Diabetische Neuropathie

Die diabetische Neuropathie des autonomen Nervensystems kann prinzipiell jedes innervierte Gewebe betreffen. Hervorzuheben sind Probleme des kardialen, gastrointestinalen und urogenitalen Systems.

Für die Mortalität diabetischer Patienten ist die Prävalenz der autonomen und hier insbesondere der kardialen Neuropathie von Bedeutung. Die Überlebensrate nimmt bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie deutlich ab.

Neben einer sorgfältigen internistisch-kardiologischen Diagnostik sind insbesondere kardiovaskuläre Reflextests wichtig (Ewing-Batterie). Hier werden Herzfrequenz, Variation, Blutdruck unter Valsalva-Versuch und Orthostasetests sowie die Herzfrequenzveränderung beim Aufstehen als Minimalprogramm überprüft (Abb. 2).

Die therapeutischen Möglichkeiten sind hier eher begrenzt; neben der Optimierung der Diabetestherapie, der engmaschigen Überwachung, insbesondere auch bei operativen Eingriffen, besteht nur die Möglichkeit der Behandlung einer Orthostasesymptomatik. Das Vorliegen einer KADN ist keine Indikation für eine rhythmusmodifizierende Therapie.

Subjektiv beeinträchtigend und für die Blutzuckereinstellung extrem problematisch ist das Vorliegen einer gastrointestinalen Neuropathie.

Diagnostisch steht hier in erster Linie die Erfassung der gestörten Magenentleerung im Vordergrund; dies kann durch Ultraschallverfahren, Szintigraphie einer nuklidmarkierten Mahlzeit oder den für ein Screening bestens geeigneten Oktansäureatemtest erfolgen (Abb. 3 und Abb. 4).

Die Symptome der urogenitalen Neuropathie sind für den Patienten sehr beeinträchtigend; zum einen resultieren hieraus vermehrte Harnwegsinfekte, zum anderen kommt es zu einer subjektiv sehr beeinträchtigenden erektilen Dysfunktion (bei etwa 50 % der Diabetiker über 50 Jahren).

Neben der Optimierung der Diabetestherapie steht die Vermeidung der Gabe von Medikamenten mit spezifischen Nebenwirkungen (Betablocker, Antidepressiva, Sedativa) im Vordergrund.

Beim Vorliegen einer erektilen Dysfunktion muss eine zusätzliche Abklärung durch den Urologen erfolgen (Differenzierung zwischen neurogener und angiogener Ursache).

Durch eine Vasomotorenlähmung kommt es zur Eröffnung von arteriovenösen Shunts im Bereich des subkutanen Gefäßplexus. Ein weiteres Zeichen ist eine Störung bzw. ein Verlust der Schweißsekretion (Sudomotorenparese). Überwärmung der Haut durch Hyperperfusion in tiefen Hautschichten sowie die fehlende Befeuchtung und Verdunstungskälte durch die Störung der Schweißsekretion führen zu einer auffälligen Hautrockenheit der Füße mit Abschwächung der Schutzfunktion der Haut und damit erhöhtem Verletzungsrisiko. Auch die Entstehung einer Mediasklerose (verbunden mit 2fach höheren Ulkusrisiko und 3fach erhöhtem Amputationsrisiko), der diabetischen Osteoarthropathie (Charcot-Fuß), die neuropathische Ödembildung und Veränderungen der Hautdicke gehen auf das Vorliegen einer autonomen Neuropathie bei Diabetes mellitus zurück (Abb. 5).

Die Neuropathie der distalen unteren Extremität kann in eine sensorische, motorische und peripher autonome Komponente unterteilt werden.

Infolge der fehlenden Schmerzsymptomatik neigen sowohl der Patient als auch behandelnde Ärzte zu einer deletären Fehleinschätzung bei bereits eigentlich schon gravierenden Fußläsionen.

Fast regelhaft ist bei der sensorischen Neuropathie auch das Temperaturempfinden herabgesetzt. Der Gefühlsverlust bzw. die Missempfindungen (kribbeln, brennen) steigen symmetrisch, socken- oder strumpfförmig, distal beginnend auf.

Der Empfindungsverlust begünstigt schon bei Bagatelltraumen ein desaströses diabetisches Fußsyndrom (z. B. Verbrennungen durch heiße Wärmflasche, Heizdecke, Sonnenbrand, treten in eine Nadel/Scherbe, Stoßen am Türrahmen, etc.) (Abb. 6).

Außerdem kommt es zu motorischen Paresen und einem Verlust der Muskeleigenreflexe, wobei der Ausfall des Achillessehnenreflexes eines der Frühsymptome einer motorischen Neuropathie ist.

Die minimale neurologische Diagnostik erfordert eine Vibrationsmessung mit graduierter 128-Hz-Stimmgabel nach Rydel-Seiffer und/oder die Testung des Druck- und Berührungsempfindens mittels 10-g-Mikrofilament (Semmes-Weinstein-Filament) (Video 1, Video 2 und Video 3).

Ergänzend sind ein reduziertes Warm-Kalt-Empfinden (Testung z. B. mittels Tip-Therm), ein vermindertes Schmerzempfinden sowie eine gestörte 2-Punkt-Diskrimination und der Status der Muskeleigenreflexe als wesentliche Risikoindikatoren zu werten. Insbesondere der Achillessehnenreflex stellt einen sensitiven Marker dar.

Neben der klinischen Untersuchung kann die Diagnostik durch Questionärs ergänzt werden. Der „Neuropathy Symptom Score“ (NSS) und „Neuropathy Dysfunction Score“ (NDS) sind hierbei hilfreich.

Bei der Therapie der peripheren Neuropathie steht zunächst die optimale Diabetestherapie (intensivierte Insulintherapie) im Vordergrund. Folgende Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung:

Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung. Die Gabe von α-Liponsäure; wird kontrovers diskutiert und von den aktuellen Leitlinien nicht empfohlen (Tab. 1).

Insbesondere bei abendlichen oder nächtlichen Schmerzen empfiehlt sich die Gabe von trizyklischen Antidepressiva mit antinozeptiver Wirkung (z. B. Amitriptylin in einer Dosis von 25 bis maximal 75 mg abends). Ebenfalls gut geeignet zur Bekämpfung der nächtlichen Schmerzen ist Carbamazepin in einer Dosis von 1- bis 3-mal 200 mg. Auch Antikonvulsiva, z. B. Gabapentin (600–1.800 mg/d) oder Pregabalin (150–600 mg/d) können mit Erfolg bei sensorischen Störungen eingesetzt werden (Tab. 1).

Ergänzend können neben klassischen peripheren Analgetika zur Lokaltherapie capsaicin- oder lidocainhaltige Salben angewandt werden.

Als nichtpharmakologischer Ansatz kann die TENS-Methode („transcutaneous electrical nerve stimulation“), HiTop-Reizstromtherapie oder Akupunktur erwogen werden.