DGIM Innere Medizin
Autoren
Christoph Wanner

Chronische Niereninsuffizienz: Epidemiologie und Pathophysiologie

Eine chronische Niereninsuffizienz ist definiert als Nierenschaden oder eine eingeschränkte geschätzte glomeruläre Filtrationsrate <60 ml/min/1,73 m2 für einen Zeitraum von mindestens drei Monaten. Der Schweregrad der Niereninsuffizienz wird in sechs Kategorien der GFR und drei Schweregrade der Albuminurie eingeteilt. Mit abnehmender Nierenfunktion bzw. zunehmender Albuminurie nimmt sowohl die kardiovaskuläre als auch die Gesamtmorbidität und -mortalität zu. Ca. 10 % der Bevölkerung leiden an einer chronischen Niereninsuffizienz. Chronische Ereignisse führen zu progressiver Fibrosierung mit Destruktion der renalen Mikroarchitektur und Funktionsverlust.

Definition

Eine chronische Niereninsuffizienz ist definiert als Nierenschaden oder eine eingeschränkte geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR, „estimated GFR“) kleiner 60 ml/min/1,73 m2 für einen Zeitraum von mindestens drei Monaten (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group 2013). Der Schweregrad der Niereninsuffizienz wird in sechs Kategorien der GFR und drei Schweregrade der Albuminurie eingeteilt (Abb. 1).

Epidemiologie

Geschätzt leiden ca. 10 % der Bevölkerung an einer chronischen Niereninsuffizienz und ca. 7 % an einer Albuminurie (Muntner und Levin 2015). Eine eGFR kleiner 60 ml/min/1,73 m2 liegt bei etwa 4 % der Bevölkerung vor. Mit abnehmender Nierenfunktion bzw. zunehmender Albuminurie nimmt sowohl die kardiovaskuläre als auch die Gesamtmorbidität und -mortalität zu. Mit zunehmendem Risiko sollten engmaschigere nephrologische Vorstellungen erfolgen (Abb. 1). Erhöhte Blutdruckwerte und eine deutliche Proteinurie (>1 g/Tag) sind mit einer schnelleren Progression der chronischen Niereninsuffizienz vergesellschaftet und stellen daher Therapieziele dar (u. a. mit Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems) (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group 2012).
Daten aus den Vereinigten Staaten zeigen, dass bei Patienten mit Niereninsuffizienz fast jeder zweite Patient an Diabetes mellitus oder koronarer Herzerkrankung und über 90 % der Patienten an arterieller Hypertonie leiden (Muntner und Levin 2015). Verschiedene Faktoren sind mit chronischer Niereninsuffizienz und Progression assoziiert (Tab. 1).
Tab. 1
Mit chronischer Niereninsuffizienz assoziierte Risikofaktoren
- Höheres Alter
- Nicht kaukasische Ethnizität
- Genetische Faktoren
- Niedriges Geburtsgewicht
- Diabetes mellitus
- Kardiovaskuläre Erkrankungen
- Albuminurie
- Übergewicht/metabolisches Syndrom
- Dyslipidämie
- Hyperurikämie
- Niedriger sozioökonomischer Status
- Nephrotoxische Substanzen (nicht steroidale Antirheumatika, Analgetika, asiatische Kräuter, Schwermetalle)
Der Prävention wird eine große Bedeutung beigemessen. Strategisch könnte durch eine Minimierung von Volkserkrankungen wie Übergewicht, Diabetes, Hypertonie und auch kardiovaskulären Erkrankungen eine geringere Inzidenz von chronischer Niereninsuffizienz erzielt werden. Ein Screening wird generell nur bei Risikopatienten (Tab. 2) empfohlen. Die Diagnose wird durch Messung des Serumkreatinins mit eGFR-Berechnung sowie Urinanalyse und Proteinbestimmung im Urin (z. B. als Protein-Kreatinin-Ratio oder Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin) gestellt.
Tab. 2
Internationale Empfehlungen für gezieltes Screening auf CKD
- Alter >65 Jahre
- Hypertonie
- Diabetes mellitus
- Atherosklerose, kardiovaskuläre Erkrankungen
- Urologische Erkrankungen, Steinerkrankungen, rezidivierende Harnwegsinfekte
- Systemische Autoimmunerkrankungen
- Nephrotoxische Medikamente
- Ethnische Gruppen mit hohem Risiko
- Positive Familienanamnese

Pathogenese

Chronische Ereignisse führen zu progressiver Fibrosierung mit Destruktion der renalen Mikroarchitektur und Funktionsverlust, die histologisch als Glomerulosklerose, tubulointerstitieller Fibrose und vaskulärer Sklerose imponieren. Bei den pathophysiologischen Prozessen sind im Wesentlichen eine Inflammation mit Infiltration durch extrinsische Entzündungszellen, ein Verlust intrinsischer Nierenzellen sowie eine Proliferation und Deposition von extrazellulärer Matrix beteiligt.
Die progressive chronische Niereninsuffizienz ist oft durch eine deutliche lymphomonozytäre Infiltration gekennzeichnet. Dendritische Zellen erhalten Signale von beeinträchtigten Nierenzellen und können dann eine Reihe von inflammatorischen Prozessen (z. B. Freisetzung von profibrotischen Zytokinen) induzieren. In glomerulären Endothelzellen, Mesangialzellen und Podozyten sowie Tubuluszellen kommt es zur Aktivierung intrazellulärer Signalkaskaden mit Aktivierung, Transformation, Proliferation und Migration von Zellen sowie Synthese extrazellulärer Matrix (Agarwal und Nath 2015).
Literatur
Agarwal A, Nath KA (2015) Pathophysiology of progression: organ and cellular considerations. In: Kimmel PL, Rosenberg ME (Hrsg) Chronic renal disease. Elsevier Academic Press, S 136–150
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group (2012) KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl 2:337–414CrossRef
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group (2013) KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl 3:1–150. www.​KDIGO.​org CrossRef
Muntner P, Levin A (2015) Epidemiology of chronic kidney disease: scope of the problem. In: Kimmel PL, Rosenberg ME (Hrsg) Chronic renal disease. Elsevier Academic Press, S 57–68