DGIM Innere Medizin
Autoren
Daniel Wiswede und Thomas Münte

Deeskalation

Aggressive Patienten und Angehörige sind ein ernst zu nehmendes Problem innerhalb der Krankenversorgung, der Umgang mit ihnen hat bislang im klinischen Alltag als auch in der Forschung zu wenig Beachtung gefunden. So sind Ärzte und Pflegepersonal in Deutschland verglichen mit Großbritannien relativ wenig auf den Umgang mit Aggressionen im Klinikalltag vorbereitet und verfügen über weniger Erfahrung im Einsatz von Deeskalationstechniken. In der Praxis haben sich Deeskalationstechniken bewährt, um das Risiko von Gewaltanwendungen durch verbale und nonverbale Kommunikationsfertigkeiten zu verringern.

Einführung

Aggressive Patienten und Angehörige sind ein ernst zu nehmendes Problem innerhalb der Krankenversorgung, der Umgang mit ihnen hat bislang im klinischen Alltag als auch in der Forschung zu wenig Beachtung gefunden. So sind Ärzte und Pflegepersonal in Deutschland verglichen mit Großbritannien relativ wenig auf den Umgang mit Aggressionen im Klinikalltag vorbereitet und verfügen über weniger Erfahrung im Einsatz von Deeskalationstechniken (Lepping et al. 2009).
In der Praxis haben sich Deeskalationstechniken bewährt, um das Risiko von Gewaltanwendungen durch verbale und nonverbale Kommunikationsfertigkeiten zu verringern (Price 2012). Erstaunlicherweise gibt es bislang kaum systematische Forschung zur Wirksamkeit der verfügbaren Trainings- und Interventionsprogramme. Im vorliegenden Kapitel sollen Deeskalationsmöglichkeiten im Rahmen des Klinikalltages aufgezeigt werden. Diese Methoden sind generell auch für den Umgang mit schwierigen Angehörigen geeignet. Es wird explizit der Einsatz verbaler Methoden in den Vordergrund gestellt, da physische Maßnahmen in den meisten Kliniken eher selten erforderlich sind und nur als letzte Möglichkeit eingesetzt werden sollten. Zudem sind nichtkörperliche Deeskalationsmethoden in der Ausbildung bislang zu wenig beachtet worden. Psychiatrische, neurologische oder pharmakologische Ursachen von Aggression werden hier nicht thematisiert. Da es in diesen Bereichen sehr häufig zu Eskalationen kommt, liegen bereits umfangreiche Leitlinien und Informationsquellen vor, die jedoch auch für die Innere Medizin nützliche Vorgehensweisen enthalten (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde 2010; NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence 2005).
Aggressives Verhalten im hier gebrauchten Sinne versteht eine zielgerichtete Handlung mit der Absicht, einer anderen Person oder Gegenständen Schaden zuzufügen. Hier sind auch verbale Äußerungen (Beleidigungen, Abwertungen, unangemessene Äußerungen zu körperlichen Merkmalen, Angriffe auf die fachliche Kompetenz, Drohungen, sexuelle Anspielungen etc.) mit zu berücksichtigen, die mit der Absicht der psychischen Verletzung einer Person einhergehen. Aggressives Verhalten kann auch durch Gestik und Mimik (Augenrollen, Gesten mit dem Mittelfinger, Drohgesten, absichtliches Einkoten oder Einnässen, häufige Klingelbenutzung etc.) seinen Ausdruck finden. Um Eskalationen im Klinikalltag zu verhindern, sollte aggressives Verhalten als eine Wechselwirkung von Umgebungsvariablen (Situation in der Klinik), Patienteneigenschaften, aber auch Eigenschaften des Behandlungsteams verstanden werden.

Eskalationsgefahren

Aggressives Verhalten von Patienten und Angehörigen findet häufiger nachts als am Tage statt. Es begründet sich häufig in Differenzen zu Diagnostik und Therapie, durch zu lange Wartezeiten oder durch unrealistische Erwartungshaltungen. Aggressives Verhalten ist häufig als reaktiv, also als eine Reaktion auf subjektiv wahrgenommene Bedrohungen oder Provokationen zu verstehen. Die Auslöser sind nicht immer im objektiven Sinne bedrohend oder provozierend, sondern werden lediglich von den an der Eskalation beteiligen Parteien so wahrgenommen. Eine Eskalation im Kontakt zu Patienten ist immer eine Kette von Interaktionen, bei denen jede Reaktion des Gegenübers eine neue, heftigere Reaktion bedingt. Begegnen Sie einer Eskalationsgefahr möglichst frühzeitig, indem Sie sich über auslösende Faktoren bewusst werden. So können einige, vielleicht leicht änderbare Eigenschaften im Stationsablauf oder im Verhalten des medizinischen Teams zu ärgerlichen oder feindseligen Reaktionen des Patienten führen (Richter 2006):
  • Lässt sich vielleicht die Wartezeit der Patienten verringern?
  • Wissen die Patienten, wer der richtige Ansprechpartner ist?
  • Kennen die Mitarbeiter genau ihre Aufgabenbereiche?
  • Sind vielleicht einige Stationsregeln veraltet und sollten überdacht werden?
  • Passiert es häufiger, dass Patienten widersprüchliche Informationen erhalten?
Dies soll keineswegs bedeuten, dass das Personal für das aggressive Verhalten des Patienten verantwortlich ist, sondern nur den Blick auf das eigene Verhalten und dessen Wirkung schärfen. Im Zusammenspiel von Umgebung, Patient und Mitarbeitern haben Sie wenig Einfluss auf den Patienten, jedoch viel Einfluss auf Umgebung und Mitarbeiter.
In den meisten Fällen werden zur Eskalation führende Handlungen, Äußerungen oder Gesten nicht absichtlich gezeigt. Durch die hohe Arbeitsbelastung ist das medizinische Personal häufig gestresst, der damit verbundene Mangel an Ruhe und Gelassenheit wirkt sich auf den Patientenkontakt aus. Da kann es gelegentlich zu Gesten oder Äußerungen kommen, die der Patient als zurückweisend oder kränkend empfindet. Lernen Sie daher Ihre persönlichen Zeichen für Stress und Ärger kennen. Achten Sie nicht nur auf körperliche Zeichen wie Schwitzen, hektisches Gehen oder erhöhte Herzfrequenz, sondern auch auf psychologische Zeichen wie polarisiertes Denken und unangemessene Bezeichnung von Patienten („labeling“). Sprechen Sie wertschätzend nicht nur mit, sondern auch über den Patienten. Verzichten Sie im Kontakt zum Behandlungsteam auf herablassende oder respektlose Patientenbezeichnungen. Verwenden Sie auch das Wort „Aggression“ in der Teambesprechung behutsam und nur, wenn der Patient tätige Handlungen gegen andere Personen oder Gegenstände vornahm. Die Mitteilung „Der Patient in Zimmer 8 ist aggressiv“ wird die Vorannahmen der anderen Mitarbeiter gegenüber dem Patienten anders beeinflussen als die Aussage „Der Patient in Zimmer 8 ist verärgert“. Schon durch diese leicht veränderte Wortwahl können Sie die Gefahr einer Eskalation im weiteren Umgang verringern, da auch Ihre Kollegen vorurteilsfreier an den Patienten herantreten werden.

Deeskalationsstrategien

Vertrauen gewinnen

Menschen, die mit erfolgreichen Deeskalationsstrategien vertraut sind, weisen eine Reihe von Eigenschaften auf. Ein erster Schritt zur Deeskalation ist bereits getan, wenn Sie von Anfang an das Vertrauen des Patienten gewinnen. Seien Sie ernsthaft um den Patienten bemüht, treten Sie ihm gegenüber wertschätzend und empathisch auf, seien Sie tolerant und nicht autoritär. Oftmals gehen der Eskalation kleinere Missverständnisse, falsch gedeutete Zeichen oder Unstimmigkeiten voraus. Keine der beteiligten Personen will dann Schwäche zeigen. Besonderes Konfliktpotenzial ist vorhanden, wenn die Ehre oder die Identität der Person betroffen sind. Bedenken Sie, dass in diesen Momenten die Deeskalation im Vordergrund steht. Daher können Sie als professionell agierende Person durchaus auch nachgeben, solange dies keine ernsten Konsequenzen oder später nicht einhaltbare Zusagen zur Folge hat. Versuchen Sie, die Situation, aber nicht den Patienten zu kontrollieren. Es geht nicht darum, wer den Streit gewinnt oder wessen Perspektive die Richtige ist. Sie können sich sogar ziemlich sicher sein, dass Sie und der Patient die Ursache der Eskalation sehr unterschiedlich einschätzen.
Vermeiden Sie Sanktionsandrohungen, Ultimaten und Machtkämpfe. Hat der Patient den Eindruck, dass Sie ihn kontrollieren, überzeugen oder gar zu einem bestimmten Verhalten zwingen wollen, ist eine feindselige Reaktion wahrscheinlicher. Daher sollte Ihr Verhalten selbstsicher, aber nicht provokant oder arrogant sein. Bedenken Sie, dass sowohl Sie als auch Ihre Kollegen nach der kritischen Situation mit dem Patienten weiterarbeiten müssen.

Umdeutung und Neubewertung des Patientenverhaltens

Lassen Sie sich von den Patientenäußerungen nicht persönlich beleidigen und reagieren Sie nicht verärgert. Dieses wird Ihnen gelingen, wenn Sie sich des professionellen Kontextes im Moment des verbalen Angriffes bewusst sind. Während im privaten Umfeld eine spontane emotionale Reaktion auf Herabwürdigungen eher die Regel ist, sollte es Ihnen im Patientenumgang immer klar sein, dass der Patient nicht Sie als Person, sondern Sie in Ihrer Rolle als Arzt angreift. Der Patient kann Sie also weder zutreffend persönlich noch fachlich beurteilen, da er Sie nicht persönlich kennt und auch Ihre Kompetenz nicht adäquat einschätzen kann. Mit dieser Einstellung gelingt es Ihnen, auch sehr persönliche Angriffe nicht persönlich zu nehmen. Gerade bei weniger erfahrenen Ärzten wird das Gefühl der Betroffenheit nach Herabwürdigung jedoch nicht ausbleiben. Versuchen Sie daher, die ersten Handlungsimpulse, die eventuell ebenso verbal aggressiv sind, zu unterdrücken. Naheliegende, aber wahrscheinlich zu emotional geleitete Reaktionen sollten durch zeitliches Herauszögern unterbrochen werden. Schauen Sie für einen kurzen Augenblick in eine andere Richtung oder aus dem Fenster. Ihre anschließend folgende Reaktion wird passender sein!
Deuten Sie das Verhalten des Patienten um, indem Sie die Angst, die Unsicherheit oder die Verzweiflung erkennen, die dem aggressiven Verhalten zugrunde liegen. Sprechen Sie anschließend diese Emotionen an. „Sie wirken auf mich sehr aufgebracht, woran liegt das?“ könnte zu einer Deeskalation beitragen, die direkte Aufforderung „Seien Sie nicht so aggressiv“ oder sogar ein ebenfalls verbal aggressiver Akt oder eine verbale Verteidigung wird das Gegenteil bewirken. Dies ist ein Beispiel für Umdeutung, also eine Veränderung der Sichtweise auf eine Verhaltensweise. Umdeutung und Neubewertung des Patientenverhaltens dient nicht nur Ihren Zielen als behandelnder Arzt, sondern wird Sie selbst auch vor negativen Emotionen bewahren. Durch die Wahl des Wortes „aufgebracht“ oder „ärgerlich“ statt „aggressiv“ könnte es Ihnen hier schon gelingen, die Gründe für den Groll und die Frustration des Patienten zu erfahren. Ermutigen Sie den Patienten, seinem Ärger weitere Worte zu verleihen, solange dieses ohne verbale Verletzungen möglich ist. Werden Sie sich durch Selbstreflektion oder durch Gespräche mit vertrauten Personen bewusst, auf welche Arten von Herabwürdigungen Sie besonders sensibel reagieren. Ist es vielleicht eine Anspielung auf Ihr Äußeres, auf Ihr Übergewicht, auf Ihre Art zu sprechen oder sich zu geben, auf direkte Ansprache Ihres jungen Alters, Geschlechts, oder vielleicht auf einen Angriff Ihrer fachlichen Kompetenz? Ein Kennen der eigenen „wunden Punkte“ und der damit auslösbaren Reaktionen wird Ihnen helfen, im professionellen Kontext Ihre Beherrschung nicht zu verlieren und sich emotional zu kontrollieren. Versuchen Sie auch, das vom Patienten gezeigte Verhalten als situationsbedingt zu verstehen und ihn nicht als einen „permanent aggressiven Patienten“ wahrzunehmen, da Letzteres Ihnen den zukünftigen Kontakt mit diesem Patienten erschweren wird.
Deeskalierend wirkt auch, wenn Sie ruhig und besonnen erscheinen, auch wenn Ihnen aggressiv begegnet wird. Wenn Sie Ruhe ausstrahlen, zeigen Sie dem Patienten, dass Sie die Situation weiterhin unter Kontrolle haben; offen gezeigte Angst könnte hingegen das Aggressionspotenzial des Patienten erhöhen (Price 2012). Vermeiden Sie eine schrille Stimme, indem Sie auf einen beruhigenden Stimmklang und eine angemessene Lautstärke achten. Schreien fördert eher die Eskalation. Halten Sie Augenkontakt, fixieren Sie den Patienten während der Deeskalation aber nicht.

Körpersprache

Elementar wichtig und zugleich sehr schwierig umzusetzen ist der bewusste Einsatz der Körpersprache während der Deeskalation. Normalerweise wissen Menschen nicht, welche Art von Körpersprache Sie während eines interpersonellen Konfliktes offenbaren. Ein Rollenspiel mit Videoaufzeichnung ist oft überraschend und lehrreich. Versuchen Sie jedoch nicht zu stark, Ihre emotionale Gestik zu kontrollieren, da dieser Versuch wahrscheinlich misslingen wird und Ihr Gegenüber die Inkongruenz zwischen Gestik und verbaler Äußerung als schwer interpretierbare Botschaft wahrnehmen wird. Auch wenn im Moment der Eskalation ein Großteil Ihrer Körpersprache nicht bewusst kontrollierbar ist, können Sie Ihrem Gegenüber durch einige leicht veränderbare Gesten das Gefühl der Bedrohung nehmen und Offenheit signalisieren. Stemmen Sie Ihre Hände nicht in die Hüften, heben Sie Ihr Kinn nicht nach oben. Dieses lässt sie größer erscheinen und wird vom Gegenüber unbewusst als Drohgebärde gedeutet. Zeigen Sie auch nicht mit dem Finger auf Ihr Gegenüber, dieses verdeutlicht die Asymmetrie zwischen Ihnen und dem Patienten. Vermeiden Sie schnelle, ruckartige Bewegungen und achten Sie auf räumlichen Abstand. Verschränken Sie nicht Ihre Arme, sondern nehmen Sie eine entspannte Sitz- oder Stehposition ein. Dieses signalisiert Ihrem Gesprächspartner Offenheit. Interessieren Sie sich ernsthaft für die Belange des Patienten, dann wird Ihnen eine dementsprechende Körperhaltung automatisch gelingen. Begeben Sie sich „auf die gleiche Ebene“ wie der Patient, insbesondere, wenn dieser im Bett liegt. Stellen Sie dazu einen Stuhl an das Bett und setzen Sie sich. Dieses wirkt weniger bedrohlich und zudem näher und interessierter.
Nutzen Sie Ihre Fähigkeit zur Empathie. Wie würden Sie die Situation beurteilen, wenn Sie in der Lage des Patienten wären? Was für Sie ein routinemäßiger Eingriff ist, kann für den Patienten beispielsweise mit einer Bloßstellung oder Peinlichkeit verbunden sein. Reagieren Sie auf die emotionalen Botschaften, die der Gesprächspartner sendet. Sprechen Sie ihn immer mit Namen an. Signalisieren Sie das Verstehen der Botschaft, indem Sie das Verstandene wiederholen. Ihr Satz „Ich verstehe, was Sie meinen“ verdeutlicht ihre Empathie, „Berichten Sie mir mehr darüber“ ermuntert zum Weitersprechen. Formulieren Sie „Ich-Botschaften“. „Ich denke, dass Sie bei der Medikamenteneinnahme sorgsamer sein sollten“ verdeutlicht Ihre Perspektive, während „Sie nehmen Ihre Medikamente nicht sorgsam ein.“ vom emotional aufgebrachten Patienten als Vorwurf oder Schuldzuweisung gewertet werden könnte. Fragen Sie ihn direkt nach der Ursache seiner Aufgewühltheit und was getan werden kann, damit sich der Zustand ändert. Fallen Sie Ihrem Gegenüber nicht ins Wort. Verzichten Sie auf Zynismus, Ironie und Sarkasmus. Versuchen Sie, Übereinstimmung zu erzeugen, ohne dabei aber unangemessene Zugeständnisse zu machen. Leiten Sie das Gespräch zurück auf den eigentlichen Themenbereich: „Sie haben Recht, man kann die Sache so sehen. Wir sollten aber noch über … sprechen.“
Wenn ein Patient Drohgebärden zeigt, einschüchtern will oder gar gewalttätig wird, reichen Maßnahmen der Gesprächsführung nicht mehr aus. Achten Sie dennoch auf die Angemessenheit der nun folgenden Maßnahmen, die dem Schutz des Patienten, der Mitpatienten und des medizinischen Personals dienen. Eine „Machtdemonstration“ durch übermäßiges Hinzuziehen von Personal bei der Deeskalation kann sogar zu weiterer Eskalation führen. Zu Maßnahmen, die nach erfolgloser verbaler Deeskalation angebracht sind, sei auf die einleitend genannte Literatur verwiesen. Zuletzt sei angemerkt, dass verschiedene Anbieter, unter ihnen auch Unfallkassen, die Umsetzung verbaler Deeskalationsmaßnahmen durch Schulungen unterstützen (als Beispiel für ein von der Krankenkasse unterstütztes Deeskalationsprogramm wird hier auf die Broschüre der Unfallkasse Baden-Württemberg verwiesen, zu finden unter http://www.uk-bw.de/fileadmin/ukbw/media/dokumente/praevention/betriebsart/gesundheitsdienst/broschuere_prodema.pdf).
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde. (2010). Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie, S2 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie 2
Lepping P, Steinert T, Needham I, Abderhalden C, Flammer E, Schmid P (2009) Ward safety perceived by ward managers in Britain, Germany and Switzerland: identifying factors that improve ability to deal with violence. J Psychiatr Ment Health Nurs 16(7):629–635CrossRefPubMed
Nau J, Dassen T (2008) Aggressivität professionell begegnen. Heilberufe 60(11):44–47CrossRef
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005) The short-term management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric setting and emergency departments clinical guideline. Royal College of Nursing (UK), London. ISBN-10: 1-904114-21-0
Price C (2012) A review and synthesis of the first 20 years of PET and fMRI studies of heard speech, spoken language and reading. Neuroimage 62(2):816–847PubMedCentralCrossRefPubMed
Richter D (2006) Nonphysical conflict management and deescalation. In: Richter D, Whittington R (Hrsg) Violence in mental health settings: causes, consequences, management. Springer, New York, S 125–144CrossRef