Antidote

Prophylaxe des toxischen Lungenödems (kontrovers diskutiert) sowie antiinflammatorische Therapie infolge Inhalation von toxischen Reizgasen vom Latenztyp (z. B. Phosgen, Nitrosegase). Allerdings konnten bislang weder humane noch tierexperimentelle Studien einen eindeutigen Vorteil dieser Therapie belegen. Kortikosteroide haben keine ausreichende Wirkung auf Höhe der Alveolen gezeigt, der Ort, an dem insbesondere lipophile und wenig wasserlösliche Reizgaskomponenten wirken (z. B. Ozon, Phosgen). In der Heilungsphase könnten Kortikosteroide sogar schädlich sein, da sie die Teilung von Alveolarzellen Typ II wie auch die Differenzierung von Pneumozyten Typ II in Typ I hemmen. Bei Vorliegen einer Bronchospastik empfiehlt sich in jedem Fall die Gabe eines inhalativen ß₂-Sympathomimetikums (z. B. Salbutamol).

Sofort nach Reizgasinhalation 400 μg p.i., Wiederholung nach 1 h. Anschließend alle 2 h 400 μg über 24 h.

Prolongierte neuromuskuläre Schwäche, Störung des Glukosestoffwechsels sowie Superinfektionen.

Medikamentös ausgelöstes extrapyramidales motorisches Syndrom, Frühdyskinesie, Akathisie, Parkinsonoid nach Anwendung von Neuroleptika (v. a. vom Phenothiazin- und Butyrophenon-Typ).

Zentrales Anticholinergikum als kompetitiver Agonist des zentralen muskarinergen M₁-Rezeptors. Die Therapie ist nur zur Behandlung der Nebenwirkungen einer Neuroleptikabehandlung geeignet. Sie ist ungeeignet zur Behandlung einer Neuroleptikavergiftung (Koma wird aggraviert!).

Erwachsene erhalten 2,5–5 mg langsam i.v.; die gleiche Dosis kann nach Bedarf nach 30 min wiederholt werden. Kinder < 1 Jahr erhalten 1 mg, Kinder zwischen 1–6 Jahren 2 mg und Kinder zwischen 6 und 10 Jahren 3 mg langsam i.v.

Aufgrund der anticholinergen Wirkung kann ein zentralanticholinerges Syndrom auftreten (Mydriasis, Tachykardie, trockene Schleimhäute, Verwirrtheit). In diesem Fall wäre die Gabe von Atropin zu erwägen.

Botulismus. Vor Anwendung ggf. Intrakutantest durchführen und ggf. Entnahme von Serum zum biologischen Giftnachweis (Maus). Eine Anwendung sollte bei klinisch begründetem Verdacht so früh wie möglich erfolgen und nicht durch aufwendige Diagnostik verzögert werden. Eine Anwendung mehr als 24 h nach Beginn der Symptome ist mutmaßlich ohne Einfluss auf Krankheitsdauer, konnte aber die Letalität senken. Adjuvante antibiotische Therapie mit Penicillin G oder Metronidazol erwägen. Meldung an Gesundheitsämter!

Infusion von 500 ml, je nach klinischem Bild ggf. nach 4–6 h weitere 250 ml.

Da das Antitoxin aus Pferdeserum gewonnen wird, sind Serumkrankheit (20 %) und Anaphylaxie (3 %) möglich. Eine strenge Indikationsstellung ist daher erforderlich.

Hypercalciämie mit Rhythmusstörungen, QT-Zeitverkürzung, Adynamie, Muskelschwäche, Psychose, Somnolenz, Koma.

Vergiftung mit Thallium, Dekorporierung von radioaktivem Caesium im Rahmen eines Strahlenunfalls.

Komplexierung von Thallium und Caesium in das Kristallgitter von Eisen(III)-Hexacyanoferrat(II) (= Berliner Blau). Nur oral einsetzbar, wirkt als Ionenaustauscher für univalente Metallionen, unterbricht den enterohepatischen Kreislauf von Thallium und Caesium durch Bildung eines unresorbierbaren Komplexes, der über die Faeces ausgeschieden wird.

Akute Vergiftung initial 3 g als orale Einzeldosis, bei bereits eingetretener Resorption oder chronischen Vergiftungen 3–20 g oral täglich gleichmäßig über den Tag verteilt (Erwachsene und Kinder).

Dunkelfärbung des Stuhls.

Akute Vergiftungen mit Benzodiazepinen, Zolpidem, Zaleplon oder Zopiclon; Therapieversuch bei paradoxer Reaktion auf therapeutische Benzodiazepingabe.

Antagonisiert die zentraldämpfenden Wirkungen der Benzodiazepine am Benzodiazepinrezeptor.

Initial 0,2 mg i.v. (Kinder > 1 Jahr 0,01 mg/kg KG, max. 0,2 mg) in 15 s, ggf. Nachinjektion von 0,1 mg, wenn nach 60 s keine klinische Verbesserung eingetreten ist, bis zu einer Gesamtdosis von 1 mg (in Ausnahmefällen 2 mg). Aufgrund der kurzen Halbwertszeit (HWZ) von Flumazenil (ca. 50 min) kann die Benzodiazepinwirkung nach Antagonisierung wiederkehren und zu einem erneuten Koma und ggf. Atemdepression führen. Eine strenge Überwachung ist nach Antagonisierung erforderlich. Therapie ggf. auch als Infusion bei wiederkehrender Sedierung durch Benzodiazepine (0,1–0,4 mg/h).

Auslösen von zerebralen Krampfanfällen bei prädisponierten Personen. Eine Anwendung bei Mischintoxikationen mit Benzodiazepinen und z. B. Neuroleptika oder trizyklischen Antidepressiva ist relativ kontraindiziert, da hier die protektive Benzodiazepinwirkung demaskiert wird.

Kritische Leukopenie (Neutropenie) unter Methotrexattherapie (Leucovorin-Rescue) bzw. bei Methotrexatvergiftungen (Folinsäure); alternativ ist auf dem Markt das sehr wirksame, aber extrem teure Präparat Voraxaze™ (Glucarpidase = Carboxypeptidase) verfügbar, das Methotrexat enzymatisch spaltet und einen raschen und deutlichen Abfall (> 98 %) des Serumspiegels von Methotrexat bewirkt. Als adjuvante (!) Therapie bei Methanolintoxikationen steht Folsäure zur Verfügung, um den folsäureabhängigen Methanol-Ameisensäure-Metabolismus zu stimulieren.

Vermindert die Toxizität von Folsäureantagonisten bzw. ist Vorläufer der Tetrahydrofolsäure.

Erwachsene erhalten 2,5 mg/kg KG in 4–6 Einzeldosen (Folsäure). Bei der Leucovorin-Rescue-Therapie erhalten Erwachsene 15 mg/m² i.v. 6-stündlich über 72 h. Nach 48 h ist evtl. eine Dosisanpassung in Abhängigkeit der Methotrexatkonzentration im Blut erforderlich.

Zentralnervöse, gastrointestinale und allergische Nebenwirkungen sind möglich.

Vergiftungen durch Betarezeptorenblocker oder Calciumkanalblocker. Schwere Hypoglykämie bei Diabetikern unter Insulintherapie.

Erhöht G-Protein-gekoppelt und unabhängig vom adrenergen Betarezeptor die Konzentration von kardialem, zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) und verbessert so die Kontraktilität. Schneller Wirkungseintritt, kurze Wirkdauer bis 15 min. Die Therapie sollte erst dann eingesetzt werden, wenn eine Therapie mit Katecholaminen (z. B. Epinephrin) nicht ausreichend wirksam ist.

50 μg/kg KG i.v. oder 3–5 mg bis zu einer kumulativen Dosis von 10 mg. Ggf. Wiederholung der Dosis bei klinischem Ansprechen. In diesen Fällen kann statt einer Bolusgabe auch eine Dauerinfusion erfolgen.

Hyperglykämie, Übelkeit, Erbrechen. Selten Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich anaphylaktischer Reaktionen/Schock.

Akute Vergiftung mit Opiaten/Opioiden, die zu einer relevanten und bedrohlichen Atemdepression führen. Antagonisierbar sind u. a. Heroin, Morphin, Methadon, Fentanyl und seine Derivate, Sufentanil, Pentazocin, Pethidin, Codein, Tilidin, Dihydrocodein, Hydrocodon, Hydromorphon und Tramadol.

Kompetitiver Antagonist am Opiatrezeptor, der die zentraldämpfenden und peripheren Wirkungen von Opiaten und Opioiden aufhebt. Die Wirkdauer ist mit ca. 1–2 h deutlich kürzer als die Wirkung der meisten Opiate und Opioide. Bei Überdosierung werden akute Entzugssyndrome bei abhängigen Patienten ausgelöst, die allerdings nicht lebensbedrohlich sind. Ziel der Antagonisierung ist die Wiederherstellung einer suffizienten Ventilation, nicht aber einer normalen Vigilanz.

Erwachsene erhalten 5–10 μg/kg KG i.v., Kinder initial 10–20 μg/kg KG fraktioniert und biologisch titriert alle 2–5 min., bis der gewünschte Effekt eintritt. Naloxon kann auch intranasal (spezielles Nasenspray auf dem Markt, z. B. Nyxoid^®), endotracheal, intraossär, intramuskulär oder subkutan appliziert werden bei allerdings erheblich differenter Resorptionsgeschwindigkeit. Aufgrund der guten Lipophilie mit ZNS-Penetration ist bereits 1–2 min nach Injektion eine klinische Ansprechbarkeit zu erwarten, die Wirkdauer liegt zwischen 20–60 min. Die Steuerbarkeit ist allerdings schwierig und führt häufig dazu, dass die Patienten unkooperativ, aber noch intoxikiert sich der weiteren Behandlung entziehen möchten. Die kürzere Halbwertszeit von Naloxon gegenüber den meisten Opiaten/Opioiden zwingt den Behandelnden, den Patienten ggf. auch gegen seinen Willen ärztlich für mindestens 2–3 h weiter zu beobachten. Zur Verhinderung eines Rebound-Effektes muss es ggf. repetitiv nachdosiert werden. Naloxon unterliegt einem hohen First-Pass-Effekt, sodass es oral zugeführt unwirksam bleibt.

Übelkeit, Erbrechen, ggf. Opiatentzugssyndrom. Selten allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie.

Anwendung bei Vergiftungen mit Blausäure und Blausäuresalzen in Ergänzung zu einer Therapie mit 4-DMAP oder Hydroxocobalamin. Monotherapie bei leichteren Vergiftungen mit cyanogenen Stoffen, die Blausäure freisetzen, wie z. B. bittere Mandeln, Pfirsich- oder Aprikosenkerne (Amygdalin), Acetonitril, Nitroprussidnatrium sowie Vergiftungen mit Bromat, Iod sowie alkylierenden Substanzen (N- und S-Lost, Zytostatika).

Schwefeldonator zur Sulfatierung von Cyaniden (CN⁻). Dadurch schnelle Bildung des wenig toxischen Rhodanids (Thiozyanat; SCN⁻). Im Falle von Vergiftungen mit Bromat und Iod kann es als Reduktionsmittel (1 %ige Lösung) bei der Magenspülung verwendet werden.

Bei Cyanidvergiftungen 50–100 mg/kg KG i.v., Säuglinge erhalten bis zu 1 g, Kleinkinder bis zu 2 g, Schulkinder bis zu 5 g. Bei Vergiftungen mit Alkylanzien bis zu 500 mg/kg KG i.v.

Aufgrund des Gehaltes an Natriumdisulfit kann es bei entsprechend disponierten Personen zu Überempfindlichkeitsreaktionen kommen, die im Einzelfall auch schwer verlaufen können (Anaphylaxie).

Akute Vergiftungen mit Organophosphaten, wobei die Wirksamkeit aufgrund der langsameren Alterung bei Diethyl-Organophosphaten (z. B. Parathion, Chlorpyrifos) günstiger ist als bei Dimethyl-Organophosphaten (z. B. Oxydemetonmethyl, Dimethoat, Fenthion). Obidoxim ist auch wirksam (aber nicht Mittel der erste Wahl) bei den Nervenkampfstoffen Sarin, Tabun und VX, nicht jedoch wirksam bei Soman. Neben der Therapie mit Obidoxim muss immer Atropin zur Behandlung der cholinergen Krise eingesetzt werden, sodass Atropin der Grundpfeiler der Therapie darstellt und Obidoxim als adjuvante Therapie eingesetzt werden sollte. Eine Rücksprache mit einer Giftinformationszentrale zur Frage der Indikationsstellung ist empfohlen.

Reaktivierung der Acetylcholinesterase durch nukleophilen Angriff des Oxim-Anions am Phosphor-Atom des Organophosphats, sodass die Phosphor-Serin-Bindung im aktiven Zentrum der Acetylcholinesterase gebrochen wird und damit das Enzym reaktiviert wird. Es entsteht ein freier Komplex aus Organophosphat und Oxim (Phosphoryl-Oxim). Dieser Prozess kann nur dann stattfinden, sofern noch keine Dealkylierung (Alterung) des phosphorylierten Enzyms stattgefunden hat, die bei Dimethyl-Organophosphaten wesentlich schneller stattfindet als bei Diethyl-Organophosphaten (siehe oben). Eine ausreichende Wirksamkeit ist aufgrund von stöchiometrischen Überlegungen nur dann zu erwarten, sofern die Oxim-Serumkonzentration ausreichend hoch und die Giftkonzentration nicht zu hoch sind.

Erwachsene erhalten einen Bolus von 4 mg/kg KG i.v. (250 mg), gefolgt von einer Dauerinfusion von 750 mg/24 h i.v., solange eine Reaktivierbarkeit nachweisbar ist (Spezialdiagnostik, ggf. Kontakt mit Giftnotruf München oder der Sanitätsakademie der Bundeswehr München) und mit einer persistierenden biologischen Giftwirkung zu rechnen ist.

Leberfunktionsstörungen sowie ein cholestatischer Ikterus können bei sehr hohen Kumulativdosen vorkommen und sollten dann engmaschig laborchemisch kontrolliert werden.

Therapie des zentral-anticholinergen Syndroms (Hyperpyrexie, Mydriasis, Tachykardie, Mundtrockenheit, Verwirrtheit, Harnverhalt) bei Vergiftungen mit Spasmolytika, Alkaloiden (Nachtschattengewächse wie Tollkirsche, Stechapfel, Engelstrompete), trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika und Antiparkinsonmitteln.

Hemmung der Acetylcholinesterase und damit Akkumulation von Acetylcholin im synaptischen Spalt sympathischer und parasympathischer Ganglien. Im Gegensatz zu Neostigmin kann Physostigmin die Blut-Hirn-Schranke überwinden und ist deshalb auch im ZNS wirksam.

Initialdosis bei Erwachsenen 1–2 mg i.v. über 5 min unter EKG- und Blutdruckkontrolle; Wirkungsmaximum nach 10–20 min, Nachinjektion daher frühestens nach 20 min. Bei guter klinischer Wirkung ggf. Nachtitration oder Dauerinfusion möglich (1–4 mg/h). Kinder erhalten eine Dosis von 0,02–0,06 mg/kg KG i.v. Die Gabe ist bei einer QRS-Komplexverbreiterung > 120 ms oder stattgehabtem zerebralen Krampfanfall kontraindiziert!

Bradykardie, Salivation, Miosis (cholinerges Syndrom; Antagonisierung mit Atropin möglich). Zerebrale Krampfanfälle sowie Herzrhythmusstörungen können vorkommen und sind dann eine Kontraindikation für den weiteren Einsatz.

Gerinnungsstörungen bei Vergiftungen bzw. Überdosierungen mit Vitamin-K-Antagonisten wie Rodentizide und Cumarinderivaten (z. B. Marcumar^®). Ausgleich von Vitamin-K₁-Mangelzuständen (z. B. Malnutrition, parenterale Ernährung).

Kompetitiver Antagonist der Cumarine. Steigerung der Vitamin-K-abhängigen Bildung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex).

Erwachsene erhalten in Abhängigkeit des INR-/Quick-Wertes 5–10 mg langsam i.v.; in vielen Fällen ist eine orale Gabe ebenso möglich (Erwachsene 10–60 mg; Kinder 1–5 mg in Tropfenform). Bei bereits manifester Blutung ggf. zusätzliche Gabe von Gerinnungsfaktoren (z. B. PPSB [Prothrombinkonzentrat], FFP [fresh frozen plasma]) erforderlich.

Sehr selten anaphylaktische Reaktionen nach i.v.-Verabreichung möglich. Wegen des Gehalts an Glykocholsäure sollte Konakion^® MM bei Patienten mit cholestatischem Ikterus nicht parenteral angewendet werden.

Antagonisierung von unfraktioniertem Heparin bei Überdosierung mit Blutungen.

Komplexbildung mit Heparin und damit Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung von unfraktioniertem Heparin. Eine Komplexierung von niedermolekularem Heparin gelingt nur unvollständig.

Protamindosis ist abhängig von der zu antagonisierenden Heparinmenge. 1000 I.E. Protamin komplexieren 1000 I.E. unfraktioniertes Heparin. Bei schweren Blutungen nach Heparingabe empfiehlt sich eine Dosierung von initial 5000 I.E. Protamin, eine Nachdosierung ist ggf. erforderlich.

Anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen möglich. Ohne Anwesenheit von Heparin hat Protamin selbst gerinnungshemmende Eigenschaften, die zu Blutungen führen können.

Zerebrale Krampfanfälle bei Überdosierung mit dem Tuberkulostatikum Isoniazid (INH), Hydrazin oder Vergiftungen mit der Frühjahrslorchel, die zum Gyromitrin-Syndrom führen können.

Antagonist von Isonicotinsäurehydrazin. Pyridoxin ist ein essenzieller Cofaktor bei der Synthese von Gamma-Aminobuttersäure (GABA), dem wesentlichen inhibitorischen Neurotransmitter. INH wird zu Hydrazin metabolisiert, das Pyridoxin-5-Phosphat inaktiviert und damit das wesentliche Substrat der Glutamat-Decarboxylase fehlt. Damit wird die Umwandlung von Glutamat zu GABA unterdrückt. INH und Hydrazon führen ferner zur Inhibierung der Pyridoxal-Kinase.

Pro 1 g INH erhalten Erwachsene und Kinder 1 g Pyridoxin als Bolus i.v.; Bei unbekannter INH-Einnahmemenge erhalten Erwachsene 5 g Pyridoxin (Kinder 70 mg/kg KG). Bei Hydrazin- oder Lorchelvergiftungen wird Pyridoxin einmalig mit 25 mg/kg KG dosiert. Pyridoxin-Tagesmaximaldosis: Erwachsene 5 g, Kinder 70 mg/kg KG, bei unbekannter aufgenommener INH-Menge Tagesmaximaldosis Pyridoxin-HCl verabreichen (d. h. 5 g beim Erwachsenen). Da derart große Mengen Pyridoxin nur in wenigen Zentren vorgehalten werden, muss die Therapie von Krampfanfällen durch andere GABAerge Antikonvulsiva überbrückt werden (z. B. Benzodiazepine, Barbiturate).

Periphere sensomotorische Neuropathien können bei Einnahmen im Grammbereich auftreten. Bei Neugeborenen und Säuglingen könnten starke Sedierung, Hypotonie und Dyspnoe auftreten.

Vergiftungen durch Amatoxin-haltige Pilze (z. B. Knollenblätterpilze wie Amanita phalloides, Amanita virosa, aber auch Galerina marginata, Lepiota-Arten). Eine Therapie sollte so früh wie möglich nach Giftaufnahme sowie bereits bei begründetem Verdacht auf ein Amatoxin-Syndrom eingeleitet werden. Ein Abwarten der oft unzuverlässigen Analytik ist nicht zu rechtfertigen. In jedem Fall sollte zur Pilzidentifikation ein Pilzsachverständiger sowie ein Giftinformationszentrum eingeschalten werden (u. a. Pilz-Sachverständigenliste dort abfragbar).

Hemmt die Aufnahme von Amatoxinen in die Leberzelle mutmaßlich durch Blockade des Transportsystems OATP₁B₃ („organic anion transporting polypeptide“). Es stabilisiert die Hepatozytenmembran, erhöht die osmotische Resistenz und hemmt die durch reaktive Sauerstoffspezies induzierte Lipidperoxidation. Schließlich stimuliert Silibinin die RNA-Polymerase I und führt damit zu einer Steigerung der Synthese von Struktur- und Funktionsproteinen.

20 mg/kg KG i.v. in 24 h als Dauerinfusion oder verteilt auf 4 Infusionen mit je 5 mg/kg KG von jeweils 2 h Dauer mit anschließendem 4-stündigen infusionsfreien Intervall (Herstellerempfehlung).

In sehr seltenen Fällen kommt es während der Infusion zu einer Flush-Bildung.

Ingestion von Tensid-haltigen Spül- und Waschmitteln, die zur Schaumbildung führen können.

Setzt die Grenzflächenspannung von Wasser und Tensid-Lösungen herab. Siliziumdioxidpartikel dringen in die Schaumlamellen ein und dünnen diese aus, sodass sie rasch aufreißen.

Kinder erhalten 5 ml, Erwachsene 10 ml. Das Präparat ist auch für die Anwendung durch Laien in Hauhalten geeignet, vor allem bei Aufnahme großer Tensid-Mengen.

Akut keine relevanten Nebenwirkungen bekannt; enthält Natrium, was bei Personen mit natriumarmer/kochsalzarmer Diät berücksichtigt werden muss.

Als Adsorbens nach oraler Einnahme einer toxischen Dosis eines Giftes. Je früher nach Ingestion eines Giftstoffes Aktivkohle verabreicht wird, umso größer ist der Effekt der Resorptionsverhinderung.

Moderne Präparationen medizinischer Kohle haben eine Oberfläche von bis zu 3000 m²/g. An diese Oberfläche binden über physikochemische Kräfte eine Vielzahl Gifte und sind als Komplex unresorbierbar. Zusätzlich unterbricht Aktivkohle den enterohepatischen Kreislauf, indem auch biliär sezernierte und z. T. pharmakologisch aktive Metabolite nach Eintritt in den Dünndarm an Aktivkohle gebunden werden können. Schließlich vermag Aktivkohle auch seromukosal transportierte (exsorbierte) Gifte zu binden und an einer erneuten Resorption zu hindern (gastrointestinale Dialyse).

Erwachsene und Kinder sollten so früh wie möglich nach Giftaufnahme eine Menge von 0,5–1 g/kg KG p.o. erhalten, nicht jedoch mehr als 50 g als Einzeldosis. Diese Dosis kann nach 4–6 h wiederholt werden. Die gleichzeitige Gabe eines Laxans ist mittlerweile obsolet, da hierdurch Bindekapazität der Kohle blockiert wird. Voraussetzung für die Aktivkohlegabe ist ein ausreichend erhaltenes Bewusstsein mit Erhalt der Schutzreflexe. Alternativ kann Aktivkohle nach Sicherung der Atemwege (= Intubation) auch über eine nasogastrale Sonde appliziert werden.

Aktivkohle selbst ist untoxisch, kann aber Komplikationen im Sinne von Erbrechen, Obstipation und Aspiration hervorrufen. Bei Personen mit bekannter Stenosierung im Magen-Darm-Trakt kann sie einen Ileus verursachen und ist daher kontraindiziert. Eine Nutzen-Risiko-Abwägung ist vorzunehmen. Aktivkohle ist nicht wirksam zur Giftbindung von Alkoholen, Salzen (Ionen), Metallen und Säuren/Laugen.

Vergiftung durch Paracetamol, sofern ein verwertbarer Plasmaspiegel vorliegt oder die Einnahmemenge > (100–)150 mg/kg KG beträgt. Im Zweifel ist eine großzügige Indikationsstellung gerechtfertigt, da Acetylcystein bei rechtzeitiger Gabe mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Paracetamol-induziertes Leberversagen verhindern kann. Bei Vorliegen eines Paracetamol-Plasmaspiegels (wegen Umverteilung ist dieser Spiegel frühestens 4 h nach Einnahme verwertbar) kann anhand eines Nomogramms (inkl. der Einbeziehung von zusätzlichen Risikofaktoren wie chronischer Alkoholismus oder Cytochrom-P450-induzierende Substanzen) das hepatotoxische Potenzial von Paracetamol abgeschätzt werden und die Indikation für oder gegen Acetylcystein gestellt werden (z. B. Rumack-Mathew-Nomogramm oder modifiziertes australisches Nomogramm). Weitere Indikationen bei allerdings nicht eindeutig gesicherter Effektivität sind u. a. Vergiftungen mit Goldsalzen, Acrylnitrit (Bindung und Verhinderung der Freisetzung von Cyanidionen) sowie Methylbromid, für dessen Methylgruppen Acetylcystein als Akzeptor dient.

Paracetamol wird in der Leber oxidiert zum sehr reaktionsfähigen p-Aminobenzochinonimin (NAPQI), das mit dem in den Hepatozyten reichlich vorhandenen Glutathion schnell inaktiviert wird. Bei Paracetamol-Überdosis wird allerdings Glutathion schneller verbraucht als es nachgebildet werden kann, weil Cystein nicht rasch genug zur Verfügung gestellt werden kann. Damit akkumuliert NAPQI und reagiert mit Strukturproteinen der Hepatozyten mit resultierender Zerstörung der Leberzellen. Acetylcystein wird aktiv über Membrantransporte in die Hepatozyten transportiert und stellt sowohl Cystein für die Glutathionsynthese wie auch Thiolgruppen für die Reaktion mit NAPQI zur Verfügung.

Erwachsene und Kinder erhalten ein Dreistufenschema (bei Kindern sollte die Flüssigkeitszufuhr reduziert werden). Initialdosis Acetylcystein 150 mg/kg KG in 200 ml Glukose 5 % innerhalb von 60 min (die offizielle Empfehlung, die Initialdosis innerhalb 15 min zu verabreichen, führt in Einzelfällen zu pseudoallergischen Reaktionen; die langsamere Infusionsgeschwindigkeit von 60 min ist daher eine Alternative). Anschließend wird als 1. Erhaltungsdosis 50 mg/kg KG in 500 ml Glukose 5 % über 4 h i.v. verabreicht. Als 2. Erhaltungsdosis wird schließlich 100 mg/kg KG in 1000 ml Glukose 5 % i.v. über 16 h infundiert. Damit werden kumulativ 300 mg/kg KG Acetylcystein über 20–21 h infundiert.

Anaphylaktoide Reaktion mit Flush, Urtikaria, Hautrötung, Bronchospasmus (häufig bei Gabe der Initialdosis innerhalb von 15 min; daher empfiehlt sich eine Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit auf 60 min; ggf. zusätzliche Gabe von Antihistaminika und/oder Steroiden). Zwischenzeitlich existieren auch andere und verkürzte Therapieschemata (z. B. zwei-stufiges Infusionsschema „SNAP-Regime“ bei identischer Kumulativdosis: 100 mg/kg KG in 200 ml Glukose 5 % über 2 h; 200 mg/kg KG in 1000 ml Glukose 5 % über 10 h). Das oben angegebene Drei-Stufenschema entspricht jedoch momentan noch dem medizinischen Standard in Deutschland.

Bei verspätetem Therapiebeginn (< 10 h nach Ingestion), initial sehr hoher Paracetamol-Plasmakonzentration (< 500 mg/L) oder wenn die Plasmakonzentration von Paracetamol nach 20–21 h Acetylcystein-Gabe noch > 30 mg/L liegt, kann ein verlängertes Acetylcystein-Schema mit 100 mg/kg KG in Glukose 5 % über weitere 24 h sinnvoll sein.

Vergiftung durch Organophosphat-Insektizide (Alkylphosphate) wie Parathion, Oxydemethonmethyl, Dimethoat, Chlorpyrifos und Nervenkampfstoffe wie Sarin, Soman, Tabun, VX oder Nowitschok-Verbindungen. Die zusätzliche Gabe eines Acetylcholinesterase-Reaktivators (z. B. Obidoxim; siehe dort) sollte erwogen werden.

Atropin verdrängt Acetylcholin aus seiner muskarinischen Rezeptorbindung. Es hebt damit die muskarinische (cholinerge), nicht aber die nikotinische und ZNS-Wirkung bei Vergiftungen mit Organophosphaten auf.

Biologische Titration, Beginn mit 2 mg i.v.; bei fehlender Wirkung kann die Dosis schrittweise auf 5 mg bzw. 10 mg erhöht werden. Als Kriterien des Therapieerfolgs gelten das Sistieren der cholinergen Übererregung: Nachlassen der Bronchial- und Speichelsekretion, Steigerung der Herzfrequenz, Erweiterung der Pupillen sowie Nachlassen der Schweißsekretion. Eine Dauerinfusion kann zur Aufrechterhaltung des Therapieerfolges sinnvoll sein (z. B. 1–2 mg/h Atropin i.v.). Eine Überatropinisierung ist zu vermeiden (anticholinerges Syndrom). Kinder erhalten bis zu 0,1 mg/kg KG und sollten daher möglichst keine konzentrierte Atropinlösung erhalten. Bei Verwendung von Atropinsulfat 100 mg (1 %ige Lösung) enthält 1 ml 10 mg Atropinsulfat. Ein Kind mit z. B. 20 kg benötigt bis zu 2 mg, also nur 0,2 ml der 1 % Lösung. Das ist im Infusomaten oder Perfusor schwer einstellbar, daher ist eine Verdünnung (z. B. 0,1 %ige Atropinlösung) bei Kindern in der Zubereitung einfacher.

Anticholinerges Syndrom, Verwirrtheit, Steigerung des Augeninnendrucks, Akkomodationsstörung. Cave: konzentrierte Atropinlösung (Anwendung daher nur im Vergiftungsfall) mit bestehenden Verwechslungsmöglichkeiten!

Akute Intoxikation oder chronische, transfusionsbedingte Eisenüberladung (Transfusionshämosiderosen), z. B. bei Thalassaemia major, sideroblastischen und autoimmunhämolytischen Anämien mit hohen Serum-Ferritinwerten (z. B. > 1000 μg/l).

Oral wirksamer Chelatbildner, der mit hoher Selektivität vor allem 3-wertiges Eisen bindet und damit insbesondere die fäkale Eisenausscheidung fördert.

Initiale Tagesdosis 20–60 mg/kg KG i.v., maximal 80 mg/kg KG. Dosisanpassung anhand des Serum-Ferritins.

Multiple Nebenwirkungen (siehe Rote Liste). Engmaschige Überwachung der Nierenretentionsparameter.

Schwere akute Vergiftungen mit Chloroquin und Kokain, versuchsweise auch bei anderen Antiarrhythmika der Klasse I. Therapie von cerebralen Krampfanfällen z. B. im Rahmen einer Organophosphatvergiftung. Sedierung von agitierten Patienten nach Ingestion von Amphetamin-Derivaten, Cathinon-Derivaten (Neue Psyochoaktive Substanzen) oder synthethischen Cannabinoiden. Aufgrund der kürzeren Wirkdauer von Midazolam im Vergleich zu Diazepam ist die Gabe von Midazolam für diese Indikation ggf. vorteilhaft.

Unspezifische Verdrängung von Chloroquin aus seiner Myokardbindung – damit antiarrhythmische und gleichzeitig antikonvulsive Eigenschaften. Sedierung und antikonvulsive Wirkung bei der Kokainvergiftung. Diazepam hat ebenfalls günstige Auswirkungen auf die peripheren Kokainwirkungen (Hypertonie, Tachykardie, Hyperthermie, Diaphorese), die allesamt günstig beeinflusst werden.

Chloroquin: Erwachsene und Kinder erhalten als Initialdosis 1–2 (!) mg/kg KG i.v., als Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg KG/h; auf Atemwegsmanagement und Sicherung ist zu achten. Kokain: biologische Titration mit Einzeldosen von 5–10 mg i.v. bis der gewünschte Sedierungsgrad erreicht ist.

Durch die sehr hohe Dosierung ist von einer relevanten, hier aber gewünschten Sedierung und ggf. Atemdepression auszugehen. Dies gilt es auch infrastrukturell bei der Anwendung zu beachten (Intensivstation).

Akute Vergiftungen mit Digitalglykosiden u. a. vom Typ Digoxin, Digitoxin, Digitalis purpurea (Fingerhut), Digitalis lanata und Nerium oleander (Oleander). Nicht gesichert ist die Wirkung bei der Ingestion von Eibe (Taxus baccata), Maiglöckchen und Scilla maritima (Meerzwiebel). In diesen Fällen ist bei schweren Vergiftungen ein probatorischer Einsatz zu erwägen. Restriktive Indikationsstellung aufgrund der hohen Therapiekosten; in jedem Fall bei Digitalis-bedingter Hyperkaliämie (> 5,5 mmol/L als Signum malum) und Digitalis-induzierten Rhythmusstörungen (u. a. AV-Blockierungen II° oder III° die nicht auf Atropin ansprechen, Bigeminus, tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen). Bei suizidalen Vergiftungen mit großen Einnahmemengen ggf. auch prophylaktische Gabe erwägen.

Fab-Immunfragmente von Schafen, die gegen Digoxin immunisiert wurden. Spezifische Bindung von freiem und zellmembrangebundenem Digoxin. Die Bindungsdomäne ist das Cardenolid-Gerüst als gemeinsames Strukturmerkmal von Digoxin und Digitoxin. Nachdem die meisten Digoxin-Immunoassays nach Behandlung mit Digoxin-Fab-Fragmenten diese als Digoxin-Äquivalente erfassen, ist der Serumdigoxinspiegel nach Antidotgabe falsch hoch und klinisch nicht verwertbar. Nach Mikrodialyse kann allerdings in einigen Laboratorien zwischen freiem und gebundenem Digoxin (bzw. Digitoxin) differenziert werden. Zwischen dem Ende der Fab-Infusion und dem ersten klinischen Erfolg vergehen im Schnitt 20 min.

Bei bekannter Einnahmemenge entspricht:

Bei bekanntem Serumspiegel kann die rechnerisch erforderliche Antikörperdosis ermittelt werden:

1 Amp. Fab-Fragmente (40 mg) binden 0,6 mg Digoxin/Digitoxin Körperbestand.

Laut Hersteller von DIGIFab^® besteht eine Indikation zur Therapie bei bekannter suizidaler oder akzidenteller Einnahme von fatalen Mengen Digoxin: > 10 mg bei gesunden Erwachsenen oder 4 mg (> 0,1 mg/kg KG) bei gesunden Kindern, oder die Ingestion von Digoxin, die eine Steady-state-Serum-Konzentration von Digoxin > 10 ng/mL verursacht.

Bei unbekanntem Serumspiegel oder unbekannter eingenommener Menge empfiehlt sich bei schweren Symptomen die Bolusgabe von 80–120 mg Fab-Fragmente, die ggf. mit einer Dauerinfusion von 30 mg/h ergänzt werden kann. Auch wenn pharmakokinetische Daten eine geringere Startdosis gefolgt von einer Dauerinfusion plausibel und damit dieses Therapieschema attraktiv erscheinen lassen (möglicherweise wird ein Großteil der Startdosis bereits vor Komplexierung mit Digoxin vorzeitig renal eliminiert), existiert für dieses Vorgehen bisher keine Evidenz.

Allergie, anaphylaktische Reaktionen; eine bekannte Anaphylaxie nach berichteter früherer Therapie mit Digitalis-Fab-Fragmenten ist die einzige Kontraindikation.

Akute und chronische Schwermetallvergiftungen, insbesondere Quecksilber und Arsen. Effektivität auch bei chronischen Vergiftungen mit Blei, Chrom und Antimon. Die alleinige Messung erhöhter Schwermetallwerte in Blut/Urin ohne klare klinische Beschwerden (z. B. erhöhte Quecksilberspiegel bei Amalgamträgern) ist per se noch keine Indiktion für eine Chelattherapie. Eine Kontaktaufnahme mit einem Giftinformationszentrum ist in solchen Fällen empfohlen.

An die Sulfhydrilgruppe des Chelatbildner DMPS binden verschiedene Schwermetalle, wodurch eine beschleunigte renale Elimination ermöglicht wird. Die Niere ist das Haupteliminationsorgan bei Schwermetallen, sodass auf eine sorgfältige Beurteilung der renalen Funktion hingewiesen wird!

Patienten mit akuten Vergiftungen erhalten oral alle 2 h 1–2 Hartkapseln zu je 100 mg pro Tag, Patienten mit chronischen Vergiftungen erhalten alle 6 h eine Hartkapsel (Dosiserhöhung möglich). Bei intravenöser Applikation erhalten Patienten mit akuten Vergiftungen 250 mg i.v. alle 4 h am 1. Tag, 250 mg i.v. alle 6 h am 2. Tag, 250 mg i.v. alle 8 h am 3. Tag und am 4. Tag alle 12 h. Anschließend folgt die Gabe von 1 Amp. alle 8–24 h.

Allergische Hautreaktionen, in Einzelfällen Erythema exsudativum multiforme. Da nicht nur Schwermetalle cheliert und eliminiert werden, kann es bei längerfristiger Therapie zu einer Verarmung an Spurenelementen kommen.

Behandlung der Schwermetallvergiftungen mit Blei, Quecksilber und Arsen.

Analog zum DMPS handelt es sich um einen Chelatbildner, der über zwei Sulfhydrilgruppen verschiedene Schwermetalle unter Bildung eines stabilen Komplexes renal eliminierbar macht. Neben der Komplexierung von Schwermetallen wird auch eine erhöhte Zinkelimination beobachtet. Unter Therapie mit DMSA kommt es zu einer erhöhten gastrointestinalen Bleiabsorption, sodass strikt darauf zu achten ist, während einer DMSA-Therapie jede weitere orale Bleiexposition zu vermeiden.

Die Behandlung erfolgt zyklusweise und dauert im Allgemeinen 19 Tage. Eine Einzeldosis von 10 mg/kg KG wird in den ersten 5 Tagen alle 8 h und in den folgenden 14 Tagen alle 12 h verabreicht. Zwischen 2 Behandlungszyklen sollte ein mindestens 14-tägiges behandlungsfreies Intervall liegen.

Verarmung von Spurenelementen.

Akute Vergiftungen mit toxischen Alkoholen, sofern keine alternativen Therapien zeitnah zur Verfügung stehen (z. B. 4-Methylpyrazol, Abschn. 3.10, oder Hämodialyse).

Das Alkohol-metabolisierende Enzym Alkoholdehydrogenase (ADH) hat eine hohe Affinität gegenüber Ethanol. Diese liegt über der Affinität gegenüber anderen toxischen Alkoholen wie Methanol, Ethylenglykol und anderen niedermolekularen Glykolen. Daher wird die ADH-vermittelte Oxidation dieser toxischen Alkohole in Gegenwart von Ethanol gehemmt, sodass weniger saure toxische Metabolite entstehen.

Erwachsene erhalten als Initialdosis 0,6 g Ethanol/kg KG i.v. als eine 5–10 %ige Infusionslösung. Eine Erhaltungsdosis wird mit 0,1 g Ethanol/kg KG i.v. verabreicht. Bei Fehlen einer intravenösen Alkohollösung kann auf die orale Zufuhr alkoholischer Getränke ausgewichen werden. Eine Ziel-Blutalkoholkonzentration von etwa 0,8–1 g/l (ca. 1 ‰) ist meist ausreichend. Alternativ (insbesondere bei Kindern) und mit weniger Nebenwirkungen behaftet kann 4-Methylpyrazol (Fomepizol^®) zur Anwendung kommen.

Sedierung, Potenzierung der Wirkung von Sedativa und Psychopharmaka, ggf. Kreislaufdepression. Die angestrebte Ziel-Blutalkoholkonzentration wird in den seltensten Fällen erreicht, sodass meist eine Unter- oder Übertherapie stattfindet. Die Therapie mit Ethanol ist daher nicht Mittel der Wahl bei der Vergiftung durch toxische Alkohole.

Vergiftungen mit den toxischen Alkoholen Methanol und Ethylenglykol.

Analog zu Ethanol kompetitiver Inhibitor der Alkoholdehydrogenase, der die Oxidation von Methanol oder Ethylenglykol zu toxischen Metaboliten (Säuren) verhindert.

Initial werden 15 mg/kg KG über 30–45 min in 100–200 ml 0,9 %iger NaCl- bzw. 5 %iger Glukose-Lösung. Erhaltungsdosis 10 mg/kg KG alle 12 h bis die Ethylenglykol-Konzentration im Serum < 0,2 g/l liegt.

Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Allergien.

Vergiftungen mit Cyaniden und Blausäuregas im Rahmen von Rauchgasinhalationen, bei denen noch weitere asphyktische Gase enthalten sein können (z. B. CO; hier Met-Hb-Bildner kontraindiziert). Ggf. auch Therapie der mittelschweren Vergiftung mit Blausäure, sofern nicht eine Antidotierung mit unmittelbarem Wirkeintritt (Met-Hb-Bildner, z. B. Nitrite) erforderlich ist.

Komplexierung von Cyanidionen, indem der Hydroxoligand durch einen Cyanoliganden ersetzt wird.

Erwachsene erhalten initial 5 g (10 g bei Herz-Kreislauf-Stillstand) Hydroxocobalamin in 200 ml 0,9 %iger NaCl-Lösung über 30 min i.v. Kinder erhalten 70 mg/kg KG.

Gelegentlich Blutdruckanstieg. Rosaverfärbung der Haut sowie violette Verfärbung des Urins (unbedenklich). Interferenzen bei der Bestimmung einiger klinisch-chemischer Laborparameter.

Vergiftungen mit trizyklischen Antidepressiva/Neuroleptika und gleichzeitiger Verbreiterung des QRS-Komplexes (> 120 ms). Therapieversuch bei Vergiftungen mit Kokain, Antiarrhythmika sowie Chloroquin (Magnesium!), wenn gleichzeitig Herzrhythmusstörungen aufgrund einer QRS-Verbreiterung vorliegen.

Symptomatischer Azidoseausgleich z. B. bei Intoxikationen mit toxischen Alkoholen, Metformin; alkalische Diurese bei Vergiftungen mit Acetylsalicylsäure und Barbituraten (klinische Wirksamkeit nicht eindeutig geklärt). Antagonisierung von Substanzen mit Blockade des schnellen Natriumeinstroms am Myokard, wie z. B. trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Antiarrhythmika der Klasse I und ggf. auch Kokain (lokalanästhetische Wirkung). Durch Alkalisierung erhöht sich die Proteinbindung mancher Substanzen (z. B. trizyklische Antidepressiva) und führt zu einer Abnahme der freien (toxischen) Serumkonzentration.

Im Falle einer symptomatischen Behandlung einer Azidose Dosierung in Abhängigkeit des Säure-Basen-Status (Faustregel: ermitteltes Basendefizit [BE] × 0,3 × kg KG = mmol = ml der 8,4 %igen Lösung). Bei Vergiftungen mit QRS-Komplexverbreiterung Gabe von 1–2 mmol/kg KG bzw. Na⁺ hochnormal anheben.

Überalkalisierung; Hypokaliämie (!), daher Kalium frühzeitig substituieren.

Mittel der ersten Wahl bei akuten und chronischen Vergiftungen mit Kupfer sowie bei Morbus Wilson – sofern eine Dauertherapie vertragen wird und nicht primär neurologische Symptome des Morbus Wilson vorliegen. Wenn kein alternativer Chelatbildner verfügbar ist (z. B. DMPS oder DMSA), ist D-Penicillamin Mittel der zweiten Wahl bei Schwermetallvergiftungen mit Blei, Zink, Gold, Quecksilber und Arsen.

Bildung eines wasserlöslichen und damit renal eliminierbaren Chelat-Metall-Komplexes.

Erwachsene erhalten bei Schwermetallvergiftungen eine Anfangsdosis von je 300 mg 4 × tgl., bei längerer Anwendung Tagesdosis maximal 40 mg/kg KG. Kinder erhalten bis zu 100 mg/kg KG (maximale Tagesdosis 1050 mg). Therapie des Morbus Wilson mit 10–20 mg/kg KG. Die Einnahme sollte nüchtern bzw. 1 h vor oder 2–3 h nach einer Mahlzeit erfolgen.

Bei längerfristiger Anwendung Gefahr der Agranulozytose und des nephrotischen Syndroms.

Antidot zur Behandlung von Methämoglobinämien bei Intoxikationen mit Methämoglobinbildnern wie z. B. Anilin, Amylnitrit, Nitrobenzol, Nitrit, aromatischen Aminen, oxidierenden organischen Lösungsmitteln, Dapson, manche Lokalanästhetika, bei Überdosierung mit 4-DMAP.

Reduziert NADPH-abhängig Methämoglobin (Fe⁺⁺⁺-Hämiglobin) zu Oxihämoglobin (Fe⁺⁺-Hämoglobin).

Erwachsene und Kinder erhalten 2–4 mg/kg KG langsam i.v. Eine einmalige Wiederholung ist möglich.

Der Organismus besitzt ein sehr effektives endogenes Methämoglobin-Reduktase-System, sodass eine Therapie der Methämoglobinämie in der Regel erst bei einem Methämoglobin-Anteil > 40 % erforderlich ist. Führt zur Blauverfärbung des Patienten (und Urin), bei zu rascher Injektion kann es zum Blutdruckabfall kommen. Im Falle einer Überdosierung von Toluidinblau kann es zur Hämolyse kommen.