Degenerative Arthropathien (Arthrose/Osteoarthritis)

Es kommt zu bewegungsabhängigen Schmerzen sowie zu typischen Einlauf- oder Anlaufschmerzen, die sich in den Anfangsstadien durch Ruhe bessern. Bei der Fingerpolyarthrose tritt häufig auch Morgensteifigkeit auf, die jedoch weniger lange anhält (< 30 Minuten) als beispielsweise bei der rheumatoiden Arthritis. Die Schmerzqualität wird häufig als bohrend empfunden. Mit zunehmender Schwere der Arthrose kommt es zu einem Dauerschmerz mit progredienter Funktionsminderung des Gelenkes. Der radiologische Nachweis einer Arthrose korreliert nicht mit dem Ausmaß entsprechender Schmerzen und anderer Beschwerden. So klagten in einer Studie zur Gonarthrose nur ca. 15 % der Patienten mit radiologisch nachgewiesener Gonarthrose über Kniegelenksschmerzen. Der klinische Schweregrad einer Gonarthrose wird im WOMAC-Arthroseindex dokumentiert. Dieser ist für Studienzwecke etabliert, erlaubt eine valide Bewertung des Grades der Beeinträchtigung durch Schmerzen und Funktionsverlust, wird allerdings im klinischen Alltag nicht oder nur selten angewendet.

Es gibt keine Laborparameter, die die Verdachtsdiagnose einer Arthrose positiv untermauern können. Akutphaseproteine wie das C-reaktive Protein (CRP) oder die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) können in Aktivierungsphasen geringgradig erhöht sein. Autoantikörper (Rheumafaktoren u. a.) sind nicht nachweisbar. Erhöhte Serumspiegel von Markern des Knorpelabbaus (wie z. B. Kollagen Typ II oder C-terminale Telopeptide aus dem Kollagen Typ I und II) konnten bei Patienten mit erosiver Polyarthrose gefunden werden, diese werden jedoch nicht routinemäßig im Labor bestimmt.

Bei Gonarthrose (und Coxarthrose) wird Gewichtsreduktion angestrebt, des Weiteren werden aerobes Training, Krafttraining und Wassergymnastik empfohlen. Stockentlastung kann hilfreich sein. Orthesen sind in Alltagssituationen sinnvoll, die Gelenkstabilität erfordern. Schuheinlagen zur Beinachsenkorrektur bei Gonarthrose werden nur bedingt empfohlen.

Eine kausal orientierte Therapie ist bislang nicht möglich. Eine symptomatische Schmerztherapie erfolgt entsprechend dem Schema der Weltgesundheitsorganisation (WHO), das Behandlungen mit leichten, mittleren und starken Schmerzmitteln unterscheidet. Stufe 1 bilden Analgetika sowie schmerzlindernde und entzündungshemmende nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Coxibe. Zur reinen Schmerztherapie wird Paracetamol empfohlen. Es ist allerdings bekannt, dass bei Arthrose, insbesondere aktivierter Arthrose, die Wirkung von NSAR derjenigen von Paracetamol klar überlegen ist – und dies in systemischer wie auch in topischer Form. Der vielleicht überraschend gute Effekt der topischen NSAR im Bereich der Kniegelenke erklärt sich durch eine gute Zugänglichkeit der im Rahmen der Arthrose oft schmerzhaften periartikulären Strukturen wie Pes anserinus und begleitenden Schleimbeutel oder Seitenbänder. An den Fingergelenken wurde die Wirksamkeit der topischen Form ebenfalls belegt, die Datenlage ist aber weniger überzeugend. Schwach wirksame Opioide (z. B. Tilidin oder Tramadol) haben in der Arthrosetherapie einen begrenzten Stellenwert, zum Beispiel zur Überbrückung bis zu einem operativen Therapieverfahren oder bei internistischen Kontraindikationen gegen NSAR bzw. Coxibe. Systemische Steroide sind in der Therapie der Arthrose nicht indiziert. Die Ergebnisse hinsichtlich der systemischen oralen Verabreichung von sog. Knorpelprotektiva wie Chondroitinsulfat oder Glukosaminoglykan sind weiterhin widersprüchlich; es existieren keine Empfehlungen durch die Fachgesellschaften.

In Phasen der schmerzhaften Aktivierung (insbesondere bei Ergussbildungen) können Glukokortikoid-Kristall-Suspensionen intraartikulär injiziert werden, was eine signifikant entzündungshemmende Wirkung zur Folge hat; es besteht eine positive Wirkung vor allem bei Vorliegen von Gelenkergüssen. Schmerzlinderung und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit können über einen Zeitraum von bis zu 4 Wochen erreicht werden. Eine Gesamtanzahl von 4 Injektionen pro Jahr sollte aufgrund möglicher knorpelschädigender Effekte jedoch nicht überschritten werden. Die intraartikuläre Verabreichung von Hyaluronsäure kann den Knorpelverlust in frühen Phasen der Arthrose wahrscheinlich verlangsamen und die Symptome lindern. Fortgeschritten arthrotisch veränderte Gelenke dürften nicht mehr profitieren.

Nach Ausschöpfen bzw. Versagen der konservativen Therapie sind in abhängig vom Grad der Arthrose, der funktionellen Beeinträchtigung und der subjektiven Beschwerdesymptomatik operative Maßnahmen des Gelenkersatzes indiziert. Arthrodesen kommen heute fast ausschließlich bei kleineren Gelenken (z. B. Daumensattelgelenk, seltener oberes und unteres Sprunggelenk) zum Einsatz. Abgeraten werden muss von den früher häufiger angewandten Methoden der arthroskopischen sog. „Gelenktoilette“ mit Gelenkspülungen oder auch von Meniskusteilresektionen bei chronischen Meniskopathien.