Autoimmunpankreatitis

Hinweise auf das Vorliegen einer Autoimmunpankreatitis liefern vier pankreatographische Kernkriterien, die in einer internationalen Studie prospektiv erarbeitet wurden (Sugumar et al. 2011), jedoch keine Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2 erlauben:

Damit kommt, im Gegensatz zu anderen Formen der Pankreatitis, der ERCP bei der Autoimmunpankreatitis weiterhin eine Rolle als rein diagnostisches Verfahren zu (Lerch und Mayerle 2011; Hoffmeister et al. 2012), sie sollte allerdings nur zum Einsatz kommen, wenn bei Zuhilfenahme weniger invasiver Untersuchungsmethoden und Kriterien (P, S, OOI) keine sichere Diagnosestellung möglich ist (Kamisawa et al. 2013). Bei alleiniger Betrachtung der ERCP-Befunde können Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwischen fokaler Autoimmunpankreatitis und Pankreaskopftumoren auftreten, da klassische Tumorindikatoren, wie das „double duct sign“ in Studien bei bis 67 % der Patienten gesehen wurde (Moon et al. 2008; Schorr und Riemann 2009). Eine Beteiligung der Gallengänge bei Autoimmunpankreatitis ist eine häufige extrapankreatische Manifestation. Eine Cholangitis bei Autoimmunpankreatitis ist im Gegensatz zur primär sklerosierenden Cholangitis durch längerstreckige Stenosen (siehe auch Pankreasgang), eine seltenere intrahepatische Beteiligung und das Fehlen von Gallengangdivertikeln gekennzeichnet. Gallengangkarzinome sind an unregelmäßigeren Wandveränderungen, abrupten Übergängen, asymmetrischen Erscheinungsbildern und einer solitären Lokalisationen zu erkennen (Kim et al. 2012; Kim et al. 2013). Die Validierung der Sugumar-Kriterien für die weniger invasive MRCP steht derzeit noch aus, jedoch zeichnet sich in kleinen Fallserien bisher ein ähnliches Bild ab (Negrelli et al. 2014). Bei diffus vergößertem Pankreas können Schwierigkeiten in der Beurteilung des Ductus pancreaticus in den betroffenen Arealen auftreten (Manfredi et al. 2011).

Serologische Marker spielen nur für die Diagnose der Autoimmunpankreatitis vom Typ 1 eine Rolle. Ein Serum-IgG4 über dem Doppelten des oberen Normwertes ist nach ICDC ein Level-1-, zwischen einfacher und doppelter Erhöhung ein Level-2-Kriterium (Shimosegawa et al. 2011). Da der positiv prädiktive Wert bei einem mehr als doppelt erhöhten IgG4 jedoch nur bei ca. 75 % liegt, bis zu 20 % der Patienten mit Autoimmunpankreatitis Typ 1 ein normwertiges IgG4 aufweisen und ca. 5 % der Normalbevölkerung sowie 10 % der Patienten mit Pankreaskarzinom ein erhöhtes IgG4 im Serum haben, kann der IgG4-Wert nur im Kontext anderer Befunde interpretiert werden (Sah und Chari 2011).

Die histopathologische Diagnostik ist der Goldstandard, eine Autoimmunpankreatitis zu diagnostizieren und erlaubt die sichere Unterscheidung zwischen Typ-1- und Typ-2-Autoimmunpankreatitis. Die beiden Typen wurden im Zuge von „International Consensus Study on Histopathologic Diagnostic Criteria“ charakterisiert und in Beziehung zu den klinischen Entitäten gesetzt (Chari et al. 2010; Zhang et al. 2011). Die Unterformen werden als lymphoplasmatisch sklerosierende Pankreatitis („lymphoplasmatic sclerosing pancreatitis“, LPSP) mit IgG4-positiven Plasmazellen bei Typ 1 und als idiopathische gangzentrierte Pankreatitis („idiopathic duct centric pancreatitis“, IDCP) mit granulozytären epithelialen Läsionen (GEL) bei Typ 2 bezeichnet (Tab. 3). Beiden Typen ist ein periduktales lymphoplasmazelluläres Infiltrat gemeinsam. Im Gegensatz zu anderen Formen der chronischen Pankreatitis ist die Fibrosereaktion reich an Lymphozyten und Plasmazellen. Das entzündliche Stroma breitet sich diffus aus und geht mit einer fokalen Zerstörung der Azini einher.

Diese Kriterien wurden an histopathologischen Archivfällen aus Resektionspräparaten erarbeitet. Eine Übertragung auf Proben aus klinisch bedeutsamen Feinnadelbiopsien scheint aber zulässig (Levy et al. 2011; Kanno et al. 2012). Ob die an den meisten Zentren verfügbaren, mittels EUS-gestützter Feinnadelaspiration (FNA) gewonnenen Zytologien ausreichen, um die histologischen Diagnoskriterien zu erfüllen und die Subtypen zu unterscheiden, ist in der Literatur umstritten. Jedoch scheint zumindest die Genauigkeit zum Ausschluss einer Malignität hoch (Mizuno et al. 2009; Ishikawa et al. 2012; Kanno et al. 2012). In einigen Zentren wurde deshalb das Verfahren der Hohlnadelbiopsie (EUS-„guided TruCut biopsy“, EUS-TCB) etabliert. Dieses scheint der EUS-FNA im direkten Vergleich aufgrund der erhaltenen Gewebearchitektur überlegen (Mizuno et al. 2009), jedoch sind Lokalisationen im Pankreaskopf oder Processus uncinatus aufgrund der steifen Hohlnadel schwerer zu erreichen. Sie bleibt deshalb bisher hochspezialisierten Zentren vorbehalten. Mittels EUS-TCB gelingt die Unterscheidung der histologischen Subtypen der Autoimmunpankreatitis (Levy et al. 2011) in zufriedenstellender Weise. Das Risiko einer Stichkanalmetastasierung bei dann letztlich doch vorliegendem Malignom ist gering (Ngamruengphong et al. 2013) und spielt keine klinische Rolle, weil der EUS-Stichkanal im Resektionspräparat eines Pankreastumors liegen würde.

Die Autoimmunpankreatitis Typ 1 ist die pankreatische Manifestation der IgG4-assoziierten Erkrankung und mit einer Vielzahl anderer Organbefunde assoziiert, die sich bei bis zu 60 % der Patienten finden lassen (Sah et al. 2010; Kamisawa et al. 2011). Alle betroffenen Organe weisen ähnliche histologische und radiologische Merkmale auf (Tab. 1). Die folgenden Syndrome werden unter der IgG4-assoziierten Erkrankung zusammengefasst und können zeitgleich oder zeitlich unabhängig voneinander auftreten (Kamisawa et al. 2014):

Eine ähnliche systemische Beteiligung bei Autoimmunpankreatitis Typ 2 ist nicht bekannt, jedoch ist sie in bis zu 50 % der Fälle mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen assoziiert.

Sollte die diagnostische Aufarbeitung Zweifel an der Diagnose der Autoimmunpankreatitis lassen und ist das Vorliegen einer malignen Erkrankung weitestgehend ausgeschlossen, dann kann nach ICDC die probatorische Gabe von 0,6–1 mg/kg KG Prednisolon über zwei Wochen erwogen werden, um die Diagnose ex juvantibus zu stellen (Shimosegawa et al. 2011). Dieses Vorgehen wird durch eine kleine prospektive Studie mit 22 Patienten gestützt, nach der Patienten mit resektablem Pankreaskarzinom durch die zweiwöchige Gabe von Prednisolon kein Überlebensnachteil entsteht (Moon et al. 2008). Die Evaluation des Therapieerfolgs sollte nach zwei Wochen erfolgen und sowohl Laboruntersuchungen (sinkendes IgG4 und CA19-9) als auch eine Bildgebung (CT, MRCP) einbeziehen. Das initiale Ansprechen auf Glukokortikoide ist bei Patienten mit Autoimmunpankreatitis in der Regel hervorragend, und eine ausbleibende Besserung sollte den Verdacht auf andere Diagnosen, insbesondere einen malignen Tumor, lenken.