DGIM Innere Medizin
Autoren
Clemens Neufert und Markus F. Neurath

Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Sie ist gekennzeichnet durch schubartig wiederkehrende bzw. chronische Entzündungen der Mukosa des Kolorektums. Die Ausbreitung ist kontinuierlich und nimmt fast immer vom Rektum ihren Ausgang. Der Ausbreitung nach werden gemäß Montréal-Klassifikation Proktitis, Linksseitenkolitis sowie ausgedehnte Kolitis unterschieden. Das Leitsymptom der Colitis ulcerosa sind blutig-schleimige Diarrhoen. Die Erstdiagnose einer Colitis ulcerosa erfolgt durch eine Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung sowie typischen endoskopischen und histologischen Befunden. Die Differenzialdiagnose umfasst das breite Spektrum sämtlicher Durchfallerkrankungen. Ziel der Schubtherapie mit 5-Aminosalicylsäure ist die Induktion einer Remission mit mukosaler Heilung sowie eine endoskopisch normale Schleimhaut. Bei steroidabhängiger Colitis ulcerosa wird eine Behandlung mit Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin empfohlen. Eine chirurgische Therapie wird bei Versagen der Therapie in Erwägung gezogen. Die remissionserhaltende Therapie dient der Aufrechterhaltung des Erfolgs der Schubtherapie. Das Darmkrebsrisiko steigt mit der Krankheitsdauer der Colitis ulcerosa und der betroffenen Darmlänge.

Definition

Die Colitis ulcerosa (CU) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED). Sie ist gekennzeichnet durch schubartig wiederkehrende bzw. chronische Entzündungen der Mukosa des Kolorektums. Die Ausbreitung ist kontinuierlich und nimmt fast immer vom Rektum ihren Ausgang. Der Ausbreitung nach werden gemäß Montréal-Klassifikation Proktitis (E1), Linksseitenkolitis (E2) sowie ausgedehnte Kolitis (E3) unterschieden.

Pathophysiologie

Die Pathogenese der Colitis ulcerosa ist ungeklärt. Nach derzeitigem Kenntnisstand wird von einer inadäquaten Immunreaktion bei genetisch Prädisponierten unter Beteiligung von Faktoren der eigenen Darmflora und Umwelteinflüssen wie Nahrungsbestandteilen ausgegangen. In den vergangenen Jahren mehrten sich Hinweise darauf, dass möglicherweise primär eine Barrierestörung vorliegt und nachfolgend eine inadäquate Immunreaktion. Unter dem derzeitigen Krankheitsbegriff Colitis ulcerosa finden sich wahrscheinlich Subtypen mit unterschiedlicher bzw. partiell überlappender Pathogenese, die für das variable klinische Bild sowie das unterschiedliche Ansprechen auf die bestehenden Therapieoptionen verantwortlich sein könnten. Basierend auf Zwillingsuntersuchungen und anderen Verwandtschaftsstudien erscheint die genetische Komponente bei der Colitis ulcerosa geringer ausgeprägt als beim Morbus Crohn (MC).
Durch genomweite Assoziationsuntersuchungen sowie Analysen in experimentellen Modellen wurden zahlreiche Proteine, Signalwege und Zellpopulationen identifiziert, die wahrscheinlich eine pathophysiologische Relevanz bei Colitis ulcerosa haben, darunter Moleküle zur Erkennung von pathogenassoziierten molekularen Mustern (z. B. TLR4, CARD9, CARD11) sowie Th17-Zellen (z. B. IL-23R, STAT3, CCR6) (Nature 2012). Insgesamt zeigt sich eine hohe Überschneidung mit dem Morbus Crohn: Etwa zwei Drittel aller bisher identifizierten Gene, die gehäuft Einzelnukleotidpolymorphismen bei CED zeigen, finden sich sowohl bei der Colitis ulcerosa als auch beim Morbus Crohn.

Epidemiologie

Angaben zur Häufigkeit der Colitis ulcerosa schwanken. In Deutschland könnte die Prävalenz bei etwa 40–100/100.000 Personen und die Inzidenz bei ca. 4–10/100.000 Personen liegen, Tendenz steigend. In Europa liegt ein Nord-Süd-Gefälle vor mit höchsten Erkrankungsraten in Skandinavien. In Nordamerika nimmt die Häufigkeit der Colitis ulcerosa ebenfalls von Nord nach Süd ab. Auf anderen Erdteilen sind die Erkrankungsraten insgesamt niedrig. In urbanen Regionen wurde eine höhere Inzidenz als in ländlichen Räumen beobachtet. Immigranten aus Niedrigprävalenzgebieten scheinen im Verlauf das Colitis-ulcerosa-Risiko ihres neuen Lebensortes anzunehmen. Zudem scheint die ethnische Herkunft für das Erkrankungsrisiko von Bedeutung: schwarze Bevölkerungsgruppen sind insgesamt seltener betroffen als weiße.
Prinzipiell ist die Erstmanifestation in jedem Alter möglich, wobei die Colitis ulcerosa typischerweise bereits junge Personen betrifft. Häufig liegt die Erstdiagnose zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Frauen und Männer sind von der Colitis ulcerosa in etwa gleich häufig betroffen.

Klinik

Das Leitsymptom der Colitis ulcerosa sind blutig-schleimige Diarrhoen. Auch starker Stuhldrang und krampfartige Bauchschmerzen, vor allem vor der Defäkation, können das klinische Beschwerdebild prägen.
Die Stärke der Krankheitsaktivität nimmt entscheidenden Einfluss auf die Wahl der Therapie. Zur Objektivierung der Krankheitsaktivität bei bekannter Colitis ulcerosa eignet sich die vierstufige Montréal-Klassifikation (S0: Remission, S1: milde Krankheitsaktivität, S2: moderate Krankheitsaktivität, S3: starke Krankheitsaktivität) oder diverse andere Scores (z. B. nach Truelove und Witts oder Mayo) (D'Haens et al. 2007).
Extraintestinale Manifestationen treten bei bis zu 35 % der Patienten auf und können sich u. a. an Haut (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Sweet-Syndrom), Gelenken (periphere Arthritiden Typ I und II bzw. axialer Befall) und Augen (Episkleritis, Uveitis, Iritis) manifestieren. Das hepatobiliäre System kann als primär sklerosierende Cholangitis (PSC) in etwa 5 % der Patienten mit Colitis ulcerosa betroffen sein. Weiterhin tragen diese Patienten u. a. ein erhöhtes Risiko für Osteoporose und Thromboembolien.

Diagnostik

Die bei Patienten mit Colitis ulcerosa zu wählende Diagnostik richtet sich nach der jeweils aktuellen klinischen Fragestellung. Folgende Ziele können u. a. verfolgt werden: Erstdiagnose, Bestimmung der Krankheitsaktivität (Fortsetzung der Therapie, stationäre Aufnahme), Ermittlung der Längenausdehnung (topische Therapie, Intervall für Überwachungskoloskopie) und Aufspüren von Komplikationen und deren Folgen (Blutungsquelle, Transfusionsbedarf).
Die Erstdiagnose einer Colitis ulcerosa erfolgt durch eine Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung sowie typischen endoskopischen und histologischen Befunden (Dignass et al. 2012a). Da es keinen Colitis-ulcerosa-beweisenden Befund gibt und andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen einhergehen können, sind differenzialdiagnostische Überlegungen von Beginn an indiziert.

Anamnese und klinische Untersuchung

Im Patientengespräch ist die Beschreibung blutig-schleimiger Diarrhoen oft wegweisend für die Verdachtsdiagnose einer Colitis ulcerosa. Durch die Anamnese sollen zudem Informationen über Reisen, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Kontakte mit infektiösen Durchfallerkrankungen sowie Medikamenteneinnahmen, v. a. Antibiotika und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), gewonnen werden. Nach Symptomen extraintestinaler Manifestationen (u. a. Haut, Augen, Gelenke) soll gefragt werden.
Die klinische Untersuchung ist wenig sensitiv für die Diagnose der Colitis ulcerosa und kann bei Patienten mit leichter bis mäßiger Krankheitsaktivität unauffällig ausfallen. Zur Detektion von extraintestinalen Manifestationen kann sie sehr hilfreich sein, z. B. als Blickdiagnose beim Pyoderma gangraenosum.

Labor

Laboruntersuchungen taugen bislang nicht zur Erstdiagnose einer Colitis ulcerosa. Sie sind jedoch wichtig zur allgemeinen Krankheitsbeurteilung (z. B. Entzündungsparameter) oder zum Aufspüren von Begleitproblemen (z. B. Eisenmangelanämie, primär sklerosierende Cholangitis). Weiterhin ist die regelmäßige Bestimmung von Laborwerten zum Erkennen von Nebenwirkungen (z. B. Blutbild bei Azathioprin) bzw. zum Therapiemonitoring (z. B. Medikamentenspiegel bei Calcineurininhibitor) angezeigt.
Stuhluntersuchungen eignen sich bislang gleichfalls nicht zur Primärdiagnose einer Colitis ulcerosa. Calprotectin im Stuhl korreliert relativ unspezifisch mit Entzündungsreaktionen im Darm. Es ist damit jedoch nützlich als Baustein für die nicht endoskopische Verlaufsbeurteilung von Patienten mit Colitis ulcerosa und hilft bei der Abgrenzung von nicht entzündlich bedingten Beschwerden.
Molekulare Untersuchungen, die zur Therapiesteuerung beitragen, sind bislang nicht etabliert. Perspektivisch könnten solche Analysen jedoch an Bedeutung gewinnen und zu einer molekularen Klassifikation der Colitis ulcerosa führen. Ziel ist eine Differenzierung von klinischen Colitis-ulcerosa-Subtypen sowie die Vorhersage der Wirksamkeit bestehender Therapieoptionen beim individuellen Patienten.

Endoskopie und histopathologische Gewebsbeurteilung

Die Darmspiegelung bildet eine tragende Säule in der Diagnostik einer Colitis ulcerosa (Abb. 1). Sie dient dem Nachweis einer Kolitis und ermöglicht die Beurteilung der entzündlichen Aktivität. Bei nicht vorbehandelten Patienten findet sich charakteristischerweise eine kontinuierliche Kolitis mit Beteiligung des Rektums und relativ scharfer Abgrenzung der entzündeten Schleimhaut. Bei etwa 20 % der Patienten mit Pankolitis zeigt sich eine „Backwash“-Ileitis. Diskontinuierliche, fleckförmige Entzündungszeichen sind bei nicht vorbehandelten Patienten untypisch, finden sich bisweilen jedoch im Bereich des Zökums oder des rechten Hemikolons. Hier sollte ggf. eine differenzialdiagnostische Abgrenzung z. B. bzgl. Morbus Crohn per Dünndarmbildgebung erfolgen. Unter Therapie sind diskontinuierliche Entzündungszeichen differenzialdiagnostisch nicht verwertbar.
Die endoskopische Beurteilung der entzündlichen Aktivität kann nach etablierten Scores erfolgen (z. B. Mayo, Rachmilewitz oder UCEIS). Moderne endoskopische Verfahren inkl. hochauflösender Bildgebung mit vor- bzw. nachgeschalteten Filtertechnologien ermöglichen eine detailgetreue Analyse Colitis-ulcerosa-typischer Merkmale der Schleimhautoberfläche wie verwaschene Gefäßzeichnung, Kontaktvulnerabilität, Spontanblutungen und Ulzerationen. Allerdings ist keiner der endoskopischen Befunde beweisend für das Vorliegen einer Colitis ulcerosa. Zusätzliche diagnostische Informationen hinsichtlich Struktur und zellulärer Infiltration der Mukosa können durch Spezialuntersuchungen wie konfokale Laserendomikroskopie erlangt werden (Neumann et al. 2010; Kiesslich und Neurath 2008).
Ferner erlaubt die endoskopische Untersuchung die Gewinnung von Proben für die histopathologische Beurteilung. Für eine zuverlässige Aussage werden Stufenbiopsien empfohlen, d. h. mindestens jeweils zwei Biopsien vom Rektum, Colon sigmoideum, Colon descendens, Colon transversum und Colon ascendens sowie vom terminalen Ileum. Bei schwerer Entzündung und ausgeprägten Beschwerden kann initial eine Sigmoidoskopie mit Probenentnahme genügen. Bei Unsicherheit bzgl. der Diagnose empfiehlt sich ggf. der wiederholte Versuch einer histopathologischen Diagnosesicherung (z. B. im Abstand von mehreren Wochen).
Die histopathologische Diagnose erfolgt anhand typischer Merkmale bei zellulären Entzündungszeichen (z. B. Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma und Kryptenabszesse), Störung der Schleimhautarchitektur (z. B. schwer deformierte Krypten und Kryptenverlust), Epithelzellveränderungen (z. B. Panethzellmetaplasie distal der rechten Kolonflexur). Granulome sind typischerweise nicht vorzufinden.

Bildgebung

Die Darmsonographie ergänzt die Diagnostik einer Colitis ulcerosa und ist vor allem hilfreich für die nicht invasive Verlaufsbeobachtung von entzündlichen Veränderungen, z. B. als Überwachung eines Therapieerfolgs.
Da sich bei der Colitis ulcerosa im Regelfall alle betroffenen Darmbereiche endoskopisch erreichen lassen, gehören Computer- oder Magnetresonanztomographie nicht zur Standarddiagnostik der Colitis ulcerosa. Die virtuelle Kolonographie ist bislang keine ebenbürtige Alternative zur endoskopischen Untersuchung und besitzt keine Möglichkeit der Probenentnahme und histologischen Diagnosesicherung.
Die magnetresonanztomographische Darstellung der Gallengänge (MRCP) hat für die Diagnostik bei Verdacht auf primär sklerosierende Cholangitis einen wichtigen Stellenwert und sollte im Regelfall vor der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) eingesetzt werden.

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnose der Colitis ulcerosa umfasst, insbesondere vor Erstdiagnose, das breite Spektrum sämtlicher Durchfallerkrankungen. Dazu gehören die relativ häufigen Lebensmittelvergiftungen durch Toxine (z. B. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus), die aber meist einen kurzen, selbstlimitierenden Verlauf haben. Colitis-ulcerosa-ähnliche Beschwerden können auch durch pathogene Erreger wie Bakterien (u. a. Salmonellen, Shigellen, Escherichia coli, Yersinien, Campylobacter), Viren (z. B. Noro- oder Rotavirus) oder Protozoen (z. B. Amöben, Lamblien) hervorgerufen werden. Anamnestische Angaben zum Umfeld des Patienten und zu zurückliegenden Reisen sowie die Analyse von Stuhlproben können hierfür wegweisend sein. Bisweilen kann die Abgrenzung von einer Crohn-Kolitis schwierig sein, v. a. bei unspezifischem histopathologischen Ergebnis sowie bei fehlendem Befall des Dünndarms oder oberen Gastrointestinaltrakts.
Bis zu 10 % der Fälle chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen können als Colitis indeterminata trotz mehrfacher Diagnostik weder einer Colitis ulcerosa noch einem Morbus Crohn zugeordnet werden. Weitere Differenzialdiagnosen der Colitis ulcerosa umfassen u. a. medikamentenassoziierte Enteritiden (v. a. durch Antibiotika, NSAR oder Chemotherapie), kollagene und lymphozytäre Kolitis, eosinophile Enteritis, Strahlenenteritis, endokrinologisch hervorgerufene Diarrhoen (z. B. Hyperthyreose), ischämische Kolitis, Tumorleiden, Divertikulitis, Appendizitis und Reizdarmsyndrom.
Differenzialdiagnostische Überlegungen sollten auch bei Personen mit vorbekannter Colitis ulcerosa und Verdacht auf akuten Schub bzw. bei therapierefraktären Fällen erfolgen. Eine infektiöse Ursache der Beschwerden sollte differenzialdiagnostisch immer in Betracht gezogen und ggf. ausgeschlossen werden. Insbesondere bei Patienten unter Immunsuppression wird eine Abklärung hinsichtlich Cytomegalievirus (CMV) sowie Clostridium difficile empfohlen. Zudem sollte vor einer Entscheidung zur Therapieintensivierung eine unzureichende Compliance in Erwägung gezogen werden.
Differenzialdiagnostische Fragestellungen begleiten auch den Alltag der medizinischen Betreuung von Patienten mit Colitis ulcerosa, wobei unterschieden werden muss zwischen Problemen, die durch die Colitis ulcerosa selbst bzw. assoziierte Begleiterkrankungen hervorgerufen sind, und Nebenwirkungen durch eingesetzte Immunsuppressiva bzw. andere Medikamente (z. B. bei Hauterscheinungen, Gelenkbeschwerden, Anämien).

Therapie

Eine Schubtherapie wird von einer remissionserhaltenden Therapie unterschieden. Ziel der Schubtherapie ist die Induktion einer Remission mit mukosaler Heilung, d. h. unauffällige klinische Parameter (inkl. Stuhlfrequenz <4/Tag, ohne Blut) sowie eine endoskopisch normale Schleimhaut (Neurath und Travis 2012). Mit zusätzlichen Therapieoptionen werden perspektivisch möglicherweise weitergehende Behandlungsziele angestrebt: z. B. die Wiedererlangung der histologischen Integrität oder sogar ein funktionell unbeeinträchtigter Befund. Die remissionserhaltende Therapie dient der Aufrechterhaltung des Erfolgs der Schubtherapie.
Eine steroidrefraktäre Colitis ulcerosa liegt vor bei Krankheitsaktivität trotz Steroidtherapie entsprechend bis zu 0,75 mg/kg KG/Tag über einen mehrwöchigen Zeitraum (bislang 4 Wochen). Eine Colitis ulcerosa wird als steroidabhängig bezeichnet, wenn eine Reduktion unter eine Dosis von 10 mg/Tag Prednisolonäquivalent innerhalb von drei Monaten nicht möglich ist oder wenn ein Schub innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Steroidtherapie auftritt.

Therapie des akuten Schubs

Bei distaler Kolitis (Proktitis) leichter bis mäßiger Ausprägung wird eine Therapie mit topischer 5-Aminosalicylsäure (5-ASA), z. B. als Zäpfchen, Schaum oder Klysma, empfohlen (z. B. 1× 1 g/Tag) (Dignass et al. 2012b). Bei Linksseitenkolitis bzw. ausgeprägter Kolitis jeweils leichten bis mäßigen Schweregrads wird eine kombinierte Therapie aus topischer 5-ASA (z. B. 1× 1 g/Tag) und 5-ASA p.o. (>2 g/Tag) empfohlen, ggf. ergänzt um topisch appliziertes Kortikosteroid. Bei unzureichendem Therapieansprechen, insbesondere bei Fortbestehen blutiger Stuhlgänge über mehr als 10–14 Tage, ist eine Therapieeskalation, im Regelfall mit Kortikosteroiden p.o. (z. B. Prednisolon 1 mg/kg KG/Tag) indiziert.
In Abhängigkeit des klinischen Verlaufs ist eine remissionserhaltende Therapie oder ein Therapiewechsel anzustreben. Bei steroidabhängiger Colitis ulcerosa wird eine Behandlung mit Azathioprin (2–2,5 mg/kg KG/Tag) bzw. 6-Mercaptopurin (1–1,5 mg/kg KG/Tag) empfohlen. Bei steroidrefraktärer Colitis ulcerosa sollte ein Therapiewechsel auf Anti-TNF-α-Antikörper (Infliximab: 5 mg/kg KG alle 8 Wochen nach initialer Aufdosierung; Adalimumab: 40 mg alle 4 Wochen nach initialer Aufdosierung) oder Calcineurininhibitor (Ciclosporin: Zieltalspiegel 150–250 ng/ml mit Start 2 mg/kg KG/Tag); Tacrolimus: Zieltalspiegel 5–10 ng/ml mit Start 0,01 mg/kg KG/Tag) erfolgen.
Patienten mit schwerer Colitis ulcerosa, d. h. blutiger Diarrhoe >5×/Tag und Zeichen einer systemischen Krankheitsaktivität (z. B. Tachykardie >90/min, Temperatur >37,8 °C, Hämoglobin <10,5 g/dl, deutliche laborchemische Entzündungszeichen), sollten unabhängig von der Längenausdehnung stationär aufgenommen werden. Alternative Ursachen der Beschwerden, insbesondere das Vorliegen einer Darminfektion (v. a. Cytomegalievirus, C. difficile), sollten ausgeschlossen werden. Die intensivierte Behandlung erfolgt konventionell mit intravenöser Kortikosteroidstoßtherapie (z. B. Methylprednisolon 60 mg/Tag). Sofern bis Tag 3 kein hinreichendes therapeutisches Ansprechen erkennbar ist, sollte ein Wechsel auf intravenösen Calcineurininhibitor (z. B. Ciclosporin, initial 2 mg/kg KG/Tag) oder TNF-Antikörper (Infliximab, 5 mg/kg KG zunächst einmalig) erfolgen. Zudem sollte spätestens ab diesem Zeitpunkt interdisziplinär eine Kolektomie diskutiert werden. Falls auch die Zweitlinientherapie innerhalb von vier bis sieben Tagen unzureichend anspricht, sollte eine chirurgische Therapie erfolgen bzw. an spezialisierten Zentren eine medikamentöse Drittlinientherapie erwogen werden.

Remissionserhaltende Therapie

Die remissionserhaltende Therapie dient der Aufrechterhaltung des Erfolgs der Schubtherapie. Auf Kortikosteroide sollte hierbei unter Berücksichtigung des ungünstigen Nutzennebenwirkungsprofils verzichtet werden. Für Patienten mit leichter bis mäßiger Aktivität, die auf 5-ASA oder Kortikosteroide angesprochen haben, erfolgt die remissionserhaltende Therapie mit 5-ASA (z. B. 1,2 g/Tag p.o. oder 3 g/Woche topisch). Bei Unverträglichkeit gegenüber 5-ASA kann zum Remissionserhalt der E.-coli-Stamm Nissle 1917 eingesetzt werden.
Für Patienten, die ein frühes Rezidiv oder wiederholte Rückfälle trotz optimaler Anwendung von 5-ASA verzeichnen, wird eine Therapie mit Azathioprin/6-Mercaptopurin empfohlen. Das Gleiche gilt bei Unverträglichkeit gegenüber 5-ASA, steroidabhängigem Verlauf oder Personen, bei denen ein Calcineurininhibitor zur Remissionsinduktion benötigt wurde. Bei Patienten, bei denen Anti-TNF-α-Antikörper zur Remissionsinduktion erfolgreich eingesetzt wurden, können eine remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin/6-Mercaptopurin erhalten oder die Anwendung von Anti-TNF-α-Antikörper zum Remissionserhalt fortsetzen.
Bei Patienten mit initial starker Aktivität sollte unabhängig von der Schubtherapie eine remissionserhaltende Medikation mit Azathioprin/6-Mercaptopurin empfohlen werden. Bei Personen, die in der Schubtherapie auf Anti-TNF-α-Antikörper angesprochen haben, kann die Medikation mit Anti-TNF-α-Antikörper zum Remissionserhalt fortgesetzt werden, ggf. in Kombination mit Azathioprin/6-Mercaptopurin. Eine kombinierte Anwendung von Azathioprin und Anti-TNF-α-Antikörper über einen Zeitraum von länger als sechs Monaten sollte möglichst vermieden werden.
Für 5-ASA wird bei guter Verträglichkeit allgemein eine langfristige Anwendung empfohlen, zumal es das Darmkrebsrisiko möglicherweise senkt. Hingegen ist die optimale Dauer einer Remissionstherapie mit Azathioprin oder Anti-TNF-α-Antikörper unklar. Eine längerfristige, d. h. über mehrere Jahre hinausgehende Anwendung kann unter Berücksichtigung von Vorgeschichte und Gesamtsituation erwogen werden. Zahlreiche neue Medikamente, vor allem zur zielgerichteten Therapie, sind in Entwicklung und Erprobung, sodass in den kommenden Jahren voraussichtlich zusätzliche Therapieoptionen verfügbar sein werden. Zwischenzeitlich ist der humanisierte monoklonale Antikörper Vedolizumab, gerichtet gegen α4β7-Integrin, verfügbar. Er ist von der Europäischen Kommission („European Medicines Agency“, EMA) seit 2014 zugelassen. Sein Einsatzbereich umfasst die medikamentöse Therapie von moderaten oder schweren Formen des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa.
Eine chirurgische Therapie, zumeist als Proktokolektomie, ist bei Nachweis einer kolitisassoziierten Neoplasie geboten. Des Weiteren kann unter Berücksichtigung des Patientenwunsches bei unzureichendem Erfolg der medikamentösen Therapie eine chirurgische Sanierung in Betracht gezogen werden.
Für Patienten mit Zustand nach Proktokolektomie können Antidiarrhoika zur Reduktion der Stuhlgangfrequenz eingesetzt werden. Bei akuter Pouchitis wird eine antibiotische Therapie, z. B. mit Ciprofloxacin (2× 500 mg/Tag) oder Metronidazol (3× 250 mg/Tag), empfohlen. Bei chronischer Pouchitis kann eine kombinierte Antibiotikatherapie erfolgen. Die Therapie mit Budesonid p.o. bzw. Anti-TNF-α-Antikörper stellen Alternativen dar. Eine probiotische Therapie mit VSL#3 kann zum Remissionserhalt einer Pouchitis eingesetzt werden. Bei einer Cuffitis wird eine topische Therapie mit 5-ASA empfohlen.
Schubassoziierte Haut- oder Gelenkbeschwerden werden primär mit der Colitis-ulcerosa-Schubtherapie behandelt. Bei chronischen Arthralgien kann eine Physiotherapie hilfreich sein. Beim Einsatz von Schmerzmitteln sollte auf NSAR möglichst verzichtet werden. Bei peripheren Arthritiden soll zunächst Sulfasalazin eingesetzt werden, Methotrexat als Reservemedikament bei schweren peripheren Arthritiden. Bei schweren, therapierefraktären Polyarthritiden bzw. schwerer, therapierefraktärer Spondylarthropathie können Anti-TNF-α-Antikörper zu einem Therapieerfolg führen.
Bei Pyoderma gangraenosum kann neben einer systemischen Therapie mit Steroiden, Calcineurininhibitor oder Anti-TNF-α-Antikörper auch die topische Applikation eines Calcineurininhibitors versucht werden.
Bei Augenmanifestationen können topische Steroide indiziert sein, es sollte eine augenärztliche Mitbeurteilung erfolgen.
Der Einsatz von Ursodeoxycholsäure bei primär sklerosierender Cholangitis ist nicht endgültig geklärt. Derzeit kann zur Reduktion des Darmkrebsrisikos bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis eine Therapie mit höchstens 20 mg/kg KG/Tag empfohlen werden. Eine Dauertherapie mit 5-ASA senkt möglicherweise das Darmkrebsrisiko und kann bei allen Patienten mit Colitis ulcerosa erwogen werden.

Verlauf und Prognose

Die Colitis ulcerosa ist eine lebenslange Erkrankung, die zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann. Unter den bereits heute verfügbaren Möglichkeiten hinsichtlich Diagnostik und Therapie ist statistisch keine signifikante Einschränkung der Lebenserwartung zu verzeichnen. Als potenziell bedrohliche Komplikationen können massive Darmblutungen sowie eine toxisches Megakolon auftreten. Wachstums- und Gedeihstörungen sind bei Colitis-ulcerosa-Patienten im Kindesalter möglich.
Bislang fehlen Marker, die den individuellen Krankheitsverlauf bzw. ein Ansprechen auf die Therapieformen zuverlässig und hinreichend vorhersagen können. Im Allgemeinen haben Patienten mit einem frühen Erkrankungsalter (A1, >16 Jahre) ein höheres Risiko für einen aggressiven Verlauf.
Typischerweise schwankt die entzündliche Aktivität in Phasen. Die Schubfrequenz kann unterschieden werden in selten (<1 × Jahr) und häufig (>1×/Jahr). Darüber hinaus gibt es Verläufe mit dauerhaften Krankheitszeichen, d. h. ohne Phase einer Remission.
Patienten mit Colitis ulcerosa tragen ein erhöhtes Darmkrebsrisiko gegenüber der Normalbevölkerung und sollten regelmäßig koloskopisch überwacht werden. Darüber hinaus erhöht sich unter Therapie mit Immunsuppressiva das Risiko für eine Malignomentstehung (Hautneoplasien, Lymphome), sodass konsequenter Sonnenschutz und jährliche dermatologische Kontrollen empfohlen werden, insbesondere für Patienten mit dualer Immunsuppression.
Darmkrebsrisiko
Kolitisassoziierte Karzinome stellen eine besondere diagnostische Herausforderung dar, da sie oft flach in der Schleimhaut wachsen und gehäuft multifokal auftreten. Das Darmkrebsrisiko steigt mit der Krankheitsdauer der Colitis ulcerosa und der betroffenen Darmlänge. Gemäß den derzeitigen deutschen Leitlinien sollte spätestens acht Jahre nach Beginn der Colitis-ulcerosa-Symptomatik eine Kontrollkoloskopie zur Erfassung bzw. Bestätigung des Befallsmusters und Festlegung der Überwachungsstrategie erfolgen (Dignass et al. 2011). Überwachungskoloskopien sollten bei ausgedehnter Colitis ulcerosa ab dem achten Jahr und bei linksseitiger oder distaler Colitis ulcerosa ab dem 15. Jahr nach Erstmanifestation alle ein bis zwei Jahre erfolgen. Die europäischen Empfehlungen berücksichtigen zur Abschätzung des individuellen Risikoprofils außerdem endoskopisch bzw. histologisch nachweisbare entzündliche Veränderungen, das Vorhandensein von Pseudopolypen sowie die Familienanamnese bzgl. kolorektaler Karzinome (Van Assche et al. 2012).
Ein besonders hohes Risiko für kolitisassoziierte Karzinome tragen Personen mit Colitis ulcerosa und primär sklerosierender Cholangitis, sodass bei ihnen jährliche Überwachungskoloskopien ab dem Diagnosezeitpunkt primär sklerosierende Cholangitis empfohlen werden. Für Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis besteht zudem ein besonderes Risiko für die Entwicklung cholangiozellulärer Karzinome.
Chromoendoskopisch-unterstützte Überwachungskoloskopien mit gezielten Probenentnahmen können die Detektionsrate von Karzinomen und intraepithelialen Neoplasien erhöhen. Moderne Verfahren wie hochauflösende Bildgebung, neue Filtertechniken sowie konfokaler Laserendomikroskopie haben ebenfalls das Potenzial, die Diagnose von malignen Läsionen im klinischen Alltag zu erleichtern.

Besondere Aspekte

Schwangerschaft
Die Fertilität ist bei Patienten mit Colitis ulcerosa nicht beeinträchtigt mit Ausnahme bei Zustand nach Proktokolektomie. Eine Konzeption sollte nach Möglichkeit in einem schubfreien Intervall erfolgen, da sich eine aktive Colitis ulcerosa ungünstig auf den Schwangerschaftsverlauf auswirken kann (Van der Woude et al. 2010). Somit wird empfohlen, eine erfolgreiche remissionserhaltende Therapie möglichst fortzuführen, ggf. auch mit Azathioprin/6-Mercaptopurin bzw. Anti-TNF-α-Antikörper, für die sich beim Menschen bislang keine Hinweise auf eine erhöhte Missbildungsrate ergeben haben. 5-ASA und Steroide sind seit Langem als nicht teratogen eingestuft und kommen für die Schubtherapie primär in Betracht. Eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung sollte in jedem Falle einer Medikation während der Schwangerschaft erfolgen.
Literatur
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