DGIM Innere Medizin
Autoren
Georg Schlieper und Christoph Wanner

Chronische Niereninsuffizienz: Kardiovaskuläre Probleme

Etwa 50 % der Ursachen für die stark erhöhte Mortalität von Dialysepatienten sind kardiale und vaskuläre Ereignisse. Eine verminderte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) stellt einen unabhängigen Risikofaktor für Gesamtmortalität sowie kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität dar. Für das kardiovaskuläre Risiko spielen sowohl traditionelle als auch neue Risikofaktoren eine Rolle. Die oft atypisch vorliegende Klinik mit seltener auftretenden EKG-Veränderungen trägt zu einer suboptimalen Therapie von niereninsuffizienten Patienten mit koronarer Herzerkrankung bei. Blutdruckmessung, Elektrokardiographie und Echokardiographie werden routinemäßig in regelmäßigen Abständen durchgeführt. Zur Ischämiediagnostik wird die Stressechokardiographie oder Myokardszintigraphie empfohlen. Die Herzkatheteruntersuchung stellt den Goldstandard zur Diagnose einer koronaren Herzerkrankung dar. Bekannte Risikofaktoren sollten beendet und ein Diabetes mellitus suffizient therapiert werden. Zur Blutdrucktherapie werden ACE-Hemmer, AT-Rezeptor-Antagonisten und Betablocker empfohlen. Die Therapie der koronaren Herzerkrankung erfolgt gemäß Leitlinien. Auch etwaige andere kardiovaskuläre Erkrankungen müssen therapiert werden.

Epidemiologie

Etwa 50 % der Ursachen für die stark erhöhte Mortalität von Dialysepatienten sind kardiale und vaskuläre Ereignisse (U.S. Renal Data System 2008). Eine verminderte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) stellt einen unabhängigen Risikofaktor für Gesamtmortalität sowie kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität dar. Patienten mit einer GFR <60 ml/min pro 1,73 m2 Körperoberfläche haben ein größeres Risiko zu versterben als dialysepflichtig zu werden (Abb. 1). Der klassische Herzinfarkt ist aber nur für 15 % der kardialen Mortalität verantwortlich, während der plötzliche Herztod für ca. 65 % der kardialen Todesfälle verantwortlich ist (Hage et al. 2009). Bei dialysepflichtigen Patienten liegt eine linksventrikuläre Hypertrophie in 75 % der Fälle und eine Herzinsuffizienz in 40 % der Patienten im ersten Dialysejahr vor.

Ätiologie und Risikofaktoren

Für das kardiovaskuläre Risiko spielen sowohl traditionelle als auch neue Risikofaktoren eine Rolle (Tab. 1) (Herzog et al. 2011). In den Niereninsuffizienzstadien 2 und 3 scheinen traditionelle Risikofaktoren den größeren Beitrag zur kardiovaskulären Mortalität zu leisten, während ab dem Stadium 4 sowohl traditionelle als auch neue Risikofaktoren von Bedeutung sind.
Tab. 1
Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen bei chronischer Niereninsuffizienz.
Traditionelle Risikofaktoren
Urämiespezifische Risikofaktoren
Neue Risikofaktoren
- Alter
- Männliches Geschlecht
- Linksventrikuläre Hypertrophie
- Dyslipidämie
- Diabetes mellitus
- Nikotinabusus
- Bewegungsmangel
- Insulinresistenz
- Phosphat
- Hyperparathyreodismus
- Vaskuläre Kalzifikation
- Urämietoxine
- Hyperhomocysteinämie
- Volumenüberladung
- Karbamylierung von Proteinen
- Endotheliale Dysfunktion
- Sympathikusaktivierung
- Inflammation
- Oxidativer Stress
- Protein-Energie-Wasting
Für einige Risikofaktoren wie zum Beispiel Hypercholesterinämie, Hypertonie und Übergewicht besteht bei Dialysepatienten eine reverse Kausalität, auch reverse Epidemiologie genannt, d. h. ein paradoxer Zusammenhang zwischen Risikofaktor und Überleben. So ist z. B. bei der arteriellen Hypertonie ein U-förmiger Zusammenhang zwischen Blutdruckwerten und Risiko beschrieben. Niereninsuffiziente Patienten weisen oft steife Gefäße auf, die aufgrund der vorzeitigen Reflexion der Pulswelle zu linksventrikulärer Dysfunktion und schließlich zu Herzinsuffizienz führen können. Herzkranzgefäße von niereninsuffizienten Patienten weisen häufiger eine erhöhte Mediadicke, Makrophageninfiltration und Kalzifikationen auf als Patienten mit normaler Nierenfunktion (akzelerierte Atherosklerose und Arteriosklerose). Insbesondere ein gestörter Mineralhaushalt mit Hyperphosphatämie und sekundärem Hyperparathyreodismus stellt einen bedeutsamen unabhängigen Mortalitätsfaktor dar. Ein gestörter Mineralhaushalt ist zudem mit kardiovaskulären Kalzifikationen assoziiert (verkalkte atherosklerotische Plaques, Arteriosklerose der Media, Myokard- und Klappenverkalkungen), die ihrerseits einen unabhängigen Mortalitätsfaktor darstellen. Eine Sonderform der vaskulären Kalzifikation stellt die kalzifierende urämische Arteriolopathie (Kalziphylaxie) dar (Kap. Chronische Niereninsuffizienz: Dermatologische Probleme).

Klinik

Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sind die Symptome für den Herzinfarkt häufig atypisch. Andererseits können myokardiale Fibrose, verminderte Kapillardichte, Gefäßwandverdickung ihrerseits auch ohne Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung zu anginaähnlicher Symptomatik führen. Die oft atypisch vorliegende Klinik mit seltener auftretenden EKG-Veränderungen wie zum Beispiel ST-Hebungen trägt zu einer suboptimalen Therapie von niereninsuffizienten Patienten mit koronarer Herzerkrankung bei. Kardiale Probleme aus verschiedener Ursache (Tab. 2) sind mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert. Der plötzliche Herztod bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist dabei nicht zwingend ein Surrogat für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung. Kammerflimmern ist das häufigste arrhythmische Ereignis bei Nierengesunden, das zum plötzlichen Herztod führt. Beim Nierenkranken liegen wahrscheinlich weitere komplexe Arrhythmien bis zur elektromechanischen Entkoppelung zugrunde (Whitman et al. 2012).
Tab. 2
Klinische Manifestation von kardiovaskulären Erkrankungen bei chronischer Niereninsuffizienz.
Koronare Herzerkrankung
- Hohe Mortalität
- Atypische Symptomatik
- Oft therapeutischer Nihilismus
Periphere Verschlusskrankheit
- Vor allem bei Diabetes mellitus und bereits bestehender Atherosklerose
- Gleichzeitig bestehende Mediaverkalkung erschwert Diagnostik
Zerebrovaskuläre Erkrankung
- Kognitive Beeinträchtigung bei >30 % der Dialysepatienten
- Sechsfach erhöhtes Schlaganfallrisiko
Linksventrikuläre Hypertrophie
- Ursachen: Arterielle Hypertonie, Volumenüberladung, arteriovenöse Fistel, Anämie
- Mortalitätsprädiktor
Volumenüberladung
- Bedingt durch verminderte Natrium- und Flüssigkeitsausscheidung
- Variable Klinik: asymptomatisch bis Lungenödem
Perikarditis
- Urämische Ursache selten
- Andere Genese (viral, systemischer Lupus erythematodes, Rezirkulation) ausschließen
Autonome Dysfunktion
- Verminderte Baroreflexsensitivität
- Sympathikusaktivierung
Valvuläre Erkrankungen
- Dreimal schnellere Progression der kalzifizierenden Aortenstenose (Dialyse vs. nierengesund)
Endokarditis
- Dialysekatheter begünstigen Bakteriämie
Plötzlicher Herztod
- 60–65 % der kardialen Mortalität bei Dialysepatienten
- Begünstigende Faktoren: linksventrikuläre Hypertrophie, Elektrolytschwankungen, Hyperkaliämie, autonome Dysfunktion, Fibrose, verminderte Ischämietoleranz

Diagnose und Differentialdiagnose

Eines der Hauptprobleme von kardiovaskulären Erkrankungen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist die seltenere korrekte Diagnosestellung. Blutdruckmessung, Elektrokardiographie und Echokardiographie werden routinemäßig in regelmäßigen Abständen oder bei Auffälligkeiten ad hoc durchgeführt (Tab. 3), obwohl die Auswertungen der 4D-Studie in der regelmäßigen EKG-Ableitung wenig Konsequenzen ergaben. Zur Ischämiediagnostik ist die Aussagefähigkeit eines Belastungs-EKG eingeschränkt, sodass die Durchführung einer Stressechokardiographie oder Myokardszintigraphie empfohlen wird. Beide Verfahren weisen eine hohe Variabilität auf, sodass auf die beste lokale Expertise zurückgegriffen werden sollte.
Tab. 3
Kardiovaskuläre Diagnostik bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz.
Blutdruck
- 24-Stunden-Blutdruckmessung erlaubt Identifikation von fehlender Nachtabsenkung
EKG
- Einmal jährlich empfohlen
- QRS-Verbreiterung und QT-Intervall-Verlängerung sind unabhängige Risikofaktoren
Echokardiographie
- Mindestens alle drei Jahre an einem Nichtdialysetag
- Bei Ejektionsfraktion <40 % sollte KHK-Diagnostik erfolgen
Belastungs-EKG
- Bei terminaler Niereninsuffizienz kaum aussagekräftig wegen geringer Belastbarkeit und bereits in Ruhe existierenden EKG-Veränderungen
Ischämiediagnostik
- Stressechokardiographie
- Myokardszintigraphie
Koronarangiographie
Goldstandard zur KHK-Detektion bei
- positivem Ischämienachweis
- akutem Koronarsyndrom
- Ejektionsfraktion <40 %
- Cave: Kontrastmittel bei nicht dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kap. Akutes Nierenversagen)
Detektion von kardiovaskulären Kalzifikationen
- Mit Röntgen oder CT
- Nicht routinemäßig empfohlen
Biomarker
- BNP, Troponin T, hsCRP: Mortalitätsprädiktoren
Insbesondere bei Patienten, die zur Nierentransplantation gelistet sind, wird eine regelmäßige kardiovaskuläre Diagnostik empfohlen. Die Herzkatheteruntersuchung stellt nach wie vor den Goldstandard zur Diagnose einer koronaren Herzerkrankung (KHK) dar. Ein positiver Ischämienachweis sollte bei niereninsuffizienten Patienten immer zur Herzkatheteruntersuchung führen, wobei in Prädialysestadien die Kontrastmittelgabe besondere Vorsicht erfordert (Kap. Akutes Nierenversagen). Die routinemäßige Erfassung von kardiovaskulären Kalzifikationen kann noch nicht empfohlen werden. Biomarker wie BNP, NT-proBNP, Troponin T oder hsCRP stellen unabhängige Prädiktoren für die Mortalität dar, ersetzen aber keine apparative Diagnostik. Eine Troponinwerterhöhung bei niereninsuffizienten Patienten reflektiert nicht zwingend eine myokardiale Ischämie aufgrund einer stenosierenden koronaren Herzerkrankung, sodass im Zeitverlauf die Dynamik betrachtet werden sollte.

Therapie und Prävention

Bekannte Risikofaktoren wie Nikotinabusus sollten beendet und ein Diabetes mellitus suffizient therapiert werden (Tab. 4), wobei andere Zielwerte bei Dialysepatienten gelten (HbA1c von 8,5 %) und die Vermeidung von Hypoglykämien im Vordergrund steht. Die Behandlung einer Dyslipidämie sollte insbesondere in früheren Stadien der Niereninsuffizienz erfolgen, da Dialysepatienten in Studien nicht von einer Statintherapie profitierten. Zur Blutdrucktherapie werden zunächst ACE-Hemmer, AT-Rezeptor-Antagonisten und Betablocker empfohlen (Kap. Pharmakologische Therapie der Hypertonie). Die Therapie der koronaren Herzerkrankung erfolgt wie in den Leitlinien empfohlen (Kap. Stabile koronare Herzerkrankung), es gibt keine Rationale für eine weniger aggressive Therapie bei nierenkranken Patienten. Eine partielle Korrektur der Anämie kann zur Rückbildung einer linksventrikulären Hypertrophie führen. Zu hohe Hämoglobinwerte durch eine Erythropoetintherapie (>13,5 d/dl) sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Ursachen für eine Inflammation sollten diagnostiziert und therapiert werden, künstliche Materialen (z. B. Dialysekatheter) sollten vermieden werden. Zur Prävention kardiovaskulärer Kalzifikationen wird eine Optimierung des Mineralhaushalts empfohlen (Kap. Chronische Niereninsuffizienz: Störungen im Mineral- und Knochenstoffwechsel).
Tab. 4
Behandlung und Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen und Risikofaktoren bei chronischer Niereninsuffizienz.
Nikotinabusus
- Sofortiger Stopp
Lebensstil
- Ausgewogene Diät
- Vermeidung eines Protein-Energie-Wasting
- Regelmäßige körperliche Aktivität
Blutdruck
Therapie vorzugsweise mit
- ACE-Hemmer/AT-Rezeptorantagonisten
- Betablocker
Koronare Herzerkrankung
- Therapie wie bei Nierengesunden (Kap. Stabile koronare Herzerkrankung)
Diabetes mellitus
- Optimale Blutzuckerkontrolle anstreben (Ziel HbA1c 8,5 % bei Hämodialysepatienten)
Dyslipidämie
- Therapie in frühen Niereninsuffizienzstadien; keine neue Therapie bei Dialysepatienten
Volumen
- Bei Prädialysepatienten: Volumen- und Salzrestriktion
- Bei Dialysepatienten: effizientere Dialyse
Anämie
- Zielhämoglobinwert 11–12 g/dl (Kap. Chronische Niereninsuffizienz: Anämie)
Inflammation
- Sorgfältige Abklärung bei erhöhtem CRP
- Verwendung biokompatibler Membranen
- Verwendung ultrareinen Wassers
- Vermeidung künstlicher Materialien
Kardiovaskuläre Kalzifikationen
- Optimierung des Mineralhaushalts (Kap. Chronische Niereninsuffizienz: Störungen im Mineral- und Knochenstoffwechsel)
Oxidativer Stress
- Therapie nicht etabliert
Homozysteinämie
- Therapie nicht etabliert
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion weisen zwar nach einer Intervention einer koronaren Herzerkrankung (Stentung oder Bypassoperation) ein erhöhtes Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Nierengesunden auf. Nichtsdestotrotz gibt es Hinweise, dass eine frühe interventionelle Therapie einer koronaren Herzerkrankung bzw. eines akuten Koronarsyndroms mit einer Überlebensverbesserung einhergeht. Bezüglich des besten Therapieverfahrens für eine koronare Herzerkrankung bei Dialysepatienten gibt es Hinweise, dass bei einer Mehrgefäßerkrankung das Langzeitüberleben durch eine Bypassoperation mit Verwendung der A. thoracica interna günstiger ist. Bei einer nur kurzen Lebenserwartung ist die Stentung indiziert, wobei „drug-eluting“ Stents auch bei niereninsuffizienten Patienten mit besserer Prognose assoziiert sind.
Literatur
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