DGIM Innere Medizin
Autoren
Markus Ketteler

Chronische Niereninsuffizienz: Gastroenterologische Komplikationen und Ernährung

Inappetenz, Übelkeit und Erbrechen zählen zu den klassischen Spätsymptomen urämischer Toxizität. Verdauungsstörungen wie Durchfall oder Obstipation sind ebenfalls häufig. Der Malnutrition-Inflammation-Atherosklerose-Komplex gilt als einer der bedeutsamsten kardiovaskulären Risikofaktoren bei Dialysepatienten. Inappetenz, Übelkeit und Gewichtsverlust bei einer glomerulären Filtrationsrate von etwa unter 15 ml/min sollte den Verdacht einer fortgeschrittenen urämischen Toxizität aufkommen lassen. Hinsichtlich der gastrointestinalen Diagnostik gelten gleichartige Regeln und Indikationen wie für nierengesunde Individuen; mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz bestehen mitunter Vorbehalte gegenüber Kontrastmittelapplikationen. Bei Reflux- oder Ulkuskrankheit kommen Protonenpumpeninhibitoren, bei Helibacter-pylori-Positivität die Eradikation, Antiemetika bzw. Prokinetika bei Übelkeit und Magenentleerungsstörungen zum Einsatz. Diätetische Einschränkungen bei fortschreitender Niereninsuffizienz und v. a. bei Dialysepatienten sowie Proteinmalnutrition sind von Bedeutung. Die urämische Enteropathie bessert sich unter der Nierenersatztherapie.

Definition

Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen leiden vermehrt unter gastroenterologischen Beschwerden, wobei Inappetenz, Übelkeit und Erbrechen zu den klassischen Spätsymptomen urämischer Toxizität zu zählen sind. Verdauungsstörungen wie Durchfall oder Obstipation sind ebenfalls häufig, wobei diese Beschwerden sowohl mit den Nierenersatzverfahren (Volumenhomöostase, Elektrolytverschiebungen) als auch mit der oft eingesetzten polypharmakologischen Therapie im Zusammenhang stehen. Im Rahmen der Inappetenz kommt es mitunter zur Mangelernährung bis hin zur Anorexie, der sog. Malnutrition-Inflammation-Atherosklerose-Komplex gilt als einer der bedeutsamsten kardiovaskulären Risikofaktoren bei Dialysepatienten. Dennoch besteht wiederum die Notwendigkeit auf eine beispielsweise kalium- bzw. phosphatarme Diät zu achten, was das nutritive Management dieser Patientenpopulation nicht erleichtert.

Pathophysiologie

Eine einheitliche Pathogenese der Magen-Darm-Störungen bei chronischen Nierenerkrankungen existiert nicht. Im Endstadium der Niereninsuffizienz sind vermutlich nicht näher bezeichnete Urämietoxine ursächlich an gastrointestinalen Symptomen beteiligt (Fouque et al. 2008). Medikamentennebenwirkungen spielen ebenfalls eine zentrale Rolle (Phosphatbinder, Calcimimetika, Antihypertensiva, Antibiotika etc.). Auch können Symptome und Erkrankungen als Folgen der Nierenersatztherapien auftreten, so im Rahmen von Blutdruckabfällen an der Hämodialyse oder die bauchfelldialyseassoziierte Peritonitis als sehr spezifische Komplikation. Schließlich treten gastrointestinale Probleme im Kontext der oft gravierenden Komorbiditäten bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz auf, hier wären die ischämische Enteropathie und die autonome Neuropathie zu nennen. Es bleibt zu erwähnen, dass manche Systemerkrankungen mit renaler Beteiligung sich auch gastroenterologisch manifestieren können (z. B. Vaskulitiden, Amyloidose).

Epidemiologie

Gastroenterologische Probleme sind häufig bei chronischer Niereninsuffizienz, aber selten spezifisch. Die urämische Enteropathie als primäre Indikation zur Einleitung einer Nierenersatztherapie wird aufgrund einer in den letzten Jahren deutlich intensivierten fachärztlichen Mitbetreuung dieses Patientenkollektivs und umsichtiger Primärprävention nur noch selten beobachtet. Refluxösophagitis und peptische Ulzera sind generell häufiger bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz, diese Disposition fällt aber heutzutage durch die Effektivität der Protonenpumpenhemmer(PPI)-Therapien klinisch nicht mehr gravierend ins Gewicht (Kang et al. 1999). Die Kombination eines Diabetes mellitus mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz erscheint besonders ungünstig, da sich hier die neuropathischen Folgen des Diabetes (verzögerte Magenentleerung und Motilitätsstörungen) mit den urämisch bedingten Toxizitäten in ungünstiger Weise synergistisch ergänzen.

Klinik

Es existiert keine paradigmatische Symptomatologie hinsichtlich gastrointestinaler Komplikationen bei chronischer Niereninsuffizienz. Inappetenz, Übelkeit und Gewichtsverlust bei einer glomerulären Filtrationsrate von etwa unter 15 ml/min sollte den Verdacht einer fortgeschrittenen urämischen Toxizität aufkommen lassen und somit die Indikationsstellung zur Einleitung der Nierenersatztherapie beeinflussen. Bei gleichartigen Symptomen bzw. Diarrhoe oder Obstipation unter laufender und prinzipiell als adäquat beurteilter Dialysebehandlung sollte in erster Linie die laufende Medikation auf potenzielle Nebenwirkungen überprüft werden, wobei insbesondere die Phosphatbinder und Calcimimetika häufig gastrointestinale Nebenwirkungen verursachen (Tab. 1). Die Symptome einer Reflux- oder Ulkuskrankheit, einer Divertikulose oder Divertikulitis, einer Pankreatitis oder auch einer Angina abdominalis unterscheiden sich bei Niereninsuffizienz nicht in typischer Weise von der Normalbevölkerung.
Tab. 1
Gastrointestinale (GI) Nebenwirkungen typischer, bei chronischer Niereninsuffizienz eingesetzten Medikamenten
Medikament
GI-Nebenwirkungen
Kalziumhaltige Phosphatbinder
Obstipation, unspezifische abdominelle Beschwerden
Magnesiumhaltige Phosphatbinder
Diarrhoe, unspezifische abdominelle Beschwerden
Sevelamer
Obstipation, Dyspepsie
Lanthanumcarbonat
Dyspepsie, Übelkeit, Diarrhoe
Cinacalcet
Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz
Eisensupplemente
Obstipation, Diarrhoe, Übelkeit, epigastrische Schmerzen
Austauscherharze*
Schwere Obstipation, Kolonnekrose (selten)
Mykophenolsäure
Durchfall, Erbrechen, abdominelle Schmerzen
*zur Kaliumsenkung, z. B. Resonium

Diagnose und Differenzialdiagnose

Auch hinsichtlich der gastrointestinalen Diagnostik gelten gleichartige Regeln und Indikationen wie für nierengesunde Individuen. Endoskopische und bildgebende Methoden stehen vergleichbar zur Verfügung, wobei allerdings bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz mitunter Vorbehalte gegenüber Kontrastmittelapplikationen bestehen. Beschwerden müssen im Kontext des Stadiums der chronischen Niereninsuffizienz und vor dem Hintergrund der medikamentösen Therapie beurteilt werden, dann erübrigt sich mitunter eine aufwändige invasive Diagnostik, da ein Sistieren von beispielsweise Inappetenz und Übelkeit nach Einleitung der Dialysebehandlung die Urämieassoziation untermauern würde. Differenzialdiagnostisch bleibt immer die Frage zu stellen, ob die Aktivität einer renalen Grunderkrankung hier zur systemischen gastrointestinalen Mitbeteiligung führt, was insbesondere bei Vaskulitiden, Amyloidose, familiärer Zystennierenerkrankung, Diabetes mellitus oder Morbus Fabry ggf. Konsequenzen für die Differenzialtherapie haben könnte.

Therapie

Bei Reflux- oder Ulkuskrankheit kommen analog zu nierengesunden Populationen Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zum Einsatz, bei Helicobacter-pylori-Positivität käme auch die Eradikation zur Anwendung (Kang et al. 1999), wobei bei der Antibiotikadosierung der Grad der Niereninsuffizienz und die laufende Ko-Medikation (z. B. Calcineurininhibitoren) berücksichtigt werden müsste. Antiemetika bzw. Prokinetika können bei Übelkeit und Magenentleerungsstörungen eingesetzt werden. Hier muss aber immer erneut die Frage gestellt werden, ob Urämie oder Unterdialyse die Symptome beeinflussen. Akute gastrointestinale Blutungen oder Darmischämien müssen invasiv behandelt werden. Bei der antibiotischen Therapie einer Divertikulitis muss ggf. eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion erfolgen. Die gastrointestinalen Komplikationen der Peritonealdialyse (v. a. die peritonealdialyseassoziierte Peritonitis) werden an anderer Stelle abgehandelt.

Besondere Aspekte: Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz

Einerseits spielen diätetische Einschränkungen bei fortschreitender Niereninsuffizienz und v. a. bei Dialysepatienten eine gewichtige Rolle, da besonders bei Patienten mit Hyperphosphatämie bzw. Hyperkaliämieneigung die Restriktion dieser beiden Nahrungsbestandteile vermutlich von prognostischer Bedeutung ist. Insbesondere aber mit der Phosphatrestriktion ist oftmals eine Eiweißrestriktion verknüpft, wobei eine Proteinmalnutrition mit einer schlechten Prognose bei schwerer Niereninsuffizienz assoziiert ist (Schepers et al. 2010). Hier könnte in Zukunft eine fokussierte Vermeidung von Lebensmitteln mit anorganischen Phosphatzusätzen einen Lösungsansatz darstellen, sofern eine adäquate (quantitative) Kennzeichnung die Identifikation dieser Nahrungsmittel erlaubt. Besonders kompliziert wird die Ernährungsberatung generell dann, wenn gleichzeitig ein Diabetes mellitus vorliegt.
Andererseits existiert das Malnutrition-Inflammation-Atherosklerose(MIA)-Syndrom als einer der potentesten Risikofaktoren bei chronischer Niereninsuffizienz (Stenvinkel et al. 1999). Der Begriff der reversen (umgekehrten) Epidemiologie bezieht sich auf dieses Syndrom, d. h., dass bei Dialysepatienten ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) mit einer verbesserten, ein erniedrigter BMI mit einer schlechten Prognose assoziiert ist. Hier ist die Sequenz allerdings letztendlich ungeklärt: Verursacht die Urämie parallel Inappetenz und Inflammation mit nachfolgender Gefäßschädigung? Oder legt die akzelerierte, inflammatorische Atherosklerose (Arteriosklerose) bei Niereninsuffizienz den Grundstein für eine gefäßständige Mikroinflammation mit Auswirkungen auf Appetit und die Nahrungsaufnahme? Oder sind häufige, mitunter subklinische Infekte (Shuntinfektionen, diabetische Füße, katheterassoziierte Bakteriämien) verantwortlich für Appetitlosigkeit, Akutphasereaktionen und Endothelschädigung? Weitere Faktoren (Leptindysregulation, metabolische Azidose, Aminosäureverluste bei Dialyseverfahren, Parathormon etc.) sind ebenfalls in diesem Kontext angeschuldigt worden, sodass hier am ehesten eine komplexe und multikausale Pathogenese vorliegt, die aber bis zur irreparablen Kachexie fortschreiten kann. In jedem Fall sollte mittels Fokussuche und Optimierung der Nierenersatztherapie versucht werden, behandelbare Ursachen zu identifizieren.

Verlauf und Prognose

Die urämische Enteropathie bessert sich deutlich unter Einleitung bzw. Optimierung der Nierenersatztherapie. Alle anderen gastrointestinalen Komplikationen bei nierenkranken Patienten bedürfen der gleichen rationalen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen wie in nierengesunden Populationen. Generell und besonders im Kontext des MIA-Syndroms sind hypokalorische oder eiweißarme Diäten bei fortgeschrittener chronischer und v.a. bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz mit einer eingeschränkten Prognose vergesellschaftet und sollten daher vermieden werden. Bei ausgeprägt anorektischen Dialysepatienten sollte individuell über eine enterale, oder auch über eine parenterale, dialyseimmanente Eiweiß- bzw. Aminosäuresubstitution nachgedacht, wobei allerdings keine kontrollierten Studiendaten vorliegen, die ein verbessertes Überleben unter diesen Maßnahmen belegen.
Literatur
Fouque D, Kalanter-Zadeh K, Kopple J et al (2008) A proposed nomenclature and diagnosis criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 73:391–398CrossRefPubMed
Kang JY, Ho KY, Yeoh KG et al (1999) Peptic ulcer and gastritis in uremia, with particular reference to the effect of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 14:771–778CrossRefPubMed
Schepers E, Glorieux G, Vanholder R (2010) The gut: the forgotten organ in uremia? Blood Purif 29:130–136CrossRefPubMed
Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F et al (1999) Strong association between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 55:1899–1911CrossRefPubMed