Diastolische Herzinsuffizienz

Während bei der systolischen Herzinsuffizienz primär die Blutauswurfphase betroffen ist, steht bei der diastolischen Herzinsuffizienz eine Störung der Kammerfüllung im Vordergrund. Die diastolische Herzinsuffizienz kann als akute oder chronische Herzinsuffizienz auftreten. Etwa 30–50 % aller Fälle von chronischer Herzinsuffizienz sind der diastolischen Herzinsuffizienz zuzuordnen (Owan et al. 2006; Bhatia et al. 2006). Aufgrund der ansteigenden Prävalenz ist davon auszugehen, dass die diastolische Herzinsuffizienz in den nächsten Jahren häufiger als die systolische Herzinsuffizienz sein wird. Obwohl der Begriff diastolische Herzinsuffizienz (in Abgrenzung zur systolischen Herzinsuffizienz) nahelegt, dass die Ursache der Herzinsuffizienz in der Füllungsphase (Diastole) angenommen wird (Zile et al. 2004), gibt es Hinweise, dass auch Veränderungen der systolischen Funktion vorliegen können (Vinereanu et al. 2005). In der wissenschaftlichen Literatur findet sich häufig der Begriff „heart failure with preserved ejection fraction“ (HFpEF, Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion), früher wurde auch öfter der Begriff „heart failure with normal ejection fraction“ (HFnEF, Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion) verwendet.

Eine Vielzahl von extra- und intrakardialen Veränderungen kann zu einer diastolischen Herzinsuffizienz führen. Diese Heterogenität der Ursachen ist vermutlich auch einer der Gründe, warum es sich bisher als sehr schwierig erwiesen hat, die Erkrankung effektiv zu therapieren.

Hilfreich für das pathophysiologische Grundverständnis ist eine Darstellung der kardialen Hämodynamik in Form von Druck-Volumen-Kurven. Abbildung 1 zeigt die Druck-Volumen-Beziehung bei einem gesunden Herzen und bei einem Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz. Charakteristisch für die diastolische Herzinsuffizienz ist ein Anstieg der linksventrikulären Steifigkeit. Diese führt dazu, dass bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz erheblich höhere Füllungsdrücke notwendig sind, um das linksventrikuläre Volumen zu steigern (z. B. unter Belastung). Somit kann das Schlagvolumen unter Belastung nur eingeschränkt bis gar nicht gesteigert werden.

Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die wichtigsten aktuell diskutierten pathophysiologischen Ursachen der diastolischen Herzinsuffizienz. Das Vorhandensein einer diastolischen Dysfunktion wird aktuell als die führende Pathophysiologie bei diastolischer Herzinsuffizienz angenommen. Allerdings spielen auch weitere extra- und intrakardiale Veränderungen eine Rolle. Eine gute Übersicht findet sich bei Kass et al. (2004).

Die diastolische Herzinsuffizienz ist eine Erkrankung des älteren Menschen (durchschnittliches Alter ca. 75 Jahre), Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Nach Daten aus Olmsted County (Minnesota, USA) (Owan et al. 2006) und dem Department Somme in Frankreich (Tribouilloy et al. 2008) haben fast alle Patienten einen arteriellen Hypertonus (75–90 %), eine koronare Herzkrankheit liegt dagegen nur bei weniger als 30 % der Patienten vor. Exemplarisch und zum Vergleich mit der systolischen Herzinsuffizienz zeigt Tab. 2 die Basischarakteristika und klinischen Befunde der Arbeit von Tribouilloy und Kollegen (Tribouilloy et al. 2008).

Eine wichtige Rolle bei der Erkrankung spielen auch Komorbiditäten. Eine arterielle Hypertonie liegt fast immer vor, darüber hinaus finden sich häufig Hyperlipoproteinämie, Adipositas, eine koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus. Diese Komorbiditäten beeinflussen die Symptomatik der Patienten (z. B. NYHA-Klasse) deutlich mehr als z. B. bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz.

Die Klinik der diastolischen Herzinsuffizienz zeigt ähnliche Symptomatik wie die Klinik der systolischen Herzinsuffizienz (Kap. Systolische Herzinsuffizienz). Belastungsdyspnoe und periphere Ödeme sind die führenden Symptome der diastolischen Herzinsuffizienz. Tabelle 3 zeigt häufige Befunde bei einer akuten Dekompensation von Patienten mit systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz im Vergleich. Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz sind häufiger hypertensiv und zeigen häufiger Zeichen der links- und rechtsventrikulären Stauung, aber weniger häufig einen dritten Herzton.

Für die Diagnostik der diastolischen Herzinsuffizienz sind nach den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zwingend erforderlich:

Eine Expertenkommission der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie hat 2007 einen Diagnosealgorithmus vorgeschlagen, der in Abbildung 2 abgebildet ist.

Im Vordergrund der Beschwerdesymptomatik bei der diastolischen Herzinsuffizienz stehen die oben genannten klinischen Symptome. Daraus leiten sich auch die entsprechenden Differenzialdiagnosen ab. Tabelle 4 zeigt mögliche Differenzialdiagnosen beim Leitsymptom Dyspnoe.

Neben Anamnese und klinischer Untersuchung sind insbesondere die Echokardiographie und die Bestimmung der natriuretischen Peptide sinnvolle Maßnahmen zur Differenzialdiagnostik.

Die Echokardiographie hat hierbei eine entscheidende Rolle. Natriuretische Peptide können aber vorab eingesetzt werden, um nicht alle Patienten sofort einer Echokardiographie zuführen zu müssen. Sofern ein Patient niedrige Plasmaspiegel natriuretischer Peptide (NT-proBNP <120 pg/ml, BNP <100 pg/ml) aufweist und klinisch der Nachweis einer Lungenerkrankung erbracht wird, kann auf eine Echokardiographie verzichtet werden. In allen anderen Fällen wird eine detaillierte Echokardiographie zur weiteren Abklärung der Beschwerdesymptomatik empfohlen.

In der Therapie muss unterschieden werden zwischen einer akuten Herzinsuffizienz (z. B. Patienten mit notfallmäßiger Krankenhausaufnahme wegen Lungenödem) und einer chronischen Herzinsuffizienz.

Für die Therapie der akuten Herzinsuffizienz gibt es leider insgesamt nur sehr wenige Daten. In der kürzlich vorgestellten RELAX-AHF-Studie mit der Substanz Serelaxin wiesen 55 % der Patienten eine Ejektionsfraktion >40 % auf. Diese Patienten profitierten in gleicher Weise von Serelaxin wie die Patienten mit reduzierter systolischer linksventrikulärer Funktion (Teerlink et al. 2013).

Während also bei den wenigen zur Therapie der akuten Herzinsuffizienz zur Verfügung stehenden Studien ein ähnliches Ansprechen auf die Therapie bei systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz gefunden werden konnte, scheint sich die Therapie bei der chronischen Herzinsuffizienz grundlegend zu unterscheiden. Therapien, die bei der chronischen systolischen Herzinsuffizienz mit großem Erfolg eingesetzt werden (z. B. ACE-Hemmertherapie, AT1-Blockergabe, Betablockertherapie), zeigen bei der diastolischen Herzinsuffizienz keinen Effekt auf Morbidität und Mortalität. Die Gabe des Aldosteronantagonisten Spironolacton kann, wie in der Aldo-DHF-Studie mit 422 Studienteilnehmern (Edelmann et al. 2013) gezeigt wurde, zumindest die linksventrikuläre Füllung verbessern, den Blutdruck senken und die linksventrikuläre Hypertrophie reduzieren, die Symptomatik der Patienten blieb unverändert. Die bisher nur als Kongressbeitrag („Late-Breaking Clinical Trial“, American Heart Meeting 2013) präsentierte randomisierte TOPCAT-Studie mit 3445 Studienteilnehmern konnte zeigen, dass durch Spironolacton zwar nicht die kardiovaskuläre Mortalität verändert wurde, aber die Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz um 17 % relativ abnahmen (p = 0.042). „Erkauft“ wird dieser Vorteil allerdings mit einer Verdoppelung der Hyperkaliämieraten (≥5,5 mmol/l) mit 18,7 % im Spironolactonarm und 9,1 % im Placeboarm (p < 0.001) und einer um 50 % höheren Rate von Nierenfunktionsverschlechterungen (definiert als Verdoppelung des Kreatininwertes ausgehend vom Basiswert innerhalb der Studie). Die Gabe von Sildenafil war in der kürzlich abgeschlossenen RELAX-Studie ohne jeglichen Effekt (Redfield et al. 2013).

Da bis zum heutigen Tage keine Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz eine Verbesserung von Morbidität und Mortalität gezeigt hat (McMurray et al. 2012), werden in der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie Diuretika zur Symptomverbesserung und eine gute Einstellung des Risikofaktors arterielle Hypertonie und eine optimale Behandlung einer häufig begleitend vorliegenden koronaren Herzkrankheit empfohlen. Dies sind aber reine Expertenempfehlungen (Level of evidence C). Bei Patienten mit begleitendem Vorhofflimmern können Betablocker oder Calciumantagonisten vom Verapamiltyp zur Frequenzkontrolle eingesetzt werden (siehe auch Tab. 5).

Eine weitere, oftmals vergessene Therapiemöglichkeit der diastolischen Herzinsuffizienz ist körperliches Training. In der multizentrischen Ex-DHF-P-Studie (Edelmann et al. 2011) konnte gezeigt werden, dass durch ein dreimonatiges kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining nicht nur die körperliche Leistungsfähigkeit (gemessen an der Sauerstoffaufnahme unter Belastung (peak VO₂) verbessert wurde, sondern auch die Füllung des linken Ventrikels. Gleichzeitig kam es zu einer Reduktion des Volumens des linken Vorhofes und einer Verbesserung der subjektiv gemessenen Lebensqualität.

Ein Erklärungsmodell, warum die bisherigen Studien eher enttäuschende Resultate geliefert haben, ist die größere Rolle der Komorbiditäten bei der diastolischen Herzinsuffizienz. Diese Komorbiditäten werden durch eine gezielte Modulation (z. B. der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse) nicht wesentlich beeinflusst, sondern tragen weiter voll ihren Beitrag zur Beschwerdesymptomatik bei. Gleichzeitig sind die Patienten aufgrund des höheren Lebensalters anfälliger für Medikamentennebenwirkungen. Beide Effekte gemeinsam könnte erklären, warum die bisherigen Studien so enttäuschende Ergebnisse geliefert haben und als Konsequenz muss der adäquaten Erkennung und Therapie der Komorbiditäten eine besondere Bedeutung zukommen.

Patienten, die wegen einer diastolischen Herzinsuffizienz hospitalisiert werden (z. B. mit einem Lungenödem), haben eine Prognose, die vergleichbar ist mit der Prognose von Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (Abb. 3). Hier liegt das 5-Jahres-Überleben bei ca. 40 % und ist somit schlechter als bei einer Vielzahl von Krebserkrankungen.

Die Patienten, die in klinische Studien zur diastolischen Herzinsuffizienz eingeschlossen wurden, haben meistens eine bessere Prognose, was vermutlich daran liegt, dass die Patienten zu einem früheren Zeitpunkt im Verlauf der Erkrankung erfasst werden, beispielsweise in einer Phase, in der die Patienten zwar unter Belastung über Luftnot klagen, es aber noch nicht zu einer kardialen Dekompensation mit Lungenödem gekommen ist, die eine Hospitalisierung erfordert hätte. Eine Analyse des MAGGIC-Konsortiums mit über 40.000 eingeschlossenen Patienten aus 31 Studien kam zu dem Ergebnis, dass Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz eine um 32 % geringere Mortalität aufwiesen, was vor allem auf weniger kardiovaskuläre Todesfälle zurückzuführen war (MAGGIC 2012).