DGIM Innere Medizin
Autoren
Markus Hollenbeck, Theresa Gross und Matthias Girndt

Dialysetherapie und Plasmapherese

In Deutschland werden aktuell ca. 80.000 Patienten mit einem Dialyseverfahren behandelt. Im Rahmen der ambulanten kassenärztlichen Qualitätskontrolle ergibt sich für die Hämodialyse (HD) ein Anteil von 95 %, 5 % der Patienten werden mit der Peritonealdialyse (PD) behandelt (MNC: Jahresbericht Dialyse 2011 für den Gemeinsamen Bundesausschuss). Das durchschnittliche Alter der Dialysepatienten hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich erhöht. 2011 betrug es im Median 70 Jahre. 1731 der 4933 Patienten, die in 2011 neu mit der Dialyse begannen, waren älter als 75 Jahre.

Nierenersatztherapie in Deutschland

In Deutschland werden aktuell ca. 80.000 Patienten mit einem Dialyseverfahren behandelt. Im Rahmen der ambulanten kassenärztlichen Qualitätskontrolle ergibt sich für die Hämodialyse (HD) ein Anteil von 95 %, 5 % der Patienten werden mit der Peritonealdialyse (PD) behandelt (MNC: Jahresbericht Dialyse 2011 für den Gemeinsamen Bundesausschuss). Das durchschnittliche Alter der Dialysepatienten hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich erhöht. 2011 betrug es im Median 70 Jahre. 1731 der 4933 Patienten, die in 2011 neu mit der Dialyse begannen, waren älter als 75 Jahre.

Vorbereitung

Eine frühzeitige fachnephrologische Mitbehandlung ist elementar wichtig. Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate von unter 60 ml/min und zusätzlichen Risikofaktoren für eine rasche Nierenfunktionsverschlechterung und alle Patienten mit einer GFR unter 30 ml/min sollten vom Nephrologen betreut werden. Es konnte vielfach gezeigt werden, dass Patienten, die frühzeitig nephrologisch vorgestellt wurden, bei Beginn der Dialyse besser vorbereitet sind und eine geringere Mortalität aufweisen als Patienten, die erst wenige Monate vor Beginn der Dialyse fachnephrologisch betreut wurden (Herget-Rosenthal et al. 2010; Wu et al. 2009).
Neben den Bemühungen zur Progressionsverlangsamung, der Diätetik und der Korrektur metabolischer Veränderungen gilt für alle Patienten mit nachlassender Nierenfunktion das Gebot der Schonung peripherer Venen. Hierbei sollte insbesondere die mehrtägige Lage von Venenverweilkanülen an den Unterarmen und Ellenbeugevenen vermieden werden. Schon nach 3 Tagen kommt es bei mehr als 50 % der Patienten zu thrombophlebitischen Prozessen, die die Venen dauerhaft schädigen.
Zentralvenöse Katheter sind, falls notwendig, über die Jugularvenen zu platzieren, da bei der Platzierung über die V. subclavia oder über periphere Venen hohe Raten an zentralvenösen Stenosen berichtet sind. Dies kann bei späteren Dialyse-Shunts erhebliche Probleme verursachen.

Verfahrenswahl

Zur Information der Patienten über die verschiedenen Formen der Nierenersatztherapie, Hämodialyse (HD), Peritonealdialyse (PD) oder Nierentransplantation (TP), eignen sich neben der individuellen Aufklärung des Patienten auch strukturierte Schulungsprogramme wie z. B. das „Fit für Dialyse“-Seminar. In Studien konnte nachgewiesen werden, dass diese strukturierten Schulungen, die neben der Vorstellung der Dialyseverfahren auch den Wert verschiedener Diäten, der Venenschonung, der Lebensführung und sozialrechtlicher Aspekte beinhaltet, die Mortalität der Patienten signifikant beeinflussen (Herget-Rosenthal et al. 2010; Riegel et al. 2005).
Die besten Überlebensraten werden durch die präemptive Nierentransplantation erreicht. Die Hämodialyse (HD) und die Peritonealdialyse (PD) sind Verfahren mit ähnlicher Wertigkeit, wobei für die ersten Jahre mit der Peritonealdialyse etwas bessere Ergebnisse erzielt werden (Riegel et al. 2012).
Einflussfaktoren für die Verfahrenswahl fasst Tab. 1 zusammen. Kontraindikationen zur PD sind größere Darmresektionen, stattgehabte Peritonitis und ausgeprägte Briden. Hier ist einerseits die peritoneale Oberfläche zu klein, andererseits die freie Verteilung des Dialysates nicht gewährleistet. Bei Herzinsuffizienz ist die PD aufgrund des kontinuierlichen Volumenentzugs besser als die HD geeignet, bei der die Entgiftung und der Volumenentzug in 3 Behandlungen pro Woche erfolgt. Des Weiteren ist bei herzinsuffizienten Patienten ein zusätzliches Herzzeitvolumen durch die arteriovenöse (AV-)Fistel in vielen Fällen nicht tolerabel.
Tab. 1
Einflussfaktoren für die Auswahl von HD oder PD
Eher HD
Eher PD
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Anus praeter
Z.n. Darmresektionen/ausgeprägte Briden
Schwere COPD
Sehr große Zystennieren
BMI >35
Mobile, aktive Patienten
Herzinsuffizienz NYHA II–IV
Schlechter Venenstatus/Thrombophilie
Bei guter Compliance der Patienten können sowohl PD als auch HD als Heimdialysemethoden durchgeführt werden. Wegen des erheblich höheren technischen Aufwandes und der Notwendigkeit eines Partners bei der Heim-HD wird oft die Heim-PD als Heimbehandlungsverfahren gewählt (Tab. 1).

Beginn der Dialysetherapie

Klare Indikationen zum Beginn einer Dialysetherapie sind offensichtliche Urämie, nicht beherrschbarer Volumenstatus, nicht beherrschbare Elektrolytstörungen und/oder Säure-Basen-Verschiebung. Bei langsamer, schleichender Verschlechterung der Nierenfunktion ist die Entscheidung häufig schwieriger zu treffen. Alle Leitlinien betonen, dass diese Entscheidung letztlich klinisch zu treffen ist.
Eine Dialysetherapie wird begonnen, wenn die Clearance unter 15 ml/min beträgt und zusätzlich erste urämische Symptome hinzukommen (Tattersall et al. 2011). Die Einleitung einer Dialysetherapie bei einer GFR über 15 ml/min ist selten notwendig. Dies kann notwendig sein bei einer diuretikarefraktären Herzinsuffizienz (McMurray et al. 2012). Bislang gibt es keinen Beweis dafür, dass ein früherer Beginn der Dialysetherapie mit besseren Ergebnissen einhergeht (Cooper et al. 2010). Typische Symptome, die zur Dialyse veranlassen, sind Abgeschlagenheit, mangelnder Appetit mit Gewichtsverlust sowie intermittierende Übelkeit und Erbrechen.

Vorbereitung der Hämodialyse

AV-Fisteln für die Hämodialyse benötigen mehrere Wochen bis Monate für eine optimale Reifung und müssen frühzeitig angelegt werden. Im Gegensatz dazu wird der Dialysezugang für Patienten, die sich für die Peritonealdialyse entschieden haben, oder für Patienten, bei denen eine Hämodialyse nur über zentralvenöse Dauerkatheter möglich ist, erst unmittelbar vor dem Dialysebeginn angelegt.
Alle Patienten, die sich für die Hämodialyse entschieden haben, sollten mit einem funktionsfähigen Dialysezugang ihre Therapie beginnen. Arterien und Venen sollten klinisch und sonographisch untersucht werden. Bei guten Gefäßverhältnissen sollte die Shunt-Anlage 3–6 Monate vor vermutlichem Dialysebeginn erfolgen, bei schlechten früher.

Gefäßzugänge für die Hämodialyse

Der ideale Zugang für die HD ist eine AV-Fistel mit patienteneigenen, nativen Gefäßen. Hierbei wird im Idealfall die V. cephalica im Handgelenksbereich mit der A. radialis anastomosiert (Hollenbeck 2009). In den ersten Tagen kommt es zu einem Shunt-Fluss von 400 ml/min, der im weiteren Verlauf weiter ansteigt.
Nur bei völlig ungeeigneten Venen ist ein Prothesen-Shunt anzulegen. Hierzu wird eine 6 mm PTFE-Prothese implantiert. Üblich ist der sog. Ellenbeugen-Loop-Shunt. Hierbei wird die Prothese mit einer Arterie im Ellenbeugenbereich anastomosiert, zieht in einer großen ca. 20 cm langen Schleife durch den Subkutanbereich des Unterarmes und drainiert in eine Ellenbeugenvene. Prothesen-Shunts sind innerhalb von 2–3 Wochen punktierbar.
Dialysezugänge der dritten Wahl sind getunnelte zentrale Venenkatheter. Im Gegensatz zu den in der Akutdialyse verwendeten, nichtgetunnelten Kathetern sind diese subkutan getunnelt und im Bereich der oberen Thoraxapertur ausgeleitet. Im Bereich des Tunnels liegt eine Muffe, die einwächst, den Katheter fixiert und verhindert, dass aufsteigende Infekte von der Katheteraustrittstelle zu Tunnelinfekten werden.
Native AV-Fisteln weisen eine durchschnittliche Funktionsdauer von 5 Jahren auf, Prothesen-Shunts mit ca. 2,5 Jahren deutlich niedriger. In dieser Zeit sind Korrekturoperationen und Interventionen bei Prothesen-Shunts häufiger als bei nativen, auch Shunt-Infektionen treten häufiger auf. Getunnelte zentralvenöse Dauerkatheter haben die kürzeste durchschnittliche Funktionsdauer, durchschnittlich 8–12 Monate. Darüber hinaus sind Infektionsraten erheblich höher als bei nativen AV-Fisteln oder Prothesen-Shunts. Sie liegen im Durchschnitt bei 2–4 Bakteriämien pro 1.000 Behandlungstagen. Zentralvenöse Dialysekatheter scheinen einen unabhängigen Risikofaktor für die Morbidität und Mortalität der Patienten darzustellen (Hollenbeck et al. 1998). Aus diesem Grund gibt es sowohl in den USA als auch in Deutschland Bestrebungen, die Anzahl der zentralvenösen Katheter durch Maßnahmen der Qualitätssicherung möglichst gering zu halten.

Technik der Hämodialyse

Technische Grundlagen

Prinzip der Hämodialysebehandlung ist der Austausch wasserlöslicher Stoffe zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit über eine semipermeable Membran durch den physikalischen Vorgang der Diffusion entlang eines Konzentrationsgradienten. Die Effektivität des Stoffaustauschs ist vom Molekülradius des Solutes und der Porengröße der Membran abhängig. Sehr gut austauschbar sind kleinmolekulare Elektrolyte wie Kalium, Kalzium oder Natrium. Kreatinin und Harnstoff mit ihrem ebenfalls geringen Molekulargewicht sind typische Marker der Entgiftung durch die Dialyse, obwohl diese Substanzen selbst keine toxischen Effekte ausüben. Sie stehen beispielhaft für die Vielzahl an Stoffwechselprodukten, die dialysiert werden können. Die Dialyse gleicht den Säure-Basen-Haushalt durch Ausscheidung von Protonen sowie Zufuhr von Bicarbonat ins Blut aus. Stoffe im mittleren Molekulargewichtssegment (15–45 kD) können nur teilweise, höher molekulare Substanzen gar nicht eliminiert werden.
Dialysemembranen verwendet man in Einwegmodulen mit parallelen Hohlfasern, durch deren Inneres das Blut fließt und die außen von Dialyseflüssigkeit umströmt sind. Die Dialysemaschine sorgt mittels Rollenpumpen für den Blutfluss, zahlreiche Überwachungssysteme sichern die Behandlung ab. Außerdem bereitet die Maschine aus elektrolytfreiem Reinstwasser und Elektrolytkonzentraten die Dialyseflüssigkeit gemäß therapeutischer Verordnung zu.
Die reine Hämodialyse erlaubt keine Flüssigkeitsbilanzierung, sondern ausschließlich Entgiftung. Durch Steuerung der Druckverhältnisse zwischen Blut- und Dialysatkompartiment des Dialysesystems kann man eine gezielte Filtration von Plasmawasser erzeugen und damit dem Patienten Flüssigkeit entziehen. Bei Dialysatoren mit hoher hydrostatischer Durchlässigkeit (sog. „high flux“-Modulen) kommt es zusätzlich zur Diffusion auch zur Konvektion, d. h. ein Flüssigkeitsstrom über die Membran entfernt gelöste Substanzen aus dem Blut. Im Gegensatz zur Diffusion führt Konvektion zu einer besseren Elimination von Substanzen im mittleren Molekulargewichtssegment, weshalb „high flux“-Dialyse gezielt zur Erweiterung des Entgiftungsspektrums eingesetzt wird. Generelle Überlebensvorteile für alle Patienten konnten durch Einsatz der „high flux“-Dialyse nicht erreicht werden (Eknoyan et al. 2002), doch kann das Verfahren in ausgewählten Fällen Vorteile bringen.

Sonderverfahren und Zeitschemata

Ein gebräuchliches Sonderverfahren, das hohe Konvektionsraten mit der Dialyse verbindet, ist die Hämodiafiltration (HDF). Hierbei wird hochvolumig Plasmawasser abfiltriert (z. B. 20 l pro Behandlung), welches dann in Form einer balancierten Elektrolytlösung dem Patienten wieder zugeführt wird. Bei sehr hohen Filtratvolumina, die technisch jedoch bei vielen Patienten nicht erreichbar sind, scheint dieses Verfahren dem Patienten einen prognostischen Vorteil zu verschaffen (Maduell et al. 2013). Eine reine Hämofiltration (HF), d. h. Plasmawasserentfernung ohne Substitution, wird nicht zur chronischen Therapie, sondern allenfalls zur akuten Rekompensation überwässerter Patienten eingesetzt. Die chronische Hämodialyse wird in der Regel 3-mal wöchentlich über 4–5 h durchgeführt. Besondere Zeitschemata wie die (nächtliche) 8-h-Behandlung oder die 6-mal wöchentliche Kurzzeitdialyse (Chertow et al. 2010) können für ausgewählte Patienten vorteilhaft sein, scheitern jedoch oft an Schwierigkeiten der praktischen Durchführung.

Antikoagulation

Die Durchführung der extrakorporalen Blutreinigung erfordert nahezu immer eine hochwirksame Antikoagulation. Das Blutschlauchsystem sowie die Oberfläche der Dialysemembran aktivieren als Fremdkörper trotz aller Entwicklungen der Biokompatibilität sowohl Thrombozyten als auch die plasmatische Gerinnung. Als Standard wird bisher unfraktioniertes Heparin eingesetzt, das als Bolus bei Behandlungsbeginn sowie als nachfolgende kontinuierliche Gabe bis etwa 30 min vor Ende der Sitzung appliziert wird. Niedermolekulare Heparine sind zur Durchführung der Dialyse ebenfalls geeignet. Die Behandlung setzt eine Gerinnungshemmung mit therapeutisch veränderter PTT bzw. therapeutisch wirksamem anti-Xa-Effekt voraus. Ein alternatives Verfahren zur Gerinnungshemmung während Dialyse ist die regionale Citratantikoagulation. Hierbei wird dem Blut extrakorporal der Kalziumchelator Citrat zugesetzt, was das Blut ungerinnbar macht. Vor Rückführung des Blutes zum Patienten wird die Antikoagulation durch Kalziuminfusion antagonisiert, so dass der Patient keiner Gerinnungshemmung unterliegt. Auf diese Weise kann Hämodialyse auch bei Patienten mit hoher Blutungsgefahr eingesetzt werden.

Technik der Peritonealdialyse

Die Peritonealdialyse nutzt als Austauschmembran für die Elimination harnpflichtiger Substanzen aus dem Blut die Grenzschicht zwischen dem Kapillarlumen peritonealer Gefäße und der Bauchhöhle. Diese Grenzschicht, die aus mehr als nur der peritonealen Mesothelschicht besteht, hat Eigenschaften, die einer semipermeablen Hämodialysemembran ähneln, die aber auch deutliche Unterschiede aufweist. So kommt es zu aktiven und passiven Transportvorgängen sowie zum Lymphfluss, die alle zur Eliminationscharakteristik beitragen.
Technisch erfolgt die Peritonealdialyse über einen in das Bauchfell implantierten und durch einen langen subkutanen Tunnel am Bauch ausgeführten Silikonkatheter, dessen inneres Ende im Douglas-Raum zu liegen kommt. Über diesen Katheter wird Dialysierflüssigkeit mit definiertem Elektrolytgehalt steril in die Bauchhöhle eingefüllt. Eine Flüssigkeitsbilanzierung kann durch Vorwahl der Osmolarität der Dialyseflüssigkeit durch Zusatz von Glucose oder Glucosepolymer erreicht werden. Die Peritonealdialyse wird kontinuierlich mittels 4–5 Wechseln des Peritonealinhalts über den Tag oder in Form einer automatisierten nächtlichen Behandlung vorgenommen.

Therapieziele

Sollgewicht und Restdiurese

Auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz, bei der durch unzureichende Entgiftungsleistung der Nieren Dialysepflicht besteht, gelingt häufig noch eine adäquate Flüssigkeitsbilanzierung durch Diurese. Der Bestand dieser sog. Restdiurese ist für den Patienten von größter Bedeutung. Einerseits erübrigen sich hierdurch die sehr engen und die Lebensqualität einschränkenden Trinkmengenbegrenzungen, die dem anurischen Dialysepatienten auferlegt werden müssen. Andererseits verbessert das Vorhandensein einer Restdiurese die Überlebensprognose (Bargman et al. 2001). Die Aufrechterhaltung einer Nierenrestfunktion (z. B. durch Vermeidung zu raschen Volumenentzugs und Kreislaufdepression, durch biokompatible Dialysatoren und durch konsequente Herzinsuffizienztherapie) ist daher ein wichtiges Therapieziel bei jeder Art von Nierenersatztherapie, häufig gelingt dies bei der Peritonealdialyse besser als bei Hämodialyse.
Festlegung und Erreichung eines optimalen Flüssigkeitsgleichgewichts (Sollgewicht im Rahmen der Dialyseverordnung) ist klinisch nicht einfach, aber von großer prognostischer Bedeutung. Verordnung eines zu hohen Flüssigkeitsentzugs gefährdet eine residuale Nierenfunktion, zu geringer Flüssigkeitsentzug begünstigt die Entwicklung akuter Komplikationen wie Lungenödem oder mittelfristiger Probleme wie Herzinsuffizienz.

Effektivität der Dialyse

Eine effektive Dialyse führt zu guter physischer und mentaler Aktivität und zu langem Überleben. Als messbarer Parameter wurde bislang im Rahmen der Qualitätssicherung für die Dialysetherapie der Rechenparameter “kt/V”, der die Harnstoffelimination durch das Behandlungsverfahren beschreibt, regelmäßig gemessen und bewertet. Inzwischen wurde wiederholt belegt, dass dieser Wert, der die „Dosis des Medikaments Dialyse“ beschreiben soll, nicht mit der Prognose der Patienten korreliert (Eknoyan 2002) und daher als Therapieziel keine gute Rationale hat. Wahrscheinlich ist es sinnvoll, zur Therapiesteuerung darauf zu achten, dass ein gewisses minimales kt/V nicht unterschritten wird.
Technisch ist eine Absenkung harnpflichtiger Solute sowie eine Wasserelimination aus dem Blut auch innerhalb sehr kurzer Zeiträume möglich. Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine gewisse Dauer der Dialysesitzung unabhängig vom Endwert der harnpflichtigen Stoffe im Blut eine eigenständige Bedeutung für den Patienten hat. Eine zu rasche Entfernung von Flüssigkeit aus dem Intravasalraum kann zu einer überhöhten kardiovaskulären Belastung sowie zu Blutdruckabfällen führen und ist damit prognostisch ungünstig. Darüber hinaus wird auch Zeit für die Elimination von Soluten benötigt, die bei Entfernung aus dem intravasalen Raum aus dem interstitiellen und intrazellulären Kompartiment nachströmen müssen, um eliminert zu werden. Observationsstudien legen nahe, dass die Sterblichkeit von Hämodialysepatienten geringer ist, wenn die Dialysesitzung mindestens 240 min dauert (Saran et al. 2006). Wahrscheinlich hat die darüber hinausgehende Verlängerung der Behandlungssitzungen einen weiteren positiven Effekt.

Komplikationen

Hämodialyse

Die häufigsten Komplikationen betreffen Blutdruckabfälle bei der Dialyse. Diese können einerseits durch einen (zu) raschen Entzug des Wassers aus dem Intravasalraum aber auch durch kardiale Probleme ergeben. Hämolyse und Blutverlust an der Dialyse sind sehr selten. Weitere relevante Komplikationen können sich durch den Dialysezugang ergeben. Das zusätzliche Herzzeitvolumen durch den Dialyse-Shunt kann eine schwere Herzinsuffizienz verschlimmern und das Shunt-Flussvolumen kann zu Minderperfusion der Hand führen. Im Vordergrund der Komplikationen durch den Dialysezugang stehen aber die infektiösen Komplikationen mit Septikämie, die zu Endokarditis und Spondylodiszitis führen können. Infektiöse Komplikationen bei Dauerdialysepatienten treten insbesondere durch zentralvenöse Dialysekatheter ein.

Peritonealdialyse

Die häufigste Komplikation der Peritonealdialyse ist die Infektion, hervorgerufen durch einen infizierten Dialysekatheter an der Katheteraustrittsstelle oder des subkutanen Tunnels, durch den der Katheter verläuft. Sie kann aber auch in Form einer Peritonitis auftreten, v. a. bei Keimeinschleppung über das Katheterlumen. Wichtigste prophylaktische Maßnahme ist die gute Schulung der Patienten hinsichtlich hygienisch einwandfreier Handhabung. Peritonitiden bei Peritonealdialysepatienten sind in der Regel mit antibiotischer Therapie gut beherrschbar, nur selten machen sie die Entfernung des Katheters notwendig, noch seltener zur Aufgabe der Peritonealdialysetherapie. Dennoch ist die Anzahl der abgelaufenen Peritonitiden ein wichtiger Faktor für den schleichenden peritonealen Funktionsverlust, der auch peritonitisfreie Patienten im Laufe der Behandlung betrifft. Im Mittel kann die PD über ca. 4–6 Jahre durchgeführt werden, sie kann damit die Zeit bis zur Nierentransplantation überbrücken. Alternativ kann der Patient anschließend mit der Hämodialyse weiterbehandelt werden.

Intoxikationen

Vergiftungen und Medikamentenüberdosierungen sind häufige medizinische Notfallsituationen. Die Pfeiler der Therapie sind, neben supportiven Maßnahmen, die Verminderung weiterer Resorptionen (z. B. Aktivkohle), Förderung der Elimination (forcierte Diurese oder abführende Maßnahmen) oder die Gabe eines Antidots.
Die Entfernung zirkulierender Toxine durch HD, PD oder andere extrakorporale Entgiftungsverfahren wie die Hämoperfusion (HPF) wird insgesamt selten benötigt.
Während durch die klassische HD nur nichteiweißgebundene Substanzen entfernt werden können, wird bei der HPF das Blut über eine Kohle oder Harzkartusche geleitet. So können auch eiweißgebundene und lipophile Stoffe absorbiert und damit extrahiert werden. Nebenwirkungen der HPF können Thrombopenien, Leukopenien auch selten Hypokalzämien und Kohleembolien sein.

Extrakorporale Therapie häufiger Toxine und Überdosierungen

Die Clearance einer Substanz ist direkt abhängig von der Molekülgröße, der Eiweißbindung, der Wasserlöslichkeit, der Verteilung über die Körperkompartimente (nur im Blut befindliche Stoffe können entfernt werden) und von endogener Elimination, z. B. über Leber oder Niere. Generell ist ein extrakorporales Verfahren nur dann sinnvoll, wenn mehr als 30 % zusätzlich zur körpereigenen Clearance hinzugefügt werden können. Auch wenn prinzipiell ein extrakorporales Verfahren in Frage kommt, muss eine Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen, zumal bisher kaum systematische klinische Studien existieren. In diese Überlegung sollten folgende Parameter einbezogen werden:
  • toxische Serumspiegel
  • schwere klinische Vergiftungszeichen trotz supportiver Behandlung
  • mögliche Wirkungverzögerung, z. B. bei Ethylenglykol, Methanol oder Paraquat
  • schwere metabolische Störungen, z. B. Acidose
  • verminderte endogene Clearance, z. B. bei Leber- oder Nierenversagen
Vergiftungen, bei denen extrakorporale Therapien erwogen werden müssen, zeigt Tab. 2. Auf die häufigsten soll im Folgenden eingegangen werden.
Tab. 2
Ausgewählte Vergiftungen und ihre Behandlungsmethodik
Bevorzugt HD
Alkohole
Betablocker
Lithium
Metformin
Salizylate
Theophyllin
Chloralhydrat
Bevorzugt HF
Aminoglycoside
Deferoxamin
EDTA
Bevorzugt HPF
Knollenblätterpilztoxin
Barbiturate
Carbamazepin
Sedativa und Hypnotika (z. B. Meprobamat, Methaqualon)
Methotrexat
Paraquat

Alkohole

Die aktuelle Leitlinie empfiehlt die Anwendung des AHD-Hemmstoffs Fomepizol (Brent 2009). Die Intoxikation mit Ethylenglykol oder Methanol ist aber auch gut mit Dialyse behandelbar. In Fällen schwerer metabolischer Acidose mit großer Anionen- und Osmolalitätslücke sollte die Anwendung von Fomepizole oder einer HD erwogen werden. Bei einer Serumkonzentration von >500 mg/l Ethylenglykol oder Methanol und Endorganschäden wie ANV sollte eine Akut-HD in Betracht gezogen werden.

Betablocker

Überdosierungen von Betablockern präsentieren sich innerhalb der ersten 4 h meist mit Bradykardie und Hypotension, aber auch mit Bronchospasmen, Krampfanfällen oder Hypoglykämien. Extrakorporale Verfahren (sowohl HD als auch HPF sind möglich) werden nur bei Patienten angewandt, die sich unter maximaler konservativer Therapie nicht stabilisieren.

Lithium

Lithium ist als kleinmolekulares Ion mit einem Molekulargewicht von nur 74 Da vollständig mit HD eliminierbar und sollte bei Patienten mit Serumspiegeln über 2,5 mmol/l und begleitender zerebraler Symptomatik erwogen werden.

Metformin

Metformin kann zu schweren Laktatacidosen führen. Bei Patienten mit ANV kann eine HD notwendig werden, um effektiv die Acidose zu beseitigen, eine Entfernung von Metformin selbst erfolgt nicht.

Salicylate

Moderate bis schwere Salizylatvergiftungen treten bei Serumspiegeln über 500 mg/l auf. Bei Patienten, bei denen eine nicht beherrschbare metabolische Acidose, ein ANV, ein Lungen- odenm,nhvgj nm,nhvgj Hirnödem oder Serumkonzentration >800 mg/l auftreten, sollte eine HD oder HPF erwogen werden.

Theophyllin

Theophyllin kann aufgrund seines geringen Verteilungsvolumens rasch mittels HD oder HPF entfernt werden, wobei der HPF aufgrund höherer Clearance-Raten der Vorzug zu geben ist. Die Indikation sollte hierfür bei akuten Intoxikationen mit einem Serumspiegel >100 mg/l oder bei chronischen Intoxikationen und Patienten älter als 60 Jahre bei einem Serumspiegel >40 mg/l und wiederkehrenden Krampfanfällen gestellt werden (Higgins et al. 1995).

Valproat

In seltenen Fällen kann die Indikation zu HD oder HPF bei Patienten mit therapierefraktärer metabolischer Acidose oder hämodynamischer Instabilität gestellt werden, wobei die Clearance aufgrund der hohen Proteinbindung schlecht ist. Eine klare Evidenz zur Verbesserung des klinischen Outcomes existiert nicht.

Plasmapherese

Einleitung und Technik

Die Plasmapherese (PP) wurde 1914 von Abel et al. entwickelt. Ziel ist es, Substanzen wie Antikörper, Immunkomplexe, Kryoglobuline oder andere Moleküle (z. B. LDL-Cholesterin) aus dem Blut zu entfernen.
Bei der PP werden entweder via Zentrifugation oder mittels eines Filters (Porengröße von 0,2–0,5 μm) die korpuskulären Blutbestandteile von Plasma getrennt. Die korpuskulären Bestandteile werden dem systemischen Kreislauf wieder zugeführt, während das extrahierte Plasma durch Albuminlösungen oder gefrorenes Frischplasma (FFP), indikationsbezogen ersetzt wird.
Bei der PP werden pro Behandlung werden etwa 50 ml Plasma/kg KG ersetzt. Bei diesem Austauschvolumen können pro Behandlung etwa 60 % der zirkulierenden Makromoleküle entfernt werden (Derksen et al. 1984).
Aufgrund der notwendigen Blutflussraten von 90–200 ml/min empfiehlt sich ein zentralvenöser Zugang. Als Antikoagulation wird bei der PP mittels Zentrifugation Citrat und bei der PP über Membranen unfraktioniertes Heparin verwendet.
Komplikationen einer PP sind selten und liegen bei ca. 0,4 % für schwere Nebenwirkungen (z. B. Anaphylaxie) und bei ca. 10 % für leichtere Nebenwirkungen wie Parästhesien, Urtikaria, Nausea und leichtgradige Hypotensionen.

Indikationen

Goodpasture-Syndrom (anti-GBM-Antikörperkrankheit)

Durch die Einführung der PP konnte die Mortalität von 90 % auf 10–30 % gesenkt werden. Die Nierenfunktion ist nur zu verbessern, wenn das Serumkreatinin noch unter 6 mg/dl beträgt. Deshalb sollte die Therapie möglichst schnell begonnen werden. Empfohlen werden tägliche Behandlungen für 14 Tage mit 4 l Plasmaaustausch pro Behandlung (Szczepiorkowski et al. 2010). Bei pulmonalen Hämorrhagien erfolgt der Plasmaersatz mit FFP, sonst mit Albumin.

ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitiden

Bei der Granulomatose mit Polyangiitis und der mikroskopischen Polyangiitis wird die PP bei Patienten mit schwer eingeschränkter Nierenfunktion (Serumkreatinin >5,5 mg/dl) oder Dialysepflichtigkeit empfohlen. Außerdem sollten alle Patienten mit pulmonaler Hämorrhagie mit PP behandelt werden (Jayne et al. 2007). Als Austauschlösung dient Albumin oder bei Blutungen FFP.

Thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP)/hämolytisch urämisches Syndrom (HUS)

Für die TTP konnte gezeigt werden, dass PP (Behandlungen über 9 Tage mit dem 1–1,5fachen Plasmavolumen) die Mortalität signifikant von 50 % auf 22 % im Vergleich zur konservativen Behandlung senken konnte. Bei diesem Krankheitsbild sollten immer FFP als Plasmaersatz verwendet werden.
Für das diarrhöassoziierte HUS (DHUS) konnte bisher in keiner systematischen Studie ein Überlebensvorteil für die Behandlung mit PP gezeigt werden. Für das atypische HUS konnte in Fall-Kontroll-Studien jedoch ein klinischer Benefit für die PP nachgewiesen werden. Eine PP wird daher neben neueren komplementinhibierenden Therapien für Fälle mit atypischen HUS empfohlen (Hollenbeck et al. 1998; Rock et al. 1991).

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Für Patienten mit Lupusnephritis Klasse IV und RPGN, schweren neurologischen Symptomen oder mit katastrophalem Antiphospholipidantikörpersyndrom kann eine PP empfohlen werden (Korbet et al. 2000).

Kryoglobulinämie

Sowohl für die Typ-1- wie auch die Typ-2-Kryoglobulinämie gibt es keine kontrollierten Studien. Die Behandlung mit PP ist jedoch effektiv in der Entfernung der Kryoglobuline und wird im klinischen Alltag durchgeführt.

Myelomniere

Für Patienten mit hohen Leichtkettenkonzentrationen und bioptisch gesichterter Cast-Nephropathie kann eine PP erwogen werden. Die Dialysebehandlung mit einer großporigen sog. „high-cutoff-Membran“ ist der PP jedoch überlegen und ihr vorzuziehen (Leung et al. 2008).

Transplantationsmedizin

  • Antikörpermediierte Abstoßung
  • Präformierte HLA-Antikörper
  • ABO-inkompatible Nierentransplantation
  • Glomerulosklerose (FSGS) im Transplantat

Dermatologie

  • Pemphigus vulgaris

Hämatologie

Neurologie (Klasse-I-Empfehlungen)

Immunadsorption (IA)

Die IA kann als Alternative zur PP für die Entfernung spezifischer Antikörper angesehen werden.

Technik

Da für die IA nur ein Blutfluss von ca. 50–80 ml/min benötigt wird, kann ein periphervenöser Zugangsweg verwendet werden. Nach der Passage eines Plasmaseparators werden die korpuskulären Blutbestandteile wieder in den systemischen Kreislauf gegeben, während das separierte Plasma über spezifische Säulen geleitet wird. In diesen sog. Adsorbern können oberflächengebundene Proteine spezifisch Antikörper binden und so aus dem Kreislauf entfernen (z. B. durch Bindung der Fc-Teile der Immunglobuline an Protein A). Das “gereinigte Plasma” wird dem Patienten wieder zugeführt und so die Gabe von Fremdeiweißen vermieden. Pro Behandlung kann die Immunglobulinkonzentration des Plasmas um ca. 75 % vermindert werden. Die Antikoagulation kann mittels Heparin oder Citrat erfolgen.

Indikationen

In größeren RCTs (randomisierte kontrollierte Studien) konnte derzeitig nur ein signifikanter klinischer Benefit für die Behandlung der ABO-inkompatiblen Nierentransplantation mittels IA über spezifische Säulen nachgewiesen werden (Winters et al. 2004). Dennoch ist der Einsatz der IA effektiv und im Vergleich zur PP nebenwirkungsärmer, besonders spezifische Adsorber, die nur definierte Antikörper, z. B. Anti-A- oder Anti-B-Blutgruppenantikörper, bei der ABO-inkompatiblen NTX binden. Weitere Indikationen der IA sind:
  • humorale Rejektion nach NTX
  • Entfernung präformierter HLA-Antikörper vor NTX
  • dilatative Kardiomyopathie bei nachgewiesenen Auto-AK
  • Hemmkörperhämophilie
  • ITP (idiopathische Thrombozytopenie)
  • Pemphigus vulgaris
  • GBS
  • familiäre Hypercholesterinämie (auch durch Lipidapherese und Fällungsverfahren behandelbar)
Literatur
Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN (2001) Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA study. J Am Soc Nephrol 12:2158–2162PubMed
Brent J (2009) Fomepizole for ethylene glycol and methanol poisoning. N Engl J Med 360:2216–2223PubMedCrossRef
Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, Depner TA, Eggers PW, Gassman JJ, Gorodetskaya I, Greene T, James S, Larive B, Lindsay RM, Mehta RL, Miller B, Ornt DB, Rajagopalan S, Rastogi A, Rocco MV, Schiller B, Sergeyeva O, Schulman G, Ting GO, Unruh ML, Star RA, Kliger AS (2010) In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med 363:2287–2300PubMedCrossRef
Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA (2010) A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 363:609–619PubMedCrossRef
Derksen RH, Schuurman HJ, Meyling FH, Struyvenberg A, Kater L (1984) The efficacy of plasma exchange in the removal of plasma components. J Lab Clin Med 104:346–354PubMed
Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, Daugirdas JT, Greene T, Kusek JW, Allon M, Bailey J, Delmez JA, Depner TA, Dwyer JT, Levey AS, Levin NW, Milford E, Ornt DB, Rocco MV, Schulman G, Schwab SJ, Teehan BP, Toto R (2002) Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 347:2010–2019PubMedCrossRef
Herget-Rosenthal S, Quellmann T, Linden C, Hollenbeck M, Jankowski V, Kribben A (2010) How does late nephrological co-management impact chronic kidney disease? - an observational study. Int J Clin Pract 64:1784–1792PubMedCrossRef
Higgins RM, Hearing S, Goldsmith DJ, Keevil B, Venning MC, Ackrill P (1995) Severe theophylline poisoning: charcoal haemoperfusion or haemodialysis? Postgrad Med J 71:224–226PubMedCentralPubMedCrossRef
Hollenbeck M, Kutkuhn B, Aul C, Leschke M, Willers R, Grabensee B (1998) Haemolytic-uraemic syndrome and thrombotic-thrombocytopenic purpura in adults: clinical findings and prognostic factors for death and end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 13:76–81PubMedCrossRef
Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J, Daum H, Haage P, Ranft J, Schindler R, Thon P, Vorwerk D (2009) Interdisziplinäre Empfehlung deutscher Fachgesellschaften zum Gefäßzugang zur Hämodialyse. Der Nephrologe 4:158–176CrossRef
Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N, Abramowicz D, Ferrario F, Guillevin L, Mirapeix E, Savage CO, Sinico RA, Stegeman CA, Westman KW, van der Woude FJ, de Lind van Wijngaarden RA, Pusey CD (2007) Randomized trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis. J Am Soc Nephrol 18:2180–2188PubMedCrossRef
Korbet SM, Lewis EJ, Schwartz MM, Reichlin M, Evans J, Rohde RD (2000) Factors predictive of outcome in severe lupus nephritis. Lupus Nephritis Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 35:904–914PubMedCrossRef
Leung N, Gertz MA, Zeldenrust SR, Rajkumar SV, Dispenzieri A, Fervenza FC, Kumar S, Lacy MQ, Lust JA, Greipp PR, Witzig TE, Hayman SR, Russell SJ, Kyle RA, Winters JL (2008) Improvement of cast nephropathy with plasma exchange depends on the diagnosis and on reduction of serum free light chains. Kidney Int 73:1282–1288PubMedCrossRef
Maduell F, Moreso F, Pons M, Ramos R, Mora-Macia J, Carreras J, Soler J, Torres F, Campistol JM, Martinez-Castelao A (2013) High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 24:487–497PubMedCentralPubMedCrossRef
McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al (2012) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 33:1787–1847PubMedCrossRef
Riegel W, Hahn K, Kreutz R, Weber M, Zidek W, Schmieder R (2005) BENEFIT Kidney-significance of a nephrology screening at intervention outset and therapy success. Dtsch Med Wochenschr 130:792–796PubMedCrossRef
Riegel W, Kruger B, Schnulle P (2012) Dialysis and renal transplantation. Update 2012. Dtsch Med Wochenschr 137:2567–2570PubMedCrossRef
Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, Blanchette VS, Kelton JG, Nair RC, Spasoff RA (1991) Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Study Group. N Engl J Med 325:393–397PubMedCrossRef
Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW, Twardowski ZJ, Wizemann V, Saito A, Kimata N, Gillespie BW, Combe C, Bommer J, Akiba T, Mapes DL, Young EW, Port FK (2006) Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 69:1222–1228PubMedCrossRef
Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB, Sarode R, Schwartz J, Weinstein R, Shaz BH (2010) Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice–evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 25:83–177PubMedCrossRef
Tattersall J, Dekker F, Heimburger O, Jager KJ, Lameire N, Lindley E, Van BW, Vanholder R, Zoccali C (2011) When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant 26:2082–2086PubMedCrossRef
Winters JL, Gloor JM, Pineda AA, Stegall MD, Moore SB (2004) Plasma exchange conditioning for ABO-incompatible renal transplantation. J Clin Apher 19:79–85PubMedCrossRef
Wu IW, Wang SY, Hsu KH, Lee CC, Sun CY, Tsai CJ, Wu MS (2009) Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality–a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelines. Nephrol Dial Transplant 24:3426–3433PubMedCrossRef