Verfasst von: Uta Kiltz, Xenofon Baraliakos und Jürgen Braun
Der Begriff Spondyloarthritis (SpA) umfasst eine Gruppe von rheumatischen Erkrankungen, die neben einer Entzündung des Achsenskelettes (Sakroiliitis, Spondylitis) auch durch eine Entzündung peripherer Gelenke (Arthritis) und Sehnenansätze (Enthesitis) und durch eine Assoziation mit dem MHC-Klasse-I-Antigen HLA B27 charakterisiert ist. Die SpA wird heute je nach im Vordergrund stehender klinischer Symptomatik in eine prädominant axiale und in eine prädominant periphere Form eingeteilt. Bei allen Patienten mit SpA können eine Beteiligung weiterer Organe wie den Augen (anteriore Uveitis), der Haut (Psoriasis) und des Darmes (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) vorliegen. Die Therapie der axSpA basiert auf regelmäßig durchzuführenden Bewegungsübungen und Physiotherapien und einer ggf. kontinuierlich durchzuführenden Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Bei Patienten, die auf diese Standardtherapie nicht angesprochen haben, sollte die Einleitung einer Therapie mit TNF-α-(TNF)-Blockern in Erwägung gezogen werden.
Der Begriff Spondyloarthritis (SpA) umfasst eine Gruppe von rheumatischen Erkrankungen, die neben einer Entzündung des Achsenskelettes (Sakroiliitis, Spondylitis) auch durch eine Entzündung peripherer Gelenke (Arthritis) und Sehnenansätze (Enthesitis) und durch eine Assoziation mit dem MHC-Klasse-I-Antigen HLA B27 charakterisiert ist. Die SpA wird heute je nach im Vordergrund stehender klinischer Symptomatik in eine prädominant axiale und in eine prädominant periphere Form eingeteilt). Bei allen Patienten mit SpA können eine Beteiligung weiterer Organe wie den Augen (anteriore Uveitis), der Haut (Psoriasis) und des Darmes (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) vorliegen. Hinsichtlich der Kombination von Psoriasis und Arthritis gibt es parallel auch den Ansatz, in dem sämtliche entzündlich-rheumatischen Manifestationen bei Patienten mit Psoriasis als Psoriasisarthritis (PsA) zusammengefasst sind (s. Kap. Arthritis psoriatica). Bei der axialen Form der SpA kann man die ankylosierende Spondylitis (AS = Morbus Bechterew), die durch strukturelle Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken (SI-Gelenk) im konventionellen Röntgenbild charakterisiert ist, von der sog. nichtröntgenologischen axialen SpA, (nr-axSpA), bei der definitionsgemäß keine derartigen Veränderungen vorliegen, unterscheiden. Die Unterscheidung ist aber im klinischen Alltag nicht zwingend erforderlich, die Diagnose axiale Spondyloarthritis (axSpA) reicht im Prinzip aus. Die Unterscheidung ist praktisch nur bei Therapieentscheidungen für Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF)-Blocker von Bedeutung, da nicht alle für AS zugelassene Substanzen auch für Patienten mit nr-axSpA zugelassen sind.
Pathophysiologie
Die Pathophysiologie der SpA ist in weiten Teilen ungeklärt. Insgesamt liegt eine starke genetische Prädisposition vor, Umweltfaktoren spielen eine deutlich geringere Rolle. Während bei der Auslösung einer reaktiven Arthritis Bakterien ganz entscheidend beteiligt zu sein scheinen, gibt es hierfür bei axialer SpA kaum Hinweise. Neben der starken Assoziation mit dem HLA-Klasse I-Molekül B27 spielen vor allem noch zwei andere Gene in der Pathogenese der axialen SpA eine wichtige Rolle: ERAP-1 und der IL-23-Rezeptor. Mit Manifestation der Erkrankung spielen Zyotkine eine wesentliche Rolle in der Immunantwort. TNF-α ist bei Patienten mit AS im SI-Gelenk stark exprimiert und es konnte gezeigt werden, dass AS Patienten sehr gut auf eine TNF-α-Blockade ansprechen (s. Abschn. Therapie).
Epidemiologie
Die Prävalenz der gesamten Gruppe der SpA liegt zwischen 0,4–2 %, hier gibt es regional bedingte Unterschiede, z. T. bedingt durch die unterschiedliche Häufigkeit von HLA B27 in der Bevölkerung.
Die axSpA ist die häufigste und wichtigste Untergruppe, für die eine Prävalenz zwischen 0,1 und 1,4 % ermittelt wurden, eine Prävalenz um 0,5 % erscheint für Deutschland wahrscheinlich.
Klinik
Die im Vordergrund stehende Symptomatik bei der axSpA besteht in entzündlichem Rückenschmerz, der durch akute bzw. chronische Entzündung der SI-Gelenke (Sakroiliitis) und anderer Strukturen des Achsenskeletts wie zum Beispiel durch Spondylitis, Spondylodiszitis und Spondylarthritis (Entzündung kleiner Wirbelgelenke) sowie Arthritis/Enthesitis der Kostovertebral- und Kostosternalgelenke bedingt ist (s. Abschn. Bildgebung). Im weiteren Verlauf können alle drei Wirbelsäulenabschnitte (LWS, BWS, HWS) betroffen sein. Der entzündliche Rückenschmerz ist durch das relativ junge Alter bei Beginn (<45 Jahre) und die Chronizität (>3 Monate), bei eher schleichendem Beginn durch folgende klinische Charakteristika gekennzeichnet:
Morgensteifigkeit >30 min
Besserung bei Bewegung, nicht in Ruhe
Nächtliches Erwachen, schmerzbedingt
Alternierender Gesäßschmerz
Liegen zwei von 4 dieser Items vor, ergibt sich eine 70 %ige Sensitivität und 80 %ige Spezifität; 3 von 4 erhöhen die Spezifität auf 97 % bei niedrigerer Sensitivität von 34 %.
Diese Auswahl von Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes liegt allerdings nur bei ca. 70 % der Patienten vor.
Neben den Rückenschmerzen liegen bei Patienten mit SpA nicht selten auch periphere meist asymmetrische Arthritiden und/oder Enthesitiden (Sehnenansatzentzündungen), vorwiegend der unteren Extremitäten, vor. Die Beteiligung der Hüftgelenke wird als schlechtes Prognosemerkmal gewertet (s. Abschn. Verlauf und Prognose), z. T. müssen Endoprothesen schon bei jungen Patienten eingesetzt werden. Darüber hinaus kann es zum Befall anderer Organsysteme wie der Augen (anteriore Uveitis), der Haut (Psoriasis) und des Darms (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie M. Crohn und Colitis ulcerosa) kommen. Manifestationen im Bereich des Herzens (Aortitis, Reizleitungsstörungen) und der Nieren (Amyloidose) werden heute seltener gesehen. Die Prävalenz von kardialen Komorbiditäten ist bei SpA-Patienten durch Myokardinfarkt, arterielle Hypertonie und AV-Block erhöht. Darüber hinaus haben Patienten mit AS gehäuft eine Osteopenie, Osteoporose und Wirbelkörperfrakturen.
Diagnostik
Ein wichtiger diagnostischer Hinweis auf eine axSpA ist die Kombination entzündlicher Rückenschmerz plus HLA B27 und/oder entweder der röntgenologische Nachweis von definitiven Strukturveränderungen in den SI-Gelenken oder der MRT-Nachweis einer aktiven Sakroiliitis (Knochenmarködem).
Im Jahr 2009 sind von der Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS)-Gruppe Klassifikationskriterien für die axSpA publiziert worden (Abb. 1).
Abb. 1
ASAS-Klassifikationskriterien für axSpA
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Auf dieser Basis können Patienten mit chronischen Rückenschmerzen entweder über einen bildgebenden Arm oder einen klinischen Arm als axSpA klassifiziert werden. In dem bildgebenden Arm wird zusätzlich zu einer Sakroiliitis (im MRT sichtbare Entzündung oder eindeutige strukturelle Läsionen der SI-Gelenke im Röntgenbild) ≥1 zusätzliches SpA-Zeichen gefordert. In dem klinischen Arm wird zusätzlich zu einem positiven HLA-B27 ≥ 2 zusätzliche SpA-Zeichen gefordert. Mit SpA-Zeichen sind die häufigen klinischen Manifestationen der axSpA umschrieben. Zu betonen ist, dass die Klassifikationskriterien nicht automatisch als Diagnosekriterien benutzt werden sollten, da die Sensitivität und Spezifität „nur“ im Bereich um 80 % liegt. Sie können aber zur Diagnose einer axSpA herangezogen werden, d. h. man kann sich bei der Begründung einer Diagnose darauf beziehen.
Der Grund für die Entwicklung neuer Klassifikationskriterien war, dass mit den 1984 modifizierten New-York-Kriterien eine frühzeitige Diagnose nicht gestellt werden konnte (Tab. 1).
Tab. 1
Klassifikationskriterien für die ankylosierende Spondylitis (modifizierte New York-Kriterien). (Aus van der Linden et al. 1984)
Klinische Parameter
Entzündlicher Rückenschmerz
Limitation der Wirbelsäulenbeweglichkeit in 3 Ebenen
Einschränkung der Thoraxexkursionsfähigkeit
Radiologische Parameter
Sakroiliitis mindestens
bilateral Grad II
unilateral Grad III oder IV
Die Diagnose einer AS wurde in der Regel in Bezug auf die 1984 modifizierten New-York-Kriterien gestellt, wenn ein radiologisches plus ein klinisches Kriterium vorlagen (Abb. 2). Das bedeutet, dass eine Diagnosestellung erst möglich war, wenn die radiologischen Parameter im konventionellen Röntgenbild vorlagen. Das heißt, strukturelle Veränderungen in diesen Gelenken war obligat. Unter anderem dieser Umstand führte zu einer Diagnoseverzögerung von 5–10 Jahren. Mit Einführung der ASAS-Klassifikationskriterien für axSpA können auch frühere Stadien der Erkrankung, z. B. mit dem Nachweis einer Sakroiliitis in der MRT, nachgewiesen werden. Wenn (noch) keine röntgenologisch nachweisbaren Veränderungen vorliegen, so kann dieses potentielle Frühstadium als nr-axSpA bezeichnet werden.
Abb. 2
Verlauf axiale SpA. (Aus www.asas-group.org. Mit freundlicher Genehmigung durch ASAS)
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Zu beachten ist aber auch, dass nicht alle Patient(inn)en die typischen knöchernen Veränderungen entwickeln.
Klinische Untersuchung
Von zentraler Bedeutung ist, v. a. in fortgeschrittenen Krankheitsstadien, die Erfassung des Bewegungsausmaßes der Wirbelsäule. Für die meisten Bewegungsebenen von HWS, BWS und LWS (Ante-, Lateral- und Retroflexion, Rotation) sind reproduzierbare valide Untersuchungstechniken bekannt. Am bekanntesten ist die Untersuchung nach Schober für die Anteversion der LWS (Vermessung eines definierten Abschnitts der unteren LWS in Normalhaltung und nach Anteflexion, normal >3 cm). Diese ist für kurzfristige Verlaufsuntersuchungen allerdings weniger sensitiv als die Messung der Lateralbeweglichkeit der Wirbelsäule (normal >10 cm beiderseits). Die Thoraxexkursion misst v. a. den Befall bzw. die noch vorhandene Beweglichkeit der kostosternalen und kostovertebralen Gelenke, die Untersuchung wird mittels eines den Thorax im Bereich des 4. ICR umfassenden flexiblen Maßbandes vor und nach maximaler Ex- bzw. Inspiration bestimmt (normal >3 cm). Zur Beurteilung der Kyphosierung wird der Hinterhaupt-Wand-Abstand gemessen (normal <3 cm). Für die Untersuchung der HWS ist die Messung der zervikalen Rotation (mit Goniometer hinter dem sitzenden Patienten) geeignet (normal >60°). Grundsätzlich ist bei allen Messungen zu beachten, dass die ermittelten Werte altersabhängig variieren – d. h. dass die in Klammern angegebenen Werte nur Anhaltspunkte sind, denn es gibt unterschiedliche Normwerte für die verschiedenen Altersstufen. Die Untersuchungen der Wirbelsäulenbeweglichkeit sind zur Verlaufsbeobachtung von Patienten zu empfehlen und sollten regelmäßig erhoben werden. Eine aktive Entzündung der SI-Gelenke (z B. durch Mennel-Zeichen) lässt sich ebenso wenig wie die Ausdehnung und Schwere des Wirbelsäulenbefalls klinisch mit ausreichender Sicherheit feststellen – hier ist eine weitergehende Bildgebung hilfreich. Bei Patienten mit einer Verschlimmerung der Schmerzen in der Wirbelsäule und einer deutlichen Veränderung im Krankheitsverlauf sollten neben einer Entzündung auch andere Faktoren, wie eine Wirbelfraktur, berücksichtigt werden. Eine entsprechende Diagnostik inklusive Bildgebung sollte durchgeführt werden.
Bildgebung
Die bildgebende Diagnostik zielt auf den Nachweis entzündlicher Veränderungen und chronisch struktureller Läsionen. Den größten Stellenwert haben die konventionelle Röntgentechnik und die Kernspintomographie. Für die Detektion florider entzündlicher Veränderungen, insbesondere in frühen Stadien, ist die MRT für den akuten Entzündungsnachweis mit Fettsuppression, z. B. TIRM-Technik, zu empfehlen.
Da zu Beginn der Symptomatik die Entzündung sich primär im SI-Gelenk manifestiert, ist eine MRT der SI-Gelenke empfehlenswert. Hier zeigt sich bei Patienten mit SpA ein Knochenmarködem (Abb. 3), bei längerem Krankheitsverlauf können neben der floriden Entzündung auch fettige Degenerationen bestehen.
Abb. 3
a, b Sakroiliitis bei einem jungen Patienten mit axSpA in der MRT. a STIR-Sequenz, b T1-Sequenz. Pfeile Sakroiliitis mit dargestelltem Knochenmarködem
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Im Bereich der Wirbelsäule zeigen sich entzündliche Veränderungen im Bereich der Wirbelkörperecken als Spondylitis anterior (Abb. 4).
Abb. 4
a, b Spondylitis anterior bei einer 38jährigen Patientin in der MRT. a STIR-Sequenz, b T1-Sequenz. Pfeile Spondylitis mit dargestelltem Knochenmarködem
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Bei Patienten mit gesicherter axSpA soll beschwerdeorientiert eine MRT-Untersuchung des entsprechenden Wirbelsäulenanschnittes durchgeführt werden.
Zur Diagnostik der axSpA gehört aber auch die konventionelle Röntgentechnik, da nur mit dieser Technik strukturelle Veränderungen sicher zu beurteilen sind. Beweisend für eine AS ist der röntgenologische Nachweis von Strukturveränderungen im SI-Gelenk in der Beckenübersicht oder der anterior-posterioren Röntgenaufnahme der LWS im Sinne der modifizierten New York-Kriterien (Tab. 1 und Abb. 5).
Abb. 5
Darstellung einer Sakroiliitis Grad II bds
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Zu beachten ist, dass bis zum röntgenologischen Nachweis einer Sakroiliitis durchschnittlich 2–10 Jahre vergehen, d. h. es gibt schnell progrediente und eher langsame, z. T. auch blande Verläufe. Neben den Manifestationen im SI-Gelenk kann es auch zu strukturellen Läsionen an der Wirbelsäule kommen. Hier stehen Syndesmophyten, Glanzecken, Kastenwirbel und Ankylosierungen (im Extremfall Bambusstabwirbelsäule) im Fokus des Interesses (Abb. 6 und Abb. 7). Die Ausdehnung der röntgenologischen Manifestationen korreliert zwar mit der Einschränkung von Funktion und Mobilität, die Vorhersagekraft ist aber begrenzt. Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule sollten in der Regel nicht häufiger als alle 2 Jahre gemacht werden, da zur Erfassung der Progression dieser Abstand in der Regel ausreicht.
Abb. 6
Darstellung eines Syndesmophyten (Pfeil zarter Syndesmophyt)
Abb. 7
Bambusstabwirbelsäule
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Die in 20–75 % bei den Spondyloarthritiden vorhandenen peripheren Mon- oder Oligoarthritiden unterscheiden sich klinisch nicht von anderen Arthritiden und sind röntgenologisch meist nicht erosiv. Bei schweren Verläufen mit Befall der Hüftgelenke kommt es jedoch auch zu destruierenden Veränderungen, die frühzeitig durch geeignete bildgebende Diagnostik (Röntgen, CT, MRT) erfasst werden können. Eine Beteiligung der Hüftgelenke gilt als prognostisch ungünstig (s. Kap. Verlauf und Prognose).
Enthesitiden sind eine häufige Manifestation bei Patienten mit SpA und können mittels Sonographie oder Kernspintomographie erfasst werden.
Labor
Lediglich 20–50 % der Patienten mit einer axSpA weisen erhöhte Entzündungsparameter auf. Patienten mit erhöhten Entzündungsparametern weisen sowohl eine stärkere Progressionsrate von nichtröntgenologischer zu röntgenologischer axSpA (= AS) als auch eine schnellere Zunahme struktureller Läsionen bereits bestehenden Syndesmophyten auf (s. Abschn. Verlauf und Prognose).
HLA-B27 ist bei Patienten mit einer axSpA in 60–70 % der Fälle positiv und bei AS Patienten in 80-90 % der Fälle positiv. Bei nicht eindeutiger Bildgebung gibt ein positiver HLA-B27-Befund die beste Zusatzinformation. Es ist aber darauf hinzuweisen, dass ein positiver Test für sich allein ohne andere klinische Zeichen nicht die Diagnose einer axSpA erlaubt, da etwa 8 % der Normalbevölkerung HLA B27 positiv und meist gesund sind.
Differenzialdiagnostik
In der Frühphase einer SpA geht es um die Unterscheidung zu
allen anderen Ursachen von chronischen Rückenschmerzen (meist mechanisch)
allen anderen Ursachen von nicht symmetrischer Oligoarthritis (z. B. Gicht, Lyme-Arthritis, Sarkoidose).
In späteren Phasen kann es v. a. bei der AS Probleme in der Unterscheidung zur idiopathischen skelettalen Hyperostose (DISH, s. Abb. 8) geben, die durch typische Spondylophytenbildung, vor allem in der BWS, charakterisiert ist, und zu konventionellen degenerativen Spondylosen geben. Andere Differentialdiagnosen, die sich v. a. in der Bildgebung manifestieren sind die sogenannte Osteitis condensans (auch Hyperostosis triangularis genannt (Abb. 9) oder Zeichen der Spondylitis aufgrund einer bakteriellen Entzündung (Abb. 10).
Abb. 8
Diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH). Pfeile Spondylophyten, hier mit „gröberem“ Aussehen im Vergleich zu Syndesmophyten
Abb. 9
Osteitis condensans
Abb. 10
a, b Bakterielle Spondylitis. a Im Transversalschnitt zeigt sich pathologische Kontrastmittelanreicherung innerhalb des Wirbelkörpers aber auch im umliegenden Weichteilbereich (Pfeile). b Im Sagittalschnitt zeigt sich pathologische Kontrastmittelanreicherung dorsalseitig der Wirbelkörper im Bereich der Weichteile (Pfeil)
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Therapie
Die Therapie der axSpA basiert auf regelmäßig durchzuführenden Bewegungsübungen und Physiotherapien und einer ggf. kontinuierlich durchzuführenden Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Bei Patienten, die auf diese Standardtherapie nicht angesprochen haben, sollte die Einleitung einer Therapie mit TNF-α-(TNF)-Blockern in Erwägung gezogen werden. Zwar liegen Studiendaten v. a. für Patienten mit AS vor, insbesondere zur Therapie mit TNF-α-Blockern gibt es aber auch bereits eine gute Datenlage zu Patienten mit nr-axSpA.
Bewegungsübungen
Physiotherapie und regelmäßige Bewegungsübungen stellen neben der parallelen angewendeten medikamentösen Therapie mit NSAR traditionell die wesentliche Säule in den Behandlungskonzepten der axSpA dar. Verbesserungen der körperlichen Funktionsfähigkeit und Schmerzabnahme sind möglich. Die erreichte Funktionsverbesserung kann durch eine dauerhafte gering intensive Behandlung, bei der weniger als 2 Visiten durch den Physiotherapeuten in 4 Monaten erforderlich waren, aufrechterhalten werden. Für das allgemeine Gesundheitsgefühl der Patienten sind Gruppenübungen mit physikalischer Therapie oft besser als Individualtherapie. Diese Aussagen gelten vor allem für „etablierte“ AS-Patienten.
NSAR
Die NSAR stellen die einzige Medikamentengruppe neben den TNF-α-Blockern dar, für die eine eindeutige Wirkung sowohl für das Achsenskelett als auch für periphere Manifestationen nachgewiesen wurde. Die Achsenskelettmanifestation spricht etwas besser als periphere Manifestationen auf die NSAR-Behandlung an. Dementsprechend lässt sich der entzündliche Rückenschmerz typischerweise gut bis sehr gut durch NSAR verbessern, weshalb dieses Ansprechen sogar zur Diagnosestellung verwendet werden kann. Die Medikamentengruppe der NSAR gilt bei Patienten mit axSpA als Therapie der 1. Wahl. Bislang unklar ist, ob Patienten mit aktiver axSpA kontinuierlich mit NSAR oder nur bei Bedarf behandelt werden sollten. Die ausgesprochen gute Effektivität der Substanzgruppe spricht dafür, dass die vollständige oder weitgehende Beschwerdefreiheit das Ziel der Behandlung sein sollte. Einige Daten lassen sogar annehmen, dass durch eine kontinuierliche Therapie die radiologische Progression bei Patienten mit AS reduziert werden kann. Grundsätzlich ist zu empfehlen, dass bei eindeutiger entzündlicher Aktivität der Erkrankung eine hochdosierte kontinuierliche Behandlung mit NSAR erfolgen sollte.
Diese Therapie mit NSAR sollte in der Tat „ausgereizt“ sein, bevor die Indikation für eine Behandlung mit TNF-α-Blockern gestellt wird. Der insgesamt eher geringe Vorteil der COX-II-selektiven NSAR in der Behandlung gegenüber den nichtselektiven NSAR besteht in der etwas geringeren Häufigkeit von unerwünschten (Neben)wirkungen, v. a. im unteren Gastrointestinaltrakt. Im Prinzip sollten Wirksamkeit und Verträglichkeit mehrerer NSAR getestet werden, bevor eine Entscheidung über die letztendliche Wirksamkeit einer solchen Therapie getroffen wird. Anhand verschiedener Erhebungen, unter anderem aufgrund von Daten aus der deutschen Inzeptionskohorte für Spondyloarthritiden (GESPIC) weiß man, dass nur die Hälfte der AS-Patienten ausreichend mit NSAR behandelt werden, die andere Hälfte hat zusätzlichen medikamentösen Therapiebedarf.
DMARD
Klassische Basistherapeutika oder DMARDs („Disease-modifying antirheumatic drugs“) wie Sulfasalazin (SSZ) und Methotrexat (MTX) sind in der Therapie der peripheren Arthritis effektiv, wobei die besten Daten diesbezüglich zum SSZ vorliegen. Eine Wirkung auf das Achsenskelett konnte für diese Substanzen nicht nachgewiesen werden.
TNF-α-Blocker
Für alle fünf derzeit verfügbaren TNF-α-Blocker (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) ist eine gute Wirksamkeit bei Patienten mit axSpA/AS und anderen SpA wie PsA in kontrollierten randomisierten Studien nachgewiesen. Adalimumab, Certolizumab und Etanercept sind als erste TNF-α-Blocker zur Therapie der nr-axSpA bei objektivierbarem Entzündungsnachweis (erhöhtes CRP oder kernspintomografisch nachgewiesene Entzündung) zugelassen. Die Ansprechraten liegen bei Patienten mit axSpA zum Teil bei über 80 %. Publizierte Langzeitdaten bei AS gibt es über 10 Jahre (Infliximab), bzw. 8 Jahre (Etanercept) und 6 Jahre (Adalimumab). Die Retentionsraten liegen nach 2 Jahren bei 80 % und nach 10 Jahren bei 40 %. Ein Absetzen der TNF-α-Blocker Therapie führt bei fast allen Patienten innerhalb von Wochen bis Monaten zum Rezidiv. Ein Wiederbeginn scheint aber ohne wesentliche Probleme mit recht gutem Effekt möglich zu sein.
Für die Initiierung der TNF-α-Blockertherapie liegen Empfehlungen der Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) vor Tab. 2).
Tab. 2
ASAS-Empfehlungen zur Anwendung von Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Blockern bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis
Auswahl der Patienten
Empfehlung
Diagnose
Patienten, die die modifizierten New-York-Kriterien für die ankylosierende Spondylitis (AS)a oder die ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale SpA erfüllenb
Aktive Erkrankung
Aktive Erkrankung über einen Zeitraum von ≥4 Wochen
BASDAI ≥4 (0–10)c
Eine positive Expertenmeinungd
Therapieversagen
Alle Patienten sollten einen angemessenen Therapieversuch mit mindestens zwei NSAR durchlaufen.
Ein angemessener Therapieversuch wird definiert als eine Behandlung mit mindestens zwei NSAR über einen Zeitraum von insgesamt 4 Wochen in der maximal empfohlenen oder verträglichen Dosis, es sei denn, es liegt eine Kontraindikation vor
Bei Patienten mit vorwiegend axialer Manifestation ist eine Vorbehandlung mit Basistherapeutika nicht erforderlich
Patienten mit symptomatischer peripherer Arthritis sollten auf mindestens eine lokale Steroidinjektion ungenügend angesprochen haben, sofern angebracht, und in der Regel einen angemessenen Behandlungsversuch mit einem Basistherapeutikum, bevorzugt Sulfasalazin, durchlaufen haben
Patienten mit symptomatischer Enthesitis müssen auf eine angemessene lokale Behandlung nicht angesprochen haben
Beurteilung der Erkrankung
ASAS-Core Set für die tägliche Praxis und BASDAI
Beurteilung des Ansprechens
Kriterien bezüglich des Ansprechens
50 %ige Veränderung des BASDAI oder absolute Veränderung um 2 Punkte (auf einer Skala von 0–10) und positive Expertenmeinung für eine Fortführung
Zeitpunkt der Beurteilung
Nach mindestens 12 Wochen
a* Modifizierte New-York-Kriterien für AS (van der Linden et al. 1984)
b ASAS-Klassifikationskriterien der axialen SpA (Rudwaleit et al. 2009).
cBASDAI bewertet auf einer Skala (VAS oder NRS) von 0-10.
dBei einem Experten handelt es sich um einen Arzt, in der Regel einen Rheumatologen, mit Spezialisierung im Bereich entzündlicher Rückenschmerzen und mit Erfahrung in der Anwendung von Biologika. Die Definition eines Experten sollte lokal bestimmt werden. Die Expertenmeinung sollte klinische Merkmale (Anamnese und Untersuchung) sowie entweder die Konzentration von Entzündungsparametern oder die Befunde bildgebender Verfahren, wie Röntgenaufnahmen, die ein schnelles Fortschreiten nachwiesen, oder MRT-Aufnahmen, die auf eine Entzündung hinweisen, berücksichtigen.
Diese Vorschläge sind auch durch die neuen ASAS/EULAR-Managementempfehlungen eindeutig gestützt worden. Diese internationalen Empfehlungen bestehen aus 4 übergeordneten Prinzipien und aus 11 einzelnen Empfehlungen (Braun et al. 2010).
Die wesentlichen Prinzipien für die Behandlung von Patienten mit AS lauten:
Die AS ist eine potentiell schwerwiegende Krankheit mit unterschiedlichen Manifestationen, die in der Regel eine multidisziplinäre Behandlung/Rehabilitation mit einem koordinierenden Rheumatologen erforderlich macht.
Das primäre Behandlungsziel bei Patienten mit AS besteht darin, durch Kontrolle von Symptomen und Entzündung sowie durch die Verhinderung von strukturellen Schäden die wesentlichen funktionalen Fähigkeiten aufrechtzuerhalten bzw. zu normalisieren und die soziale Teilhabe und die gesundheitsbezogene Lebensqualität langfristig zu verbessern bzw. zu erhalten.
Die Behandlung von AS sollte auf eine optimale Versorgung abzielen und muss auf einer gemeinsamen Entscheidung zwischen Patient und Rheumatologen beruhen.
Die optimale Behandlung von Patienten mit AS erfordert eine Kombination von nichtpharmakologischen und pharmakologischen Behandlungsmodalitäten.
1.
Allgemeine Behandlung
Die Behandlung von Patienten mit AS sollte folgende Punkte berücksichtigen:
aktuell vorliegende Manifestationen der Erkrankung (axiale, periphere, entheseale sowie extraartikuläre Symptome)
Ausmaß der derzeitigen Symptome, klinische Befunde und prognostische Faktoren
Das Monitoring der Erkrankung bei Patienten mit AS sollte grundsätzlich basieren auf:
Anamnese (z. B. Fragebögen)
klinischen Parametern
Laboruntersuchungen
bildgebenden Verfahren
Die Überwachung der Erkrankung erfolgt in Abhängigkeit vom aktuellen klinischen Zustand des Patienten sowie auf Grundlage des ASAS Core Sets (van der Heijde et al. 1997).
Die Häufigkeit des Monitorings sollte individuell unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren festgelegt werden:
Verlauf der klinischen Symptomatik
Schweregrad der Erkrankung
durchgeführte Behandlung.
3.
Nichtpharmakologische Behandlung/Rehabilitation
Zu den Eckpfeilern der nichtpharmakologischen Behandlung/Rehabilitation von Patienten mit AS zählen die Schulung und Aufklärung des Patienten sowie regelmäßige Bewegungsübungen.
Übungen zu Hause sind effektiv. Physiotherapie unter Anleitung, sei es im Wasser, als Einzeltraining oder in der Gruppe, sollte jedoch aufgrund höherer Effektivität gegenüber häuslichen Übungen bevorzugt werden.
Patientenvereinigungen und Selbsthilfegruppen können hilfreich sein.
4.
Extraartikuläre Manifestationen und Komorbiditäten
Häufig beobachtete extraartikulären Manifestationen bei AS, wie beispielsweise Psoriasis, Uveitis und chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), sollten in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Spezialisten behandelt werden.
Rheumatologen sollten sich über das erhöhte Risiko von AS-Patienten für kardiovaskuläre Erkrankungen und Osteoporose im Klaren sein.
5.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
NSAR, einschließlich der Coxibe, werden als Behandlung der ersten Wahl bei AS-Patienten mit Schmerzen und Steifigkeit empfohlen.
Die kontinuierliche Behandlung mit NSAR ist bei Patienten mit dauerhaft aktiver symptomatischer Erkrankung zu bevorzugen.
Kardiovaskuläre, gastrointestinale und renale Risiken sollten bei der Anwendung von NSAR berücksichtigt werden.
Schmerzmittel wie Paracetamol und Opiate bzw. Opioide, können bei AS-Patienten mit anhaltenden Schmerzen in Betracht gezogen werden, die auf vorher empfohlene Behandlungen nicht angesprochen bzw. diese schlecht vertragen haben oder bei denen diese Behandlungen kontraindiziert sind.
Gezielte Kortikosteroidinjektionen können bei lokalen muskuloskelettalen Entzündungen in Betracht gezogen werden.
Für die Anwendung systemischer Glukokortikoide liegt bei vorwiegend axialen Manifestationen keine ausreichende Evidenz vor.
8.
Basistherapeutika
Für die Wirksamkeit von konventionellen Basistherapeutika, einschließlich Sulfasalazin und Methotrexat, gibt es zur Behandlung der axialen Manifestation keine ausreichende Evidenz.
Sulfasalazin kann bei Patienten mit peripherer Arthritis in Betracht gezogen werden.
9.
TNF-Blockertherapie
Bei AS-Patienten mit dauerhaft hoher Krankheitsaktivität trotz konventioneller Behandlungen sollte gemäß den ASAS-Empfehlungen eine Behandlung mit TNF-Blockern erfolgen.
Für eine obligatorische Gabe von konventionellen Basistherapeutika vor oder in Kombination mit TNF-Blockern gibt es bei Patienten mit axialer Erkrankung keine Evidenz.
Für eine unterschiedliche Wirksamkeit der verschiedenen TNF-Blocker auf die axialen und artikulären/enthesealen Krankheitsmanifestationen gibt es keine Evidenz, aber bei begleitenden CED muss die unterschiedliche Wirksamkeit der verschiedenen TNF-Blocker auf die gastrointestinale Entzündung berücksichtigt werden.
Der Wechsel zu einem zweiten TNF-Blocker kann insbesondere bei Patienten, die nicht mehr auf die Behandlung ansprechen, von Nutzen sein.
Für die Anwendung von Biologika andere als TNF-Blocker bei AS gibt es keine Evidenz.
10.
Chirurgische Therapien
Eine Hüftendoprothese sollte altersunabhängig bei Patienten in Betracht gezogen werden, die neben radiologisch nachweisbarer Strukturschäden im Hüftgelenk refraktäre Schmerzen und Funktionseinschränkungen aufweisen.
Eine Korrekturosteotomie der Wirbelsäule kann bei Patienten mit schwerwiegenden funktionell einschränkenden Wirbelsäulendeformitäten in Betracht gezogen werden.
Bei Patienten mit AS und akuter Wirbelsäulenfraktur sollte ein Wirbelsäulenchirurg zu Rate gezogen werden.
11.
Veränderungen im Krankheitsverlauf
Wenn im Krankheitsverlauf eine signifikante Veränderung von Symptomen wie Rückenschmerzen auftritt, sollten neben der Entzündung auch andere Ursachen wie beispielsweise eine Wirbelfraktur in Betracht gezogen und eine angemessene Beurteilung, einschließlich der Durchführung eines adäquaten bildgebenden Verfahrens wie MRT, vorgenommen werden.
Operative Therapie
Die Hüftgelenke sind bei ca. 20 % der Patienten mit AS entzündlich betroffen. Je nach Ausmaß kann es zu einer sekundären Coxarthrose kommen, die mit starken Schmerzen und erheblichen Behinderungen einhergehen kann. Diese ist in der Regel nur mit einer endoprothetischen Versorgung, auch bereits in frühen Krankheitsstadien, zu behandeln.
Bei AS-Patienten, die aufgrund ihrer Wirbelsäulendeformität durch die Hyperkyphosierung die Fähigkeit zur horizontalen Sicht verloren haben, kommen für eine Aufrichtungsoperation mit Osteotomie in Frage. Die atlanto-axiale Dislokation kommt seltener vor als bei der rheumatoiden Arthritis, führt aber auch meist zum Einsatz operativer Stabilisierungsmaßnahmen. Dies trifft auch auf Notfallsituationen, z. B. bei Frakturen der Wirbelsäule, meist osteoporosebedingt, zu. Spezielle operative Techniken stehen inzwischen auch für die Therapie des Cauda-equina-Syndroms zur Verfügung.
Verlauf und Prognose
Die axiale SpA beginnt in der Regel in der 3. Lebensdekade. Der Verlauf der Erkrankung in der Gesamtgruppe der axSpA ist sehr variabel. Bei AS Patienten ist bekannt, dass ca. ein Drittel der Patienten einen schwerwiegenden Verlauf erlebt. Bei der Einschätzung der weiteren Prognose helfen prädiktive Faktoren, die für eine radiologische Progression identifiziert wurden:
Syndesmophyten bei der Erstvorstellung
röntgenologische SI-Gelenksveränderungen in den ersten 2 Jahren
ausgedehnte Osteitis in der initialen MRT der SI-Gelenke
Prädiktive Faktoren für einen günstigen Verlauf (Patient verbleibt in der Gruppe der nr-axSpA Patienten) entsprechen dem Gegenteil der oben genannten Parameter, (weibliches Geschlecht, keine Syndesmophyten bei der Erstvorstellung, normale Entzündungsparameter, wenig oder keine Osteitis in der initialen MRT der SI-Gelenke, kein Hüftgelenksbefall und Nicht-Rauchen). Vor allem bei weiblichen Patienten mit nr-axSpA können auch nach bereits mehrjährigem Krankheitsverlauf (noch) keine strukturellen Veränderungen aufgetreten sein.
Der zeitliche Verlauf des Überganges nr-axSpA zur AS ist sehr variabel (s. Abb. 2). In einer Frühkohorte aus Maastricht zeigte sich bei 20 % der Patienten mit chronischen Rückenschmerz und einer Laufzeit von <18 Monaten bereits SIG-Veränderungen im Sinne einer AS. In der deutschen Frühkohorte erfüllten 12 % der Patienten mit nr-axSpA nach 2 Jahren die radiologischen Kriterien für eine AS.
Besondere Aspekte
Geschlechtsspezifische Aspekte
Das klinische Bild der AS ist bei Männern und Frauen im Wesentlichen gleich. Ein markanter Unterschied, der in allen Studien zu Verlauf und Schweregrad der SpA bei Männern und Frauen gefunden wurde, betrifft die nachweisbaren radiologischen Veränderungen an der Wirbelsäule. Krankheitsspezifische Befunde sind bei Männern radiologisch früher nachweisbar, sind ausgedehnter und führen signifikant häufiger zur Ankylose als bei Frauen. Frauen haben jedoch keinen milderen Krankheitsverlauf, sondern sind mehr durch Schmerzen beeinträchtigt als Männer und werden auch häufiger arbeitsunfähig.
AS und Vererbung
Untersuchungen an Zwillingen mit AS fanden eine Konkordanzrate von 65 % für monozygote und 12,5 % für dizygote Zwillinge. HLA-B27-positive erstgradige Verwandte von Patienten mit AS erkranken 10-mal häufiger an AS als Träger von HLA-B27 ohne Familienvorgeschichte, bei denen die Erkrankung in ca. 1–2 % auftritt. Etwa 25–30 % der AS-Patienten haben Verwandte, die ebenfalls an AS erkrankt sind. Bei Patienten mit positiver Familienanamnese zeigen sich die ersten Symptome im Mittel 2 Jahre früher als bei Patienten mit negativer Familienanamnese. Interessanterweise haben Kinder von AS-Müttern ein höheres Risiko, ebenfalls eine AS zu entwickeln als Kinder von Vätern, die eine AS haben. Gleichzeitig haben diese Kinder von AS-Müttern häufig zusätzlich eine chronisch entzündliche Darmerkrankung. Ob alleine genetische Faktoren für dieses Phänomen verantwortlich sind oder ob zusätzliche Bedingungen eine Rolle spielen ist noch ungeklärt. Besonders bei jungen Müttern mit AS ist das Risiko erhöht, dass ihre Kinder später ebenfalls an einer AS erkranken.
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