DGIM Innere Medizin
Autoren
Birgit Harbeck

Aufklärung und Einwilligung

Durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz) vom 20.02.2013, werden Patientenrechte, die bislang nur Richterrecht waren, nunmehr ausdrücklich gesetzlich geregelt (§§630 a–630 h). Ziel ist es, die Rechtslage transparenter zu gestalten und so die Patientenrechte zu stärken. Die inhaltlichen Anforderungen an Einwilligung und Aufklärung werden durch die §§630 d, e und f ausdrücklich schriftlich niedergelegt.

Einleitung

Zentrale Elemente der zivilrechtlichen Arzthaftung (vertraglich gem. §§630 a, 280 I BGB/deliktisch gem. §§823 I, II, 831 I, 839 I BGB) und der strafrechtlichen Verantwortlichkeit des Arztes gem. §§223 ff. StGB sind die ärztliche Aufklärungspflicht und die Einwilligung des Patienten in die ärztliche Maßnahme.
Die wirksame Einwilligung des Patienten nach ärztlicher Aufklärung ist Ausdruck seiner grundrechtlich verbürgten Selbstbestimmung i. S. der Patientenautonomie (Art. 1 I, 2 I, II GG), zudem aber auch im Rahmen des Rechtsgüterschutzes des Delikts-und Strafrechts bedeutsam für die Frage der Rechtswidrigkeit des Eingriffs.
Durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz) vom 20.02.2013 (BGBL I S. 277), werden Patientenrechte, die bislang nur Richterrecht waren, durch Einfügen der §§630 a-630 h in das BGB nunmehr gesetzlich geregelt. Ziel ist es, die Rechtslage transparenter zu gestalten und so die Patientenrechte zu stärken. Damit sind auch die inhaltlichen Anforderungen an Einwilligung und Aufklärung durch die §§630 d, e und f nun ausdrücklich schriftlich niedergelegt.

Ärztlicher Eingriff

Nach der Rechtsprechung stellt jeder ärztliche Eingriff, der die körperliche Unversehrtheit mehr als nur unerheblich beeinträchtigt, eine tatbestandsmäßige Körperverletzung i.S.d. §§223 ff. StGB, 823 I BGB dar, unerheblich davon, ob die betreffende Maßnahme zu Heilzwecken angezeigt ist, sachgerecht ausgeführt wird und erfolgreich verläuft (RGSt 25, 375; BGHSt 43, 306). Unter einer Körperverletzung i.S.d. §223 StGB ist dabei jede üble und unangemessene Behandlung zu verstehen, die das körperliche Wohlbefinden nicht nur unerheblich beeinträchtigt (körperliche Misshandlung) bzw. das Steigern oder Hervorrufen eines krankhaften Zustandes physischer oder psychischer Art (Gesundheitsschädigung). Die Ahndung als Körperverletzung setzt rechtssystematisch zudem ein rechtswidrig und schuldhaft begangenes Verhalten der Ärztin/des Arztes vor. Entscheidend ist damit, ob ein Rechtfertigungsgrund, insbesondere eine wirksame Einwilligung des Patienten (vgl. §228 StGB) in die Behandlung vorliegt (BGHSt 16, 309). Der Einwilligende muss einsichts-und urteilsfähig sowie verfügungsberechtigt sein. Es darf auch kein Willensmangel (Drohung, Täuschung, Erklärungsirrtum) vorliegen und der Eingriff darf auch nicht sittenwidrig sein. Schließlich setzt die Wirksamkeit der Einwilligung voraus, dass der Patient oder der zur Einwilligung Berechtigte vor der Einwilligung umfassend und verständlich über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufgeklärt worden ist.

Aufklärung

Ärztliche Aufklärung ist die Information des Patienten über eine Erkrankung und geplante Diagnostik oder Therapiemaßnahmen im Rahmen der Heilbehandlung. Dabei wurden verschiedene Aufklärungsformen entwickelt, die zu Überschneidungen und Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen den einzelnen Aufklärungsformen führen können. Die Eingriffs- oder Selbstbestimmungsaufklärung umfasst die Diagnose-, Behandlungs-, Risiko,- und Verlaufsaufklärung und stellt die maßgebliche Entscheidungsgrundlage des Patienten dar, um selbstverantwortlich über die Durchführung einer ärztlichen Behandlung urteilen zu können (BGH Urteil v. 24.11.1987, VI ZR 65/87; vgl. Beppel 2007). Die therapeutische Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung bezeichnet die Verpflichtung des Arztes, den Patienten auf bestimmte Maßnahmen zur Sicherung des Heilungserfolges hinzuweisen (BGH NJW 1987, 705), z. B. schonende Lebensweise, Informationen über Wechselwirkungen von Medikamenten etc. Fehler in diesem Bereich führen zu Behandlungsfehlern und sind nicht als Aufklärungsfehler zu werten (BGH NJW 1989, 2318). §630 e BGB soll die Pflicht des behandelnden Arztes zur Eingriffs- und Risikoaufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung) festschreiben und zeichnet die hierzu bestehende gefestigte Rechtsprechung nach (BT-Drucksache 17/10488, 24).

Person des Aufklärenden

Primär muss die Aufklärung durch den behandelnden Arzt erfolgen. Es ist aber auch möglich, die Aufklärung durch eine andere Person vornehmen zu lassen, wenn diese über die zur sachgerechten Aufklärung notwendige Befähigung und damit über die für die Durchführung der Maßnahme adäquate fachliche Qualifikation verfügt (§630 e II 1 Nr. 1 BGB). Nimmt ein Arzt den Eingriff vor, hat auch die Aufklärung durch einen Arzt zu erfolgen, eine Delegation auf ärztliche Kollegen ist möglich; eine Delegation an nichtärztliches Personal ist aber nicht statthaft (vgl. BGH NJW 1974, 604).

Adressat der Aufklärung

Adressat der Aufklärung ist der einwilligungsfähige Patient, der über eine natürliche Einsichts-und Urteilsfähigkeit verfügt. Hierunter fällt, wer Art, Bedeutung und Tragweite der ärztlichen Maßnahme erfassen kann (BGH NJW 1972, 335), nicht entscheidend ist die Geschäftsfähigkeit. Bei Volljährigen kann grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass sie einwilligungsfähig sind. Dagegen kommt es bei einem minderjährigen Patienten auf die Umstände des Einzelfalls an, ob seine Eltern als gesetzliche Vertreter, der Minderjährige allein oder auch der Minderjährige und seine Eltern gemeinsam einwilligen müssen (Nebendahl 2009).
Im Regelfall liegt eine Einwilligungsfähigkeit Minderjähriger dann vor, wenn sie über die behandlungsspezifische natürliche Einsichtsfähigkeit verfügen. Ist der Patient nicht einwilligungsfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten erforderlich (Betreuer, gesetzlicher Vertreter, rechtsgeschäftlich Bevollmächtigter, vgl. auch §1904 BGB).
Ist der Patient einwilligungsfähig, darf in keinem Fall gegen seinen Willen gehandelt werden, auch dann nicht, wenn ein Betreuer oder Bevollmächtigter bestellt ist!
Dies gilt selbst dann, wenn sich der Wille nicht mit den aus ärztlicher Sicht gebotenen Diagnose- und Therapiemaßnahmen deckt, da grund-und verfassungsrechtliche Grundsätze der Wahrung des Selbstbestimmungsrechts und der Entscheidungsfreiheit des Patienten einen Vorrang vor der medizinischen Auffassung des Arztes einräumen (vgl. auch Parzeller et al. 2007).

Zeitpunkt der Aufklärung

Die Aufklärung muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient „in Ruhe“ das Für und Wider einer Behandlungsmaßnahme abwägen kann (vgl. §630 e II Nr. 2 BGB) und damit sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahren kann (BGH NJW 1994, 3010). Dabei sind die Anforderungen an die Aufklärung abhängig von der Schwere des Eingriffs und umso geringer, je eiliger der Eingriff erfolgen muss und je größer die bei Nichtvornahme des Eingriffs drohenden Gefahren sind. Bei einer geplanten Maßnahme sollte die Aufklärung bereits im Zeitpunkt der Terminvereinbarung erfolgen.

Form der Aufklärung

Damit der Patient in einem persönlichen Gespräch mit dem Behandelnden offene Fragen stellen kann und „die Aufklärung nicht auf einen lediglich formalen Merkposten innerhalb eines Aufklärungsbogens reduziert wird“ (BT-Drucksache 17/10488, 24), muss die Aufklärung mündlich erfolgen (§630 e II 1 Nr. 1 BGB), wobei lediglich ergänzend auch auf Unterlagen Bezug genommen werden kann, die der Einwilligende in Textform erhält. Ein Aufklärungsformular ersetzt nicht die mündliche Aufklärung, dient jedoch der Vorbereitung des Aufklärungsgesprächs und seiner notwendigen Dokumentation. Bestehen Sprachprobleme eines ausländischen Patienten ist für die Durchführung des persönlichen Aufklärungsgesprächs ein Dolmetscher hinzuzuziehen.
Die hinzugezogenen Personen sollten im Dokumentationsteil des Aufklärungsbogens namentlich genannt werden und gegenzeichnen.
Grundsätzlich muss alles, worüber aufgeklärt wurde, dokumentiert und ggf. ein Merkblatt durch handschriftliche Ergänzungen individualisiert werden.
Einzelheiten zur Dokumentationspflicht sind dem §630 f BGB zu entnehmen.

Gegenstand der Aufklärung

Inhaltlich ist erforderlich, dass der Behandelnde den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufklärt. Exemplarisch werden dabei in §630 e I 2 BGB die aufklärungsbedürftigen Umstände wie Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und spezifische Risiken des Eingriffs, die Notwendigkeit, Dringlichkeit und Eignung des Eingriffs zur Diagnose oder zur Therapie und die Erfolgsaussichten des Eingriffs im Hinblick auf die Diagnose oder Therapie aufgelistet. Dieser Katalog ist nicht abschließend; vielmehr kann im Einzelfall die Notwendigkeit bestehen, über weitere Umstände aufzuklären.
Gemäß §630 e I 3 BGB hat eine Aufklärung auch über bestehende Behandlungsalternativen zu erfolgen, wenn mehrere Behandlungsmethoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Die Aufklärung soll aber nicht medizinisches Detailwissen vermitteln, sondern dem Patienten die Schwere und Tragweite des Eingriffs verdeutlichen. Die Aufklärung muss dabei alle Risiken umfassen, die mit dem Eingriff typischerweise verbunden sind. Risiken im Promillebereich sind dann aufklärungsbedürftig, wenn sie für den Patienten im Hinblick auf seine persönliche Lebensführung besonders belastend sein können (BGHZ 126, 389; BGH JZ 2000, 899). Aufzuklären ist auch über mögliche Gefahren einer Bluttransfusion (BGH-Urteil vom 14.06.2005, VI ZR 179/04).

Aufklärungsverzicht

Es ist grundsätzlich nicht zulässig, dem Patienten Befunde vorzuenthalten, der Patient kann jedoch vollständig oder teilweise ausdrücklich auf seine Aufklärung verzichten (vgl. §630 e III BGB). Ein solcher Aufklärungsverzicht muss aber schriftlich dokumentiert werden.
Als weiteren Grund für einen Aufklärungsverzicht werden in §630 e III BGB unaufschiebbare Eingriffe genannt, die Aufzählung des §630 e III BGB ist nicht abschließend (mögliche weitere Gründe sind z. B. erhebliche entgegenstehende therapeutische Gründe, eigene Fachkunde).
Gem. §630 e II 2 BGB sind dem Patienten Abschriften von Unterlagen auszuhändigen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat.

Einwilligung

§630 d I BGB regelt die vertragliche Pflicht des Behandelnden, vor einem Eingriff in den Körper oder die Gesundheit des Patienten, dessen Einwilligung einzuholen und verweist im Fall der Einwilligungsunfähigkeit ausdrücklich auf das Vorliegen einer Patientenverfügung, die Einwilligung verfügungsberechtigter Dritter bzw. das Instrumentarium einer mutmaßlichen Einwilligung. Eine mutmaßliche Einwilligung kommt insbesondere in Betracht, wenn tatsächlich zwar keine Einwilligung vorliegt, aber im mutmaßlichen Interesse des Betroffenen gehandelt wird (z. B. Operation des bewusstlosen Unfallopfers).
Die Einwilligung kann mündlich erfolgen, muss aber dokumentiert werden.
Literatur
Beppel A (2007) Ärztliche Aufklärung in der Rechtsprechung. Diss. Göttingen
Nebendahl M (2009) Selbstbestimmungsrecht und rechtfertigende Einwilligung des Minderjährigen bei medizinischen Eingriffen. Medizinrecht 27:197–205CrossRef
Parzeller M, Wenk M, Zedler B, Rothschild M (2007) Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen. Dtsch Ärztebl 104:A 576–A 586
Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 15. August 2012, Bundestags-Drucksache 17/10488