DGIM Innere Medizin
Autoren
Georg Schlieper

Chronische Niereninsuffizienz: Anämie

Die renale Anämie stellt sich typischerweise als isolierte normochrome normozytäre Anämie ohne Leuko- oder Thrombopenie dar, der vor allem die verminderte Produktion und die verkürzte Lebenszeit der Erythrozyten zugrunde liegt. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz wird ein Hämoglobinwert <13 g/dl bei Männern und <12 g/dl bei Frauen als Anämie gewertet. Die Therapie erfolgt mittels Eisensubstitution und erythropoesestimulierenden Agenzien.

Pathogenese

Die renale Anämie stellt sich typischerweise als isolierte normochrome normozytäre Anämie ohne Leuko- oder Thrombopenie dar. Vor allem die verminderte Produktion sowie die verkürzte Lebenszeit der Erythrozyten liegen der renalen Anämie zugrunde. Die verminderte Erythropetinproduktion in den interstitiellen Fibroblasten im Nierenkortex kann dabei nicht durch hepatisches Erythropoetin kompensiert werden Babitt und Lin (2012).

Epidemiologie

Bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) <45 ml/min pro 1,73 m2 Körperoberfläche (KOF) bei Frauen bzw. 75 ml/min pro 1,73 m2 KOF bei Männern kommt es zum Hämoglobinabfall. Diabetiker entwickeln früher und ausgeprägter eine renale Anämie, während Patienten mit autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung höhere Hämoglobinwerte aufweisen. Die renale Anämie stellt einen Risikofaktor für Hospitalisierung, kardiovaskuläre Erkrankung und Mortalität dar.

Diagnose

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz wird ein Hämoglobinwert <13 g/dl bei Männern und <12 g/dl bei Frauen als Anämie gewertet (siehe Internetadressen). Aufgrund der großen Variabilität des Ausmaßes der renalen Anämie in Relation zur eingeschränkten Nierenfunktion sollten andere Anämieformen immer ausgeschlossen werden (Tab. 1). Neben der Hämoglobinwertbestimmung sollte ein großes Blutbild angefertigt werden. Bei großer Diskrepanz zwischen Anämie und Nierenfunktion, bei Eisenmangel oder bei gleichzeitig bestehender Leuko- bzw. Thrombopenie besteht Verdacht auf eine andere (evtl. zusätzliche) Genese der Anämie. Eine Sichelzellerkrankung, aber auch Medikamente (z. B. Immunsuppressiva oder ACE-Hemmer) können das Ausmaß einer Anämie verstärken.
Tab. 1
Abklärung auf renale Anämie bei eingeschränkter Nierenfunktion.
Parameter
Normwerte
Hämoglobin*
>13 g/dl (Männer) bzw. 12 g/dl (Frauen)
Hämatokrit
Fehlende Standardisierung
Mittleres korpuskuläres Hämogobinkonzentration (MCHC)*
32–36 g/dl
Mittleres korpuskuläres Volumen (MCV)*
80–94 fl
Leukozyten*
4–10 G/l
Thrombozyten*
150–350 G/l
Differenzialblutbild*
Stabkernige neutrophile Granulozyten
0–5 %
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
50–70 % (1800–7000/μl)
Eosinophile Granulozyten
0–5 % (<450/μl)
Basophiele Granulozyten
0–2 % (<200/μl)
Monozyten
2–6 %
Lymphozyten
25–45 % (1000–4800/μl)
Retikulozyten*
Abschätzung der Erythropoetinaktivität (Norm: 40.000–50.000/μl)
Ferritin*
100–500 μg/l (CKD)
200–500 μg/l (Hämodialyse)
Cave: auch Akutphasenprotein
Transferrinsättigung*
20–40 %
Hypochrome Erythrozyten
<10 %
Retikulozyten-Hämoglobin
>29 pg/Zelle
Serum-Transferrinrezeptor
Bei CKD nicht etabliert
Erythrozyten-Zink-Protoporphyrin
Bei CKD nicht etabliert
Vitamin B12*
>300 pg/ml (>221 pmol/l)
Folsäure*
>4 ng/ml (>9,1 nmol/l)
Erythropoetin
Bestimmung meistens nicht hilfreich, da oft ein relativer Mangel vorliegt
CKD „chronic kidney disease“
*von KDIGO empfohlene Parameter zur Abklärung

Klinik

Eine Anämietherapie kann viele der klinischen Symptome verbessern (Tab. 2), wobei keine volle Anämiekorrektur erfolgen sollte (Abschn. Therapie).
Tab. 2
Mögliche klinische Effekte einer Anämiekorrektur.
- Verminderung eines hohen Herz-Minuten-Volumens
- Verminderung des Schlagvolumens
- Verminderung der Herzfrequenz
- Erhöhung des peripheren vaskulären Widerstands
- Verminderung der Episoden mit Angina pectoris
- Verminderung der myokardialen Ischämie
- Verbesserung der linksventrikulären Hypertrophie
- Stabilisierung der linksventrikulären Dilatation
- Erhöhung der Blutviskosität
- Verminderung der Anzahl von Transfusionen
- Verbesserung der Lebensqualität
- Verbesserung der Leistungsfähigkeit
- Verbesserung der kognitiven Funktion
- Verbesserung des Schlafmusters
- Verbesserung der Immunfunktion
- Verbesserung der muskulären Funktion
- Verbesserung der Depression
- Verbesserung der Ernährung
- Verbesserung der Thrombozytenfunktion
- Thrombosierung des Dialysezugangs

Therapie

Erythropoesestimulierende Agenzien

Erythropoesestimulierende Agenzien werden meisten rekombinant hergestellt (Tab. 3). Mit Ablauf der Patentierung gibt es neben Erythropoetin alpha und beta eine Vielzahl von Erythropoetinpräparaten, die so genannten Biosimilars. Zudem werden außerhalb Europas und Nordamerikas weitere Biosimilars hergestellt, die nicht notwendigerweise europäischen oder US-amerikanischen Produktionsrichtlinien genügen müssen. Insbesondere eine mit Antikörpern gegen endogenes und/oder rekombinant hergestelltes Erythropoetin einhergehende schwere Anämie („pure red cell aplasia“, PRCA) ist eine seltene gefürchtete Komplikation, die u. a. vom Herstellungsprozess abzuhängen scheint. Erythropoetinpräpatate können intravenös oder subkutan verabreicht werden, wobei eine vorherige optimale Einstellung des Eisenhaushalts entscheidend ist. Bei noch nicht dialysepflichtigen Patienten sollte eine Therapie unterhalb eines Hämoglobinwerts von 10 g/dl erwogen werden. Bei dialysepflichtigen Patienten sollte eine Therapie bei einem Hämoglobinwert zwischen 9 und 10 g/dl begonnen werden. Eine Normalisierung des Hämoglobinwerts ist nicht erforderlich und war in Studien mit einem erhöhten Risiko verbunden (Drueke et al. 2006; Pfeffer et al. 2009; Singh et al. 2006). Insbesondere bei Tumorpatienten sollten hohe Erythropoetindosen vermieden werden. Bei nicht adäquatem Hämoglobinanstieg trotz Steigerung der Erythropoetindosis sollte eine erneute Evaluation der Anämie hinsichtlich Eisenstatus, Infektion, unzureichender Dialysedosis und bei Selbstapplikation auch hinsichtlich der Compliance erfolgen.
Tab. 3
Erythropoese stimulierende Agenzien.
Erythropoetin
- Alpha, beta und weitere Formen
- Biosimilars verfügbar
- Halbwertszeit 8,5 h
Darbepoetin alpha
- Supersialysierte Erythropoetinform
- Halbwertszeit 25 h
CERA
- Methoxypolyethylenglycol-Epoetin beta
- Pegylierte Erythropoetinform
- Halbwertszeit 130 h
Hematide
- Synthetisches Peptid ohne Kreuzantigenität
- Phase-III-Studien
HIF-Stabilisatoren
- Hemmung des HIF-Abbaus
- Phase-II-Studien
CERA „continuous erythropoietin receptor activator“, HIF „hypoxia inducible factor“

Eisentherapie

Niereninsuffiziente Patienten haben im Vergleich zu nierengesunden Patienten einen bis zu sechsfach erhöhten Eisenbedarf, der insbesondere bei dialysepflichtigen Patienten selten oral ausgeglichen werden kann und dann eine intravenöse Eisensubstitution erforderlich ist. Bei bis zu 30 % der niereninsuffizienten Patienten kann die Anämie alleine durch Eisengabe therapiert werden. Die intravenöse Eisengabe kann mit Nebenwirkungen wie Schwindel, Übelkeit und Hypotension einhergehen und tritt vor allem bei der Gabe von zu hohen Dosen in zu kurzer Zeit auf. Es sind auch anaphylaktische Reaktionen beschrieben worden. Bei einer Eisentherapie muss darauf geachtet werden, dass keine Eisenüberladung erfolgt, d. h. regelmäßige Kontrollen des Eisenstatus sind erforderlich. Bei Inflammation kann der Ferritinwert falsch normal oder erhöht sein, sodass der Eisenstatus dann mit der Transferrinsättigung abgeschätzt werden kann (Tab. 1).
Literatur
Babitt JL, Lin HY (2012) Mechanisms of anemia in CKD (Review). J Am Soc Nephrol 23(10):1631–1634. Epub 30.08.2012PubMedCentralPubMedCrossRef
Drueke TB, Locelli F, Clyne N et al (2006) Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 355:2071–2084PubMedCrossRef
Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY et al (2009) A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 361(21):2019–2032. doi:10.1056/NEJMoa0907845PubMedCrossRef
Singh AK, Szczech L, Tang KL et al (2006) Correction of anemia with epoetin alfain chronic kidney disease. N Engl J Med 355:2085–2098PubMedCrossRef
Internetadressen
http://​www.​kdigo.​org/​clinical_​practice_​guidelines/​anemia.​php. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease Zugegriffen am 06.03.2013.