Chronische Niereninsuffizienz: Kardiovaskuläre Probleme

Etwa 50 % der Ursachen für die stark erhöhte Mortalität von Dialysepatienten sind kardiale und vaskuläre Ereignisse (U.S. Renal Data System 2008). Eine verminderte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) stellt einen unabhängigen Risikofaktor für Gesamtmortalität sowie kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität dar. Patienten mit einer GFR <60 ml/min pro 1,73 m² Körperoberfläche haben ein größeres Risiko zu versterben als dialysepflichtig zu werden (Abb. 1). Der klassische Herzinfarkt ist aber nur für 15 % der kardialen Mortalität verantwortlich, während der plötzliche Herztod für ca. 65 % der kardialen Todesfälle verantwortlich ist (Hage et al. 2009). Bei dialysepflichtigen Patienten liegt eine linksventrikuläre Hypertrophie in 75 % der Fälle und eine Herzinsuffizienz in 40 % der Patienten im ersten Dialysejahr vor.

Für das kardiovaskuläre Risiko spielen sowohl traditionelle als auch neue Risikofaktoren eine Rolle (Tab. 1) (Herzog et al. 2011). In den Niereninsuffizienzstadien 2 und 3 scheinen traditionelle Risikofaktoren den größeren Beitrag zur kardiovaskulären Mortalität zu leisten, während ab dem Stadium 4 sowohl traditionelle als auch neue Risikofaktoren von Bedeutung sind.

Für einige Risikofaktoren wie zum Beispiel Hypercholesterinämie, Hypertonie und Übergewicht besteht bei Dialysepatienten eine reverse Kausalität, auch reverse Epidemiologie genannt, d. h. ein paradoxer Zusammenhang zwischen Risikofaktor und Überleben. So ist z. B. bei der arteriellen Hypertonie ein U-förmiger Zusammenhang zwischen Blutdruckwerten und Risiko beschrieben. Niereninsuffiziente Patienten weisen oft steife Gefäße auf, die aufgrund der vorzeitigen Reflexion der Pulswelle zu linksventrikulärer Dysfunktion und schließlich zu Herzinsuffizienz führen können. Herzkranzgefäße von niereninsuffizienten Patienten weisen häufiger eine erhöhte Mediadicke, Makrophageninfiltration und Kalzifikationen auf als Patienten mit normaler Nierenfunktion (akzelerierte Atherosklerose und Arteriosklerose). Insbesondere ein gestörter Mineralhaushalt mit Hyperphosphatämie und sekundärem Hyperparathyreodismus stellt einen bedeutsamen unabhängigen Mortalitätsfaktor dar. Ein gestörter Mineralhaushalt ist zudem mit kardiovaskulären Kalzifikationen assoziiert (verkalkte atherosklerotische Plaques, Arteriosklerose der Media, Myokard- und Klappenverkalkungen), die ihrerseits einen unabhängigen Mortalitätsfaktor darstellen. Eine Sonderform der vaskulären Kalzifikation stellt die kalzifierende urämische Arteriolopathie (Kalziphylaxie) dar (Kap. Chronische Niereninsuffizienz: Dermatologische Probleme).

Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sind die Symptome für den Herzinfarkt häufig atypisch. Andererseits können myokardiale Fibrose, verminderte Kapillardichte, Gefäßwandverdickung ihrerseits auch ohne Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung zu anginaähnlicher Symptomatik führen. Die oft atypisch vorliegende Klinik mit seltener auftretenden EKG-Veränderungen wie zum Beispiel ST-Hebungen trägt zu einer suboptimalen Therapie von niereninsuffizienten Patienten mit koronarer Herzerkrankung bei. Kardiale Probleme aus verschiedener Ursache (Tab. 2) sind mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert. Der plötzliche Herztod bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist dabei nicht zwingend ein Surrogat für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung. Kammerflimmern ist das häufigste arrhythmische Ereignis bei Nierengesunden, das zum plötzlichen Herztod führt. Beim Nierenkranken liegen wahrscheinlich weitere komplexe Arrhythmien bis zur elektromechanischen Entkoppelung zugrunde (Whitman et al. 2012).

Eines der Hauptprobleme von kardiovaskulären Erkrankungen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist die seltenere korrekte Diagnosestellung. Blutdruckmessung, Elektrokardiographie und Echokardiographie werden routinemäßig in regelmäßigen Abständen oder bei Auffälligkeiten ad hoc durchgeführt (Tab. 3), obwohl die Auswertungen der 4D-Studie in der regelmäßigen EKG-Ableitung wenig Konsequenzen ergaben. Zur Ischämiediagnostik ist die Aussagefähigkeit eines Belastungs-EKG eingeschränkt, sodass die Durchführung einer Stressechokardiographie oder Myokardszintigraphie empfohlen wird. Beide Verfahren weisen eine hohe Variabilität auf, sodass auf die beste lokale Expertise zurückgegriffen werden sollte.

Insbesondere bei Patienten, die zur Nierentransplantation gelistet sind, wird eine regelmäßige kardiovaskuläre Diagnostik empfohlen. Die Herzkatheteruntersuchung stellt nach wie vor den Goldstandard zur Diagnose einer koronaren Herzerkrankung (KHK) dar. Ein positiver Ischämienachweis sollte bei niereninsuffizienten Patienten immer zur Herzkatheteruntersuchung führen, wobei in Prädialysestadien die Kontrastmittelgabe besondere Vorsicht erfordert (Kap. Akutes Nierenversagen). Die routinemäßige Erfassung von kardiovaskulären Kalzifikationen kann noch nicht empfohlen werden. Biomarker wie BNP, NT-proBNP, Troponin T oder hsCRP stellen unabhängige Prädiktoren für die Mortalität dar, ersetzen aber keine apparative Diagnostik. Eine Troponinwerterhöhung bei niereninsuffizienten Patienten reflektiert nicht zwingend eine myokardiale Ischämie aufgrund einer stenosierenden koronaren Herzerkrankung, sodass im Zeitverlauf die Dynamik betrachtet werden sollte.

Bekannte Risikofaktoren wie Nikotinabusus sollten beendet und ein Diabetes mellitus suffizient therapiert werden (Tab. 4), wobei andere Zielwerte bei Dialysepatienten gelten (HbA1c von 8,5 %) und die Vermeidung von Hypoglykämien im Vordergrund steht. Die Behandlung einer Dyslipidämie sollte insbesondere in früheren Stadien der Niereninsuffizienz erfolgen, da Dialysepatienten in Studien nicht von einer Statintherapie profitierten. Zur Blutdrucktherapie werden zunächst ACE-Hemmer, AT-Rezeptor-Antagonisten und Betablocker empfohlen (Kap. Pharmakologische Therapie der Hypertonie). Die Therapie der koronaren Herzerkrankung erfolgt wie in den Leitlinien empfohlen (Kap. Stabile koronare Herzerkrankung), es gibt keine Rationale für eine weniger aggressive Therapie bei nierenkranken Patienten. Eine partielle Korrektur der Anämie kann zur Rückbildung einer linksventrikulären Hypertrophie führen. Zu hohe Hämoglobinwerte durch eine Erythropoetintherapie (>13,5 d/dl) sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Ursachen für eine Inflammation sollten diagnostiziert und therapiert werden, künstliche Materialen (z. B. Dialysekatheter) sollten vermieden werden. Zur Prävention kardiovaskulärer Kalzifikationen wird eine Optimierung des Mineralhaushalts empfohlen (Kap. Chronische Niereninsuffizienz: Störungen im Mineral- und Knochenstoffwechsel).

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion weisen zwar nach einer Intervention einer koronaren Herzerkrankung (Stentung oder Bypassoperation) ein erhöhtes Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Nierengesunden auf. Nichtsdestotrotz gibt es Hinweise, dass eine frühe interventionelle Therapie einer koronaren Herzerkrankung bzw. eines akuten Koronarsyndroms mit einer Überlebensverbesserung einhergeht. Bezüglich des besten Therapieverfahrens für eine koronare Herzerkrankung bei Dialysepatienten gibt es Hinweise, dass bei einer Mehrgefäßerkrankung das Langzeitüberleben durch eine Bypassoperation mit Verwendung der A. thoracica interna günstiger ist. Bei einer nur kurzen Lebenserwartung ist die Stentung indiziert, wobei „drug-eluting“ Stents auch bei niereninsuffizienten Patienten mit besserer Prognose assoziiert sind.