DGIM Innere Medizin
Autoren
Stavros Konstantinides und Anja Käberich

Chronisches Cor pulmonale/pulmonale Hypertonie

Das Cor pulmonale bezeichnet ein druckbelastetes rechtes Herz infolge einer Drucksteigerung im Lungenkreislauf (pulmonale Hypertonie) aufgrund unterschiedlicher Ätiologie. Das klinische Beschwerdebild der pulmonalen Hypertonie umfasst viele Symptome und lässt eine breite internistische Differenzialdiagnose zu. Das diagnostische Vorgehen für die pulmonale Hypertonie ist weitreichend und beinhaltet neben klinischen Funktionstestungen, laborchemischen Messungen, radiologischer und echokardiographischer Bildgebung auch invasiv-kardiologische Diagnostika um die Diagnose zu sichern, die hämodynamische Einschränkung zu quantifizieren, eine Subtypisierung der pulmonalen Hypertonie vornehmen zu können und konsekutiv Therapieentscheidungen zu treffen. Da das differentialdiagnostische work-up der pulmonalen Hypertonie umfangreich ist, empfiehlt es sich bei klinischem Verdacht auf pulmonale Hypertonie einem festen diagnostischen Algorithmus zu folgen. Das Vorhandensein und die Auswahl möglicher Therapieoptionen hängen entscheidend von der klinisch definierten Gruppe der pulmonalen Hypertonie sowie deren ätiologischer Subklassifizierung ab.

Definition

Das Cor pulmonale (dt.: „Lungenherz“) bezeichnet ein druckbelastetes rechtes Herz infolge einer Drucksteigerung im Lungenkreislauf (pulmonale Hypertonie, PH) aufgrund unterschiedlicher Ätiologie. Daher stellt die pulmonale Hypertonie keine Erkrankung per se dar, sondern eine hämodynamische Abnormalität infolge unterschiedlicher Grunderkrankungen (Tab. 1).
Tab. 1
Hämodynamische Definitionen der pulmonalen Hypertonie. (Modifiziert nach (Galie et al. 2009) und (Hoeper et al. 2013))
Definition
Invasiv erfasste Charakteristika*
Klinische Gruppen
Pulmonale Hypertonie
mPAP ≥25 mmHg
Klassen 1–5
Präkapilläre pulmonale Hypertonie
mPAP ≥25 mmHg
mittlerer PCWP ≤15 mmHgCO normal oder reduziert
Zusätzlich bei PAH: PVR >3 WU
Klassen 1, 3–5
Postkapilläre pulmonale Hypertonie
mPAP ≥25 mmHg
mittlerer PCWP >15 mmHg
CO normal oder reduziert
Passive Form: TPG ≤12 mmHg
Reaktive (gemischt prä-postkapilläre Form) Form:
TPG ≥12 mmHg
Klasse 2
CO kardiale Auswurfleistung („cardiac output“), mPAP mittlerer pulmonalarterieller Druck, PCWP pulmonalkapillärer Verschlussdruck, PVR pulmonalvaskulärer Widerstand, WU Wood-Einheiten („Wood units“), TPG transpulmonaler Druckgradient
*gemessen in Ruhe
entsprechend der in Tab. 2 dargestellten Klassifikation

Ätiologie und Klassifikation

Die klinische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie ist in Tab. 2 dargestellt.
Tab. 2
Klinische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie. (Modifiziert nach (Galie et al. 2009) und (Simonneau et al. 2013))
1 Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)
 1.1 Idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie (IPAH)
 1.2 Hereditäre PAH (z. B. assoziiert mit Mutationen im BMPR-2-/ALK-1-/Endoglin-Gen)
 1.3 PAH assoziiert mit Medikamenten (z. B. Amphetamine, Anorektika), Drogen oder Toxinen
 1.4 PAH assoziiert (APAH, assoziierte pulmonalarterielle Hypertonie) mit
  1.4.2 HIV-Infektion
  1.4.3 Portaler Hypertonie
  1.4.4 Kongenitalen Herzerkrankungen
  1.4.5 Schistosomiasis
  1.4.6 Chronisch hämolytischer Anämie
 1.5 Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen
1‘Pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) und/oder pulmonalkapilläre Hämangiomatose (PCH)
1“Persistierende pulmonale Hypertonie der Neugeborenen (PPHN)
2 Pulmonale Hypertonie aufgrund von Linksherzerkrankungen
 2.1 Systolische Dysfunktion
 2.2 Diastolische Dysfunktion
 2.3 Klappenvitien
 2.4 Kongenitale oder erworbene Einfluss-/Ausflussbehinderungen des linken Ventrikels und kongenitale Kardiomyopathien
3 Pulmonale Hypertonie aufgrund von Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie
 3.1 COPD
 3.2 Interstitielle Lungenerkrankungen
 3.3 Andere Lungenerkrankungen mit gemischt restriktiv-obstruktiver Komponente
 3.4 Schlafbezogene Atemstörungen
 3.5 Alveoläre Hypoventilationssyndrome
 3.6 Chronische Exposition in zu großer Höhe
 3.7 Entwicklungsstörungen
4 Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)
5 Pulmonale Hypertonie mit unklarer bzw. multifaktorieller Genese
 5.1 Hämatologische Erkrankungen: myeloproliferative Erkrankungen, Splenektomie
 5.2 Systemerkrankungen: Sarkoidose, pulmonale Langerhanszell-Histiozytose, Lymphangioleiomyomatose, Neurofibromatose, Vaskulitiden
 5.3 Metabolische Erkrankungen: z. B. Glykogenspeichererkrankungen, Morbus Gaucher, Schilddrüsenerkrankungen
 5.4 Andere: tumoröse Obstruktion, fibrosierende Mediastinitis, chronische Niereninsuffizienz unter Dialysetherapie

Epidemiologie

Exakte epidemiologische Daten bzgl. der Inzidenz der pulmonalen Hypertonie sind kaum vorhanden. Basierend auf Registerdaten an nicht selektierten Patienten mit Indikation zur Durchführung einer Echokardiographie wurde eine Prävalenz von 9 % für die pulmonale Hypertonie erhoben. Davon entfallen ca. 5 % auf Gruppe 1 (PAH), 77 % auf Gruppe 2 (pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen), 11 % auf Gruppe 3 (pulmonale Hypertonie im Rahmen von Lungenerkrankungen), 2 % auf Gruppe 4 (CTEPH) und 5 % auf die heterogene Gruppe 5 (Strange et al. 2012).

Pathophysiologie

Die extrem heterogene Ätiologie der pulmonalen Hypertonie (s. Tab. 2) bedingt auf Grund des Vorliegens unterschiedlicher pathophysiologischer Zusammenhänge, die zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie beitragen, eine variable Ausprägung pathologischer Charakteristika bezüglich Lokalisation der vaskulären Läsionen, dem Anteil der vaskulären Fibrose, der begleitenden Mediahypertrophie sowie dem alveolären oder pulmonalen Ödem, der Hämorrhagie und lokaler Thrombusbildung. Allen Gruppen der pulmonalen Hypertonie ist gemeinsam, dass der fortwährende Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes zur rechtsventrikulären Druckbelastung, Hypertrophie sowie Dilatation und konsekutiv zum Rechtsherzversagen bzw. -tod führen kann.

Gruppe 1: pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)

Die ätiologisch heterogene Gruppe der PAH wird durch die pathophysiologische Trias aus pulmonaler Vasokonstriktion der distalen Pulmonalarterien, thrombotischen Läsionen und einem fibrotisch-inflammatorischen Umbauprozess („remodelling“) der pulmonalarteriellen Strombahn mit Intimafibrse, Mediahypertrophie und adventitialer Verdickung geeint. Klassisches pathologisches Korrelat sind komplexe plexiforme oder dilatierende vaskuläre Läsionen. Diese Umbauprozesse werden durch das Ungleichgewicht verminderter, vasorelaxierender, antiproliferativ wirkender Gefäßmediatoren (Prostazyklin, NO etc.) sowie ansteigender Spiegel von konstriktions- und proliferationsfördernder Substanzen wie Endothelin-1 und Thromboxan-A2 vermittelt. Über serotoninerge Signalkaskaden spielen auch Entzündungszellen und Thrombozyten eine entscheidende Rolle in den pathophysiologischen Abläufen dieser Erkrankung. Prothrombotische Störungen begünstigen des Weiteren die Bildung von Thromben in den proximalen elastischen als auch in den kleinen distalen Pulmonalgefäßen.

Gruppe 1‘: pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) und pulmonalkapilläre Hämangiomatose (PCH)

Bezüglich der Pathophysiologie der PVOD und der PCHist bislang wenig bekannt. Die Formen teilen einige pathophysiologische Charakteristika mit der pulmonalarteriellen Hypertonie (Befall distaler Pulmonalarterien, Intimafibrose, Mediahypertrophie, perivaskuläre Inflammation), unterscheiden sich jedoch auch deutlich bezüglich einiger spezifischer Punkte (zusätzlich pulmonales Ödem, alveoläre Hämorrhagie, Lymphgefäßveränderung, Befall von Pulmonalvenen) von dieser.

Gruppe 1“: persistierende pulmonale Hypertonie der Neugeborenen (PPHN)

Diese Gruppe wird seit der Konsensuskonferenz in Nizza in 2013 als eigenständige Gruppe der pulmonalen Hypertonie gelistet. Die Pathophysiologie der fortbestehenden pulmonalen Hypertonie bei Neugeborenen (über die übliche Dauer der ersten Tage nach Geburt und Umstellung des fetalen Kreislaufes mittels Oxygenierung via den Umbilikalgefäßen auf die physiologische postnatale Kreislaufsituation) ist noch weitestgehend ungeklärt. Verschiedene Studien legen eine Assoziation der PPHN zur mütterlichen Einnahme von SSRI (Serotoninwiederaufnahmeinhibitoren) innerhalb der Schwangerschaft nahe.

Gruppe 2: pulmonale Hypertonie aufgrund von Linksherzerkrankungen

Bei dieser Gruppe der pulmonalen Hypertonie wird die postkapillär-passive von der postkapillär-aktiven (heute: „mixed pre-/postcapillary“ pulmonale Hypertonie) Form unterschieden. Dabei wird die postkapillär-passive Form rein durch pulmonalvenösen Rückstau im Rahmen von Linksherzerkrankungen verursacht und ist durch einen normalen (<= 12 mmHg) transpulmonalen Druckgradienten (TPG) sowie normalen pulmonalvaskulären Widerstand („pulmonal vascular resistance“, PVR) gekennzeichnet. Demgegenüber ist die postkapillär-aktive Form durch eine Erhöhung des TPG sowie des PVR charakterisiert und zeichnet sich zusätzlich durch eine zusätzliche Rückstau-induzierte präkapilläre Vaskulopathie aus. Letztere führt zu einer im Vergleich zum Schweregrad der vorliegenden Linksherzerkrankung deutlich schlechteren pulmonalvaskulären und rechtsventrikulären Hämodynamik (daher früher als „out of proportion“ pulmonale Hypertonie bezeichnet).

Gruppe 3: pulmonale Hypertonie aufgrund von Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie

Pathophysiologische Auslöser für die Entwicklung der durch Hypoxie bzw. Lungenerkrankungen bedingten Form der pulmonalen Hypertonie stellen unter anderem die chronische hypoxische Vasokonstriktion (vermittelt über HIF-1alpha etc.), Volu-/Barotrauma bei hyperinflatierten Lungen, pulmonale Entzündungen sowie die toxischen Effekte des Zigarettenrauches dar. Pneumologische Grunderkrankungen, welche häufiger mit einer pulmonalen Hypertonie assoziiert auftreten sind beispielsweise die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), das Lungenemphysem und die Lungenfibrose.

Gruppe 4: chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

Als wichtigster pathophysiologischer Prozess für die Entwicklung einer CTEPH wird die unvollständige Auflösung thromboembolischer Massen nach einer symptomatischen oder auch klinisch stummen Lungenembolie (bzw. rezidivierenden Lungenembolien) begleitet von einem fibrotischen Umbau dieser und folgender chronischer Obstruktion der Pulmonalarterien angenommen. Die Inzidenz einer CTEPH innerhalb der ersten zwei Jahre nach symptomatischer Lungenembolie ist unklar und wird mit 0,5–9,1 % beziffert (Marti et al. 2010). Die fibrotisch-fixierte Gefäßobstruktion löst einen Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks aus, der einen sich selbst perpetuierenden Kreislauf eines pulmonalvaskulären Umbauprozesses initiiert. Manche CTEPH-Patienten entwickeln daher zusätzlich in den distalen Pulmonalarterien obstruktive Läsionen, die denen der PAH identisch sind und sich am ehesten infolge von einwirkenden Scherkräften („sheer stress“), Druckbelastung, Inflammation und der Freisetzung assoziierter Zytokine entwickeln.

Gruppe 5: pulmonale Hypertonie mit unklarer bzw. multifaktorieller Genese

Die Pathophysiologie dieser ätiologisch heterogenen Gruppe ist noch weitgehend ungeklärt.

Klinik

Das klinische Beschwerdebild der pulmonalen Hypertonie umfasst ein manigfaltiges Spektrum an Symptomen und lässt eine breite internistische Differenzialdiagnose zu; eine Problematik, die nicht selten die Diagnosestellung der pulmonalen Hypertonie um Monate bis Jahre verzögert.
Kompensiertes Stadium
Belastungsdyspnoe (Definition des klinischen Schweregrades entsprechend den NYHA- und/oder WHO-Stadien), abnehmende körperliche Leistungsfähigkeit, rasche Ermüdung, Sinustachykardie (sowie ggf. weitere Rhythmusstörungen), pektanginöse Beschwerden, belastungsabhängige (Lippen-)Zyanose, Schwindel, Kopfschmerzen, Präsynkope/Synkope unter körperlicher Belastung, abdominales Schweregefühl/Spannung (beginnender Aszites), Palpitationen
Dekompensiertes Stadium
Klinik der Rechtsherzinsuffizienz mit Orthopnoe, zentraler und peripherer Zyanose auch in Ruhe, kalten Extremitäten, Lungenödem, Pleuraergüssen, peripheren Ödemen, Halsvenenstauung, Stauungsleber, Aszites, Hepato-/Splenomegalie (sekundär bei stauungsbedingter portaler Hypertonie)

Diagnostik

Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie ist weitreichend und beinhaltet neben klinischen Funktionstestungen (Spiroergometrie, 6-Minuten-Gehtest), laborchemischen Analysen, radiologischer und echokardiographischer Bildgebung auch invasiv-kardiologische Diagnostika. Letztere werden benötigt um erstens die Diagnose einer pulmonalen Hypertonie zu sichern, zweitens die funktionelle und hämodynamische Einschränkung abzuschätzen und drittens die Subtypisierung (klinische Gruppe) der pulmonalen Hypertonie (s. Tab. 2) festzulegen sowie darauf basierend Therapieentscheidungen zu treffen.

Klinische Basis- und Funktionsdiagnostik

Körperliche Untersuchung

Neben der Evaluation des Vorhandenseins oben genannter Kardinalsymptome kann auskultatorisch ein lauter, nicht atemabhängig gespaltener (fixierter) zweiter Herzton erfassbar sein. Bei fortgeschrittener rechtsventrikulärer Dilatation kann zusätzlich ein durch relative Pulmonalklappeninsuffizienz bedingtes diastolisches Graham-Steel-Geräusch über dem zweiten Interkostalraum (ICR) parasternal links, ein durch relative Trikuspidalklappeninsuffizienz bedingtes Pansystolikum über dem vierten ICR parasternal rechts sowie ein rechtsventrikulär erzeugtes (stömungsbedingtes) drittes Herzgeräusch auskultierbar sein.

Funktionsdiagnostik und klinische Schweregradeinschätzung

Es empfiehlt sich initial bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie sowie jeweils zur Verlaufskontrolle einen 6-Minuten-Gehtest (6-MWT) als standardisierten, kostengünstigen, technisch einfachen und reproduzierbaren Test durchzuführen um die aktuelle körperliche Leistungsfähigkeit sowie deren Verlauf zu dokumentieren und zu objektivieren. Dabei findet die Borg-Dyspnoe-Skala als Bewertungsverfahren zur Einschätzung der belastungsabhängigen Dyspnoe Verwendung.

Laborchemische Diagnostik

Initiale Laborchemie zur Differentialdiagnostik:
Routine-Laborchemie zur Verlaufskontrolle:
  • Routine-Serologie (inkl. Elektrolyte, Retentionsparameter und Leberenzyme), Hämatologie und Gerinnung
  • Schilddrüsenfunktionstest
  • BNP/NT-pro-BNP/ggf. kardiale Troponine: Initialdiagnostik und zur Verlaufskontrolle

Elektrokardiogramm

EKG-Veränderungen im Rahmen der pulmonalen Hypertonie stellen ein Spätsymptom dar, da diese erst eintreten, wenn der rechte Ventrikel aufgrund der chronischen Druckbelastung bereits hypertrophiert ist und sich sekundäre Herzrhythmusstörungen einstellen. Daher schließt die Abwesenheit von unten genannten typischen EKG-Anzeichen eine pulmonalen Hypertonie nicht aus.
Rechtsherzhypertrophie-Zeichen (in 87 % der Patienten mit fortgeschrittener pulmonaler Hypertonie positiv):
  • Positiver Sokolow-Lyon-Index für Rechtsherzhypertrophie: RV1 + SV5 ≥ 1,05 mV
  • Rechtsventrikuläre Repolarisationsstörungen (V1–3: ST-Senkung/T-Negativierung)
  • Veränderung der elektrischen Herzachse in den Steil-/Rechts- oder aber Saggitaltyp (SI//QIII-Typ)
Rechtsatriale Dilatation:
  • P-pulmonale (dextroatriale)
Unspezifisch:
  • Rechtsschenkelblock, Sinustachykardie, supraventrikuläre Rhythmusstörungen (v. a. Vorhofflattern/-flimmern)

Lungenfunktionsuntersuchung und Blutgasanalyse

Diese Diagnostika dienen dem Nachweis sowie der Quantifizierung des Schweregrades von ggf. vorhandenen, die pulmonale Hypertonie verursachenden pulmonalen Erkrankungen. Hierbei sollte bedacht werden, dass Patienten mit PAH (Gruppe 1 der pulmonalen Hypertonie) typischerweise eine verminderte Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO; 40–80 % des Normwertes), mild bis moderat reduzierte Lungenvolumina, normale bis lediglich leicht verminderte arterielle Sauerstoffpartialdrücke in Ruhe (ausgenommen ausgeprägte Links-Rechts-Shunts und kongenitale Herzerkrankungen) und einen verminderten arteriellen Kohlendioxidpartialdrücke aufgrund alveolärer Hyperventilation aufweisen. Daher empfiehlt es sich neben einer Lungenfunktionstestung mittels Bodyplethysmografie auch eine Bestimmung der DLCO sowie eine kapilläre Blutgasanalyse durchzuführen. Sofern der Verdacht auf eine schlafassoziierte Ventilationsstörung besteht, sind auch eine nächtliche Oxymetrie oder auch Polysomnographie zur weiteren Abklärung indiziert.
Spiroergometrie
Unter kontinuierlicher Erfassung des Gasaustausches sowie der Ventilation bei steigender körperlicher Ausbelastung, kann bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie typischerweise eine reduzierte Spitzensauerstoffaufnahme (peakVO2) und eine verminderte Spitzenleistung in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung mittels Spiroergometrie nachgewiesen werden. Hierbei hat sich die peakVO2 als allgemeiner Parameter der körperlichen Leistungsfähigkeit als prognostisch relevant (v. a. zur Verlaufsbeurteilung) bei pulmonaler Hypertonie erwiesen. Die Spiroergometrie hat sich darüber hinaus als wertvoll in der Frühdiagnostik der CTEPH erwiesen, da hier aufgrund eines vorliegenden ausgeprägten Missverhältnisses (mismatch) zwischen alveolärer Ventilation und pulmonalarterieller Perfusion ein ineffizienter Gasaustausch vorliegt, welcher zu charakteristischen Veränderungen von spiroergometrisch erfassten Parametern (z. B. Anstieg des VE/VCO2 slope; Erniedrigung des endtidalen CO2 in Ruhe) führt.

Bildgebende Diagnostik

Röntgen-Thorax

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zeigen bis zu 90 % der Patienten mit pulmonaler Hypertonie Auffälligkeiten im thorakalen Röntgenbild, wobei deren Ausprägung nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung korrelieren. Dazu gehören ein prominenter Pulmonalisbogen, eine zentral betonte Dilatation der Pulmonalarterien, ein Kalibersprung im Verlauf der Pulmonalarterien, eine periphere pulmonale Gefäßrarifizierung sowie eine rechtsatriale und rechtsventrikuläre Dilatation.
Darüber hinaus können mittels radiologisch-bildgebender Diagnostik auch wertvolle Hinweise bzgl. des Vorliegens einer relevanten Linksherzerkrankung (Gruppe 2) oder einer chronischen Lungenerkrankung (Gruppe 3) gezogen werden.

Transthorakale Echokardiographie

Die rechtsventrikuläre Funktion stellt den wichtigsten prognostischen Parameter im Langzeitverlauf der pulmonalen Hypertonie dar. Ein Fortschreiten der rechtsventrikulären Funktionseinschränkung kann durch die Echokardiographie eingeschätzt werden (Rudski et al. 2010), die eine der wichtigsten Methoden in der Diagnose und Verlaufsbeurteilung der pulmonalen Hypertonie darstellt.
Zusätzlich liefert die Echokardiographie wertvolle Hinweise bzgl. der klinischen Klassifikation der pulmonalen Hypertonie mit Hinblick auf ggf. vorliegende Linksherzerkrankungen (Valvulopathien, linksventrikuläre Funktionseinschränkungen). Wichtige echokardiographische Basisparameter zur diagnostischen Abklärung und Prognoseabschätzung der pulmonalen Hypertonie sind:
  • Gesteigerte Spitzengeschwindigkeit des trikuspidalen Regurgitationsjets (TRjet max)
  • Gesteigerter geschätzter systolischer pulmonalarterieller Druck (PAPsys) (abgeleitet über den TRjet max)
  • Gesteigerter abgeschätzter rechtsatrialer Druck bzw. zentraler Venendruck (via Beurteilung des Durchmessers und der Atemreagibilität der Vena cava inferior)
  • Vorhandensein und Ausmaß einer rechtsatrialen Dilatation
  • Vorhandensein und Ausmaß einer rechtsventrikulären Dilatation
  • Vorhandensein und Ausmaß einer rechtsventrikulären Hypertrophie
  • Gesteigertes rechts- zu linksventrikuläres Verhältnis (RV/LV-Verhältnis)
  • Vergrößerung des linksventrikulären Ekzentrizitätsindex
  • Abnorme Funktion des interventrikulären Septums/paradoxe systolische Septumbewegung
  • Verkürzung der Akzelerationszeit des rechtsventrikulären Auswurfes in die Pulmonalarterie
  • Verminderte systolische Bewegung der Trikuspidalklappenebene (TAPSE)
  • Dilatation der Pulmonalarterie
  • Vorliegen eines perikardialen Ergusses
Bei Vorliegen eines echokardiographisch quantifizierten maximalen TRjet von ≤2,8 m/s, eines geschätzten PAPsys von ≤36 mmHg und ohne Vorliegen sonstiger echokardiografischer Anzeichen einer pulmonalen Hypertonie erscheint eine pulmonale Hypertonie unwahrscheinlich. Die Diagnose einer pulmonalen Hypertonie scheint hingegen unabhängig vom Vorliegen weiterer echokardiographischer Parameter wahrscheinlich, wenn der maximale TRjet ≥3,4 m/s und der geschätzte PAPsys ≥50 mmHg beträgt. Da die Resultate der Echokardiographie jedoch aufgrund stärkerer untersucherabhängiger Schwankungen nur eingeschränkt reproduzierbar sind, reichen echokardiografische Hinweise des Vorliegens einer pulmonalen Hypertonie nicht zur Diagnosesicherung aus, sondern erfordern in jedem Fall eine invasive Diagnosesicherung mittels direkter Druckmessung im Rechtsherzkatheter.

Computertomographie

Die hochauflösende, kontrastverstärkte Computertomographie (HR-CT) des Thorax besitzt vor allem in der differentialdiagnostischen Abklärung einer pulmonalen Hypertonie sowie nach invasiver Diagnosesicherung zur weiteren Subtypisierung der Erkrankung Stellenwert. So ermöglicht die Darstellung eines typischen interstitiellen Ödems, zentraler milchglasartiger Opazifizierungen, einer Verdickung der interlobulären Septen, einer mediastinalen Lymphadenopathie und von Pleuraergüssen den Nachweis einer PVOD. Des Weiteren kann bei Darstellung einer diffusen, bilateralen Verdickung der interlobulären Septen sowie bei Nachweis zentrolobulärer, kleiner, schlecht abgegrenzter, runder Aufhellungszonen auf eine bestehende pulmonalkapilläre Hämangiomatose (PCH) geschlossen werden. Die CTEPH imponiert im HR-CT häufig mit Nachweis hochgradiger, pulmonalarterieller Okklusionen, Intimairregularitäten und typischen „webs and bands“ (dünne membran- oder fadenförmige Strukturen, die das Lumen der Pulmonalarterien durchziehen). Zu beachten ist jedoch, dass der Nachweis typischer CT-Befunde zwar hochspezifisch für eine CTEPH ist; die HR-CT-Untersuchung jedoch keine ausreichende Sensitivität zur Detektion einer CTEPH besitzt und daher negative Befunde im HR-CT das Vorliegens einer CTEPH nicht mit Sicherheit ausschließen können. Darüber hinaus kann auch durch den Nachweis einer interstitiellen Lungenerkrankung sowie eines bestehenden Emphysems eine pneumologische Ursache für eine pulmonale Hypertonie nahegelegt werden.

Kardiale Magnetresonanztomographie (cMRI)

Die cMRI stellt eine nichtinvasive Methode zur Beurteilung der rechtsventrikulären Größe, Form und Pumpfunktion dar. Aktuell fehlt es jedoch noch immer an großen, multizentrischen Studien, um die Reproduzierbarkeit der cMRI-Daten und deren prognostischen Wert bei pulmonaler Hypertonie objektiv einschätzen zu können.

Ventilations-/Perfusionsszintigraphie (V/Q-Scan)

Diese Untersuchung stellt ein wichtiges Diagnostikum zur Identifizierung von Patienten mit CTEPH sowie einer PVOD/PCH dar. Dabei stellt das Ventilations-/Perfusionsszintigramm den Goldstandard für die Abklärung des Vorliegens einer CTEPH dar, da sie eine höhere Sensitivität (90–100 %) bzgl. der CTEPH-Detektion als die HR-CT-Untersuchung besitzt. Die bei CTEPH klassischerweise vorliegenden segmentalen Perfusionsdefekte bei normalem Ventilationsbefund (sog. „unmatched defects“) sind bei der PVOD/PCH weniger deutlich segmental ausgeprägt und peripher gelegen.

Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHK)

Die Durchführung eines Rechtsherzkatheters ist im initialen diagnostischen work-up der pulmonalen Hypertonie indiziert, um (I) die Diagnose einer pulmonalen Hypertonie durch invasive Messung des pulmonalarteriellen Druckes zu sichern (Goldstandarddiagnostikum der pulmonalen Hypertonie), (II) den Schweregrad der Erkrankung festzustellen, (III) durch Messung des pulmonalkapillären Verschlussdruckes (PCWP) eine Differenzierung in prä- oder postkapilläre pulmonale Hypertonie vorzunehmen und (IV) bei Verdacht auf PAH die Vasoreagibilität der Pulmonalzirkulation zu testen. Darüber hinaus werden im Verlauf ggf. weitere invasive Standortbestimmungen vor Einleitung oder Umstellung einer spezifischen Therapie zur Behandlung der pulmonalen Hypertension, zur Evaluation des Therapieerfolges und zur objektiven Beurteilung bei klinischer Verschlechterung durchgeführt.
Die Vasoreagibilitätstestung wird dringend bei allen Patienten mit Verdacht auf IPAH, hereditären PAH-Formen und Anorexigenkonsum-assoziierter pulmonaler Hypertonie unter Verwendung von appliziertem Stickstoffmonoxid, Epoprostenol oder Adenosin empfohlen. Die Vasoreagibilitätstestung dient der Identifikation von Patienten, die aufgrund ihrer Responsivität auf pharmakologische Vasodilatatoren möglicherweise auch ein gutes Langzeitansprechen auf eine Therapie mittels Kalziumkanalblockern haben (lediglich ca. 10 % der Patienten mit IPAH). Eine positive Responsivität ist durch einen Abfall des mittleren pulmonalarteriellen Drucks (mPAP) um ≥10 mmHg auf ≤40 mmHg bei unverändertem bis leicht ansteigendem kardialen Auswurf (CO, „cardiac output“) definiert.
Durch Messung des PCWP im Rechtsherzkatheter, oder aber in seltenen Fällen (falls keine konklusive Ableitung des PCWP möglich ist) auch durch Messung des linksventrikulären enddiastolischen Druckes (LVEDP) via Linksherzkatheter, erfolgt die Klassifizierung der pulmonalen Hypertonie in prä- (PCWP/LVEDP ≤15 mmHg) oder postkapillär (PCWP/LVEDP >15 mmHg).
Die mittels Rechtsherzkatheter in Ruhe gemessenen hämodynamischen Parameter wie die pulmonalarterielle Sauerstoffsättigung, der rechtsatriale Druck (RAP), der kardiale Auswurf (CO), der pulmonalvaskuläre Widerstand sowie eine ausgeprägte Vasoreagibilität besitzen prognostischen Wert.
Die zusätzliche Durchführung einer kombinierten Rechts-/Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie kann bei Vorliegen pektanginöser Beschwerden und kardiovaskulärer Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung sowie zur präoperativen Planung vor Pulmonalisendarteriektomie (PEA) bei Patienten mit CTEPH oder auch im Rahmen einer Listung für eine Herz-/Lungentransplantation indiziert sein.

Pulmonalisangiographie und digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

Die Pulmonalisangiographie stellt ein nützliches und häufig gefordertes Diagnostikum im Rahmen der präoperativen Diagnostik vor geplanter pulmonalarterieller Endarteriektomie (PEA) in CTEPH-Patienten zur Evaluation des Vorhandenseins von pulmonalvaskulären Shunts (z. B. arteriovenösen Malformationen) dar, deren Existenz mittels CT nicht vollständig ausgeschlossen werden kann. Im Rahmen der PEA-Operationsplanung wird z. T. von manchen chirurgischen Referenzzentren die Durchführung einer digitalen Subtraktionsangiographie gefordert.

Abdominale Ultraschalluntersuchung

Diese Untersuchung dient dem sensitiven Nachweis bzw. Ausschluss einer Leberzirrhose und/oder einer portalen Hypertonie.

Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage

Bei Verdacht auf PVOD stellt die bronchoalveoläre Lavage im Rahmen der Bronchoskopie mitunter ein nützliches Diagnostikum zur Detektion häufig okkulter alveolärer Hämorrhagien dar.

Diagnostischer Algorithmus und Differenzialdiagnose

Da die pulmonalarterielle Hypertonie und im Besonderen die IPAH eine Ausschlussdiagnose darstellt, empfiehlt es sich bei jedem klinischen Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie einem festen diagnostischen Algorithmus zu folgen (Abb. 1).
Die Diagnose der CTEPH erfordert neben dem Nachweis eines mPAP ≥25 mmHg, eines PCWP ≤15 mmHg in der invasiven Diagnostik (präkapilläre pulmonale Hypertonie) und mindestens eines Perfusionsdefekts in der thorakalen Bildgebung (entweder V/Q-Scan/HR-CT oder Pulmonalisangiographie) einen zeitlichen Mindestabstand von wenigstens drei Monaten unter effektiver Antikoagulation nach ggf. vorherig stattgehabter Lungenembolie. Die pulmonale Hypertonie sollte differenzialdiagnostisch bei jeder ausgeprägten Dyspnoe, nach einer Synkope, bei Angina pectoris und/oder voranschreitenden Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, insbesondere bei Patienten ohne augenscheinliche kardiovaskuläre Risikofaktoren oder pulmonale und kardiovaskuläre Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Besonderes Augenmerk sollte auf Patienten mit kongenitalen Herzerkrankungen, Bindegewebserkrankungen, chronischen Infektionserkrankungen (HIV, Hepatitis etc.-), portaler Hypertonie, hämolytischer Anämie, Einnahme von Drogen, Medikamenten und Toxinen oder positiver Familienanamnese für pulmonalarterielle Hypertonie gewidmet werden.

Therapie

Das Vorhandensein und die Auswahl an möglichen Therapieoptionen hängen entscheidend von der vorliegenden Ätiologie der pulmonalen Hypertonie (Tab. 2) ab. Therapieentscheidungen werden basierend auf der Zusammenschau der klinischen Beurteilung (aktuelle Symptome und körperliche Leistungsfähigkeit), der Erhebung prognostisch relevanter Parameter aus Bildgebung (Echokardiographie), invasiver Messung (Rechtsherzkatheter) und Laborchemie getroffen.

Gruppe 1: pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)

Obwohl die PAH immer noch eine nicht heilbare Erkrankung darstellt, wurden innerhalb der letzten zwei Jahrzehnte in dieser Gruppe der pulmonalen Hypertonie die größten Fortschritte im Hinblick auf ein verbessertes pathophysiologische Verständnis, die Entwicklung verbesserter pharmakologischer Therapieoptionen sowie Verminderung der Rate an klinischen Verschlechterungen, Hospitalisierungen und der Mortalität erreicht. Das Ansprechen der Patienten auf die spezifische PAH-Therapie schwankt jedoch interindividuell und hängt entscheidend von der ätiologischen Subklassifizierung (PAH-Subtypen 1.1–1.5 Tab. 2) ab.

Generelle Empfehlungen

  • Vermeidung von Schwangerschaft (Gravidität ist mit einer 30- bis 50 %igen Mortalität in PAH-Patientinnen assoziiert)
  • Vakzination gegen Influenza (jährlich) und Pneumokokken (im Intervall)
  • Allgemeine Hinweise auf Infektionsprävention bzw. frühzeitige antibiotische Behandlung pneumologischer Infekte
  • Supervisierte Trainings-/Rehabilitationsprogramme und Förderung körperlicher Aktivität innerhalb der symptomatisch bedingten körperlichen Grenzen
  • Vermeidung exzessiver körperlicher Aktivität (Vermeidung starker Dyspnoe)
  • Psychosoziale Unterstützung
  • Vermeidung von Aufenthalten in großen Höhen (>1500–2000 m)
  • Bei Flugreisen von Patienten in WHO-Funktionsklasse III/IV kann die Sauerstoffgabe erwogen werden

Symptomatische/Supportive Therapie

  • Orale Antikoagulation: wird in Abwägung mit dem vorliegenden individuellen Blutungsrisiko eines Patienten evidenzbasiert empfohlen für IPAH, hereditäre PAH, Anorexigen-assoziierte PAH sowie alle PAH-Patienten mit Langzeitapplikation von i.v. Prostanoiden (Ziel: INR 2–3)
  • Diuretika und Aldosteronantagonisten: zur symptomatischen Therapie einer chronischen oder akuten Flüssigkeitsretention ausgedrückt als steigender zentralvenöser Druck, Aszites und peripheren Oedemen
  • Sauerstofftherapie: trotz nachweislicher Reduktion des pulmonalvaskulären Widerstandes konnte bisher kein Nachweis eines prognostischen Vorteils im Langzeitverlauf der PAH erbracht werden; Indikation: arterieller Sauerstoffpartialdruck in Ruhe ≤60 mmHg (8 kPa) mit dem Ziel für mindestens 15 h/Tag ≥60 mmHg (8 kPa) zu erreichen
  • Therapie von Arrhythmien: Während maligne ventrikuläre Arrhythmien bei PAH-Patienten selten sind, treten Vorhofflimmern und Vorhofflattern gehäuft auf und sind nicht selten Ursache von klinischen Verschlechterungen einer klinische Verschlechterung der Patienten. Die Wiederherstellung eines stabilen Sinusrhythmus wurde mit einem verbesserten Langzeitüberleben bei PAH-Patienten assoziiert. Digitalispräparate führen zu einer akuten Verbesserung des kardialen Auswurfes bei IPAH und sind nützlich zur Rhythmuskontrolle beim Auftreten von atrialen Tachyarrhythmien. Die Effekte einer Langzeitdigitalisierung bei PAH-Patienten sind jedoch unklar. Bei atrialen Tachyarrhythmien können auch antiarrhythmische Substanzen ohne negativ-inotrope Wirkung (z. B. Amiodaron) erwogen werden.
  • Konsequente Therapie der ggf. zugrunde liegenden Grunderkrankungen (wie Bindegewebs- und Infektionserkrankungen)

Pharmakologische Therapie der PAH

Spezifische medikamentöse PAH-Therapie
In der Regel startet die spezifische medikamentöse Therapie der PAH als Monotherapie bei Vorliegen einer Leistungsfähigkeitseinschränkung von mindestens Grad II der WHO-Funktionsklasse. Ausnahme hiervon bildet der Beginn einer spezifischen PAH-Therapie bei Patienten in WHO-Funktionsstadium III oder IV, bei der eine initiale Kombinationstherapie (sogenannte upfront combination therapy) in Erwägung gezogen werden kann. Bei einem unzureichenden Therapieansprechen unter Monotherapie wird aktuell der zeitnahe Beginn einer sequentiellen Kombinationstherapie mehrerer PAH-spezifischer Agenzien empfohlen. Die Auswahl der spezifischen PAH-Therapeutika erfolgt in aller Regel in Abhängigkeit von den Resultaten der Vasoreagibilitätstestung, der aktuellen WHO-Funktionsklasse und unter Berücksichtigung der jeweiligen klassenspezifischen Medikamenteninteraktionen mit ggf. bestehender individueller Komedikation sowie Komorbiditäten des Patienten. Abbildung 2 zeigt ein leitlinienadaptiertes Schema bzgl. der spezifischen Therapie der PAH.
Kalziumkanalblocker (CCB)
Die Therapie mit hochdosierten CCB kommt ausschließlich bei PAH-Patienten mit positiver Reagibilitätstestung in Frage. Eine einschleichende Dosiseskalation wird empfohlen. Häufig werden sehr hohe Dosierungen (z. B. Nifedipin 120–240 mg, Diltiazem 540–900 mg oder Amlodipin 2.5 mg–40 mg jeweils 1xtgl.) für einen Therapieerfolg benötigt.
Prostanoide
Prostanoide stellen eine heterogene Gruppe pharmakologischer Substanzen mit Prostacyclin-analoger Wirkung dar, die zu einer potenten systemischen Vasodilatation und Inhibition der Thrombozytenaggregation führen und darüber hinaus eine zytoprotektive und antiproliferative Wirkung entfalten können. Für die Therapie der IPAH stehen das synthetische Prostacyclin Epoprostenol, das Epoprostenol-Analogon Treprostinil und das Prostacyclin-Analogon Iloprost zur Verfügung. Auf Grund eines parenteralen oder inhalativen Applikationsweges werden diese Substanzen in der Regel erst nach Ausschöpfung oraler PAH-spezifischer Therapeutika häufig im Rahmen einer Kombinationstherapie angewendet.
Endothelinrezeptorantagonisten
Die Aktivierung des Endothelinsystems scheint eine prominente Rolle in der Pathophysiologie der PAH zu spielen, wobei Endothelin-1 via Endothelin-A/B-Rezeptoren mitogene und vasokonstriktive Effekte auf die vaskuläre glatte Muskulatur ausübt, während endotheliale Endothelin-B-Rezeptoren zu einer Freisetzung von vasodilatatorischen und antiproliferativen Substanzen wie Stickstoffmonoxid und Prostacyclin führen. Trotz dieser gegensätzlichen Effekte scheinen unselektive (Bosentan, Macitentan) und selektive (Ambrisentan) Endothelinrezeptorantagonisten vergleichbare therapeutische Effizienz zu besitzen.
Phosphodieserase-Typ-5-Inhibitoren (PDE-5)
Oral verfügbare Inhibitoren der PDE-5 führen zu einer potenten Vasodilatation und bieten zusätzlich antiproliferative Effekte. Die PDE-5 wird im pulmonalen Gefäßbett in besonders großen Mengen exprimiert und katalysiert dort den selektiven Abbau von zirkulären Guanosinmonophosphat (cGMP). cGMP ist der second messenger des endothelialen Relaxationsfaktors Stickstoffmonoxid (NO) und ist daher an der Relaxation von Blutgefäßen beteiligt. Zugelassene Wirkstoffe dieser Substanzgruppe sind Tadalafil und Sildenafil.
Stimulatoren des löslichen Guanylatcyclase
Stickstoffmonoxid (NO) induziert via Bindung an die lösliche Guanylatcyclase die Produktion von cGMP, was zu einer Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur führt und eine Vasodilatation bedingt. Bei PAH-Patienten resultiert eine gestörte Synthese von NO (reduzierte Aktivität der NO-Synthase) in einer Vasokonstriktion. Als erster Vertreter der Wirkstoffgruppe der direkten Stimulatoren der löslichen Gunaylatcyclase vermittelt Riociguat eine vom lokalen NO-Gehalt unabhängige Produktion von cGMP und induziert somit eine Vasodilatation. Dabei ist der Effekt von Riociguat synergistisch zu NO und erzielt neben vasodilatatorischen auch anti-aggregatorische und anti-proliferative Effekte. Riociguat ist dabei nicht nur für die Therapie der PAH zugelassen, sondern stellt auch die erste pharmakologische Therapie für inoperable Patienten mit CTEPH oder für CTEPH-Patienten mit persistierender der widerkehrender präkapillärer pulmonaler Hypertension nach pulmonaler Endarteriektomie dar.
Medikamentöse Kombinationstherapie
Die simultane Verwendung von mehr als einer PAH-spezifischen Substanzklasse hat sich in zahlreichen Fallserien und einigen randomisierten kontrollierten Studien unter Verwendung verschiedener Kombinationsstrategien im Hinblick auf die Verbesserung funktioneller und hämodynamischer Parameter als sicher und effektiv erwiesen. Allerdings sollte die Initiierung einer solchen Therapie – wie auch bereits der Beginn einer PAH-spezifischen Monotherapie – immer durch ein PAH-Experten- oder -Referenzzentrum erfolgen.
Nicht zugelassene und experimentelle neue Medikamente für die PAH
  • Inhaliertes vasoaktives intestinales Peptid (iVIP)
  • Nicht-Prostanoid-Prostacyclinrezeptorantagonisten (Selexipag)
  • Duale Endothelinrezeptorantagonisten/Tyrosinkinase-Inhibitoren
  • Serotoninantagonisten
Interventionelle und chirurgische Therapie
Diese Therapie bleibt, abgesehen von der chirurgischen Korrektur kongenitaler Herzfehler, medikamentös nicht führbaren Verläufen vorbehalten:
  • Ballonatrioseptostomie (BAS): Hierbei wird durch Ballondilatation ein therapeutischer Rechts-Links-Shunt auf atrialer Ebene erzeugt und dadurch eine Entlastung des rechten Ventrikels erreicht. Hauptindikationen für eine BAS sind die schwere IPAH, die pulmonale Hypertonie assoziiert mit Bindegewebserkrankungen, der Zustand nach Korrektur von kongenitalen Herzvitien, die pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) und die pulmonalkapilläre Hämangiomatose (PCH). Aufgrund einer prozedurassoziierten Letalität von ca. 10 % findet diese Therapie lediglich als Überbrückung bis zur Transplantation oder als palliative Therapie Verwendung.
  • Herz-/Lungentransplantation (HLTx) oder Doppellungentransplantation (assoziierte 5-J-Überlebesrate: 45–50 %)

Gruppe 1‘: pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) und pulmonalkapilläre Hämangiomatose (PCH)

Für diese Klasse gibt es keine etablierte medizinische Therapie. Der Einsatz PAH-spezifischen Therapeutika sollte hier aufgrund der deutlich erhöhten Gefahr eines Lungenödems mit Vorsicht erfolgen. Die PVOD stellt eine häufig rasch progrediente Form der pulmonalen Hypertonie mit Induktion eines konsekutiven Rechtsherzversagens dar, sodass alle Patienten mit gesicherter PVOD-Diagnose bereits direkt nach Diagnosestellung einem Transplantationszentrum vorgestellt werden sollten, da die Lungentransplantation die einzige kurative Therapie der PVOD darstellt.

Gruppe 2: pulmonale Hypertonie aufgrund von Linksherzerkrankungen

Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es keine spezifische Therapie für die pulmonale Hypertonie auf Basis einer Linksherzerkrankung. Im Zentrum der therapeutischen Bemühungen steht die konsequente Therapie der zugrunde liegenden Linksherzerkrankungen inklusive Optimierung aller vorliegenden kardiovaskulären Risikofaktoren.

Gruppe 3: pulmonale Hypertonie aufgrund von Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie

Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es keine spezifische Therapie für die pulmonale Hypertonie auf Basis einer Lungenerkrankung. Im Zentrum der therapeutischen Bemühungen steht die konsequente Therapie der zugrunde liegenden pneumologischen Erkrankungen. Während Langzeitsauerstoffapplikation die Progression der pulmonalen Hypertonie in chronisch hypoxämischen COPD-Patienten teilweise reduziert, ist dieser Effekt für interstitielle Lungenerkrankungen nicht nachgewiesen. Vasodilatatoren sollten aufgrund eines ggf. verschlechterten Gasaustausches basierend auf einer induzierten Einschränkung des physiologischen Reflexes der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion (Euler-Liljestrand-Reflex) mit Vorsicht eingesetzt werden. Patienten mit pulmonaler Hypertonie im Rahmen pneumologischer Erkrankungen deren Schweregrad der funktionellen Einschränkung bzw. des bereits invasiv gesicherten Ausmaßes der pulmonalen Hypertonie nicht hinlänglich durch das Ausmaß der pneumologischen Grunderkrankung erklärt werden können („out of porportion“ pulmonalen Hypertonie) sollten einem Expertisenzentrum für pulmonale Hypertonie zugewiesen werden.

Gruppe 4: chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

Die pulmonale Endarteriektomie (PEA) stellt durch grundsätzlich kurativen Therapieansatz die Behandlungsmethode der Wahl für die CTEPH dar. Bei diesem Eingriff, welcher mittels Herz-Lungen-Maschine in der Regel unter dem Gesichtspunkt der Neuroprotektion in tiefer Hypothermie und mit intermittierenden Phasen des vollständigen Kreislaufstillstandes durchgeführt wird, werden die fibrotisch umgebauten Gefäßokklusionen mitsamt der pulmonalarteriellen Intima ausgeschält (Abb. 3 zeigt ein entsprechendes Operationsresektat). Dies bedingt, dass alle CTEPH-Patienten möglichst zeitnah nach Diagnosestellung einem ausgewiesenen PEA-Expertisenzentrum (Minimalanforderung: 20 Operationen pro Jahr und Mortalität <10 %) vorgestellt werden sollten. Die optimale medikamentös-supportive Therapie für CTEPH-Patienten besteht aus lebenslanger Vollantikoagulation (Ziel-INR: 2–3) sowie optimierter Diuretika- und Sauerstofftherapie. Seit Kurzem ist Riociguat, ein direkter Stimulator der löslichen Guanylatcyclase, als pharmakologische Therapie bei inoperablen Patienten mit CTEPH (nach expliziter Abschätzung durch ein PEA-Expertisenzentrum und ggf. Einholung einer Zweimeinung diesbezüglich) oder aber bei CTEPH-Patienten mit nach PEA persistierender oder erneut auftretender präkapillärer pulmonaler Hypertonie indiziert.

Gruppe 5: pulmonale Hypertonie mit unklarer bzw. multifaktorieller Genese

Aufgrund der ausgeprägten Heterogenität und der unklaren und oder multifaktoriellen Ätiologie dieser Gruppe gibt es zum aktuellen Zeitpunkt abgesehen von allgemein-supportiven Maßnahmen keine spezifische Therapieform.

Verlauf und Prognose

Der natürliche Verlauf der pulmonalen Hypertonie ist gekennzeichnet durch die mit variabler Geschwindigkeit ablaufende kontinuierliche Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit mit eingestreuten Episoden der akuten kardialen Dekompensation aufgrund eines progressiven Rechtsherzversagens. Die Prognose der pulmonalen Hypertonie hängt signifikant von ihrer Ätiologie ab. So haben Patienten mit assoziierter pulmonaler Hypertonie bei Bindegewebserkrankung eine deutlich schlechtere Prognose als solche mit einer idiopathischen pulmonalarteriellen Hypertonie (IPAH), während Patienten mit einer pulmonalarteriellen Hypertonie auf Basis einer kongenitalen Herzerkrankung in der Regel ein besseres Langzeitüberleben verglichen mit der IPAH-Patienten haben. Die 3-Jahres-Überlebensrate einer unbehandelten IPAH liegt bei ca. 35 %. Insgesamt liegt die durchschnittliche jährliche Sterblichkeit für Patienten mit pulmonalarterieller Hypertonie (PAH, Gruppe 1 der pulmonalen Hypertonie) trotz des Vorhandenseins spezifischer medikamentöser Therapieoptionen bei ca. 15 %. Aufgrund des Mangels an einer effektiven medikamentösen Therapie haben die pulmonale venookklusive Erkrankung und die pulmonalkapilläre Hämangiomatose die mit Abstand schlechtesten Prognosen.

Besonderheiten

Verlaufskontrollen und Anpassungen der Therapie
Verlaufskontrollen bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie fokussieren auf die Erhebung von Variablen mit nachgewiesenem prognostischen Wert in diesem Patientenkollektiv um konsekutiv Therapieentscheidungen abzuleiten.
Basierend auf der ärztlichen Gesamteinschätzung können Patienten mit pulmonaler Hypertonie in die Stati (1) stabil und zufriedenstellend, (2) stabil, jedoch nicht zufriedenstellend, (3) schlechter werdend und (4) instabil eingeteilt werden. Bei Patienten mit WHO-Funktionsklasse II–III wird eine inadäquate Therapieantwort als Fortbestehen eines stabilen, jedoch nicht zufriedenstellenden Status oder aber einer Verschlechterung definiert; während bei Patienten mit initialer Klasse IV bereits jede nicht rasch einsetzende Verbesserung zu Klasse III (oder geringer) als inadäquate Reaktion auf die Therapeutika gewertet wird (Tab. 3).
Tab. 3
Parameter mit nachgewiesener Bedeutsamkeit für die Beurteilung des Schweregrades, der Stabilität und der Prognose der pulmonalarteriellen Hypertonie. (Modifiziert nach (Galie et al. 2009))
Gute Prognose
Prognostischer Parameter
Schlechte Prognose
Nein
Klinische Zeichen des Rechtsherzversagens
Ja
Langsam
Geschwindigkeit der Symptomprogression
Schnell
Nein
Synkope
Ja
I, II
WHO-Funktionsklasse
IV
Länger (>500 m)
6-Minuten-Gehtest
Verkürzt (<300 m)
peak VO2 > 15 ml/min/kg
Spiroergometrie
peak VO2 < 12 ml/min/kg
Normal/ nahezu normal
BNP/NT-pro-BNP
Stark erhöht oder steigend
TAPSE >2,0 cm
Echokardiographische Resultate
Perikarderguss,
TAPSE <1,5 cm
RAP <8 mmHg,
CI ≥2,5 l/min/m2
Hämodynamische Parameter
RAP >15 mmHg,
CI ≤2,0 l/min/m2
Peak VO2 Spitzen-O2-Aufnahme, CI Herzindex, RAP rechtsartialer Druck, TAPSE systolische Trikuspidalklappenbewegung
Abkürzungsverzeichnis
6-MWT
6-Minuten-Gehtest („6-minute walk test“)
ALK-1
„activin receptor-like kinase 1“
ANA
antinukleäre Antikörper
APAH
assoziierte pulmonalarterielle Hypertonie
Bas
Ballonatrioseptostomie
BMPR-2
„bone morphogenetic protein receptor 2“
CCB
Kalziumkanalblocker
cGMP
zirkuläres Guanosinmonophosphat
CI
Herzindex („cardiac index“) [l/min/m2]
CHF
chronische Herzinsuffizienz
cMRI/cMR
kardiale Magnetresonanztomographie
CO
Herzminutenvolumen („cardiac output“) [l/min]
COPD
chronisch obstruktive Lungenerkrankung
CTEPH
chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie
DLCO
Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid
EKG
Elektrokardiographie
ERA
Endothelinrezeptorantagonisten
FK
Funktionsklasse
HIV
humanes Immundefizienzvirus
HLTx
Herzlungentransplantation
HPAH
hereditäre pulmonale Hypertonie
HR-CT
hochauflösende Computertomographie („high resolution computertomography“)
ICR
Interkostalraum
IPAH
idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie
IVC
Vena cava inferior
LA
linkes Atrium
LFT
laborchemische Leberfunktionstestung
LuFu
Lungenfunktionsuntersuchung
LV
linker Ventrikel
mPAP
mittlerer pulmonalarterieller Druck [mmHg]
NO
Stickstoffmonoxid
NYHA
New York Heart Association
PAH
pulmonalarterielle Hypertonie
PAP
pulmonalarterieller Druck
PAPdiast
diastolischer pulmonalarterieller Druck [mmHg]
PAPsys
systolischer pulmonalarterieller Druck [mmHg]
PCH
pulmonalkapilläre Hämangiomatose
(m)PCWP/mPCW-
(mittlerer) pulmonalkapillärer Verschlussdruck [mmHg]
PDE-5-I
Phosphodiesterase-5-Inhibitoren
PEA
Pulmonalisendarteriektomie
PH
pulmonale Hypertonie
PHT
portale Hypertonie
PVOD
pulmonale venookklusive Erkrankung
PVR
pulmonalvaskulärer Widerstand („pulmonal vascular resistance“)
RA
rechtes Atrium
RAP
rechtsartialer Druck
RCT
randomisierte, kontrollierte Studie („randomized controlled trial“)
RHK
Rechtsherzkatheter
Rö-Th
Röntgenuntersuchung des Thorax
RV
rechter Ventrikel
RVP
rechtsventrikulärer Druck („right ventricular pressure“)
sGCS
Stimulatoren der löslichen Guanylatcyclase
TAPSE
systolische Trikuspidalklappenbewegung („tricuspid annular plane systolic movement“)
TEE
transösophageale Echokardiographie
TPG
transpulmonaler Druckgradient
TRPG
Druckgradient der Trikuspidalinsuffizienz („tricuspid regurgitation pressure gradient“)
TPG
transpulmonaler Druckgradient [mmHg]
TTE
transthorakale Echokardiographie
US
Ultraschall
V/Q-Scan
Ventilations-/Perfusionsszintigramm
WHO
Weltgesundheitsorganisation
Literatur
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