? Gibt es Probleme mit der Kontinenz?
Anschließend sollte eine proktologische Basisuntersuchung mit Inspektion, digital-rektaler Untersuchung und Proktoskopie erfolgen. Besonderes Augenmerk sollte neben sichtbaren Hautveränderungen auf das Vorhandensein von Hämorrhoiden gelegt werden. Bei unklaren Hautbefunden sollte eine Probebiopsie entnommen sowie einer Vorstellung beim Dermatologen erwogen werden.
Es sollten Proben für mikrobiologische Untersuchungen entnommen werden. Bei Kindern muss an Würmer als Ursache gedacht und eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden (Klebestreifenpräparat).

Differenzialdiagnostik

Da es sich bei analem Pruritus und Ekzem um Symptome und nicht um eigenständige Krankheitsentitäten handelt, muss als auslösende Ursache (Abschn. 2) an die gesamte Bandbreite gastroenterologischer, proktologischer und dermatologischer Erkrankungen gedacht werden. Auch Fälle psychogenen Juckreizes sind beschrieben.

Therapie

Als Basis der Therapie sollte der Patient bezüglich der Analhygiene beraten werden. Er sollte zunächst auf alle Hilfsstoffe und Pflegeprodukte verzichten, es sollte nur handelsübliches nicht parfümiertes weißes Toilettenpapier genommen werden, ggf. angefeuchtet mit Leitungswasser. Fertig angefeuchtetes Toilettenpapier, Desinfektionsmittel oder sonstige Pflegeprodukte sollten nicht angewendet werden. Der Patient sollte Kratzen vermeiden. Die Heilung kann unterstützt werden durch (vorübergehenden) Einsatz abdeckender Pasten, z. B. weiche Zinkpaste.
Die Perianalregion sollte trocken gehalten werden, z. B. durch Vorlage einer Kompresse. Ein Vermeiden verschiedener Nahrungsmittel (z. B. Kaffee, Cola, Zitrusfrüchte) kann die Linderung der Symptome unterstützen (Breen et al 2014).
Ansonsten muss die Behandlung in Abhängigkeit der identifizierten Ursache erfolgen. Das heißt Hämorrhoiden müssen entsprechend der dort beschriebenen Regeln therapiert werden. Ein bestehender Durchfall muss behandelt werden. Auslösende dermatologische Erkrankungen müssen entsprechend der dort geltenden Leitlinien bzw. anerkannten Regeln therapiert werden.
Unterstützend können für maximal zwei Wochen topische Steroide in Salbenform eingesetzt werden. Eine dauerhafte Medikation damit sollte wegen der Gefahr von Nebenwirkungen (Hautatrophie) aber unterbleiben. Es gibt in einer kleinen Serie erste Hinweise zur erfolgreichen Therapie von idiopathischem analen Pruritus mit lokaler Anwendung von Tacrolimus (Suys 2012). Bis zur breiten Anwendung sollten aber weitere Ergebnisse abgewartet werden.

Verlauf und Prognose

Der Therapieerfolg ist diagnoseabhängig. Meistens führen oben beschriebene Basismaßnahmen Abschn. 7) zu einem raschen Erfolg binnen Tagen mit weitgehender Beschwerdefreiheit. Wenn die auslösende Krankheit identifiziert und behandelt werden kann (z. B. Hämorrhoiden), dann ist die Therapie des Pruritus regelmäßig erfolgreich. Hartnäckiger sind die Beschwerden bei chronischen dermatologischen Erkrankungen oder in Situationen, in denen ein eindeutiger Auslöser nicht auszumachen ist.
Fehlendes promptes Ansprechen auf Therapie sollte immer zu einer Überprüfung der eigenen Arbeitsdiagnose führen. In diesen Fällen sollte eine Biopsie zum Ausschluss anderer Ursachen (Lichen sclerosus et atrophicus, anale intraepitheliale Neoplasie und andere entzündliche/infektiöse/prämaligne/maligne Läsonen) angestrebt werden.
Literatur
Breen E et al (2014) Approach to the patient with anal pruritus. www.​uptodate.​com
Leitlinie Analer Pruritus. www.​awmf.​de
Suys E (2012) Randomized study of topical tacrolimus ointment as possible treatment for resistant idiopathic pruritus ani. J Am Acad Dermatol 66(2):327–328CrossRefPubMed
Wienert V (2005) Pruritus ani. In: Brühl W, Wienert V, Herold A (Hrsg) Aktuelle Proktologie. Uni Med, Bremen, S 18–19