DGIM Innere Medizin
Autoren
Elisabeth Märker-Hermann

Arthritis psoriatica

Rheumafaktornegative (seronegative) Arthritis und/oder Spondylitis, die mit einer Psoriasis – beim Patienten oder bei einem Verwandten 1. oder 2. Grades – assoziiert ist. Es handelt sich um eine eigene nosologische Entität, die dem Formenkreis der Spondyloarthritiden zugeordnet wird. Charakteristisch sind ein typisches Gelenkbefallsmuster (Endgelenks- und Strahlbefall, meist asymmetrische Oligo- oder Polyarthritis, Befall der Sehnenansätze/Enthesen, auch Stammskelettbefall) und radiologisch ein Nebeneinander von destruktiven und produktiven knöchernen Veränderungen. Eine systemische Therapie der (Spondylo)-Arthritis psoriatica muß die verschiedenen Domänen der Erkrankung – periphere Gelenke, Wirbelsäule, Enthesen, Haut, Nägel berücksichtigen.

Definition und Klassifikation

Rheumafaktornegative (seronegative) Arthritis und/oder Spondylitis, die mit einer Psoriasis – beim Patienten oder bei einem Verwandten 1. oder 2. Grades – assoziiert ist. Es handelt sich um eine eigene nosologische Entität, die dem Formenkreis der Spondyloarthritiden zugeordnet wird. Charakteristisch sind ein typisches Gelenkbefallsmuster (Endgelenks- und Strahlbefall, meist asymmetrische Oligo- oder Polyarthritis, Befall der Sehnenansätze/Enthesen, auch Stammskelettbefall) und radiologisch ein Nebeneinander von destruktiven und produktiven knöchernen Veränderungen (Tab. 1).
Tab. 1
Klassifikationskriterien der Arthritis psoriatica entsprechend der ClASsification of Psoriatic ARthritis (CASPAR) Studiengruppe. (Nach Taylor et al. 2006)
Entzündliche Gelenkerkrankung (Gelenke, Wirbelsäule oder Enthesen) zusammen mit 3 oder mehr Punkten der folgenden Parameter
1. Aktuell vorhandene Psoriasis (2 Punkte)
Psoriatischer Haut- oder Kopfhautbefall, beurteilt durch Rheumatologen
2. Eigenanamnese einer Psoriasis, falls aktuell nicht vorhanden
Positive Anamnese erhoben vom Patienten, Hausarzt, Dermatologen oder einem Rheumatologen
3. Familienanamnese einer Psoriasis, falls aktuell Psoriasis nicht vorhanden bzw. Eigenanamnese negativ
Familienmitglieder 1. oder 2. Grades
4. Psoriatische Nageldystrophie
Einschließlich Onycholyse, Tüpfelnägel oder subungualer Hyperkeratose bei aktueller Untersuchung
5. Negativer Rheumafaktor
Rheumafaktortest mit jeder Methode außer Latextest, bevorzugt ELISA
6. Vorhandensein einer Daktylitis
Schwellung eines ganzen Finger oder eines ganzen Zehs
7. Anamnese einer Daktylitis, falls aktuell nicht vorhanden
Anamnestisch dokumentiert durch einen Rheumatologen
8. Radiologischer Nachweis einer juxtaartikulären Knochenneubildung
In Standardröntgenaufnahmen der Hände oder Füße, ausgeschlossen Osteophyten

Pathophysiologie

Bei der Arthritis psoriatica handelt es wie bei der kutanen Psoriasis um eine pathogenetisch komplexe Erkrankung, bei der exogene (Umwelt)-Faktoren und endogene Faktoren die Krankheit bei genetisch empfänglichen Individuen triggern können. Die meisten bisher gefunden genetischen Assoziationen gelten in gleicher Weise für die Arthritis psoritiac wie für die Psoriasis: dies gilt für die seit langem bekannte Assoziation mit HLA-Cw6 und für die neueren nicht-HLA-Genloci wie IL12-beta, der IL-23-Rezeptor, IL23A, TNFAIP3, TNIP1 und TRAF3IP2. Nur mit der Spondyloarthritis psoriatica (axiale Manifestation im Bereich der Iliosakralgelenke und/oder der Wirbelsäule) assoziiert ist das HLA-B27.
Exogene Faktoren können die Manifestation einer Arthritis bei Psoriasis triggern. Dazu gehören Infektionen, die einer antibiotischen Therapie bedürfen, Sportverletzungen, häufiges schweres Heben, Impfen (Rötelnimpfung) und Rauchen.

Epidemiologie

Die Psoriasis ist eine häufige Hauterkrankung mit einer Prävalenz von 1–3 % der Bevölkerung in Mitteleuropa. Derzeit befinden sich ca. 2 Mio. Menschen in Deutschland aufgrund einer Psoriasis in medizinischer Behandlung.
Eine Arthritis/Spondyloarthritis psoriatica manifestiert sich mit zunehmender Krankheitsdauer der Psoriasis in etwa 20–30 % der Psoriasispatienten, was größere epidemiologische Studien in Deutschland und Nordamerika zeigen. Insgesamt gibt es regionale Schwankungen, Schätzungen zur Prävalenz variieren von 0,04 % bis 1,2 %. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen.

Klinik

Die klinischen Manifestationen der Arthritis psoriatica wurden durch (Moll und Wright 1973) beschrieben:
1.
Polyarthritis mit Transversalbefall (überwiegend Endgelenke)
 
2.
Asymmetrische Oligoarthritis
 
3.
Arthritis mutilans mit Sakroiliitis
 
4.
Rheumatoider Typ (seronegativ)
 
5.
Ankylosierende Spondylitis mit oder ohne per. Gelenkbeteiligung
 
Die häufigste klinische Manifestation in der frühen Phase der Arthritis psoriatica ist die asymmetrische Oligoarthritis. Sie geht allerdings bei chronischem Verlauf häufiger in eine (asymmetrtische) Polyarthritis über. Pathognomonisch für eine Arthritis psoriatica ist der arthritische Befall der distalen Interphalangealgelenke (Endgelenke der Finger und/oder Zehen), der wiederum fast immer mit psoriatischen Veränderungen der beteiligten Nägel einhergeht. Ebenso charakteristisch sind Schmerzen und Schwellungen aller 3 Gelenke eines Fingers oder einer Zehe und des Periosts als „Strahlbefall“ (Daktylitis) (Abb. 1). Oligoarthritiden zusammen mit Tenosynovitiden als Befallsmuster sind häufig (Abb. 2). Der Begriff der Arthritis mutilans beschreibt destruierende Gelenkveränderungen mit teleskopartig veränderten Fingern und/oder Zehen. Differenzialdiagnostisch schwierig kann die Abgrenzung der symmetrischen polyarthritischen Manifestation von einer (seronegativen) rheumatoiden Arthritis sein, er wird daher auch „rheumatoider“ Typ bezeichnet.
Klinische Symptome aus der Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden (Iliosakralarthritis, Spondylitis, Spondylarthritis, Sternumbefall im Sinne einer Synchondritis zwischen Manubrium und Corpus sterni, Enthesitiden) können einzeln und in Kombination mit Arthritiden vorkommen. Gerade die Enthesitiden, also entzündliche Enthesiopathien, können hoch schmerzhaft sein. Am häufigsten manifestieren sie sich im Bereich des dorsalen und plantaren Kalkaneus, der Patella, des Trochanter major, der Klavikula und des Sitzbeinhöckers.

Extraskelettale Manifestationen und Komorbiditäten

Die kutanen Manifestationen der Psoriasis umfassen neben der Psoriasis vulgaris mit vorzugsweisem Befall der Streckseiten auch die Psoriasis inversa mit bevorzugtem Befall der Beugeseiten. In den meisten Fällen geht die Psoriasis der rheumatologischen Manifestation voraus (im Mittel um 15 Jahre). Es gibt aber auch Fälle, in den die Psoriasis gleichzeitig mit der Arthritis auftritt (ca. 15 %) oder erst nach Beginn der rheumatologischen Symptome auftritt (ca. 10 %). Psoriatische Nagelveränderungen treten bei Patienten mit Psoriasisarthritis überproportional häufig auf. Nicht selten sind Augenmanifestationen in Form einer Iridozyklitis (5–18 %) und Konjunktivitis (12–20 %).
Publizierte Daten der vergangenen 2 Jahre belegen, dass Patienten mit PsA – ganz ähnlich wie RA-Patienten – ein signifikant erhöhtes Risiko für manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen und für eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität aufweisen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Eine schwere (kutane) Psoriasis und das Vorhandensein einer PsA sind wichtige Prädiktoren kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Psoriasis. Zudem sind eine Hyperurikämie und Gichtarthritiden gehäuft mit Psoriasis und Psoriasisarthritis assoziiert.

Diagnostik

Entzündungsparameter wie BSG und CRP sind häufig erhöht in aktiven entzündlichen Schüben, ansonsten existieren keine spezifischen Laborparameter zur Untermauerung der Diagnose (keine spezifischen Autoantikörper, keine diagnostisch zu verwertenden HLA-Assoziationen).
Histologische Präparate sind meist nicht verfügbar, sollten aber bei einer notwendigen Operation, falls möglich, entnommen werden. Histologisch typisch sind Neovaskularisationen des Synovialgewebes, Lymphfollikel (wie etwa bei der rheumatoiden Arthritis) kommen hingegen nicht vor.

Bildgebende Diagnostik

Das konventionelle Röntgen ist zwar nicht zur Frühdiagnostik der Arthritis psoriatica geeignet, im Krankheitsverlauf lassen sich dann allerdings in den meisten Fällen die pathognomonischen Gelenkveränderungen der Arthritis psoriatica darstellen: Ein Nebeneinander von erosiv-destruierenden Veränderungen und Knochenneubildungen mit periostalen Randanbauten („Protuberanzen“), Periostitis, Akroosteolysen, Mutilationen und Ankylosen.
Der Ultraschall (mit und ohne Power-Doppler) eignet sich besonders bei frühen Fällen durch Darstellung von Sehnen, Sehnenansätzen, Synovia, Knorpel, Knochen und gesteigerter Vaskularisierung/Durchblutung. Besonders die Enthesitisdiagnostik ist eine Domäne des Ultraschalls.
Mittels Magnetresonanztomographie (MRT) können Synovitis, Enthesitis und Osteitis und frühe Erosionen sensitiv dargestellt werden.
Die Knochenszintigraphie zeigt zwar eine hohe Sensitivität für Veränderungen des Knochenmetabolismus bei Patienten mit Psoriasis, die Spezifität ist aber relativ niedrig, so dass heute anderen bildgebenden Verfahren mit geringerer Strahlenbelastung (Sonographie, MRT) in der Frühdiagnostik der Vorzug gegeben wird.

Differenzialdiagnostik

Ein mono- und oligoartikulärer Beginn der PA macht v. a. eine Abgrenzung gegenüber den reaktiven Arthritiden und anderen Spondyloarthritiden notwendig. Bei palmoplantarer Pustulosis kann die Differenzialdiagnose gegenüber dem SAPHO-Syndrom und dem Keratoderma blenorrhagicum der reaktiven Arthritiden schwierig sein. Vor allem der polyartikuläre „rheumatoide“ Typ (bei Arthritis psoriatica aber charakteristisches Fehlen der Rheumafaktoren und CCP-Antikörper) kann einer rheumatoiden Arthritis ähneln.
Akute Manifestationen der Arthritis oder Daktylitis psoriatica mit Gelenkrötung und Überwärmung sind eine wichtige Differenzialdiagnose zur septischen Arthritis und zur Gichtarthritis, da auch die Psoriasis nicht selten mit einer Hyperurikämie einher geht. Wegen des Fingerendgelenkbefalles kann es Schwierigkeiten in der Abgrenzung gegenüber einer Fingerpolyarthrose (Heberdenarthrose) geben.
Die Abgrenzung einer Spondylitis psoriatica gegenüber der Spondylitis ankylosans zeigt sich radiologisch durch den Nachweis von Parasyndesmophyten, also spangenförmigen, paravertebralen Verknöcherungen, die gröber und asymmetrsicher sind als die Syndesmophyten der Spondylitis ankylosans.

Therapie

Die Behandlung der PsA richtet sich nach den im klinisch im Vordergrund stehenden rheumatologischen Manifestationen (periphere Arthritis, spinaler Befall, Daktylitis oder Enthesitis), dem Schweregrad der Erkrankung (mild, moderat, schwer) und dem Vorhandsein zusätzlicher dermatologischer Manifestationen (kutane Psoriasis, Kopfhautpsoriasis, Nagelpsoriasis).

Periphere Arthritis

Bei milden Formen zunächst nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Bei oligoartikulärem Befall auch intraartikuläre Steroidinjektionen. Bei moderatem bis schwerem Verlauf erfolgt der Einsatz von Basistherapeutika/DMARDs wie Sulfasalazin (einschleichend bis 2-mal 1 g tgl.), Leflunomid (20 mg tgl.), Methotrexat (zwischen 10 und 25 mg einmal pro Woche s.c. oder oral), Ciclosporin A (3 mg/kg Körpergewicht tgl.). Der Einsatz systemischer Steroide wird nicht empfohlen. TNF-α-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab oder Infliximab) sind indiziert bei Versagen von mindestens einem DMARD. Bei Patienten mit schlechter Prognose kann der Einsatz von Anti-TNF auch ohne vorherigem DMARD-Versuch erwogen werden. Die Ansprechraten auf TNF-blockierende Therapien sind dabei z. T. besser als bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Es sind erste Daten verfügbar, die positive Auswirkungen einer Biologikatherapie auf das Auftreten von kardiovaskulären Komorbiditäten der Psoriasis und der PsA zeigen. Bei Versagen eines Anti-TNF-Präparates kann man auf eine andere Substanz aus dieser Gruppe wechseln. Bei unzureichendem Ansprechen der TNF-blockierenden Therapie insgesamt kommt der gegen Interleukin-12/Interleukin-23-Rezeptor gerichtete monoklonale Antikörper Ustekinumab (auch zur Therapie der schweren Plaque-Psoriasis zugelassen) in Betracht.

Iliosakralgelenksarthritis, Spondylitis

Bei spinalem Befall (Spondyloarthritis) erfolgt die primäre Therapie mit NSAR und Physiotherapie. Basistherapeutika/DMARDs sind nicht wirksam und werden daher nicht empfohlen. Bei unzureichender Wirkung von NSAR erfolgt ein Einsatz von TNF-α-Inhibitoren. Daktylitiden und Enthesitiden sind im Falle einer Resistenz gegenüber NSAR relativ schwer therapeutisch zu beeinflussen. Es kommt der Einsatz lokaler Steroidinfiltrationen in Betracht; klassische DMARDs sind häufig nicht wirksam, TNF-Inhibitoren zeigen in den Studien zur Therapie der Arthritis psoriatica auch in Bezug auf Manifestationen am Achsenskelett gute Effizienzen. Bei unzureichendem Ansprechen der TNF-blockierenden Therapie kommt bei Iliosakralarthritis/Spondylitis ebenso wie bei peripherer Arthritis Ustekinumab in Betracht.

Dermatologische Manifestationen

Ein positiver Effekt auf die Psoriasis vulgaris und andere dermatologische Manifestationen (Nagelpsoriasis) ist von den antirheumatischen DMARDs Methotrexat, Leflunomid und Ciclosporin A zu erwarten. Besonders wirksam sind die TNF-α-Inhibitoren und Ustekinumab. Ansonsten ist zur Lokaltherapie der Haut die enge Kooperation mit Dermatologen indiziert.

Verlauf und Prognose

Die Arthritis psoriatica kann einen sehr variablen Verlauf nehmen. Es gibt durchaus Patienten mit einem über Jahre relativ milden Verlauf mit Mono- bis Oligoarthritiden und Phasen spontaner Remissionen. Die meisten Fälle verlaufen allerdings chronisch und progredient; die Arthritis psoritica ist also keinesfalls die „harmlosere Schwester“ der rheumatoiden Arthritis, sondern es ist eine frühzeitige und konsequente Therapie notwendig. Prädiktoren eines prognostisch ungünstigen Verlaufs mit klinischem und radiologischem Schaden sind ein junges Lebensalter zum Zeitpunkt der Erstmanifestation, eine initiale BSG-Erhöhung, die Zahl der aktiv geschwollenen und schmerzhaften Gelenke und die Zahl der klinisch deformierten Gelenke.
Literatur
Arztinformationen, Therapieüberwachungen, Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). http://​dgrh.​de/​therapieueberwac​hen.​html. Zugegriffen am 23.09.2014
Gladman DD, Ang M, Su L, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT (2009) Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis (PsA). Ann Rheum Dis 68:1131–1135CrossRefPubMed
Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C et al (2012) European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapy. Ann Rheum Dis 71:4–12CrossRefPubMed
Moll JMH, Wright V (1973) Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 3:51–78CrossRef
Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M (2009) Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: A prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis. Br J Dermatol 160:1040–1047CrossRefPubMed
Ritchlin CT, Kavaugh A, Gladman DD et al (2009) Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 68:1387–1394CrossRefPubMedPubMedCentral
Ritchlin C, Rahman P, Kavanaugh A, on behalf of the PSUMMIT 2 Study Group et al (2014) Efficacy and safety of the anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, ustekinumab, in patients with active psoriatic arthritis despite conventional non-biological and biological anti-tumour necrosis factor therapy: 6-month and 1-year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised PSUMMIT 2 trial. Ann Rheum Dis 73:990–999CrossRefPubMedPubMedCentral
Taylor W, Gladman D, Helliwell P et al (2006) Classification criteria for psoriatic arthritis: Development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 54:2665–2673CrossRefPubMed
Wiell C, Szkudlarek M, Hasselquist M et al (2007) Ultrasonography, magnetic resonance imaging, radiography, and clinical assessment of inflammatory and destructive changes in fingers and toes of patients with psoriatic arthritis. Arthritis Res Ther 9:R119CrossRefPubMedPubMedCentral