DGIM Innere Medizin
Autoren
Jan D’Haese, Norbert Hüser, Matthias Maak und Helmut Friess

Chronische Pankreatitis: Chirurgische Therapie

Therapieziele der chronischen Pankreatitis liegen in der Schmerzfreiheit und der Beseitigung von pankreatitisassoziierten Komplikationen an Nachbarorganen und damit verbunden einer besseren Lebensqualität. Im Langzeitverlauf ist die chirurgische Behandlung der interventionellen Therapie (endoskopische Stenteinlage) in Bezug auf die Schmerzfreiheit überlegen. Verschiedene Drainage- und Resektionsverfahren haben sich bei geringen Morbiditäts- und Mortalitätsraten als effektiv und nachhaltig herausgestellt. Dieses Kapitel gibt einen Überblick der operativen Therapiemaßnahmen und reflektiert ihren jeweiligen Stellenwert im Gesamtkonzept der Behandlung der chronischen Pankreatitis.

Einleitung

Rezidivierende Entzündungsschübe der chronischen Pankreatitis können in endokrine bzw. exokrine Funktionseinbußen münden und schließlich in der kompletten Pankreasinsuffizienz gipfeln (DiMagno 1993; Sarles et al. 1989). Klinisches Leitsymptom sind gürtelförmig ausstrahlende Oberbauchschmerzen. Daher stellen die Analgesie, eine Vermeidung pankreasspezifischer sowie organübergreifender Komplikationen und damit einhergehend eine verbesserte Lebensqualität klare Therapieziele dar. Eine kurative Therapie der chronischen Pankreatitis ist bislang aber nicht möglich. Die Indikation zur Operation besteht bei Malignomverdacht, Nachweis symptomatischer Pseudozysten, Pfortaderkompression, Stenosen des Duodenums und/oder Gallenganges bzw. des Pankreasganges und bei konservativ nicht beherrschbaren Schmerzen. Sie ist stets individuell zu prüfen und bedarf einer Berücksichtigung des klinischen Zustandes des Patienten sowie seines Krankheitsverlaufs.

Chirurgischer Therapieansatz der chronischen Pankreatitis

Der Frage, ob ein interventioneller oder operativer Therapieansatz zur Behandlung der chronischen Pankreatitis zu bevorzugen sei, gingen zwei prospektive randomisierte Studien nach. 2003 konnte durch Díte et al. bei einem direkten Vergleich zwischen Operation und Endotherapie (mit/ohne Stent) die Überlegenheit des operativen Ansatzes zur langfristigen Schmerz- und Gewichtskontrolle gezeigt werden (Díte et al. 2003). Die Pankreasresektion wurde in 80 % der Fälle bevorzugt durchgeführt, in 20 % der Fälle wurde ein operatives Drainageverfahren gewählt. Demgegenüber waren die Sphinkterotomie mit Stenting und/oder die Steinextraktion die in der interventionellen Gruppe am häufigsten durchgeführten Prozeduren. In beiden Gruppen war im 1-Jahres-Verlauf ein adäquater, in über 90 % der Fälle mindestens teilweiser Rückgang der Schmerzen zu verzeichnen, womit sich das interventionelle Verfahren – als das deutlich weniger invasive – als mögliche „First-line“-Therapie zur Schmerzkontrolle anbietet. Im weiteren Beobachtungszeitraum über drei und fünf Jahre zeichnete sich allerdings ein deutlicher Vorteil in der Gruppe der operierten Patienten ab (3 Jahre 41 % vs. 11 %, 5 Jahre 37 % vs. 14 % Schmerzfreiheit, p = 0,002). Zudem lag der prozentuale Anteil der „Non-Responder“ in der interventionellen Gruppe deutlich höher. Ähnliche Ergebnisse ergaben sich unter Berücksichtigung des Verlaufs des Körpergewichtes zwischen operativ und interventionell behandelter Patientengruppe (60 % bzw. 66 % nach 1 Jahr, >50 % bzw. 27 % nach 5 Jahren).
Der Fragestellung einer zu favorisierenden Vorgehensweise bei therapierefraktären Schmerzen ging eine weitere Studie nach, in der die endoskopische Stentimplantation (mit bzw. ohne extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) mit einer chirurgischen Drainagenanlage im Sinne einer lateralen Pankreatikojejunostomie verglichen und deren Kurzzeitergebnisse 2007 veröffentlicht wurden (Cahen et al. 2007). Die operierten Patienten beschrieben eine partielle oder komplette Schmerzreduktion in 75 % der Fälle gegenüber 32 % der interventionell behandelten Gruppe (p < 0,001). Diese Studie musste vorzeitig abgebrochen werden, da in einer Interimsanalyse der Vorteil der Chirurgie klar zum Ausdruck kam und daher aus ethischen Gründen eine Vervollständigung der geplanten Patientenrekrutierung nicht mehr möglich war. Cahen et al. stellten in einer aktuellen Publikation aus dem Jahre 2011 die Langzeitergebnisse vor (Cahen et al. 2011). Multiple Untersuchungsgrößen wurden über einen insgesamt 79-monatigen Nachbeobachtungszeitraum ermittelt. Zusammenfassend zeigte sich, dass Patienten mit symptomatischer, fortgeschrittener chronischer Pankreatitis, die initial chirurgisch drainiert worden waren, deutlich weniger Schmerzen verzeichneten (38 % vs. 80 %) und im weiteren Verlauf seltener interventionell oder chirurgisch behandelt wurden. Aus der initial endoskopisch behandelten Patientengruppe musste sich fast die Hälfte letztlich doch einem chirurgischen Eingriff unterziehen.
Neben dem hohen Stellenwert, der unverändert der interventionellen Versorgung symptomatischer Patienten in der Therapie chronischer Pankreatitiden zukommt, muss – trotz der geringen Anzahl an Studien und der Heterogenität an Indikationen, aber gerade vor dem Hintergrund dieser neuen Datenlage – ein interdisziplinäres Umdenken und die Indikationsprüfung einer chirurgischen Vorgehensweise als Therapiestandard erfolgen. Hierbei sollte insbesondere auch berücksichtigt werden, dass bei frühzeitiger operativer Intervention innerhalb der ersten drei Jahre nach Diagnosestellung der Therapieerfolg im Sinne der Schmerzreduktion am besten zu sein scheint (van der Gaag et al. 2012). Ein direkter Vergleich der resezierenden Verfahren mit der Endoskopie steht noch aus, befindet sich aber in der Planung.

Chirurgische Behandlungsstrategien der chronischen Pankreatitis

Den pathophysiologischen Vorstellungen und zugrunde liegenden morphologischen Veränderungen entsprechend haben sich verschiedene operative Behandlungsstrategien etabliert. Es lassen sich Drainage- und Resektionsoperationen unterscheiden. Abbildung 1 zeigt das normale Pankreas.
Drainageverfahren
Drainageoperationen werden zur Entlastung eines verengten Pankreasganges oder zur Drainage einer Pankreaspseudozyste durchgeführt. Ein direkter Vergleich der operativen Verfahren mit der endoskopischen Therapie von Pankreaspseudozysten liegt noch nicht vor.
Die externe Drainage ist wegen der geringen dauerhaften Erfolgsaussicht fragwürdig und aufgrund der anatomischen Gegebenheiten selten notwendig. Zudem ist sie mit einer hohen Rate von Fistelbildungen belastet.
Die internen Drainageoperationen erfolgen über eine Verbindung zu Magen, Duodenum oder Jejunum. Die Literatur stellt keines dieser Operationsverfahren uneingeschränkt in den Vordergrund, randomisierte Studien fehlen.
Lassen sich Pseudozysten nicht endoskopisch behandeln oder sind sie komplex, dann bleiben sie eine Domäne der chirurgischen Therapie. Es handelt sich um große, z. T. multiple Zysten und solche mit simultanen Veränderungen im Pankreasgang wie Strikturen oder Gangabbrüchen, wo die Pseudozyste oft ein Sekundärphänomen eines anderen zugrunde liegenden Problems darstellt. Pathologien im Pankreasgang müssen neben chronischer Schmerzsymptomatik, umgebender Entzündungsreaktion und vaskulärer Beteiligung (Pfortaderkompression, Kompression der Vena mesenterica superior) unter dem Aspekt der Operationsplanung Berücksichtigung finden. Kommt es zu einer Drainageoperation, wird zumeist eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge auf den Gang oder die Zyste aufgenäht. Puestow und Gillesby haben als erstes die Kombination einer Pankreaslinksresektion, longitudinalen Eröffnung des Pankreasganges und enteralen Anastomose (Pankreatikojejunostomie) vorgestellt (Puestow und Gillesby 1958). Der Forderung nach einer organ- und parenchymsparenden Operation kommt auch die modifizierte Partington-Rochelle-Längsspaltung des Pankreasganges mit lateraler Pankreatikojejunostomie nach (Partington und Rochelle 1960) (Abb. 2), die sich auch heute noch vor allem bei Vorliegen eines erweiterten Pankreasganges („large duct disease“) mit guter Schmerzbekämpfung im Langzeitverlauf (60–70 %) und geringer Mortalität sowie Morbidität (3 % bzw. 20 %) anbietet (Gonzalez et al. 1997; Greenlee et al. 1990). Ein wesentlicher negativer Aspekt der einfachen Drainageoperation liegt in dem fehlenden sicheren Malignitätsausschluss. Es sollte also bei der Wahl des Operationsverfahrens berücksichtigt werden, dass das kumulative Pankreaskarzinomrisiko bei Patienten mit chronischer Pankreatitis im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich erhöht ist (4,6 % nach 5 Jahren und 14,0 % nach 25 Jahren). Durch einen frühzeitigen operativ-resezierenden Eingriff konnte in einer retrospektiven Studie bei diesen Patienten bezüglich des Malignitätsrisikos eine signifikante Risikoreduktion um 90 % (HR 0,11, p = 0,03) erreicht werden (Ueda et al. 2012). Weitere negative Aspekte der alleinigen Drainageoperationen sind die Tatsachen, dass der möglicherweise als Schrittmacher des Entzündungsprozesses fungierende Pankreaskopf unverändert in situ bleibt und Komplikationen wie etwa Duodenal- oder Gallengangstenosen sowie venöse Gefäßobstruktionen durch ein solches Verfahren nicht suffizient therapiert werden können.
Resektionsverfahren
Rationale einer (limitierten) Pankreaskopfresektion ist die Vorstellung, dass Schmerzen aufgrund einer inkompletten Dekompression des Ganges im Kopfbereich bei alleiniger Drainage persistieren. Daher haben sich verschiedene Resektionsverfahren im Laufe der letzten Jahrzehnte entwickelt.
Die heutzutage als die Operation nach Kausch-Whipple bekannte Prozedur beschreibt die Resektion des Pankreaskopfes in Kombination mit dem Duodenum, der Gallenblase, Magenantrum und Pylorus (Abb. 3). Initial hat sich dieses Verfahren in der onkologischen Therapie maligner Pankreas- und periampullärer Tumoren etabliert, schließlich aber auch bei Vorliegen entzündlicher Prozesse mit morphologischen Veränderungen im Pankreaskopf Anwendung gefunden. Aufgrund der relativ hohen postoperativen gastrointestinalen Probleme hat sich zunehmend die von Traverso und Longmire 1978 durchgeführte und von K. Watson 1944 erstmals beschriebene, den Pylorus erhaltende Modifikation der Whipple-Operation durchgesetzt (Abb. 4) (Traverso und Longmire 1978; Friess et al. 2002). In 90 % der Fälle hat dieses Verfahren neben einer Reduktion gastrointestinaler Beschwerden zu einer langfristigen Schmerzfreiheit geführt (Friess et al. 2002; Müller et al. 1997).
In den frühen 1970er-Jahren hat Beger die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion beschrieben (Beger et al. 1990). Hierbei wird eine subtotale Resektion des Pankreaskopfes unter Erhalt des Duodenums und des Hauptgallenganges durchgeführt. Das Pankreas wird wie bei der Kausch-Whipple-Operation über der Pfortader durchtrennt. Die Drainage erfolgt mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunalschlinge über eine Anastomose von Jejunum und Pankreaskorpus und einer zweiten Anastomose vom ausgeschälten Pankreaskopf mit derselben Jejunalschlinge (Abb. 5). Das Verfahren eignet sich vor allem bei Patienten mit therapierefraktären Schmerzen und entzündlichen Veränderungen mit konsekutiver Raumforderung im Kopf des Pankreas, bei begleitenden Gallengangs- und/oder Pankreasgangobstruktionen und gegebenenfalls bei Obstruktionen auch retropankrean gelegener Gefäße wie der Pfortader. Im Gegensatz zu Nordamerika hat sich diese Operation in Europa als ein sicheres Verfahren zunehmend durchgesetzt.
Bei dem erweiterten Drainageverfahren nach Frey wird neben einer longitudinalen Pankreatikojejunostomie (ebenfalls über eine Roux-Y-Schlinge angelegt) lediglich eine limitierte Pankreaskopfausschälung durchgeführt (Abb. 6), im Gegensatz zu der duodenumerhaltenden Operationstechnik nach Beger findet ferner keine Durchtrennung des Pankreas über der Pfortader statt, was die Operation technisch einfacher macht, jedoch das Problem der venösen Gefäßkompression nicht angeht.
Izbicki et al. führten im Jahre 1998 eine weitere parenchymschonende Operationstechnik durch (Izbicki et al. 1998). Dabei werden der Pankreaskopf und der Prozessus uncinatus subtotal reseziert, eine Transsektion des Pankreas über der Pfortader wird nicht durchgeführt. Anschließend erfolgt zur optimalen Drainage des Hauptpankreasganges eine longitudinale V-förmige Exzision des anterioren Anteils des Pankreas. Die Rekonstruktion erfolgt im Sinne der Frey- bzw. Partington-Rochelle-Technik als longitudinale Pankreatikojejunostomie. Vor allem bei Vorliegen einer chronischen Pankreatitis vom „Small duct“-Typ bietet dieses Verfahren eine gute Therapieoption (Abb. 7).
Schließlich wurde 2001 von Gloor et al. die als Bern-Prozedur bekannte Modifikation der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion beschrieben (Gloor et al. 2001) Hierbei sollten die Vorteile der Frey- und Beger-Technik Anwendung finden. Entsprechend wird auf eine Durchtrennung des Pankreas am Übergang von Kopf zu Korpus sowie auf die longitudinale Pankreatikojejunostomie verzichtet, die subtotale Resektion im Bereich des Pankreaskopfes wird jedoch in Anlehnung an die Beger-Operation durchgeführt. Die Rekonstruktion zur Deckung und Drainage des resezierten Pankreaskopfes erfolgt anschließend über die Anlage einer Pankreatikojejunostomie mittels einer Roux-Y-Schlinge (Abb. 8).
Die Frage nach der Überlegenheit eines dieser Verfahren versuchte man zunächst in vornehmlich monozentrischen Studien zu beantworten. Die klassische Pankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple war lange Zeit chirurgischer Standard zur Behandlung der chronischen Pankreatitis. Das Verfahren erreichte in Zentren eine Mortalitätsrate <5 %. Im Langzeitverlauf haben allerdings neben gastrointestinalen Problemen (Diarrhoe, Dumping-Syndrom, peptische Ulzerationen) Patienten in mehr als 50 % einen Diabetes mellitus entwickelt. Als Alternative hat sich die pyloruserhaltende Operation nach Traverso etabliert, bei der auf eine Magenresektion verzichtet wird (Abb. 4). Initiale Vorbehalte hinsichtlich Morbidität und Mortalität konnten durch zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien entkräftet werden; allerdings hat es zu keiner Verbesserung der Morbiditäts- und Mortalitätsrate und der nachteiligen Aspekte der Kausch-Whipple-Operation geführt.
In der ersten randomisierten Studie von Klempa wurde die klassische Operation nach Kausch-Whipple mit der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion nach Beger verglichen. Letztere zeigte sich hinsichtlich Schmerzverlauf, Gewichtszunahme und Krankenhausaufenthalt der Kausch-Whipple-Operation überlegen (Klempa et al. 1995). Bestätigt wurde dies zunächst auch durch eine Metaanalyse mit einem Vergleich der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion (Beger, Frey, Bern) und der klassischen Kausch-Whipple-Operation. Neben adäquaten Ergebnissen bezüglich Schmerzverlauf, Morbidität und endokriner Insuffizienz wurden signifikante Vorteile der duodenumerhaltenden Operation bei Krankenhausverweildauer, exokriner Funktion und Lebensqualität nachgewiesen (Diener et al. 2008). Einschränkend muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass sich in neueren Untersuchungen über einen längeren Nachbeobachtungszeitraum keine Unterschiede der effektiven Schmerzbeherrschung und Lebensqualität herauskristallisierten (Yin et al. 2012). 2010 wurde die ChroPac-Studie initiiert, in der die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion mit der klassischen oder pyloruserhaltenden Duodenopankreatektomie in einer randomisierten multizentrischen Studie untersucht wird (Diener et al. 2010). Der primäre Endpunkt wird die Lebensqualität zwei Jahre nach dem operativen Eingriff sein. Erste Ergebnisse der Studie werden für Ende 2015 erwartet.
Zwei randomisierte Studien untersuchten die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger mit der Frey-Prozedur und belegten für beide Verfahren eine vergleichbare und effiziente Schmerzreduktion, die Frey-Prozedur führte jedoch zu einer besseren Lebensqualität (Izbicki et al. 1998; Farkas et al. 2006). Demgegenüber zeigten die Untersuchungen von Strate und Mitarbeitern keinen Unterschied in der Mortalität, Lebensqualität und im Schmerzverlauf zwischen beiden Operationsvarianten (Strate et al. 2005). In der jüngsten Veröffentlichung von Köninger aus dem Jahre 2008 zeigt sich für die Bern-Prozedur, verglichen mit der Beger-Operation, eine kürzere Operationszeit und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt (Köninger et al. 2008). Vergleichende Studien der Bern- mit der Frey-Operation existieren bislang nicht.

Zeitlicher Aspekt der Operationsplanung

Derzeit fehlen randomisierte Studien, die Empfehlungen über den genauen Operationszeitpunkt nach Diagnosestellung einer chronischen Pankreatitis zulassen. Eine aktuelle Studie jedoch belegt ein möglichst kurzes Zeitintervall zwischen Diagnose und Operation als einen signifikanten Prädiktor für eine starke postoperative Schmerzreduktion. Wurde innerhalb der ersten drei Jahre operiert, konnte eine Schmerzreduktion um das Doppelte festgestellt werden (Ahmed Ali et al. 2012). Als negative Prädiktoren für die postoperative Schmerzreduktion konnten häufige endoskopische Eingriffe (>5; OR 3,04) in der Vorgeschichte und ein hohes Schmerzstadium präoperativ mit täglichem Opiatkonsum (OR 3,89) identifiziert werden. Nach der vorhandenen Datenlage sollte entsprechend eine operative Intervention bei Patienten mit schmerzhafter chronischer Pankreatitis innerhalb der ersten drei Jahre angestrebt werden.

Zusammenfassung

Therapieziele der chronischen Pankreatitis liegen in der Schmerzfreiheit und der Beseitigung von pankreatitisassoziierten Komplikationen an Nachbarorganen und damit verbunden einer besseren Lebensqualität. Im Langzeitverlauf ist die chirurgische Behandlung der interventionellen Therapie (endoskopische Stenteinlage) in Bezug auf die Schmerzfreiheit überlegen. Verschiedene Drainage- und Resektionsverfahren haben sich bei geringen Morbiditäts- und Mortalitätsraten als effektiv und nachhaltig herausgestellt. Da Patienten von reinen Drainageoperationen eher nur kurzfristig profitieren, war die Kausch-Whipple-Operation und die pyloruserhaltende Modifikation nach Longmire und Traverso lange Zeit chirurgischer Standard. Da nur für die chirurgischen Drainageverfahren und nicht für die resezierenden Verfahren vergleichende Untersuchungen zur endoskopischen Drainage vorliegen, erleben erstere eine gewisse Renaissance. Die extensiven Resektionstechniken haben sich im Verlauf zu mehr organerhaltenden Verfahren (z. B. Duodenum erhaltende Pankreaskopfresektion) weiterentwickelt und bieten nach derzeitiger Studienlage die besten Resultate bei Patienten mit chronischer Pankreatitis.
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