Aortitis

Die Aortitis ist eine Entzündung der Aorta, der großen Körperschlagader, die vom Herzen durch Brust- und Bauchraum in die Peripherie führt. Eine Aortitis ist eine seltene Erkrankung, die definiert ist durch eine Inflammation des Aortengewebes. Dies lässt sich aufgrund der Ursachen differenzieren in:

Die Feststellung der individuellen Ursache einer Aortitis ist von besonderem Interesse, da beispielsweise eine immunsuppressive Therapie einen aktiven infektiösen Prozess aggravieren kann (Gornik und Creager 2008).

Obwohl verlässliche Daten zur Inzidenz von Aortitis fehlen, gibt es Untersuchungen zur Epidemiologie von Vaskulitiden an großen Arterien und zur Takayasu-Arteriitis. Die Gesamtinzidenz der Vaskulitis an großen Gefäßen wird auf 18,8 pro 100.000 Patienten pro Jahr geschätzt in einem Verhältnis von 2 : 1 zugunsten männlicher Patienten bei einem mittleren Alter von etwa 75 Jahren (Salvarani et al. 2004). Für die Takayasu-Arteriitis gibt es Angaben zur Inzidenz, die zwischen 0,4 und 1 Fall pro 1 Mio. Einwohner in Deutschland pro Jahr liegen soll (Reinhold-Keller et al. 2005).

Die häufigste Ursache einer Aortitis ist die nichtinfektiöse Vaskulitis großer Gefäße, nämlich Riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis. Darüber hinaus können eine Vielzahl von bakteriellen, mykobakteriellen und pilzartigen Organismen die Wandkomponenten der Aorta infizieren. Der Mechanismus der Infektion durch Mikroorganismen ist unterschiedlich; es wird vermutet, dass es über Vasa vasorum zu einer Absiedlung von Mikroorganismen im Gewebe der Aortenwand kommen kann. Darüber hinaus soll eine direkte Invasion der Aortenwand aus dem Lumen in Anwesenheit von ausgeprägten Endothelschädigungen der Aorta möglich sein. Auch eine direkte Durchwanderungsinfektion aus benachbarten Strukturen wird diskutiert, sowohl im Kontext einer Aortenverletzung als auch ohne eine traumatische Aortenverletzung. Septische Embolien als Ursache einer Aorteninfektion sind eher ungewöhnlich (Tab. 1). Infektionen durch Bakterien oder Pilze können darüber hinaus nichtinfektiöse Vaskulitiden auslösen, indem Immunkomplexe gebildet werden oder eine Kreuzreaktion stattfindet. In Analogie zur infektiösen Endokarditis kann eine bakterielle oder fungale Aortitis sich in vorgeschädigten Regionen der Aorta entwickeln, z. B. auf dem Boden von atherosklerotischen Läsionen oder in Aneurysmata (Gornik und Creager 2008; Oskoui et al. 1993; Soravia-Dunand et al. 1999). Eine Aortitis ist die wesentliche kardiovaskuläre Manifestation einer tertiären Syphilis, vor allem in der aszendierenden Aorta (Erbel et al. 2001). Heute ist die tertiäre Syphilis allerdings weitgehend eradiziert und seit der Penicillin-Ära eher ein Kuriosum. Allerdings wird die tertiäre Syphilis gelegentlich bei Patienten mit reduziertem Immunstatus diagnostiziert (Cheng 2001). Der Staphylokokkus aureus ist die Ursache für die meisten grampositiven Infektionen; eine Aortitis wurde aber auch als Folge von Streptokokkeninfektionen gesehen (Kearney et al. 1994; Bronze et al. 1999). Gramnegative Keime wie Salmonellen und Proteus oder Escherichia coli wurden weniger häufig als Ursache angetroffen (Soravia-Dunand et al. 1999). Auch Tuberkulosekeime oder Pilze wie Candida, Cryptokokkus und Aspergillen wurden beschrieben (Bronze et al. 1999; Deitch et al. 1999).

Auch Autoimmunerkrankungen können die Versorgung der Aortenwand, d. h. die Integrität der Vasa vasorum zerstören und damit die Sauerstoffversorgung der Gefäßmuskulatur unterbrechen. In diesem Kontext müssen Krankheiten wie die Serumkrankheit, Kryoglobulinämie, systemischer Lupus erythematodes, rheumatische Arthritis, Polychondritis, Morbus Behçet, Purpura Schönlein-Henoch und die postinfektiöse oder medikamenten-induzierte Immunkomplexerkrankung genannt werden (Tsui et al. 2004; Selim et al. 2001; O’Duffy 1990; Gravallese et al. 1989; Guard et al. 1995; Willett et al. 1996).

Darüber hinaus können antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper (ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitis) auch große Gefäße betreffen, wie bei der Wegenerschen Granulomatose, der Polyangitis und dem Churg-Strauss-Syndrom (Evangelista et al. 2005). Daneben kommt es in seltenen Fällen von Transplantatabstoßung, inflammatorischer Darmerkrankung, bei paraneoplastischen Vaskulitiden und bei Präsenz von Antikörpern (z. B. anti-glomeruläre Antikörper gegen Balsammembran (Goodpasture-Syndrom) oder Antikörper gegen Endothel (Kawasaki-Erkrankung) zur Beteiligung der Aorta. Die genauen Ursachen der Aortitis beim Takayasu-Syndrom oder bei Riesenzellarteriitis sind nicht bekannt; es werden allerdings antigengesteuerte Autoimmunprozesse gegen körpereigene Zellen diskutiert. Die Takayasu-Arteriitis ist eine chronische inflammatorische Erkrankung der großen Arterien, die sowohl die Aorta als auch ihre Seitenäste und andere Gefäßregionen betreffen kann (Chirinos et al. 2004; Ishikawa 1988). Die Riesenzellarteriitis befällt in der Regel mittelgroße, extrakranielle Arterien und in 10–15 % auch die Aorta (Evangelista et al. 2005; von Kodolitsch et al. 2003). Sowohl die Riesenzellarteriitis als auch die Takayasu-Arteriitis sind durch inflammatorische Zellinfiltrate in der Aortenmedia, der Adventitia und in den Vasa vasorum gekennzeichnet mit Anhäufung von Lymphozyten, Makrophagen und Riesenzellen. Diese Phänomene führen zur Vernarbung der Aortenwand und Zerstörung der Lamina elastica und schließlich zur Fibrosierung der Aortenwand (Erbel et al. 2001). Bei der syphilitischen Aortitis wandert das Bakterium Treponema pallidum über die Vasa vasorum ein mit der Folge von perivaskulären Infiltraten aus Lymphozyten und Plasmazellen, die schließlich zu einer Endarteriitis obliterans führen mit fleckiger Nekrose der Mediaschichten und Zerstörung der elastischen Fasern in der Aortenwand (Cohen et al. 2001). Die inflammatorische Reaktion mit der lokalen Zerstörung der Aortenwand verursacht zunächst eine Dilatation sowie Aneurysmabildung und kann eine plötzliche Ruptur zur Folge haben. Etwa die Hälfte der nichtbehandelten Syphilitiker zeigen im Zeitraum von 10 Jahren kardiovaskuläre Veränderungen, wobei die sogenannten mykotischen Aneurysmen häufig rasch progredient sind. Andere Verlaufsformen führen zur Verdickung der Aortenwand und Obstruktion von relevanten Seitenästen mit kritischen Stenosen oder chronischen Verschlüssen (Sasaki et al. 2000).

Die klinischen Symptome einer Aortitis sind unspezifisch, schwer zu erkennen und äußern sich häufig zunächst in Erschöpfungszeichen, Krankheitsgefühl, Gelenkschmerzen und subklinischen Fieberschüben assoziiert mit erhöhten inflammatorischen Markern im Serum. Erhöhte Temperaturen werden häufig (ca. 70 % der Fälle) gesehen, Schmerzsyndrome im Bereich der Schultern, des Rückens und des Thorax sind ebenfalls häufig anzutreffen (60 %). Bei 20 % der Fälle werden Schmerzen im Abdomen berichtet. Selten zeigt sich ein auf die Region der Arteria carotis projizierter Schmerz als Ausdruck einer vaskulären Entzündung dieser Gefäßregion, die dann diagnoserelevant sein kann. Im fortgeschrittenen Stadium sind die geschilderten Symptome assoziiert mit spezifischen klinischen Zeichen infolge inflammatorischer Verschlüsse oder Stenosen wesentlicher arterieller Gefäße: Pulsdefizit, Sehstörungen, neurologische Ausfälle, Minderdurchblutung der Extremitäten mit Claudicatio oder ischämische Gangräne. Gelegentlich ist auch die koronare Zirkulation betroffen, erkennbar an typischer Angina pectoris oder einem Herzinfarkt (Cohen et al. 2001). Die Bildung eines Aneurysmas im Bereich der Aorta ascendens infolge einer Aortitis kann sich in einer neu aufgetretenen Aortenklappeninsuffizienz äußern oder in einer Herzinsuffizienz. Insbesondere die Kombination der geschilderten Symptome mit Zeichen einer latenten chronischen Infektion sollte den Blick schärfen und mit Hilfe serologischer Marker sowie bildgebender Verfahren die Diagnosefindung einleiten (Tab. 2).

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung erscheinen betroffene Patienten chronisch krank mit leicht erhöhter Temperatur (subklinische Fieberschübe). Gelegentlich trifft man ein Pulsdefizit oder eher niedrigen Blutdruck in den oberen Extremitäten als Ausdruck einer latenten Gefäßobstruktion der Arteria subclavia an. Die inflammatorische Reaktion an der Aorta kann allerdings alle aortalen Gefäßabgänge und somit auch die Durchblutung der unteren Extremität beeinträchtigen. Gefäßgeräusche können hörbar sein im Bereich der Arteria carotis, der abdominellen Aorta oder auch der Arteria subclavia beidseits. Wenn sich aufgrund der Klinik und der Laborparameter ein Verdacht auf eine Aortitis entwickelt, sollte sich unverzüglich eine umfassende Bildgebung der gesamten Aorta anschließen, um die Verdachtsdiagnose zu sichern. Dazu kann eine CT-Untersuchung, eine MRT-Untersuchung oder eine transösophageale echokardiographische Untersuchung herangezogen werden.

Der Befund aus Blutkulturen ist von besonderer Bedeutung mit Blick auf eine antibiotische Therapie einer vermuteten Aortitis. Nur mit Hilfe von Blutkulturen gelingt es, den mikrobiologischen Nachweis vor einer chirurgischen oder interventionellen Behandlung zu führen und mit Identifikation des Erregers die beste antibiotische Therapie zu wählen. Der Anteil positiver Blutkulturen (in einer solchen Konstellation) variiert zwischen 50 und 90 %; die niedrige Rate ist wahrscheinlich Ausdruck der Tatsache, dass vor Entnahme von Blut für den Keimnachweis bereits eine antibiotische Therapie begonnen wurde. Obwohl die Diagnose der Aortitis im Wesentlichen auf der klinischen Präsentation und bildgebenden Verfahren beruht, sind Labortests durchaus hilfreich; häufig lässt sich ein erhöhter Spiegel von Akutphaseproteinen (CRP und Fibrinogen) und eine erhöhte Erythrozyten-Sedimentationsrate feststellen.

Im Rahmen der Bildgebung findet man im Thoraxbild gelegentlich Hinweise für eine Aortenerweiterung, allerdings erst bei erheblichem Ausmaß eines Aneurysmas. Moderne tomographische Verfahren werden heute als Methoden der Wahl angewandt, da sie sowohl frühzeitige Veränderungen der Aortenwand als auch die später auftretenden aneurysmatischen Veränderungen der Aorta abbilden (Scheel et al. 2004; Matsunaga et al. 1998). Alle charakteristischen Veränderungen einer inflammatorischen Aortenwanderkrankung lassen sich im CT, im MRT und in der transösophagealen Ultraschallbildgebung nachweisen; sie bestehen in erster Linie aus einer regional verdickten Aortenwand, die gelegentlich zu Stenosen im Bereich von großen Seitenästen der Aorta und zum Nachweis von Aortendilatation und Formation irregulärer Aneurysmen führt (Kimura et al. 2004; Gonda et al. 1988; Gomes und Choyke 1992). Auch periaortale Ansammlungen von seröser Flüssigkeit, Blut oder Gas oder aber eine vertebrale Osteomyelitis können Hinweise auf eine infektiöse Aortitis sein. Selbstverständlich können die genannten tomographischen Verfahren auch in der Nachsorge einer behandelten Aortitis (z. B. nach operativer Sanierung oder Endografting) genutzt werden; vor allem mit MRT und CT-Verfahren lässt sich der Langzeitverlauf gut dokumentieren und mit dem Initialbefund vergleichen. Die rein morphologische Diagnostik kann kombiniert werden mit einem hochsensitiven Verfahren zum Nachweis einer lokalen inflammatorischen Reaktion, nämlich der Aufnahme von 18F-Fluordesoxyglukose im PET-Tomographen. Mit der Aufnahme von 18F-Fluordesoxyglukose lässt sich hochsensitiv eine inflammatorische Reaktion im Körper regional zuordnen und mit CT-Bildern fusionieren (Abb. 1) oder gleichzeitig akquirieren (Nguyen et al. 1999).

Eine Aortitis ist eine ernste Erkrankung, die in erster Linie durch den Schweregrad der Infektion und die spezifischen Komplikationen lebensbedrohlich werden kann. Die Schwere der Erkrankung und die Prognose sind klar abhängig vom Risiko einer Aortenruptur, insbesondere wenn bereits ein Aneurysma besteht. Ohne eine Behandlung wird ein inflammatorisches Aneurysma progressiv wachsen bis zu einer potenziell fatalen Ruptur, wenn nicht vorher eine chirurgische Sanierung gelingt. Sobald die Diagnose einer Aortitis gesichert ist, richtet sich der therapeutische Ansatz nach der zugrundeliegenden Ursache. Der ungewöhnliche Fall einer infektiösen Aortitis erfordert nicht nur eine rasche Diagnose, sondern auch eine spezifische antibiotische Therapie und die Konsultation mit einem Gefäß- oder Herzchirurgen. Die initiale Behandlung einer vermuteten infektiösen Aortitis besteht in der Gabe von intravenösen Antibiotika mit einem breiten Therapiespektrum unter Berücksichtigung des ursächlich wahrscheinlichsten Mikroorganismus. Bei einer syphilitischen Aortitis besteht die Behandlung aus der Gabe von Benzylpenicillin 10–20 Mio.IU über eine längere Zeitdauer, obwohl keine kontrollierten Studien die Effizienz der Therapie bewiesen haben (Cohen et al. 2001). Die optimale Behandlung einer infektiösen nichtsyphilitischen Aortitis ist eine frühzeitige chirurgische Resektion bei gleichzeitig länger dauernder antibiotischer/antimykotischer Therapie (Soravia-Dunand et al. 1999; Bronze et al. 1999; Taylor et al. 1988). Mit alleiniger antimikrobieller Behandlung liegt die Mortalität bei infizierten Aneurysmata im Bereich von 90 % als Folge fortgesetzter Größenzunahme des Aneurysmas mit plötzlicher Ruptur (Bronze et al. 1999). Eine frühzeitige chirurgische Resektion des infizierten Aortensegments mit großzügigem Debridement und ggf. auch extraanatomischen Bypass hat die Überlebensrate deutlich verbessert (Gomes et al. 1992; Pasic et al. 1992) Nach einer chirurgischen Sanierung muss die antibiotische bakterizide Behandlung mindestens 6 Wochen fortgesetzt werden.

Das Hauptziel der Behandlung von Patienten mit nichtinfektiöser (inflammatorischer) Aortitis besteht in der Gabe von Kortikosteroiden; ein gewisser Teil dieser Patienten bedarf zusätzlich einer immunsuppressiven Behandlung unter Verwendung von Zyklophosphamid, Methotrexat oder Mykophenolat Mofetil. Initial werden typischerweise Prednisolondosen von 1 mg/kg verabreicht über eine Dauer von 4–10 Wochen und schließlich eine Dosisreduktion auf eine Erhaltungsdosis von 4–6 mg angestrebt. Eine begleitende klinische Beobachtung und wiederholte Bildgebung im Verlauf sollte individuell eingesetzt werden. Eine dauerhafte, gering dosierte Gabe von Prednisolon (ca. 4 mg/die.) ist gelegentlich notwendig, um die Entwicklung von inflammatorischen Stenosen in Aortenseitenästen zu verhindern. Interventionelle Verfahren im chronischen Verlauf kommen in Einzelfällen infrage bei Entwicklung von Gefäßabgangsstenosen und bei Entwicklung von lokalen Aneurysmata. Das Spektrum der Therapie variiert von Ballonangioplastie, über Stenting bis zur Bypasschirurgie zur Revaskularisierung nach Gefäßstenosen infolge einer Aortitis (Ruppert et al. 2004; Donabedian 1989; Nomura et al. 1999; Wang et al. 1998). In Fällen von progredienten Aortendurchmessern ist auch in der Konstellation einer nichtinfektiösen Aortitis gelegentlich eine radikale chirurgische Resektion erforderlich (Sasaki et al. 2000).

Wie bereits angeklungen ist die Prognose vom Schweregrad der Aortitis abhängig, insbesondere bei bakteriellen oder pilzbedingten Aortitiden; zur Verbesserung der Prognose bietet sich nur die radikale Exzision an. Bei nichtbakteriellen Aortitiden ist eine klassische antiinflammatorische Therapie erforderlich. Aufgrund der geringen Inzidenz der Erkrankung fehlen exakte Angaben zur Prognose dieses grundsätzlich schweren Krankheitsbilds.